|
感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后病毒先在局部组织细胞和淋巴结、以及血管内皮细胞内增殖，不断侵入血流形成病毒血症。流行性乙型脑炎（以下简称乙脑）的病原体1934年在日本发现故名日本乙型脑炎，1939年中国也分离到乙脑病毒，解放后进行了大量调查研究工作改名为流行性乙型脑炎。本病主要分布在亚洲远东和东南亚地区，经蚊传播多见于夏秋季，临床上急起发病，有高热意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等重型患者病后往往留有后遗症。  流行性乙型脑炎疾病别名 ：乙脑 病原体 流行性乙型脑炎乙脑病毒是一种嗜神经病毒呈球形，直径约15～30毫微米，核心为单股RNA外有脂蛋白套膜，表面有含血凝素刺突，能凝集鸡鸽等红细胞。乙脑病毒易为常用消毒剂所杀灭，不耐热56℃30分钟即可灭活，对低温和干燥抵抗力较强，在4℃冰箱中能保存一年以上能在小白鼠脑组织内传代，也能在鸡胚中生长。 感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后病毒先在局部组织细胞和淋巴结、以及血管内皮细胞内增殖，不断侵入血流形成病毒血症。发病与否，取决于病毒的数量毒力和机体的免疫功能，绝大多数感染者不发病，呈隐性感染当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫功能又不足则病毒继续繁殖，经血行散布全身。由于病毒有嗜神经性故能突破血脑屏障侵入中枢神经系统尤在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易诱发本病。 西医病毒经蚊叮咬侵入人体进入血液循环，形成短期的病毒血症。大多数人无症状或出现轻微的全身症状而获得了免疫；仅有少数人病毒可通过血脑屏障进入中枢神经系统而发生脑炎。许多学者认为10岁以下儿童患病最多，可能与血脑屏障功能薄弱有关使病毒易于从血流进入。病变以脑实质炎症为主。神经细胞呈广泛变性和坏死脑组织充血、水肿，血管周围有炎性细胞侵润胶质细胞增生。较重病例，脑组织有软化灶形成虽脑炎病变分布广泛，但以大脑皮质、中脑丘脑和延脑病变较重。因延脑呼吸中枢受损，或由于大脑皮质下丘脑、桥脑病变抑制了呼吸中枢的功能，可产生中枢性呼吸衰竭由于脑实质炎症，一般均有颅内压增高症，严重者可形成脑疝影响呼吸、循环中枢，如不积极抢救治疗很快就可死亡。由于病变程度和分布各有不同，故在临床上神经症状表现极不一致严重脑组织的破坏是产生后遗症的主要原因。 中医根据本病的发病季节和临床特点中医学认为本病的主要原因是外感暑热疫疠之邪侵袭人体所致，由于受邪的浅深和个体抗病能力的差异，因而临床反映的病情有轻重及险恶的区别。暑邪虽属温病范围，但与一般温病的传变规律有所不同乙脑的发病，尤其是重型病例，来势急剧有“小儿暑温一经发热，即见猝然惊厥”的特点，因而卫气、营、血各阶段之间的传变界限有时很难分辨暑为阳邪，易化火动风（高热抽风），风动生痰（抽风昏迷及痰堵咽喉）痰盛生惊（痰堵气道，促使抽风），故“热”“痰”、“风”三者是互相联系，互为因果的病理转归临床即出现高热、抽风、昏迷等一系列症状甚则可致正气内损，正不胜邪，而发生“内闭外脱”的危象暑多夹湿，故早期阶段的某些病例中，由于暑湿郁阻而见头痛如裹，身热不扬，胸闷呕恶神萎嗜睡等湿伏热郁的证候。在疾病后期，由于暑邪伤气伤阻，筋脉失养，或因余热未清风、痰留阻络道而产生不规则发热、震颤失语、痴呆、吞咽困难四肢痉挛性瘫痪等症状。少数重症病例，因在病程中气阴耗损，脏腑、经络功能未能及时恢复可留下后遗症。
 流行性乙型脑炎临床表现 潜伏10～15天大多数患者症状较轻或呈无症状的隐性感染，仅少数出现中枢神经系统症状，表现为高热意识障碍、惊厥等。典型病例的病程可分4个阶段(一)初期 起病急体温急剧上升至39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐部分病人有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程1～3天 (二)极期 体温持续上升可达40℃以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍由嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深持续时间越长，病情越严重。神志不清最早可发生在病程第1～2日但多见于3～8日。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪少数也可软瘫。严重患者可因脑实质类(尤其是脑干病变)、缺氧脑水肿、脑疝、颅内高压低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等最后呼吸停止。体检可发现脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失，深反向亢进病理性锥体束征如巴氏征等可呈阳性。 (三)恢复期 极期过后体温逐渐下降精神、神经系统症状逐日好转。重症病人仍可留在神志迟钝痴呆、失语、吞咽困难颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等，少数病人也可有软瘫经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。 (四)后遗症 虽经积极治疗但发病半年后仍留有精神、神经系统症状者，称为后遗症约5%～20%患者留有后遗症，均见于高热、昏迷抽搐等重症患者。后遗症以失语、瘫痪和精神失常为最常见失语大多可以恢复，肢体瘫痪也能恢复，但可因并发肺炎或褥疮感染而死亡精神失常多见于成人患者，也可逐渐恢复。[1]  流行性乙型脑炎根据病情轻重乙脑可分为四型 1.轻型 患者的神志始终清醒但有不同程度的嗜睡，一般无抽搐(个别儿童患者因高热而惊厥)。体温在38～39℃之间多数在1周内恢复，往往依靠脑脊液和血清学检查确诊。 2.普通型 有意识障碍如昏睡或浅昏迷腹壁射和提睾反射消失，可有短期的抽搐。体温一般在40℃左右病程约10天，无后遗症。 3.重型 体温持续在40℃以上神志昏迷，并有反复或持续性抽搐。浅反射消失深反射先消失后亢进，并有病理性反射。常有定位症状和体征可出现中枢性呼吸衰竭。病程常在2周以上，恢复期往往有不同程度的精神异常和瘫痪等表现部分病人留有后遗症。 根据本型病变部位的不同和影响脑干情况结合症状和体征以及有无呼吸衰竭，脑部病变定位可分为： ⑴脑干上位：病变累及大脑与间脑而未影响脑干临床上表现为浅昏迷，压眶时出现假自主运动，或呈去皮层强直(上肢屈曲下肢伸直)。眼球运动存在，早期瞳孔偏小或正常颈皮肤刺激试验时瞳孔散大，呼吸始终平稳。 ⑵上脑干位：病变在中脑水平表现为深昏迷，肌张力增高。压眶时呈去脑强直(上下肢伸直，上肢旋前现象)，眼球运动差或固定瞳孔中等放大，对光反应迟钝或消失。呼吸呈中枢性过度换气(鼻音明显有痰鸣、血pH上升，出现呼吸性碱中毒)颈皮肤刺激试验瞳孔尚能扩大，但反应迟钝。 ⑶下脑干位：病变相当于桥脑与延脑水平表现为深度昏迷，压眶无反应，肢体弛缓角膜反应消失，瞳孔初缩小，后散大对光反应消失，颈皮肤刺激试验瞳孔不能扩大。呼吸可暂时平稳鼾音消失，但可迅速出现中枢性呼吸衰竭。 ⑷脑干位：本病是重型中一种特殊类型高热初期意识尚清楚，但多有嗜睡、呛咳吞咽困难等症状。呼吸浅速 ，饮水从鼻腔反流咽喉部有分泌物，且在短期内迅速增多，以致出现喉头梗塞症状可迅速转入昏迷并出现中枢性呼吸衰竭。 ⑸颞叶钩回疝：系由脑水肿所致患者病情突变，由烦躁不安、呕吐头痛等迅速转入昏迷，或由浅昏迷急转为深昏迷。除出现上述脑干压迫症状外瞳孔大小不等，病侧瞳孔散大，对光反应消失上眼睑下垂，双侧肢体瘫痪，锥体束征阳性 ⑹枕骨大孔疝：由于脑水肿和颞叶钩回疝致脑干挫位，进而发生枕骨大孔疝。早期出现颅内压增高症状无瞳孔、呼吸等变化，可突然出现深昏迷也可先出现面瘫、耳聋、吞咽困难继之出现吞咽反射消失，双侧瞳孔散大，最后出现中枢性呼吸衰竭呼吸暂停或骤停，脉搏减慢，血压下降心脏停搏。 4.暴发型 体温迅速上升呈高热或过高热，伴有反复或持续强烈抽搐，于1～2日内出现深昏迷有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭等表现，如不及时抢救常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有严重后遗症。 乙脑临床表现以轻型和普通型为多约占总病例数的2/3。流行初期重型较多，后期则以轻型居多 诊断 临床诊断主要依靠流行病学资料临床表现和实验室检查的综合分析，确诊有赖于血清学和病源学检查。 (一)流行病学资料 本病多见于7～9三个月内南方稍早、北方稍迟。10岁以下儿童发病率最高 (二)主要症状和体征 起病急有高热、头痛、呕吐嗜睡等表现。重症患者有昏迷、抽搐吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。体征有脑膜刺激征浅反射消失、深反射亢进、强直性瘫痪和阳性病反射等  流行性乙型脑炎（一）病毒分离 取患者发病早期的血液脑脊液或尸检脑组织接种白蚊伊蚊 C6/36株或BHK-21等传代细胞培养，可分离到乙脑病毒。也可将标本接种乳小鼠脑内但其敏感性低于细胞培养法。 （二）血清学检测
 流行性乙型脑炎（一）中毒性菌痢 与乙脑流行季节相同多见于夏秋季，但起病比乙脑更急，多在发病一天内出现高热抽搐、休克或昏迷等。乙脑除暴 发型外很少出现休克，可用1%～2%盐水灌肠，如有脓性或脓血便即可确诊。 （二）化脓性脑膜炎 病情发展迅速重症患者在发病1～2天内即进入昏迷，脑膜刺激征显著，皮肤常有瘀点脑脊液混浊，中性粒细胞占90%以上，涂片和培养可发现致病菌周围血象白细胞计数明显增高，可达2万～3万/mm3，中性粒细胞多在90%以上如为流脑则有季节性特点。早期不典型病例，不易与乙脑鉴别需密切观察病情和复查脑脊液。 （三）结核性脑膜炎 无季节性起病缓慢，病程长，有结核病史脑脊液中糖与氯化物均降低，薄膜涂片或培养可找到结核杆菌。X光胸部摄片眼底检查和结核菌素试验有助于诊断。 （四）其他 如脊髓灰质炎腮腺炎脑炎和其他病毒性脑炎，中暑和恶性疟疾等，亦应与乙脑鉴别。 （一）并发症 肺部感染最为常见因患者神志不清，呼吸道分泌物不易咳出，导致支气管肺炎和肺不张其次有枕骨后褥疮、皮肤脓疖、口腔感染和败血症等 （二）后遗症 常见于重型和暴发型患者约有5%～20%。神经系统后遗症常见者有失语，其次有肢体强直性瘫痪扭转痉挛、挛缩畸形、吞咽困难舞蹈样运动和癫痫发作等。也可有植物神经功能失调，表现为多汗和中枢性发热等精神方面的后遗症有痴呆、精神异常、性格改变和记忆力减退等 病人应住院治疗病室应有防蚊、降温设备，应密切观察病情细心护理，防止并发症和后遗症，对提高疗效具有重要意义。一般治疗 注意饮食和营养供应足够水份，高热、昏迷惊厥患者易失水，故宜补足量液体，成人一般每日1500～2000ml小儿每日50～80ml/kg，但输液不宜多，以防脑水肿加重病情。对昏迷患者宜采用鼻饲。 二 对症治疗 1.高热的处理 室温争取降至30℃以下高温病人可采用物理降温或药物降温，使体温保持在38～39℃（肛温）之间。一般可肌注安乃近成人0.5g，每4～6小时一次，幼儿可用安乃近肛塞避免用过量的退热药，以免因大量出汗而引起虚脱。2.惊厥的处理 可使用镇静止痉剂如地西泮、水合氯醛、苯妥英钠阿米妥钠等，应对发生惊厥的原因采取相应的措施：①因脑水肿所致者，应以脱水药物治疗为主可用20%甘露醇（1～1.5g/kg），在20～30分钟内静脉滴完，必要时4～6小时重复使用同时可合用呋塞米、肾上腺皮质激素等，以防止应用脱水剂后的反跳②因呼吸道分泌物堵塞、换气困难致脑细胞缺氧者，则应给氧保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸③因高温所致者，应以降温为主。 3.呼吸障碍和呼吸衰竭的处理 深昏迷病人喉部痰鸣音增多而影响呼吸时可经口腔或鼻腔吸引分泌物、采用体位引流、雾化吸入等以保持呼吸道通畅。因脑水肿、脑疝而致呼吸衰竭者可给予脱水剂、肾上腺皮质激素等。因惊厥发生的屏气可按惊厥处理。如因假性延髓麻痹或延脑麻痹而自主呼吸停止者，应立即作气管切开或插管使用加压人工呼吸器。如自主呼吸存在，但呼吸浅弱者可使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱、尼可刹米、利他林回苏林等（可交替使用）。 4.循环衰竭的处理 因脑水肿脑疝等脑部病变而引起的循环衰竭，表现为面色苍白、四肢冰凉脉压小、产莅 有中枢性呼吸衰竭，宜用脱水剂降低颅内压如为心源性心力衰竭，则应加用强心药物，如西地兰等如因高热、昏迷、失水过多造成血容量不足，致循环衰竭，则应以扩容为主 三 肾上腺皮质激素及其他治疗 肾上腺皮质激素有抗炎退热、降低毛细血管通透性、保护血脑屏障减轻脑水肿、抑制免疫复合物的形成、保护细胞溶酶体膜等作用对重症和早期确诊的病人即可应用。待体温降至38℃以上，持续2天即可逐渐减量一般不宜超过5～7天。过早停药症状可有反复，如使用时间过长则易产生并发症。 在疾病早期可应用广谱抗病毒药物：病毒唑或双密达莫治疗退热明显，有较好疗效。 四 后遗症和康复治疗 康复治疗的重点在于智力吞咽、语言和肢体功能等的锻炼，可采用理疗体疗、中药、针灸按摩、推拿等治疗，以促进恢复 五 后遗症和康复治疗 恢复期症状及后遗症的处理： 促进脑细胞代谢药物：可用能量合剂复方磷酸酶片、乙酰谷酰胺、肌苷维生素等。 苏醒剂：促使昏迷早日苏醒并防止并发症及后遗症，如氯酯醒、醒脑静等 震颤多汗、肢体强直，可用安坦成人2-4mg/次，小儿1-2mg/次，每天2-3次口服。 康复治疗的重点在于智力吞咽、语言和肢体功能等的锻炼，可采用理疗体疗、中药、针灸按摩、推拿等治疗，以促进恢复。[2] 早期发现病人及时隔离和治疗病人，但主要的传染源是家畜，尤其是未经过流行季节的幼猪近年来应用疫苗免疫幼猪，以减少猪群的病毒血症，从而控制人群中乙脑流行防蚊和灭蚊是控制本病流行的重要环节，特别是针对库蚊的措施。进行预防接种是保护易感人群的重要措施目前我国使用的是地鼠肾组织培养制成的灭活疫苗，经流行季节试验，保护率可达60%～90%一般接种2次，间隔7～10；第二年加强注射一次。接种对象为10岁以下的儿童和从非流行区进入流行区的人员但高危的成人也应考虑。接种时应注意：①不能与伤寒三联菌苗同时注射；②有中枢神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。有人报导乙脑疫苗注射后（约2周后）出现急性播散性脑脊髓炎经口服强的松龙（2mg/kg·天）迅速恢复。疫苗的免疫力一般在第二次注射后2～3周开始，维持4～6个月因此，疫苗接种须在流行前一个月完成。 |
|
|
