友琴治疗皮肤病临床经验─

【摘要】
张友琴主任医师擅治各类皮肤病，其主要诊疗经验是：湿热瘀阻，治湿为先；辨证宜准，治疗宜简；内外合治，整体收效；驱邪为先，慎用补法。其用药特点为：祛湿以清、利为主，不过多应用温燥药。主要的经验方有：三妙饮加味方、三花二叶二皮饮、疏风凉血汤、养血健脾枣、外用癣药水、疥癣散。
　　【关键词】
张友琴 皮肤病 名医经验
　
张友琴主任医师，上海浦东川沙人，出生于中医世家，上海市中医文献馆馆员。张老在近80年的中医生涯中，于内、外、皮肤、喉科等方面均有十分丰富的临床经验，笔者有幸跟师学习，对张老治疗皮肤疾病的临床经验略得皮毛，现介绍如下。
诊疗经验
    1.湿热瘀阻，治湿为先
皮肤科疾病，属顽症者居多，常反复发作，缠绵不已，屡治不愈。张老认为，皮肤疾患的病机大多离不开湿、热、瘀三般，其中尤与湿毒郁滞关系密切。临床常见的一些难治性皮肤病，如银屑病、湿疹、红斑狼疮、神经性皮炎、结节性痒疹等，病初多属湿毒蕴积化热，若热毒炽盛则病入极期, 常表现为急性期或活动期皮肤损害；如治疗不当，或延误治疗可进而出现瘀血阻络、湿毒搏结的病理变化，病程进入反复发作的缠绵过程。病久也可以耗伤正气，呈现气血津液虚亏的症候。但不论病在何期，积湿蕴热，热毒熏蒸始终是病机的主要方面，这也是不少皮肤科疾病反复缠绵，不易好转的病理基础。因此在皮肤病临床上，张老治疗最常用的是利湿化浊、清热解毒、活血化瘀等治法。即使在临床辨证中没有见到明显的舌红苔黄腻等湿热症候，也常以清利湿热为主，结合症候佐用解毒、化瘀、养阴等品，多可收到桴鼓效果。张老认为，皮肤疾病出现瘙痒、皮屑多、皮损增厚等表象均是湿邪为患所致，而治湿是中医在治疗皮肤病方面的独特治法。现代医学没有“湿”的概念，因此对于湿邪为患常无相应有效的办法。而中医燥湿、利湿、化湿、祛湿，健脾理气，温肾通阳；内服外洗，丸散汤膏，其治法不下十余种，常用药多达数十味。只要认准证候，抓住病机，根据临床不同情况进行辨证治疗，即使如红斑狼疮、银屑病、皮肌炎、湿疹这些较顽固的皮肤病症，也可以取得较好治疗效果。
    2.辨证宜准，治疗宜简
皮肤病的种类较多，临床表现也很复杂，张老在临床上常常执简御繁。他认为，中医治疗皮肤病重在审证要明，临床上要抓住主要病机，辨清何因而起，何患之苦，病至何期，邪在何脏何腑，直接对其治疗即可。处方用药宜简洁，不宜繁杂。他治疗这一类疾病基本是用4、5个主方加减，常用药不过30、40味，每张处方用药为14～15味左右，君臣佐使，排列整齐。
张老尝说，治疗皮肤病要有方有守。因为皮肤病大多顽固，许多病人缠绵多年，叠经各种治疗，本身已属顽疾痼症，绝非几帖药、十几帖药所能治愈的。所以在治疗中，一是要告诉病人要有坚持较长时间治疗的思想准备；二是只要认准病症，有法有守，不要随意更换方药。
    3.内外合治，整体收效
张老在临床治疗上常取到较好疗效，这与他治疗时常用内服、外洗和局部外用药物三管齐下的方法密切相关。内服中药汤剂是利用中药的性味功能祛除体内的湿、热、瘀、毒等致病之邪，调整机体的内在环境，增强防病抗病的能力。外洗是应用具有燥湿、杀菌、解毒等作用的中草药煎汤，洗涤皮损局部或全身，以帮助内服中药达到局部治疗的作用。局部用药则起到多次治疗、持续作用的目的。实践证明，综合治疗比单一方法更容易取得好的疗效。
    4.驱邪为先，慎用补法
张老认为绝大多皮肤病是邪实为患，尤其是在各种皮肤病的发作期或活动期，主要病理更是湿毒作祟，清利驱邪是治疗皮肤病的正法，只有邪去毒清，皮肤损害的表现才会好转和消除。因而，他不主张用补法，即便是年纪较大患者，或病程较长，已有虚象显露的病人，也是先以驱邪为主，补药则慎用。比如慢性荨麻疹，有的人认为反复发作，多有表虚，会在疏风的同时加黄芪以固表。张老对此很反对，他认为，风邪在表宜疏宜透，用黄芪反而会使内侵之风邪不易透发。再如顽固性湿疹，有的医生见病人久病必虚，喜用党参、太子参等补气扶正。张老则认为，湿邪不去，徒补无益，促使邪毒速去，正虚自可渐复。张老尝谓：邪毒未去，贸然用补，好比“以粮资敌”，即使病有好转，也常会事倍而功半，延长病程，甚至可以加重病情。但是张老并不反对用补，临床上也常用扶正治疗，只是用补的指标是邪气已大部分消除，患者主要表现已经从皮肤损害变为气血虚弱，此时则给予扶正祛邪，于清利之中加入养阴益气之品，寓补于利。此与张从正“祛邪即所以扶正”的观点是一脉相承的。

 

用药特点 虽然张老认为湿是皮肤病的主要致病之邪，但在治疗用药时，并不过多用温燥药，而是以清、利为主。清是用清热燥湿的药，如黄柏、苦参之类，或是既可除湿，又能清热的药物，如半枝莲、土茯苓等；利是用淡渗利湿的药，如地肤子、白藓皮、萆薢之属。若湿热之邪在上焦，在清的同时常配伍有透表作用的药物，如藿香、佩兰、连翘、牛蒡子等，使邪由表而解。如湿热之邪位于中下焦，则配伍泽泻、滑石、猪苓等走下的药物。处方多以三妙饮合萆渗湿汤加减。对一些顽固性皮肤病，张老在处方中常加用重镇搜风、搜剔经络的贝石类药和虫类药，如蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、乌梢蛇、珍珠母、牡蛎、磁石等。若患者皮损红灼热，热毒较盛，则加用大剂水牛角以及生地、赤芍、紫草、板兰根、玄参、蒲公英等凉血清热解毒药。瘙痒是皮肤病的一个主要症状，张老认为瘙痒是湿邪为患所致，因湿邪阻滞气机，又与痰瘀、郁热互结，博于肌肤，往往形成皮肤水疱、红肿，或结节、增厚等表现，而引起瘙痒，故止痒应主在祛湿，同时配伍清热、活血、理气以及祛风通络的药物，他擅长使用的药物有枳壳、丹参、徐长卿、蒺藜、地龙、乌梢蛇、蜈蚣等。 经验方应用     1.三妙饮加味方 组成：苍术、黄柏、知母、牛膝、连翘、土茯苓、苦参、地肤子、白鲜皮、干蟾皮、乌梢蛇、萆、泽泻、白花蛇舌草、生甘草。功能主治：利湿，清热，解毒。用于治疗牛皮癣、湿疹、各种皮炎，以及有湿热表现的皮肤病症。随症加减：大便秘结，加羊蹄根；热毒炽盛，加水牛角、生地、赤芍；皮肤瘙痒，加枳壳、地龙；湿邪明显，加滑石、苡米、车前子；有瘀血阻络表现，加红花、丹参、当归；湿邪在胸胁以上部位，加藿香、佩兰。     2.三花二叶二皮饮 组成：金银花、桑叶、菊花、连翘、黄芩、桑白皮、地骨皮、枇杷叶、野菊花、地肤子、六月雪、苍术、黄柏、赤芍、生甘草。功能主治：清泻肺胃，利湿解毒。用于面部皮炎、痤疮、粉刺、过敏性皮炎、接触性皮炎等。随症加减：大便秘结加羊蹄根；油脂多加泽泻、山楂；炎症明显有脓头加蒲公英、地丁草。     3．疏风凉血汤 组成：荆芥、防风、牛蒡子、浮萍、蚤休、僵蚕、薄荷、黄芩、蝉衣、金银花、连翘、菊花、生地、赤芍、清甘草。功能主治：疏散风邪，清热解毒。用于荨麻疹、过敏性皮炎。     4.养血健脾枣 组成：当归、何首乌、山药、白芍、白扁豆、白术、炙甘草、红枣。功能主治：养血和血，补气健脾。用于慢性荨麻疹，提高免疫和抗敏能力，防止复发。注意事项：前6味药须用文火炒至微黄（不能焦），合炙甘草煎药汤，去渣，再以药汁煮枣，服枣，每日3～4次，每次5～6颗。此方应在荨麻疹急性发作期已过，经过疏风透表散邪之后应用。     5.外用癣药水 组成：红信、斑蟊、雄黄、火硝、木鳖子、百部根、硫磺、土槿皮、紫荆皮、槟榔、花椒、生大黄、蛇床子、苦参、樟脑。适用范围：各种癣症。注意事项：此药有一定的皮肤刺激，对完好皮肤不宜涂擦；禁止入口、直接接触黏膜等。     6.疥癣散 组成：硫磺6g，荜15g，蛇床子（炒黑）15g，白胡椒（炒黑）3g，熟石膏15g，明矾6g。适用范围：湿疹、疥疮、癣疮。用法：将上述各药共研为细末，装瓶备用。用时，取药粉5～10克，以菜油或麻油调成厚糨糊状，用2层纱布包，擦患处，每日2～3次。