名老中医经验集-高尔鑫(3)（二）心脏疾病的辨治思路随着中医学的发展，中医辨治疾病的思路已不局限于传统的方式，在辨治心脏疾病方面也不例外，现将目前常见的几种辨治方式概述如下：１辨证论治：即依据心脏疾病表现的主要证候，进行辨证分型，制定相应治则，然后组方治疗。如将冠心病心绞痛分为心气虚、心阴虚、心阳虚、肾气虚、脾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚七型，分别用养心汤、参附汤、天王补心丹、肾气丸、理中汤、左归饮和生脉散加减治疗。此为中医传统治疗方法，可撇开西医“病”的约束，根据医者的辨证，处方灵活多变，疗效也较满意。然而其辨证的准确性与医者临床经验关系很大，且用药的随意性也较大，疗效难以统计、总结，尤其在心脏疾病症状处于隐匿情况下，则易导致误诊、漏诊。如变异性心绞痛出现脘部嘈杂、胸闷、肝胆和背部疼痛时，往往误为胃、肝、胆疾患，这样治疗效果必然不佳。
２主方加减：即对某一心脏疾病病因定一主方（亦叫基本方），然后根据患者具体的中医证型，在主方的基础上予以加减。如有人自拟活血养心汤治疗冠心病３００例，气虚血瘀型仅用基本方，阴虚阳亢型加首乌、玄参、桑寄生、石决明、钩藤、菊花，气虚痰阻型如炒白术、淫羊藿、桂枝、半夏、橘红等，心肾阳虚加人参、附子、桂枝、白术、淫羊藿、车前子、茯苓，结果有效率达第五卷３９６９７％。又如有用黄芪桂枝汤治疗病态窦房结综合征，心肾阳虚加炮附子、麻黄、细辛，瘀血痹阻加血竭、三七，痰浊中阻加全瓜蒌、半夏、沉香，结果总有效率为７７１％。该方法组方稳中有变，临床疗效便于观察总结，基本方中可选入一些疗效确切的药物，使之既有较强的针对性，又不失中医特色，因此临床应用十分广泛。
比如不辨证地在方中使用苦参抗心律失常，葛根治疗心绞痛、心肌梗塞等。
注意治疗各类型心绞痛，取得一定疗效。
１定痛汤
组成：罂粟壳１２～３０克、玄胡索１２克、广郁金１２克、丹参３０克、降香４５～９克、红花９克、赤芍１２克。
２临床分型：因为冠心病心绞痛病人在日常生活中就存在着个体差异，当心绞痛发作时临床症状往往也很不一致：一些病员平时即有一般性症状表现，如咽干口燥、烦躁易怒、舌红苔薄、脉弦数等，当心绞痛发作时可能胸骨后或心前区有明显烧灼感，脉搏很快（弦数脉），舌红；而另一批病员平时即有口淡、乏力、怕冷、自汗、面色萎黄、舌淡苔薄白、脉细弱的虚寒情况，至心绞痛发作时可能四肢发凉、出虚汗、面色苍白、脉搏很慢（迟脉）。前一种是“热痛”，后一种是“寒痛”，治疗原则即需在活血化瘀的基本原则上进行对症加减，这就是辨证论治的特点。在这一理论的原则下把临床心绞痛分成阳虚、阴虚两大类型，根据活血化瘀的法则，在基础方剂中随症加减治疗。
３加减情况（１）阳虚型：具肾阳虚及脾阳虚症状加心绞痛者，使用基础方剂加纠正肾阳虚及脾阳虚的药物，如附子、肉桂、熟地、仙灵脾、锁阳、破故纸、胡桃肉、沉香及白术、干姜、潞党、云苓等（以上药物可以随症选用）。
（２）阴虚型：具肾阴虚及肝肾阴虚症状加心绞痛者，使用基础方剂加纠正肾阴虚及肝肾阴虚的药物，如生地、元参、当归、枸杞子、杜仲、首乌、黑芝麻、地龙、钩藤、菊花、鳖甲、草决明等（以上药物可随症选用）。
（３）以上两型除使用中草药外，西药主要使用维生素类、血管扩张剂等。
给药方法：凡接受治疗者，首先使用行瘀活血止痛的基础方剂，然后根据祖国医学辨证论治的原则照顾个体差异，对症选用各型药物，西药也可相机使用。
４典型病例：吴某某，男，６２岁，芜湖市十一中学教师，门诊号２３１１９。患者明显心区绞痛，频繁发作，向左肩及左上臂放射。夜间发作更剧，剧痛时全身出汗，面色作红，烦躁易怒，心区烧灼感明显，舌暗红少苔，脉弦数。心电图检查提示：陈旧性前壁梗死，Ｔ波倒立，Ｓ－Ｔ段下降超过００５ｍＶ。拟诊为心绞痛。
患者于发作剧烈时，舌下含服０３克硝酸甘油片而取得暂时缓解，每日约使用６～７次，根据祖国医学的辨证方法，该患者属于肝肾阴虚型，使用行血活瘀的基础药物加养阴药：罂粟壳１８克、玄胡索１２克、广郁金２克、丹参３０克、降香１２克、红花１２克、赤芍１２克、玄参１８克、杞子１２克、鳖甲３０克、首乌３０克、地龙３０克。每日１剂。
１对一般急性心肌梗塞的治疗：首先肯定西医诊断，而后进行四诊八纲辨证，对于没有并发症的急性心肌梗塞的用药核心是活血化瘀药，由于发病原因不同而分寒热两型，根据以上介绍治疗心绞痛的方法加减用药（以上治法同心绞痛症）。
２对休克的治疗：休克是急性心肌梗塞的主要并发症之一，也是造成死亡的原因之一，应该把抢救休克作为治疗重点：祖国医学把休克分为二型：（１）气阴两虚型：微汗、皮肤潮红、干燥、脉细无力、舌淡，苔白腻，用生脉散：白参１２克（党参３０克）、麦冬３０克、五味子９～１５克。
（２）亡阳型：面色苍白、四肢厥冷、大汗出、发绀、脉细欲绝、舌质淡红、白黄苔，以四逆汤（附子９克、干姜９克、甘草９克）或四逆加人参汤。
除采取中药的救治外，此时应重视西药的急救措施，临床可使用正肾上腺素、阿拉明等升压药与生脉散、四逆汤配合使用，增加疗效，同时对感染引起之休克加用抗生素，合并酸中毒者以４％～５％碳酸氢钠纠正。
３心力衰竭患者的治疗：对急性左心衰竭的患者以西地兰或毒毛旋花子甙Ｋ加氨茶碱、葡萄糖静脉注射为主，中药参附汤为辅治疗。对慢性心力衰竭患者仍可使用参附汤强心利尿，不能进食、恶心呕吐者，及时作电解质、心电图检查，立即纠正酸碱失衡和电解质紊乱是重要一环。对体质衰弱而肺部出现湿性罗音的患者应考虑肺部感染，应及早使用抗生素治疗。
中西医结合的方法对冠心病的病因病理探讨，使我们进一步的认识到由于中西医两门科学的历史渊源不同，理论体系存在着差异，但这两门医学科学毕竟是共同研究一个统一的人体，因而在理论上就必然的存在着通同之处。西医认识到的冠脉病理改变和祖国医学强调的气滞血瘀而成的“不通则痛”，不就是一个非常典型足以说服人们的例证吗？同时，诊断方面祖国医学强调气滞血瘀所引起的舌有瘀斑，脉见结、代、促的情况，在临床诊断方面可以及早地给医生以一明确的印象，提示使用心电图、生化检查、Ｘ光诊断、心脏Ｂ超等，为冠心病的确诊带来方便，高氏是有很深体会的。治疗中使用的活血化瘀的中草药大都具有扩张冠脉、增加血流量、祛除胆固醇及血脂、消除硬化斑块、延缓冠心病的进展等作用，不仅与西医的大批临床用药有其共同之处，而且表现了副作用少，疗效稳定持久的优越性。
第五卷４０７当然，在治疗冠心病的过程中，中药疗效固然较好，但一般用药即刻作用不十分明显，疗效往往出现在给药之后较长时间。这对冠心病的一些急骤症状就难以立刻收效，为了解决这一矛盾，一方面必须充分发挥西药在抢救中的给药方便、疗效及时而显著的优越性，采取中西药同时并进，以期达到疗效快而持久的目的。同时，我们还必须进行中药剂型的改造，使其能像西药一样达到疗效快而明显，加以中药本身副作用小、疗效持久的特点，即能创造出临床更理想的用药来。
|
|
|
