|
已经证实该疗法对于治疗强迫症（OCD）是行之有效的。但掌握此方法需要经过专业认知行为训练的心理治疗师。这种疗法是一种短程设计，但疗效却不仅是短期的，也给长期稳定带来效果。它运用了每日强化训练（intensive daily sessions)，包括对OCD患者的暴露疗法（EX)（想象暴露和现场暴露）和仪式行为阻止法(RP)。当然，，治疗可能不是死规矩，也有心理治疗师的可能的创造性，也需要患者生活中的重要人物的参与并支持。
认知行为模型：
（1）用来解释恐惧和回避行为的获得和维持原理的二阶段理论，可以用俩解释OCD。Mowrer1960年阐述了他的了理论。第一阶段，一个中性事物当它与能够引发焦虑或者身体不适的刺激同时出现后，这个事物与恐惧就联系在一起了。通过条件反射，诸如想法和图象等一些中性事物就具备了让人不舒服的能力。第二阶段，为了减少痛苦，回避和逃避行为就产生了，而且如果回避和逃避能够成功降低焦虑，这些行为就会得到强化，一直保持下来。
（2）强迫性思维往往具有闯入性质，难以对引发强迫性思维的情境 做到真正的回避，所以，患者往往是使用更主动的方式比如仪式行为来减轻焦虑。很多研究表明，强迫性思维让人产生痛苦，强迫性行为则能够减轻这种痛苦。强迫性思维使得心跳加快，皮肤电阻偏转，其焦虑在使用强迫性行为后获得缓解。
（3）Carr(1974)提出，强迫症病人会高估未来发生的负性后果，认为很多行为会导致非常负性后果，根据这个理论，强迫症关注的对象与广泛性焦虑障碍，场所恐惧症和社交恐惧症是完全一致的。Beck也认为，强迫性思维是对未来危险的担心。
（4）McFaLL和Wollesheim(1976)提出，强迫症病人持有错误的信念，比如他们认为一个人必须在各个方面都很有能力，这样的人才是有价值的。其他错误信念包括不能多得完美会受到惩罚，某个神奇的仪式行为可以阻止灾难的发生。这些错误的信念导致对威胁的错误认知，从而引发焦虑。而且强迫症病人低估自己应付威胁的能力进一步恶化了这个过程。这些不确定感，不适感和无助感通过神奇的仪式行为得以减轻，结果是，病人认为仪式行为是缓解焦虑和痛苦的唯一有效的方法。
（5）Salkovskis(1985)进一步做出详细的解释，他提出，闯入性强迫性思维是引发某些负性自动想法的刺激源。所以，只有当难以接受的侵入性想法与病人自身的信念系统（比如，只有坏人才有性交的想法）相互作用，引发负性自动想法后，才会导致情感障碍。他还认为，夸大性的责任感和自责是强迫症病人信念系统的中心主题。一般来说，认知和行为上的强迫就是为了减少责任感和阻止自责。而且，对于强迫症病人来说，他们认为想到那些难以接受的想法，与做了那些行为，罪过是一样的。比如，病人没有犯罪，但是他认为想到一些犯罪的行为就等于犯罪。Salkovskis(1985)进一步提出强迫症病人持有的5种功能失调性信念：
a,想到什么行为，这个行为就可能会被做出来；
b如果不能够制止对自己或者对他人的伤害，其罪过与实施伤害的元凶相等；
c其他因素（比如事情发生的可能性很)不会削弱自己所担负的责任；
d如果一个闯入性想法发生了而没有压制下去就等同于希望那样的事情发生；
e人应该学会控制自己的思想。
所以，强迫性思维可以是“自我不协调”的，而强迫思维所引发的自动想法则是“自我协调”的。扩展来看，这个模型认为强迫症的治疗主要是诊断认知错误，以及矫正自动想法。
Salkoves kis的理论引发了研究者注意强迫症病人的责任心。研究最后表明，责任心对于强迫检查来说只是部分正确。强迫症病人难以区分情境，即便是在低风险的情境中，他们的责任感仍处于很高的水平。
（6）Reed认为，强迫症损害的不是思维内容，而是经验组织和整合（或者说是损害的是思想形式而非内容）。强迫症病人可以通过重新安排生活，设定严格的时间和空间限制来补偿这种损害。
（7）Foe和Kozak(1985)提出，焦虑障碍的个体情绪记忆网络的某个方面遭到了破坏。他认为恐惧是存在于人的记忆系统之中的信息网络系统，其中包揽引起恐惧的刺激源，恐惧反应以及它们意义的表征。焦虑症患者的恐惧网络特点在于存在对危险的错误估计，对恐惧事件过度的负性认知，过度的反应和对于矫正的抵制。一方面因为患者自己的主动回避，一方面因为恐惧网络自发地排除这种引发恐惧的情境，导致患者长时间难以接近记忆的恐惧网络。另外，焦虑得以保持的原因还可能在于一些潜在的认知机制受到了破坏。认知防御，过度唤起导致的习惯化失败，错误假定，错误的推理规则都回阻止信息的正常加工，从而不能减少恐惧行为。Foa和Kozak提出，强迫症病人身上会表现出的恐惧形式并不单一。他们的错误信念未必和具体的刺激相联系，比如，强迫排列的病人见到不对称的物体时，他们通过重复排列物体来缓解焦虑，对他们来说，并不害怕物体本身，他们也不会认为有灾难出现，他们只是会觉得沮丧。强迫症与其他心理障碍在潜在的认知加工机制上也存在差别。通常如果情境缺乏安全的信息，即便是这个情境不具危险性，也会导致病人感到危险。其后果就是，重复那些不会真正提供安全性的仪式行为来减少焦虑。
（8）一些专门性的理论，针对某种特别类型的强迫症。例如，认为记忆缺失是导致强迫检查的原因。有的发现，他们对于所害怕的动作记忆得很(比如插上电熨斗的插头、把刀从刀鞘中拔出来等等），但是记不得与担心无关的事情（比如把文件放进抽屉）。
强化认知行为治疗的程序：
采用暴露与仪式行为阻止疗法（EX/RP）以及治疗中掺有认知治疗（一般不特辟专门的时间做认知治疗）的综合治疗。每天2小时，共15天，之后安排一个家访。再后来安排的是维持治疗，约12周，每周一次，没有暴露练习，这样可以减少复发率。
1、 收集信息和制定治疗计划阶段：
收集信息的第一步，是确定患者的强迫症诊断，第二步是评估被诊断的强迫症患者是否适合EX/RP疗法。要仔细评估病人参加治疗的动机。然后，在收集信息的基础上，制定治疗计划。这一过程一般需要4-6小时与病人会谈，大约在2-3天内完成。还有收集强迫症的症状、患病史，以往的治疗史。而且，还要向病人介绍EX/RP的治疗原理，治疗的具体过程，指导病人识别和检测他的仪式行为，制定治疗计划。
信息收集初步阶段：
向病人介绍治疗原理和治疗的具体过程是一件非常重要的事情。治疗程序要求病人放弃他的强迫习惯，肯定会引起病人暂时的不适。如果病人不知道为什么要经受这样的痛苦，或者不确信治疗的效果，他们可能不会配合治疗，不会按找治疗的要求进行。一般要这样地向病人介绍治疗的原理：
“你有很多的习惯，正如你已经知道的，这些行为叫强迫思维或者强迫动作，是强迫症症状。这些思维的、感受的或者是行为的习惯，让你非常不快，并浪费你的时间和精力，而且以你个人的力量难以去除它们。通常这些习惯包括想法、景象或者冲动，它们习惯性地进入你的脑海，即便是你并不想要它们出现。与它们相伴的是，那感觉到极端的痛苦或者是焦虑，强烈地想做些什么事情来减少痛苦。为了去掉这些焦虑，人们采取一些行为，包括外在的可见的行动或者是内在的思维活动，并养成习惯，我们把这些行动叫做‘仪式行为’。
正如你所知道的，很不幸的是，这些仪式行为并不是很管用，虽然能够短期降低痛苦，但是这些痛苦很快又会回来。最后你发现你需要越来越多地进行仪式行为以缓解你的痛苦，但是即便是那时候，痛苦的减轻也只是暂时的，你需要更多地重复那些动作。慢慢地，虽然这些行为也不是很管用，你会发现你每次都要花大量的时间和精力来做仪式行为，以至于它们严重地干扰了你生活的其他方面。
我们将要进行的治疗叫做‘暴露和仪式阻止法’，它分两个部分。第一部分是打破痛苦或者焦虑的物体、情境及想法与这些痛苦感觉之间的联系。（比如说，每次你接触到与尿有关的东西，你就会感到焦虑和痛苦，觉得弄得你也很脏）。第二部分我们要打破你的仪式行为与焦虑和痛苦缓解之间的联系。换一句话来说，你的仪式行为（具体的该病人的行为）暂时帮你缓解了焦虑。但是，你因此必须经常而且反复做那些动作。我们治疗就是要打破仪式行为与你的焦虑或者痛苦的感受之间的联系。这种方法还会帮助你学会在你焦虑的时候，不采用仪式行为。”
在给出治疗原理之后，治疗师要开始收集强迫症状方面的信息。我们对于收集信息的解释和对于治疗过程介绍如下：
“然后，我会就那些让你产生不适和焦虑的情境和想法，问你一些问题。依据它们对你的困扰程度，按照一定的顺序把它们排列起来。我们对每一个情境和想法进行评估，评分为0-100，其中0表示没有一点焦虑和痛苦，100表示最大的焦虑和痛苦。暴露治疗中是要让你面对那些导致你痛苦并进一步引发你仪式行为的情境。为什么我们要把你放在你感觉不舒服的情境之中，虽然这些情境在以前是你花很多力气想回避的，因为如果把一个人暴露于他所恐惧的情境中，他的焦虑会逐步下降。通过暴露，焦虑与某个强迫思维之间的联系会逐渐被打破，如果你反反复复暴露于这样的情境之中，随着时间的推移，你的焦虑必然会下降。”
“很多强迫症的病人，他们的强迫思维是出现在他们头脑中的想法或者景象，这些想法和景象在现实中很少出现。这使得我们难以将这样的病人放在真实存在的情境中进行暴露治疗。比如说，一个害怕家里房子着火的病人，我们不可能让他的房子着火，这样来进行暴露练习。与这个一样，对于害怕跑步会踩到躺在地上的人的病人，我们不可能让他暴露在这个真实的情境中。”
“如果直接面对真实的情境是减少强迫思维所必要的，那么当你的情境并非真实存在的时候，如何才能得到治疗的成功呢？你可以通过想象的景象来做到这一点。，在次之中，你想象那些你害怕的情境在发生。在想象暴露练习中，你想象出你所最恐惧的后果，想象这些情境的细节，而且不采用仪式行为。随着暴露时间的延长，你的焦虑和痛苦也会逐步减少。”
“当强迫症的人遇到他们所害怕的情境或者是他们所害怕的想法进入脑海时，他们就会变得非常紧张和痛苦，强烈希望采取仪式行为来减少痛苦。暴露练习同样能够引发相似的痛苦，而且引发仪式行为的渴望。治疗中，禁止仪式行为就是为了打破这个习惯。在治疗中，要求停止仪式行为，即便是你特别想做。通过面对你的恐惧而且不求助于强迫动作，你的焦虑会逐步缓解。行为治疗师把这个过程叫做‘习惯化’。因此，3周的强化治疗中，焦虑的缓解与仪式行为的直接联系会逐步削弱，因为你将不被允许做那些动作了。因此，你将发现，你不需要借助任何仪式行为，你的焦虑也同样能够缓解。”
在最初的信息收集的阶段，我们要训练病人准确地检测仪式行为。在某种情况下，检测本身就有治疗的意义。病人可以发现，仪式行为并不象他们想象的那样持续一整天，而且检测行为本身就可以减少仪式行为的频率和次数。（我的一个病人，在我监督的情况下，强迫思维和仪式行为都惊奇地减少了）。我们可以向病人介绍病人自己检测症状的意义：
“对于治疗来讲，准确地掌握你强迫思维和强迫动作的严重程度是非常重要的。对于这些情况的掌握有助于你和我们对治疗程序做出必要的安排和调整。因此，这个星期我们在收集信息制定治疗计划的同时，我希望你能够每天记录你的强迫症状。要想准确报告到底在强迫思维和强迫动作中花了多长时间，这并不是一件容易的事情。因此我们将有一次专门的时间来讨论做记录和检测需要注意的原则。”
以下是帮助病人检测仪式行为的原则：
（1）、用表记录下来你花在仪式行为上的时间；
（2）、不要估计仪式行为花了多长时间，一定要准确；
（3）、立刻在记录表上记录下你检测到的时间；
（4）、直到一天的结束前，或者是第二天的开始前，不要把你的记录放进抽屉里；
（5）、有一句话记录引发仪式行为的原因。
要求病人确定一个在强化治疗程序中能够提供支持的人（比如父母、伴侣或者是好朋友）。病人可以依靠这个人的支持和鼓励完成暴露练习，另外要让支持者检测病人是否按照治疗要求制止自己的仪式行为。治疗者也要专门花时间与支持者讨论治疗原理和治疗过程。病人的支持者要定时与治疗着取得联系（每周至少2次）。
信息收集的第二阶段：
在本阶段的开始时，治疗师要注意检查病人的自我检测表。包括检查引发病人仪式行为的情境，提醒病人对时间估计的重要性，并提醒病人准确记录。
产生治疗计划。我们要告之第一周治疗的痛苦难耐。但忍受暂时的痛苦，带来长远的解放。
介绍家庭作业。每天除治疗的两个小时外，家庭作业一般需要花2-3小时。作业在两次治疗之间进行的，暴露和仪式阻止。建议病人没隔10分钟记录一次SUDS（焦虑程度评分数值）。有些病人很难坚持足够的时间，还有的必须延长暴露的时间。这要灵活运用才是。
2、治疗期：强化EX/RP
采用EX/RP，一共在3周时间了进行15次治疗，每次两小时。在每次治疗开始的前10-15分钟，讨论家庭作业和病人自我检测的仪式行为。随后的90分钟分两个部分，前45分钟进行想象暴露，后45分钟进行现场暴露，每次最后的15分钟讨论家庭作业。有些病人在想象暴露中，情绪难以(比如：想到景象并不能激发病人的痛苦）对这种情况，要以现场暴露为主。在讨论中，病人最关注的是一般是暴露治疗是否安全有保障。对于这样的问题，治疗师要小心回答。既不要一遍一遍地强迫性回答，来保证治疗是安全的，也不要强调暴露治疗是有危险的。
在想象暴露时，病人坐在舒适的椅子上，治疗师可以按以下的内容指导：
“今天你要想象（描述情境或景象）。为了尽可能避免干扰，我希望你闭上眼睛。尽最大可能、全面地生动地想象这个景象，注意不是说故事，而是你正在感受它体验它，一切就在这里。每隔几分钟，我会让你从0-100评定你的感受。请尽快回答并且不要离开那个情境。”
想象暴露治疗过程会被录音机录下来，回家以后，病人当天的作业之一是听这盘磁带。
对于强迫洗浴的暴露指导语：（省略）
对于强迫检查病人的暴露指导语：（省略）
在进行强化式EX/RP治疗时，应尽可能地继续正常的生活。
3、家访一次：
家访，对治疗过程获得疗效能够应用于家庭氛围，是一件非常重要的事情。对于进一步取得疗效，扩大疗效范围是特别有帮助的。治疗过程中的家访频率决定于病人的强迫症状是普遍化的，还是特异的、或只在家中出现这些症状。通常，在治疗要结束时，一般要进行两次家访，每次4小时。家访的重点就是集中在那些仍然可能有问题的地方。
4、巩固疗效防止复发阶段：
治疗结束后，为了巩固疗效，除继续坚持暴露以外，治疗师还要帮助制定巩固的计划，这里面应该包括，增加暴露练习，建立正常行为的指导原则，讨论病人在没有或者减少了强迫症状之后如何面对生活适应等方面问题。有研究表明，，在经过强化EX/RP之后，在参加12周的支持性治疗（每周一次，没有暴露练习），可以减少病人的复发率。
|
