一： 多维思考，渐逼幽潜，前阴充气胀大案
诊断现场：
陈某，男，25岁，1988年9月13日初诊。阴茎胀大断续发作1年多。
1987年前5月4日正行房时受惊，数小时后开始出现阴茎前半段胀大，用手搓揉后渐消退，而次日又开始胀大，仍经搓揉消散。自此每日必作，并渐加频，日达二三次。不仅如此，胀大从前段延扩及全阴茎，发时整个阴茎貌似勃起而并不坚硬，捏之呈充气样，须久久揉捏方可慢慢消退。先后于某医院神经内科、泌尿科和生殖研究中心求治，或诊为过敏，或诊为神经官能症，服药均无效果。随着时间迁移，胀大开始伴发阴茎疼痛，睾丸微胀，并逐步出现心烦、焦虑、纳差、早泄等症，今年以来，病情发展至阴茎日胀大三、四次，发后萎软，小腹及睾丸均胀坠不适，嗳气频频，身沉倦怠，并呈阳痿趋势。发病以来，多次延请中医治疗，先后服药数十剂（药名不详）。均不见效。
刻诊：阴茎不自主胀大，经揉捏可散，胀时轻微疼痛，日发三、四次。小腹胀、睾丸坠胀，倦怠身沉，嗳气纳差，精神萎靡，情绪低沉，脉弦缓，舌苔黄厚而腻。
老师：对于这类少见疾病，我们还是先行讨论一下，这不仅对活跃学术气氛，启迪思维有好处，或许对其具体治疗也会提供有效的方法。
学生甲;这真是一例怪证。按照“怪证多因痰作祟”的思路，考虑从祛痰的角度论治。其阴茎胀大而不坚，痛而不甚，可以排除火邪为患；日发数度，乃痰阻经络，经气流行不畅所致，而其通过揉捏可除，也为外力助经气以行的表现。因此，似可采用涤痰汤类治疗，待痰浊化运后，用六君子类调治收功。
学生乙：阴茎不自主胀大，虽不坚硬，似仍（应）归于勃起。而无故勃起，当责之于相火旺。脉弦苔黄亦为其佐证。阴茎为足厥阴肝经所络。心为君火，肝寄相火。故泻肝则能熄妄动之相火，可用龙胆泻肝汤加减治疗。
学生丙：气病及血，气郁血滞，此疾病发展之普遍规律。故我一直在考虑，本病是否为瘀阻经络，经气滞塞痹阻所致，因而主张用少腹逐瘀汤一试。
老师;这是一例暂无文献可资遣方借鉴的病症,就暂按泻肝以熄相火的办法试投3剂,看看情况,再做调整.遂予原方去甘草加白芍、黄柏、绿萼梅3剂。
9月份5日刚一上班，患者即来就诊，我诧问，尚有一剂药未服完，当明日再诊。答曰：症状毫无减轻，且焦虑不安，频频询问能不能治疗。
看来上方没有对证，乃一边安慰患者，劝其服完3剂，明日再看，一边准备夜晚查书寻求治法。
9月16日患者如期而至，我已成竹在胸。
老师：大家前日的发言，观点明确，方论具体，能从不同侧面切入，很有独到见解。而似乎有一个通病，即程式化了一些，亦即对患者具体情况的全面分析不够，其实，按大家的水平，只需调整一下方法，作多种不同侧面的分析和综合思考，是会辩明其准确病机，从而进行正确选方的，当时我同意用前方治疗，也是犯了（和）大家一样的通病。
本病为正常交媾突受惊恐而起。《素问.举痛论》云：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣，”又说：“恐则气却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”皆涉及到气病。患者症为阴茎气胀，而阴茎为肝经所络，肝在调气中起着重要作用，故在思路上是不是应从“气”的角度作些考虑。
其病之因，为突受惊恐，情志受伤。症状约为两大类：一是气郁，表现为阴茎气胀，腹胀睾坠，嗳气频频；一为湿阻，表现为倦怠身沉，舌苔厚腻，而其发作次数增多，纳食日减，乃因久治不效，思虑伤脾，亦即《灵枢.本神》所谓“忧愁者气闭塞而不行”所致。这样，我们就可以将之诊为突受惊恐，气机逆乱，气郁湿阻之前阴充气证。
予四逆散合三仁汤加味：
柴胡10克，白芍30克，枳实10克，炙甘草10克，白豆蔻10克，杏仁15克，薏米仁30克，厚朴30克，法半夏10克，通草10克，滑石30克，广藿梗12克，荔枝核10克，橘核10克。4剂，水煎每日服一剂。
9月20日三诊：服完上方后阴茎胀大基本未再发生，小腹胀、睾丸坠胀痛大减，未再嗳气，舌苔变薄，口腻感减轻。续予前方加绿萼梅10克，凌霄花10克。4剂
1988年轻0月7日（患者）因食生冷致腹泻来诊，云前症二诊后俱已消失。
思辨解惑
学生甲：刚才老师在肯定我们观点明确的同时，提出了程式化通病的问题。我理解，就是虽能大胆地从不同侧面分析和认识疾病，但未能紧密联系具体情况，在分析中排除，在认识中进行多侧面思考，习惯于线性思维，满足于常规理论中兜转，易于被一些假象印定眼目，因而，有时连相对单纯（如本例）的病机都缺乏准确的把握能力。看了这例患者的治疗结果，我对此感觉尤为强烈。
老师：辩证论治是人所共知的临床原则，而在未全面掌握和研究整个情况时，仅凭甘点进行线性对应，当然很难获得正确结论的。本例因惊恐而起，这一重要因素首先被我们忽视了。而受惊当日即发病，也非痰、瘀、相火妄动所能解释，因此，那种脱离了病因和发病情况的论断，不会是总揽全局，综合思考，全面把握的准确分析结果，因而其说理和认知方式只能是程式化的罗列。
学生乙：在临床遇到一些从未见过的怪病时，除尽可能地发挥自己的水平进行辩证论治外，还有哪些有效方法呢？
老师：这时要善于查书，从先贤的实践经验中寻找辨治方法。当然，或许很难找到完全相同的记载，而绝对不乏有启迪意义之论说。以本例而论，起码我迄今未见到完全相同的病案。而《证治准绳.前阴诸疾》中，开篇即提到“足厥阴之脉入毛中，过阴器，抵少腹”，突出了足厥阴肝经在前阴诸病辨治中的重要性。在“阴肿痛”节中明确提到“阴茎痛，足厥阴经气滞”，紧接着在“阴缩阴纵”节中列举对前阴挺长不收等症的治疗。虽然证候不同，而其重视对肝气的疏调，是不是对本证辨治具有很大的启发意义呢？
不但如此，当今诸多杂志，亦不乏借鉴内容。如一女孩骑车补充撞坠桥，失去知觉，醒后头昏痛，胸闷，咽喉部阵发性颤动，每分钟达170次，经治理0余日，他症消失，唯咽震颤如前，舌根强硬。医者未沿外伤血瘀套法，而辨为跌坠惊恐，气机逆乱，化火生痰，上扰咽喉。治以调气解郁化痰之剂，1剂颤减，3剂消失。（《淅江中医杂志》1992年第6期）其撇开症状追求病因因而获效的辩证侧重点，是不是也对本案的治疗大有启发意义呢？
任何人的实践面都是有限的，这种“临阵磨枪”因为具有强烈的饥渴性，很容易克服平日的审视疲劳和思维抗变性，从而有效地学习他人经验，扩大自己的间接实践面。不仅如此，由于是带着压力查阅，特容易触发联想和灵感，促进对问题的多维思考，从而使认识深入幽潜，逼近本质。这样，看似难以入手的病症，就会有了明确的治疗思路，甚至有时可收意想不到的一发即中之治疗效果。本例历经一年多的痛苦折磨，辗转医治无效，初诊时我们也误循门径，而经“临阵磨枪”后，一诊显效，仅两诊而痊愈，说明了“日遇疑难，夜求方书”的重要。
