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《糖尿病的防治与康复》 第二部分03

2010-11-19  金戈铁马...

导致糖尿病病死率高的“祸根”在哪里?

糖尿病并不可怕,可怕的是糖尿病并发症,可以说,糖尿病并发症才是糖尿病高病死率的“罪魁祸首”。糖尿病不痛不痒,但糖尿病并发症的发生率、致残率和致死率极高。研究表明,糖尿病发病10年后,有30%~40%的患者至少会发生一种并发症。因此,患者务必要警惕糖尿病并发症。

糖尿病并发症是糖尿病及糖尿病状态下发生的涉及全身的急性或慢性病变,它们都是在糖尿病发生发展过程中整体病变的组成部分,病变可涉及一个脏器,也可涉及多个脏器、多个系统,与糖尿病的病程长短及控制好坏有关。一般糖尿病病程短或控制良好者,可不出现并发症。相反,如果糖尿病病程较长,特别是长期得不到良好控制者,易于合并有多种并发症,而且,病变的程度也较重。糖尿病的并发症多由长期的高血糖、高血脂、血液高凝高粘、内分泌失调,特别是高胰岛素血症,尤其是动脉硬化和微血管病变引起。并发症涉及范围广,种类较多,常见的并发症有:急性并发症,包括糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒;慢性并发症,包括糖尿病性心脏病、糖尿病性脑血管病变、糖尿病性肢端坏疽、糖尿病性神经病变、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变;以及糖尿病引起的多种感染。其中,又以糖尿病大血管病变和微血管病变最为常见,预后也较不佳,故尤应引起重视。

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糖尿病患病之初往往不痛不痒,所以很多人对糖尿病的警觉性较差。胡小图是一位20岁的女孩,她母亲因糖尿病在2年前去世。这种家族遗传因素本应该引起小胡的警觉,但她总认为自己身体很好,从未去医院做相关检查。一天早晨起来,她发现自己眼泡有点肿,小便有很多泡沫,去医院检查发现血糖升高,空腹血糖达到,小便有蛋白+,于是医生让她吃药治疗。小胡吃药后心就定了,照样学习工作,跳舞旅游。三年后,小胡发现自己看东西越来越模糊,经检查发现是糖尿病性视网膜病变。小胡对医生说:“我得了糖尿病一直吃药,怎么还会出现现在这种情况?”医生说:“根据检查,你患的是与遗传有关的1型糖尿病。虽然吃药,但高血糖一直未能控制,现在已经发展到眼和肾的并发症阶段,需要赶快住院治疗。”小胡听后马上住院接受治疗,虽然血糖得到控制,但眼底并发症却改善不佳,出院后也只能借助放大镜看报纸。

如何识别出现低血糖?

低血糖反应是对糖尿病治疗不当的结果,在任何时间都可能发生,尤易发生在刚刚使用、加大胰岛素或口服降糖药的剂量时,以及在吃饭前。发生低血糖反应时,血糖下降非常快,有时还没有前兆。低血糖症状多种多样,每位病人的症状各个不同。因此,每个人都要密切注意自己的低血糖症状,多和他人交流,这样就会及早发现低血糖,并及早采取措施。

低血糖反应的常见症状有:饥饿感、浑身无力、手足发凉,出冷汗、全身发抖、头痛、面色苍白,脉搏弱而快、出现语言或行为异常或其它精神症状;严重时,意识模糊,癫痫样发作,不省人事,昏迷。这些都表明血糖可能过低,虽然有些病程长的病人,发生低血糖时没有自我感觉;或血糖水平没有低于,就已经发生低血糖反应,但是由于低血糖对身体危害极大,发生迅速,所以必须立即进行治疗。

糖尿病酮症酸中毒的诱因有哪些?

对糖尿病患者来说,最重要的是了解酮症酸中毒(DKA),了解它的诱发因素。糖尿病患者在受伤和患病时发生DKA的可能性最大。通常,最常见的诱因是流感和肠胃炎。

主要诱因有:

感染。最常见,多为急性感染或慢性感染急性发作等。

急性心肌梗死、中风、手术、精神紧张等引起应激状态。

胃肠道疾病引起的呕吐、腹泻、厌食等导致重度失水和进食不足。

停用或减用胰岛素或对胰岛素产生了抗药性。

妊娠和分娩。

饮食因素。如过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物(每天少于100克)。

其他不明因素约占10%~30%。

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张大娘,60多岁,是一位糖尿病肾病患者,长期应用胰岛素治疗。发病前得了重感冒,且严重腹泻,3日后的清晨,家属发现她突然出现精神萎靡,恶心呕吐,腹泻。家属自测血糖,立刻将其送往医院。医生诊断:患者血糖较高,加之两日未进食,且大量失液,尿糖阳性、酮体阳性,判断其发生糖尿病酮症酸中毒,在其控制感染药中加入短效胰岛素4U。下午1时患者家属测体温较高,血糖,尿糖++,听诊呼吸音粗,且因感染因素血糖控制不好,应用胰岛素40 U加入500毫升09%氯化钠注*中15滴/分钟静注。并每2小时测一次血糖,直到血糖下降到以下,改为胰岛素12 U加入500毫升氯化钠注*中静注。经过抢救,张大娘脱离了危险。从这个病例可以看出,糖尿病酮症酸中毒是十分危险的,但只要治疗及时得当,还是会转危为安的。所以一旦发生中毒症状时,应立刻到医院就诊。

糖尿病足是如何发生的?

糖尿病并发症示意图

糖尿病足是糖尿病并发症中最常见、发病率最高的一种,那么糖尿病足是如何发生的呢?导致糖尿病足发生的因素有如下几种:

神经病变。人体的神经分为运动神经、感觉神经、自主神经系统。其中,感觉神经病变是糖尿病足发生的重要原因之一。60%~70%的糖尿病患者有感觉神经病变,表现为感觉减退或消失,多呈袜套样分布的感觉异常,从而使足不会对一些不合适的因素进行调整,如袜子过紧、鞋子过小和洗脚水过烫等。自主神经病变使皮肤出汗和温度调节异常,造成皮肤干燥、皲裂,皮肤裂口则成为感染的入口。运动神经病变可引起跖骨和足尖变形,增加足底压力,还可使足部的肌肉萎缩。当足底脂肪垫因变形异位时,足底局部的缓冲力降低,压力增大,指间关节弯曲变形,使鞋内压力增加,导致足溃疡。

血管病变。血管病变包括血管栓塞、硬化、闭塞等。糖尿病血管病变发生年龄早,其发生率比非糖尿病患者高,且病变较易弥漫。血管栓塞可引起糖尿病患者足溃疡和坏疽,下肢中、小动脉硬化闭塞,血栓形成,微血管基底膜增厚,管腔狭窄;微循环障碍可引起皮肤、神经营养障碍,加重了神经功能损伤。糖尿病足合并血管病变者较单纯由神经病变所致的糖尿病足的预后要差。

感染。糖尿病患者白细胞功能障碍易致感染,感染使代谢紊乱加重,导致血糖增高,酮症又进一步损害患者的免疫功能。80%以上的糖尿病足患者至少合并一种其他糖尿病慢性并发症。这些患者一旦发生足部感染,则往往难以控制或纠正,抗生素用药时间长,花费大而疗效差。故糖尿病患者有时仅仅是足部皮肤起个水疱,就可并发局部感染,严重者需要截肢(趾)。

其他因素。糖尿病患者创面愈合过程的紊乱发生在细胞水平,高血糖可引起一种慢性缺氧状态,这种状态与大血管、微血管病变造成的慢性缺氧一起,损害了溃疡的适时愈合,这是糖尿病足溃疡经久不愈的原因之一。

糖尿病眼病是如何发生的?

糖尿病是一种慢性全身性疾病,其对机体的影响包括血管、神经、体液、内分泌等,因此眼睛的各个部分也逃不过高血糖的损害。先讲讲眼睛的各部分结构:从外部向里望去,先看到的是眼睑,然后依次大致是结膜、角膜、虹膜、晶状体、玻璃体、视网膜等。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最严重的微血管并发症之一,也是导致患者失明的主要原因。白内障是眼的晶状体透明度减低的一种常见眼病,特别是在长期高血糖毒性持续的状态下,糖尿病可促进白内障的发生与发展。眼的屈光改变也是糖尿病患者经常发生的异常,患者常感视物模糊,多为短时或一过性的。与血糖的剧烈波动相关,在高血糖时表现为近视,当血糖由高到低下降较快时又表现为远视。青光眼的发病率在糖尿病患者中也明显较高。眼部神经病变方面,眼运动神经受损是糖尿病血管性神经病变,眼肌麻痹常常突然发生。首先是动眼神经损伤最常见,表现为上睑下垂、眼球活动受限、复视等;其次是外展神经,表现为眼外肌麻痹。眼运动神经损伤一般预后较好,但病程可能要持续8周以上。当视神经的滋养血管受损时可出现神经炎性反应,表现为视*水肿,晚期出现视神经萎缩,临床上表现为视力不同程度的减退甚至完全失明。眼部自主神经病变可导致瞳孔的对光反射调节障碍,对暗适应和强光适应不良,还会发生对泪腺分泌的调节障碍,表现为眼干或易于流泪等。

糖尿病性心脏病是如何发生的?

糖尿病性心脏病是指由糖尿病所引起的,在糖和脂肪等多种代谢紊乱长期得不到纠正的基础上,心脏所发生的大血管病变、微血管病变以及自主神经病变等。其中大血管主要是位于心脏表面的冠状动脉,即所谓的糖尿病合并冠心病;微血管是指心肌内的微小血管,即所谓的以心律失常、心脏扩大、心功能减退等为表现的糖尿病性心肌病;支配并调控心脏运动的自主神经形态、功能异常可导致以心律紊乱为表现的心脏自主神经病变。这些都会导致心脏功能的障碍而影响健康,而其中又以冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)所导致的缺血性心脏病最为常见。因冠心病导致住院的患者中,糖尿病患者1年内的死亡率是非糖尿病人群的2~4倍。糖尿病性心脏病顽固且预后不佳,猝死的发生率高,所以是糖尿病患者的大敌。

糖尿病是如何损害肾脏的?

糖尿病患者发生肾脏病,一般来说是在患糖尿病10~20年后。蛋白尿是糖尿病肾病的最早表现,一般在患糖尿病约5~10年后可出现轻度无症状性蛋白尿,开始时蛋白尿可为间歇性出现,以后则变为持续性。糖尿病肾病的发病机制十分复杂,主要有以下几个方面:

肾血流动力学异常。在糖尿病肾病发生中,肾血流动力学异常起关键作用,且极可能起到始动作用。

高血糖症。糖尿病肾病发生与高血糖密切相关,血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展,良好的血糖控制可明显延缓其发展。

遗传因素。多数糖尿病患者最终不会发生肾脏病变,在一些长期血糖控制良好的患者中同样可出现糖尿病肾病。葡萄糖转运蛋白-1(Glut1)是肾小球系膜细胞上的主要葡萄糖转运体。最近有研究发现,糖尿病患者不同个体间系膜细胞Glut1调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。

高血压。与糖尿病肾病发生无直接关系,但原有高血压或病程中至微量白蛋白尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化,加大尿白蛋白的排出。

需要注意的是,糖尿病肾病发生肾衰时,应立即进行中医治疗,用胰岛素治疗者对胰岛素用量需做精细调节。应监测血糖作为用药指标,而不能用尿糖作指标。糖尿病肾病在需要透析时由于病人常有动脉硬化、冠心病、视网膜病变等,故不适宜做血透,一般以腹膜透析较佳,特别是对有严重冠心病、周围血管疾病以致造瘘做血透有困难者和严重视网膜病者更为适宜。

 

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