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柴胡桂枝干姜汤综合运用（二）
临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。
刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独锺，临床应用频率之高，应用病种之广，取效之神，令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述，限于篇幅，不再列举诸多病例，学者若能参透其中机理，则临证取效有何难哉！
张长恩柴胡桂枝干姜汤证探究
柴胡桂枝干姜汤证在仲景书中凡两见：一是《伤寒论?辨太阳病脉证并治下》的第147条，二是《金匮要略?疟病脉证并治第四》的"附《外台秘要》方"。前者为外感伤寒病而设，后者为内伤杂病而立，而两者之间又存在着密切联系。
本方证目前在临床上仍每多见，兹探究如下。
1 原文解说
《伤寒论?辨太阳病脉证并治下》第147条说:"伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。"这是说伤寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，为治法不当所致，而胸胁满、往来寒热、心烦，是少阳病的主证，因知邪入少阳，枢机不利。少阳主胆和三焦，邪入少阳，胆火内郁，津液被伤，则见口渴；三焦决渎失职，水饮内结，气化失司，则见小便不利；水饮结于胸胁则胸满微结；邪热与水饮郁结在里，不能外达而上蒸则头汗出；水饮虽结未及于胃则不呕。本证病机为邪入少阳，三焦不利，津伤饮结，寒热互呈，治宜和解少阳，温阳生津，用柴胡桂枝干姜汤。《金匮要略?疟病脉证并治第四》附《外台秘要》柴胡桂姜汤："治疟寒多微有热，或但寒不热。"本条是说疟邪伏于少阳，方用柴胡桂枝干姜汤。
2 汤方释义
柴胡桂枝干姜汤，由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。剂量比值为8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次温服。
本方组织结构，可分为3组。一是柴胡、黄芩，清解少阳邪热，以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎温阳生津，以治饮结津伤，桂枝、干姜温通化饮，瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草和中，调和诸药。三组药物相合，寒温并用，攻补兼施。既有和解少阳之功，又有温阳生津之效。药证相符，则少阳得和，枢机畅达，诸证悉除。方后云："初服微烦，复服汗出"。这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。
3 病案举例
3.1 胁痛腹胀(慢性乙肝)
患者，男，41岁。初诊于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某医院治愈。半月前因迁家劳累，心情不快，口苦咽干，口渴心烦，但不多饮，四肢倦怠，两胁胀痛，右胁尤甚，不欲纳食，午后腹胀特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡边红苔滑，脉沈弦细。据上脉证，诊为胆热肝郁，脾不健运，津虚饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次温服。服上方7剂后，诸证大减，口已不渴不苦，欲饮食，四肢有力，胁时痛，腹稍胀，舌淡苔薄，脉弦细，以本方合当归芍药散14剂而愈。1个月后复查肝功，未见异常。
3.2 右胁疼痛(肋膜炎)
患者，男，32岁。初诊于1997年7月5日。1周前，因劳动汗出，洗冷水澡着凉而感冒，发热怕冷，头痛，右胁痛甚，于某医院诊断为"肋膜炎"，服抗生素、输液等，头痛虽止，胁痛不除，不敢深呼吸，往来寒热，口苦咽干，口渴不多饮，纳呆不呕，头汗出而身无汗，大便略干，2日1行，舌淡边红苔白滑，脉弦紧。辨为少阳枢机不利，津伤饮结证。选用柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。服3剂后，寒热除，口已不苦不渴，咽亦不干，头汗止，胁痛亦轻，舌淡苔薄，脉沈弦，继上方4剂而愈。
3.3 心慌心悸(冠心病)
患者，男，73岁。初诊于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治疗3个多月。近日来因情绪波动、劳累，心慌心悸又作，曾服消心痛、复方丹参片、生脉饮等药不效。诊见神情抑郁，肢体倦怠，身重乏力，胸胁满微结，口苦咽干，口渴心烦，但不欲饮，小便不利，大便溏软，1日2次。舌淡边红苔白，脉沈弦细滑。辨为胆热肝郁，脾寒不运，津伤饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次温服。9剂而痊愈。
3.4 小便不利(泌尿系感染)
患者，女，34岁，初诊于1998年3月13日。2年前患尿急、尿频、尿疼，在某某医院诊为泌尿系感染，用抗生素、输液等治疗已愈，半年后每因劳累而作，同样治疗又愈。上周洗澡受凉，头痛，发热恶寒，小便急而频数，自服速效伤风胶囊、奥复星等不愈。现症：尿急，尿频，往来寒热，胸胁满闷，心烦起急，少腹胀痛，月经尚常，大便溏软，日行2次，纳食不甘，身倦乏力，舌淡边红苔白滑，脉沈细弦滑。诊为少阳失和，津伤饮停。治以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次温服。服3剂后，尿急、尿频大为好转，寒热亦消，他症亦轻，继服3剂而痊。
3.5 眩晕(美尼尔氏综合征)
患者，女，29岁，初诊于1998年3月5日。自述患美尼尔氏综合征已2年半，近因家事繁扰，郁怒而诱发。诊见：眩晕阵作，发时耳堵耳鸣，恶心欲吐，闭目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心烦，烘热汗出，胸闷以长出气为快，不欲饮食，食不甘味，腹胀便溏，日行3次，月经2月1行，舌质淡暗，苔腻，脉沈细弦滑，辨证为胆热肝郁，脾虚不运，津伤饮留，选用柴胡桂枝干姜汤治之：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。7剂而痊愈。 |
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