江 超 于泳芬 潘燕丽（威海市中医院 山东威海 264200）
【中图分类号】R285 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)04-0075-03
【摘要】 笔者运用当归四逆汤治疗属血虚、阳气不足、寒邪阻滞经络、气血运行不畅而致的多种皮肤病,均取得了较好的疗效。
【关键词】 当归四逆汤 皮肤病 温经散寒 养血通脉
当归四逆汤的组成： 当归三两（12g），桂枝三两，去皮（9g），细辛三两（3g），芍药三两（9g），甘草二两，炙（6g），通草二两（6g），大枣二十五枚，擘（8枚）。
本方所治的手足厥寒，既不同于阳虚阴盛的寒厥，又不同于热邪郁遏的热厥。是由于营血不足，寒凝经脉所致。虽也叫“阴厥”，但与四逆汤所治的阴厥四逆大有区别。本方所治之证，是阳气不能温暖四肢而致手由指到肘，足由趾到膝都冷，同时还见到阳虚血弱脉细欲绝。所以既需要温散寒邪，还要补血通脉。因为肝为藏血之脏，病入厥阴，久之未有不伤血分者。少阴重在存阳，四逆故用姜附；厥阴重在养血，四逆故用归芍；四逆汤药少力专，回阳宜急；本方药多义广，善能温通血脉。因此，本方既有桂枝、细辛散表里的寒邪、温通经脉，又有当归、芍药的补血养营，再加上甘草、大枣的温养脾气，通草通利血脉关节，于是手足温和，脉也复常。附子、干姜本来也是治疗阴厥的主药，但辛热助阳太甚，阴血反会被消灼，本证虽是阳虚但又阴弱，所以不能使用这两味药。
许宏说：“阴血内虚，则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君以补血，以芍药为臣辅之而养阳气，以桂枝、细辛之辛以散寒温气为佐，以大枣、甘草之甘为使，而盖其中补其不足，以通草之淡，而通行其脉道与厥也。”
陈亮斯说：“四逆之名多矣，此当归四逆汤，固不如四逆汤及通脉之热，亦不若四逆散之凉，盖四逆之故不同，有因寒而逆，有因热而逆，此则因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也。风寒入于血脉，则已人营气之中，阴阳虽欲相顺接而不可得，邪涩于经，营气不流，非通其血脉不可，当归辛温血中气药，能散内寒而和血，故以为君。然欲通血脉，必先散血中之邪，桂枝散厥阴血分之风者也，细辛泄厥阴血分之寒者也，故以二物为辅。芍药、大枣、甘草，调和营卫者也，未有营不与卫和脉能通者，桂枝汤治卫不与营和谐，此方治营不与卫和谐，而大枣之用多于桂枝汤一倍有奇，以大枣能助经脉，和阴阳而调营卫也。且邪并肝经，木盛则侮土，甘草大枣之用，倘兼有厚脾土而御侮之意耶！通草者，《本经》称其通利九窍血脉关节，盖邪气阻塞于血分，以通草之入血分而破阻塞者治之，即众药亦借通草之力而无不通矣，制方之神奇有如是哉！”
唐容川说：“此因脉细，知其寒在血分，不在气分，故不用姜、附，而但桂、辛以温血也。”
理解掌握了仲景立方之意，牢牢把握血虚寒凝的主要病机，临证便能灵活运用当归四逆汤，做到得心应手。由于寒邪凝滞部位不同，可见不同的症状，若寒滞经络，留着关节，则四肢关节疼痛，或身痛腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳朵边青紫；若寒凝胞宫，则月经衍期，血少色暗，痛经等；如寒凝腹中，则脘腹冷痛等。症状虽异，病机则一。因此，只要符合血虚寒凝的病因病机，皆可投用此方。临床运用常以身寒肢冷，少气懒言，口不渴，便不秘，舌淡嫩，脉沉细等为辨证要点。因为缺血，局部除寒冷外，还有疼痛、皮肤颜色异常等相应改变。疼痛往往很剧烈，并常因寒冷而加重或诱发。
现代药理研究表明，该方具有镇痛、抗炎、改善微循环等作用，与当归四逆汤的传统功效吻合。因此，该方被广泛用于治疗寒证、痛证等疾病。笔者运用本方治疗属血虚、阳气不足、寒邪阻滞经络、气血运行不畅而致的多种皮肤病,收效较为满意, 现介绍如下：
1雷诺氏病 戚某，女，28岁，于2004年11月就诊。主诉：双手麻木、刺痛、发凉3年。患者于3年前始双手每于受寒冷刺激而发病，冬季及经期尤著，发病时双手十指呈苍白色，数分钟后变为紫绀色，最后充血而发红和肿胀，在发生苍白或紫绀时，自觉麻木、刺痛、发凉，遇寒加重，得温症减。舌淡，苔白，脉沉细。另外，患者经期延迟，经量少，色暗有血块，经期伴有小腹疼痛。曾在多家市级医院检查确诊为“雷诺氏病”，经服中西药物治疗无效，遂来我院求治。辨证为血虚寒凝证，治以温经散寒、通络止痛。方用当归四逆汤加减：当归18g，鸡血藤18g，桂枝、桃仁各12g，白芍15g，细辛、通草、甘草各6g，红花9g，桑枝24g，姜黄6g，大枣5枚，水煎服。服药四十余天，诸症尽消而愈，随访2年未再复发。
按：雷诺氏病系肢端小动脉痉挛性疾病，多见于青年女性。常因寒冷或情绪激动后肢端皮肤颜色出现间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。该病好发于手指，其次是足趾，偶有累及面颊和鼻尖。发作时局部发冷，并有针刺样疼痛和麻木。相当于中医“血痹”范畴。本例病人由于血虚寒凝，气血被遏，以致双上肢肢端苍白、青紫，疼痛、麻木，符合本文“手足厥寒”之症，于冬日发病，遇寒加重，得温症减，其病因病机显然符合当归四逆汤证，故投之即效。原方中加鸡血藤、桑枝、姜黄、桃仁、红花等药更助其祛寒化瘀、通络止痛之效。
2冻疮 柳某，女，21岁，2003年12月就诊。主诉：双手发生水肿性紫斑，疼痛肿胀，受热后瘙痒5年，加重1周。患者自诉自5年前始每于入冬前后双手即发生水肿性紫斑，疼痛、肿胀，受热后瘙痒，1周前病情复发。服西药疗效欠佳，故来我科就诊。检查：双手肿胀，皮色紫黯，触之疼痛，无溃疡。舌淡，苔白，脉沉细。辨为寒伤厥阴，血脉受阻。方用当归四逆汤加减：当归10g，白芍20g，桂枝12g，细辛6g，木通12g，炙甘草10g，大枣10g，黄芪30g，丹参20g，红花6g，地龙10g。水煎服。用药1周后病愈，随访2年未再复发。
按：冻疮是由寒冷引起的一种局限性郁血性皮肤病，又称“瘃冻”、“冻风”、“寒瘃”。本病多见儿童、妇女及末梢血液循环不良者，经常在寒冷环境工作的人员也容易患本病。明代申斗垣在《外科启玄》中说：“冻疮，先痛后肿，遇暖发烧，破流脓血。多起于贫贱卑下之人，受其寒冷，致令面目耳手足初痛次肿，破出脓血，遇暖则发烧。亦有元气弱之人，不耐其冷者有之。内服补中益气之剂，外用附子末，楝树子肉捣搽之妙。”将冻疮之好发部位、临床表现都描述得较为贴切，其治法在现今也有指导意义。冻疮的病因病机，是因素体气血虚弱，寒冷外袭，不胜其寒，寒凝肌肤，经络阻塞，气血凝滞而成。本病轻者其伤浅，仅为皮肤络脉气血凝滞，成肿为斑。重者其伤深，肌肉脉络气血凝滞不通，复感邪毒，寒极化热，热盛肉腐而溃。本病初起以寒凝血瘀证为主，故用当归四逆汤温经散寒、养血通脉。使阳气得以输至四肢，则寒证自散。正如陆渊雷所云：“冻疮多在手足，其原因无非外寒凝血，治以当归四逆汤，诚心安理得哉”。本例治疗用当归四逆汤内服，另加黄芪、丹参、红花、地龙以增强养血活血通脉之功，自然收效满意。
3荨麻疹 王某，男，29岁，2003年12月10日就诊。自述近3年来每到寒冷季节遇冷风、冷空气、冷水刺激时，四肢即发生风团，瘙痒难忍，遇热可缓解。经多方治疗无效，故来我院就诊。诊见颜面、手足皮肤颜色略黯，触之觉凉，无风团可见。舌淡，苔白，脉沉细。诊为荨麻疹，属血虚寒凝证。治以温经散寒，养血通脉。方用当归四逆汤加减：当归15g，桂枝15g，白芍15g，通草8g，细辛5g，炙甘草10g，大枣10g，白鲜皮15g，全蝎6g，红花6g。水煎服，每日1剂，温分3次服。服药1月而愈，随访1年未见复发。
按：荨麻疹是一种常见的多由过敏引起的皮肤病，以皮肤发生风团，伴有剧烈瘙痒为主要表现。中医学称该病为“瘾疹”、“风疹块”等。《诸病源候论》把瘾疹进一步分为赤疹、白疹。在风瘰候中说：“夫人阳气外虚则多汗、汗出当风，风气搏于肌肉与热气并则生瘰。状如麻豆，甚则渐大，搔之成疮。”该书不仅提出瘰之名，而且认为本病之病因是阳气外虚，外风入于腠理，与气血相搏的结果。本病病因比较复杂，病机变化也多。但总因禀赋不耐，又食鱼虾等腥荤动风之物。或腠理不密，卫外失固，复感风热或风寒之邪。或饮食失节，脾胃失和，湿热内生，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮肤腠理而发。或平素体虚或久病耗伤，气血两虚，风邪乘虚而入。本例荨麻疹以寒冷刺激为诱因，并有明显的厥逆现象，为素体阳虚，阳气不达四末，寒邪凝滞的厥逆证。故用当归四逆汤温经散寒，养血通脉，加红花、全蝎以助活血通脉之功，另取“治风先治血，血行风自灭”之义，加白鲜皮、全蝎熄风止痒。
4寒冷性多形红斑 王某，女，42岁，2004年12月就诊。主诉：手足发生暗红色斑疹、水疱、痒痛5天。 患者于5天前因受寒而于手足发生暗红色斑疹，上有水疱，时觉痒痛，无发热等不适。检查：手足欠温，掌跖及手背足背对称性散见米粒至黄豆粒大之暗红色斑疹，中央有水疱，呈典型的虹膜状外观。舌质暗红，苔白，脉沉迟。辨为寒凝血瘀证。方用当归四逆汤加减：当归15g，白芍10g，桂枝15g，干姜5g，细辛3g，黄芪20g，炙甘草10g，大枣10g，丹参10g，红花10g。水煎服，每日1剂，温分3次服。服药十天而愈，随访1年未见复发。
按：多形红斑是一种原因不明的以红斑为主，兼有丘疹、水疱等多形性损害的急性炎症性皮肤病。中医学属“猫眼疮”、“雁疮”等范畴。中医文献早有记载，《诸病源候论·雁疮候》中说：“雁疮者，其状生于体上，如湿癣疬疡，多著四肢，乃遍身，其疮大而热，疼痛。得此疮者，常在春秋二月、八月，雁来时则发，雁去时便瘥。”本病多见于青壮年，女性多于男性，常见于冬春两季。冬季因寒冷刺激而引起者，称之为寒冷性多形红斑。寒冷性多形红斑的诱发因素与阳气虚损，肌表失去温煦濡养和外寒侵袭有明显关系。故用当归四逆汤加减以温阳散寒，活血化瘀。方用当归、白芍补血养血以行血；桂枝、干姜、细辛温阳散寒而除内外之寒；黄芪、甘草、大枣补中益气以生血；又加丹参、红花通经脉，使阴血充，客寒除，阳气振，经脉通，手足温而脉亦复。
参 考 文 献
[1]谭新华等主编.中医外科学.北京：人民卫生出版社，1999.
