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转帖：论“入营犹可透热转气”（赵绍琴）
叶天士《外感温热篇》可谓温病学发展史上一部划时代的重要著作。用叶氏关于“卫气营血”的理论的出现，可以辨别端正位、区分病程、推断病机、概括证型、决定治则、说明传变。叶氏“卫气营血”理论的出现，使温病逐渐形成了一个比较完整的独立的理论体系。 如叶氏说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后主言血”，不公指出了卫、气、营、血的深浅层次，而且表明卫属气，营属血。因卫、气同为功能，营、血皆是物质，二者有本质区别。正如吴又可所说：“气属阳而轻清，血属阴而重浊，是以邪在气分则疏透，邪在因分恒多胶滞，”(《温疫论·发斑战汗合论》)说明温病卫气分证与营务舂证，其治法也 有本质的不同。所以叶氏提出的“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动务直须凉血散务”成为后世温病学家从事温病理论和临床研究都必须遵循的原则。现就“入营犹可透热转气”谈谈自己的体会，并和同道们讨论。 (一)什么是“入营” “营”的概念是大家所熟知的，在《内经》不少篇中都曾提到，但在这里气说的“营”，叶氏赋予了它新的内容。 就其生理概念上讲，营是人体重要的营养物质之一，它来源于水谷精微，是饮食物经过中焦气化，吸收其精华化生而成的，它是血的组成部分。《灵枢·营卫生会》认为：“营在脉中”，《素问.痹论篇》中说它“循脉上下，贯五脏，络六腑 也”，随气血运行于全身，以发挥其营养作用。《灵枢.邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。泌，是渗透的意思，即营气把其津液渗透到脉中而化为血，可见营是血的组成部分，可看作是血中之津液。叶天士说：“心主血属营”、“肺主气属卫”，营的血同属血，卫的气都属气，所以人们把“卫气营务血”辨证又称为“气血”辨证。 “入营”是指温热之邪侵入人体，深入阴分，耗伤人体营养物质的轻浅阶段。所以叶天士说：“营分受热，则血液受劫。”这里的“血液受劫”，是热邪耗伤“营阴”，即血中之“津液”，并非指肝务肾精。若热邪已耗伤了肝血肾精，或热迫血行，则称为血分证。血分证是营分证的进一步发展，是营分证的深重阶段。所以叶氏说：“营之后方言血”。营热是全身性的，但心主血，心包为心之外围，所以营分证的病变部位主要在心和心包。 如上所述，营分证的基本特点是：热邪入里，劫伤营阴。所以其治疗就应清营热、养营阴，即所谓清营养阴。但临床所见到的邪热入营的情况复杂多变，除具有上述基本特点外，常兼有痰热、湿阻、瘀血、食滞、腑气不通等，而入营的原因除邪盛体虚外，多因误治、失治，所以其治疗除清营养阴外，还要“透热转气”。 (二)什么是“透热转气” “透热转气”是叶天士首先提出的治疗营分证的方法。后世一般认为把入营之热邪透出气分而解，就是“透热转气”。但究竟如何使已入营之热透出气分?入营之热为什么能够外透?今就这几个问题进行初步探讨。为此，我们首先搞清“透”、“转”的含意。 透，跳也，过也，通也。 通，达也，谓由此达彼，中无阻碍也。《易·系辞》曰：“往来不穷，谓之通”。 疏：穷，止也。可见透，即通之意，排除中之阻碍也。 转，《说文》注：运也。《左传·昭公十九年》：“劳罢死转”注：迁徙也。 热邪入营，营热之所以不能顺利透转到气分来，是因营与气之间有阻碍。在清营热、养营阴的基础上，若再能排除营热外达的障碍，那么已人营之热就能迅速运转出气分而解了。这种排除障碍使已人营之热外透的方法即所谓“透热转气”。 “透热转气”，初见于《吴医汇讲》，其中收集叶天士《温症论治》原文为：“乍入营分，犹可透热，乃转气分而解……”是文据称由叶氏门人顾景文随其师游洞庭山时，在舟中据叶氏口授记录整理而成。后经辗转传抄，所传文字略有出入，但王孟英将其收入《温热经纬》，篇名为“叶香岩外感温热篇”，改为“入营犹可透热转气”。以后版本，多以此为准。 但后世据《吴医汇讲》载叶氏原文，多认为初人营分，才能透热转气。而“入营犹可透热转气”，其意为只要人营(即只要邪在营分)就还能透热转气。两种提法，我认为后者较为符合临床实际。下面我将进一步论述之。 现在刊行的叶氏《温热论》的各种版本，都是：“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物”。这里显然有一明显的错误，因犀角、玄参、羚羊角都不是透热转气之品，按《素问·至真要大论篇》所云：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，热邪人营，热炽于营中，犀角、玄参、羚羊角均为咸寒之品，可直清营中热毒，玄参又能养阴，三者全是清营养阴之品，并无透热转气之能。后来吴鞠通著《温病条辨》，其所创清营汤为治疗热邪入营、劫伤营阴的代表方剂，后世加减变化，广为应用。因方中银花、连翘、竹叶三药均有透热转气作用，不少方剂学的专门著作也都认为此三味药为透热转气之专药。所以产生了“只有邪初入营才能透热转气”，而且“透热转气只是增用银花、连翘、竹叶”的观点，从而把透热转气局限在营分证的初期阶段和清营汤中用银花、连翘、竹叶三味药的范围内，而忽视了其在营分证治疗中的普遍意义。 其实，吴氏《温病条辨》并未论及“透热转气”，其在清营汤方后自注云：“故以清营汤急清营中之热，而保离中之虚也。”明确指出清营、养阴是治疗营分证的根本方法，并未论及透热转气。 叶氏虽未明确指出什么是“透热转气”，但其含义可从他对营分证的治疗中去体会。叶氏治疗营分证，始终强调运用“透热转气”方法，而且指出透热转气之品，必须“参入”凉血清热方中，与清营热、养营阴之品共同组成治疗营分证的方剂。他并根据自己多年的临床经验，总结出了各种不同情况下透热转气的用药规律。如：从风热入营者，用犀角、竹叶之属；从湿热入营者，用犀角、花露之品。因从风热入营者为风热之邪阻滞了气机，使营热不能外透，故用竹叶清风热而宣郁，以畅气机；而从湿热入营者，为湿热之邪阻滞气机，故用花露芳香化湿清热以开郁，疏通气机，使营热外达。若有烦躁、大便不通者，则加金汁；对老年或平素有寒者，则以人中黄代替金汁清泄热毒，宣畅气机，开营热外达之路，导营热外透。 斑出热不解者，为气血两燔，热邪灼伤胃阴，应以石膏、知母等急撤气热，开通道路，导营热外达。 舌绛而鲜泽者，为邪入心包之轻证，治以犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。其中郁金辛、苦而凉，倪朱谟《本草汇言》谓之能“清气化痰”。菖蒲，辛、微温，张璐《本经逢原》说它“善通心脾痰湿”，王秉衡《重庆堂随笔》谓：“清解药用之，赖之祛痰秽之浊而卫宫城”，其能开窍豁痰。菖蒲、郁金清心豁痰开窍通闭；连翘轻清透泄，宣畅气分，合以除障碍而畅气机，导营热外达而透热转气。若平素心虚有痰者，热陷心包，痰热互结，阻塞心窍，则非菖蒲、郁金所能开，必须用牛黄、至宝丹之类以开其闭，始能使营热外透。 舌绛而中心干者，为心胃火燔，应以黄连、石膏等清气分热以透热转气。 若素有瘀伤宿血在胸膈中，瘀血阻滞气机而热邪入营者，则应以散血之品如琥珀、桃仁、丹皮等，活血散瘀通络，排除阻碍，宣通气机，导营热外达。 热邪入营而夹秽浊之气者，则应以芳香逐之。 其中透热转气的用药，随造成气机不畅的原因而异，但其目的都是为了排除障碍。对此，叶氏以后的温病学家，也认为“透热转气”能排除造成气机不畅、营热不能外透的原因，而且他们从不同的角度对此作了进一步的论述。 章虚谷在注解“透热转气”时说：“故虽人营，犹可开达，转出气分而解……”提出了用开达的方法排除障碍而宣畅气机，使营热转出气分而解。 吴锡璜说：“治温病，虽宜用凉解，然虑其有寒凝，宣透法仍不可少”。则是从营分证的角度提出问题，因为清营药多寒凉，寒则气机涩而不行；养阴药多腻，寒凉腻滞，易于闭塞气机。所以他主张在清营、养阴的同时还要用“宣透法”，保持气机通畅，使营热能顺利转出气分而解。 陈光淞在注解“急急透斑为要”时说：“按营分受热……透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者，大黄、元明粉亦宜加入。”已明确地提出了去其壅塞、排除障碍而宣展气机以透热转气的问题。 柳宝诒《温热逢源·伏温化热内陷手足厥阴发痉厥昏蒙等证》在论述热陷心包的证治时说：“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也。”此为热邪寻出路，即“透热转气”。他也明确指出了根据邪阻气机的不同情况，选用不同的方药以使邪有出路，透出气分而解。 由叶氏以来诸温病学家之论，可看出营分证除具有邪热入营、劫伤营阴外，还兼有气机不畅。因气机不畅，邪无出路而遏于营中。所以在治疗时应于清营养阴之中，根据具体情况加入适当具有开达、宣透作用的药物，以去其壅塞，排除障碍而宣畅气机，使邪有去路，则人营之邪即可外透，转出气分而解。这样可以扭转病机，缩短病程，提高疗效，此即“透热转气”。已入营之热为什么还能透出气分而解呢?这是由营分证的性质和特点决定的。 营分证，热邪虽已入营，但只伤及营阴，尚未伤及肝血肾精，正气抗邪，仍有祛邪外出之势；营中之热远高于气分，热可由温度较高的地方向较低的地方传递，所以营热有自然外散之势；营分证中，因气机不畅，其气血运行受到阻碍，体内多余的热量不能外散，致使营热壅遏，所以治疗时应注意宣畅气机。叶氏所谓“入营犹可透热转气”，也提醒人们在治疗营分证时，除清营养阴外，千万不要忘记还要透热转气。因此，研究透热转气，就必须进一步研究营分证中造成气机不畅的原因。 营分证的基本类型是热陷心包和热伤营阴，临床上以热陷心包为多见。下面我们分别讨论一下。 1．什么是热陷心包 热陷心包之“陷”，是深入之意，与内科杂病之中气下陷含义不同。所以“热陷心包”，是热邪击溃了心包的防御功能，由卫或气分深入于心包。而由卫分传入心包者，又称为“逆传心包”。 造成热陷心包的原因有：素体阴虚，心阴心气不足，或因痰浊内停为热邪逆传提供了内在依据；而热邪炽盛超出了心包的防御能力，则是其逆传内陷的外因条件；误治(如误用辛温发汗或苦寒攻下)伤阴，或误用滋腻、温补壅滞，使气机闭塞，热邪外达之路不通，邪不得外达，遂被逼入心包；心肺同居上焦，心主血，肺主气，气血关系密切，易于相传；且心包为心之外围，有护卫心脏、代心行君主之令并代心受邪之功能，所以热邪犯心则心包先受。 2．热陷心包的特点 热陷心包，是营分证的一个类型，它除具有营分证营热阴伤的基本特点外，而且有痰。痰热相结，蒙蔽心包，堵塞心窍。对此，清代以来的温病学家，有过明确的论述。 叶天士说：“舌纯绛鲜泽者，包络受病也。”王孟英注之曰：“绛而泽者，虽为营热之征，实因有痰，故不甚干燥也……若竟无痰，必不甚泽。”叶氏进一步指出：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，则更明确地指出了痰热互结，蒙蔽心包，堵塞心窍的内窍郁闭。 吴鞠通《温病条辨·上焦篇》中认为，热陷心包之证是“水不足，火有余又有秽浊也”，秽浊即痰浊。 雷少逸《时病论·卷一》中说：“凡邪入心包者，非特一火，-且有痰随火升，蒙其清窍”，则更明确地指出了痰蒙心窍的问题。 蒙蔽心包之痰是怎样形成的呢?其一，因起病急骤，热邪猖獗，热势深重，突然打乱了人体正常的气机升降运动，津液不得正常敷布，为热邪蒸腾，煎熬成痰。因火性炎上，痰随火势而上，遂成痰热胶结，蒙蔽心包，堵塞心窍，即叶天士所谓：“温邪逆传膻中，热痰闭阻空窍，痰乃热蒸津液成痰”；其二，平素心虚有痰，阻滞气机，热邪内陷，与痰相结遂致蒙蔽心包，堵塞心窍，即叶氏所谓：“平素心虚有痰，外热—陷，里络就闭”；其三，感受湿热邪气，从阳化热，热多湿少，气机闭塞，热不得宣发，则蒸炼湿浊而成痰。 热陷心包之证，因内窍郁闭，郁热熏蒸包络，内扰神明，热蒸痰蒙，神明内乱。故其神昏、谵语、狂躁明显。正如叶天士所说：“膻中微闭，神明发蒙，自属昏乱”，“昏躁皆里窍之欲闭”(叶天士《临证指南医案》)。 3．热陷心包如何“透热转气” 热陷心包之证，营热阴伤，痰蒙热闭，热邪后退之路闭而不通。热因郁而愈炽，痰因热炽更加胶结难开。治之若徒清热，因内窍闭塞，热无出路，则清之不去；若徒养阴，因气机闭塞，热邪炽盛，津不能敷布，皆为热炼成痰而郁结更甚。应以清营养阴兼以豁痰开窍。窍开则气机宣畅，营热外达之路疏通，心包之热始能外达。 热陷心包之轻证，所谓“膻中微闭”，舌绛而鲜泽者，以菖蒲、郁金即可开，已如前述不赘。 热陷心包之重证，即所谓“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，因热炽痰盛而胶固难开，必须用“三宝”，或清官汤送服“三宝”，以咸寒清心，以芳香之走窜辟浊开窍，窍开则心包之热始可透转。 此豁痰开窍，即排除障碍，宣展气机，开营热外达之路，即为“透热转气”。而吴鞠通主张用清宫汤，其清宫、养阴之力尚可，但无豁痰开窍之品，似属不妥。 热陷心包，常因多种原因使气机闭塞，热邪外达之路不通而内陷，而热邪一旦内陷心包又将成为新的气机闭塞的原因。如热陷心包，煎灼心阴，津亏液涸，肠燥便秘，而热与糟粕相结又常为阳明腑实。—亡则因痰闭内窍不通，郁热炽盛；下则腑气不通，郁热循经上蒸心包。二者互相影响，病日深重。治之应急开心窍，使心包之热有外达之机；速通腑气，使热有去路，不致上蒸包络。此上下同治，两窍齐开，才能使气机宣畅，营热始得外达。此即牛黄承气汤法，上以牛黄丸清心开窍，驱心包之热外达；下以大黄苦寒通腑，腑气一通，肠热外泄，胃浊即降，痰浊随之而下，心包之热即可透转。 热陷心包，煎灼心阴，津亏液涸，血液浓稠，涩滞行迟，又可形成新的瘀血，而使脉络不通，气机被阻，这时在清营、养阴、豁痰开窍之中又须加活血通瘀之品，以宣畅气机，导包络之热外达。 总之，热陷心包证的治疗，除考虑内窍不通外，还应考虑排除—切可能造成气机不畅的原因，宣通气机，才能使心包之热尽快透出气分而解。 4．热伤营阴 热伤营阴，是营分证的另一重要类型。是“营分受热”、“血液受劫”，为热邪耗伤血中之津液。一般病程较长，多是由卫分之邪不解而传入气分，邪盛阴伤，渐渐入营。或因误汗、误下，津液重伤，热邪渐渐入营。因此，本证虽营热炽盛，一般阴伤也较重。所以叶天士描述其症状时说：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”《温病条辨》认为其临床特点是舌绛而干、不渴。 热伤营阴，不像热陷心包那样气机为有形之物所阻滞，但因其病延日久，气阴俱伤，初入营多兼气分证未罢，即使人营已久，因气阴俱伤，气营之间仍有邪残存，且这时营热高于气分，其热亦必波及于气。对于此等证的治疗，王孟英在《温热经纬·叶香岩外感温热篇》说：“病虽在血(营)，治宜清气为先。气得展布，热象必露”。因其气分之邪甚微，故仅用轻清透泄之品，如银花、连翘、竹叶之类，使气得展布即可。张秉成《成方便读》称银花、连翘、竹叶皆能“内澈于心，外通于表”，清气分之余热，畅气营间气机，导营热外达，故称之能“透热转气”。 热伤营阴，若又见小便赤痛，其既有营热阴伤，又有水热互结于膀胱。温病最易伤阴，切不可一见小便不利，动辄用淡渗之品，复伤阴助焚使病情增重。正如吴鞠通所告诫的：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。”(《温病条辨·中焦篇》)其透热转气应于清营养阴之中加清泄膀胱、通利水道之味，可少佐淡渗之品，小便通利即可，不可过用，如俞氏导赤清心汤加水牛角。 其他如热邪入营兼有湿阻、食滞，过用寒凉、温补、滋腻等都可导致气机不畅，治宜清营养阴之中适当加入相应的疏通气机之品，开营热外达之路，以导之外达。 一般热伤营阴常兼热陷心包，临床应细审脉、舌、症，治宜三者兼顾。总之应使其气机宣畅，营热尽快透出气分而解。 此外，卫营同病、气营两燔可仿此讨论，略而不述。 (三)入营之热外透的标准 判断人营之热是否已外透，应以临床症状的变化为依据，主要有以下几点。 神志转清是营热外透的重要标志。心神不安、烦躁、神昏谵语的轻重，常标志着营热轻重和心窍闭郁的程度。它是营热扰心、内窍闭郁的结果。营热开始外透，营中热邪减轻，心烦躁扰即减轻；内窍已开，营中热邪外达，神志必转清。所以神志症状减轻，说明营热已开始透转；神志症状消失，说明营热已基本外透。 舌质由绛变红，是营热外透的又一标志。舌绛，为营分受热、热邪劫伤营阴的结果。舌质由绛变红，表明热减津还，有营阴回复之意，是营热外透的必然结果。 营分证舌绛无苔，营热外透气分则可出现舌苔。舌苔为热蒸胃浊所致。如章虚谷所说：“脾胃为中土，邪人胃则生苔。”热转气分，则可出现黄燥之苔。 从脉象上来看，浮、中、按、沉四部，正好反映了卫、气、营、血的病变深浅，若热邪已由营转气，脉必由按的部位转到中取部位，而脉象也由细、数变为大、缓。 其他如有时也可出现明显的气分证，如高热、烦渴思饮、索食等，其热势可能比营分证更甚，但胃阴渐复，正气抗邪有力，皆属佳象，只需按气分证辨治即可。 营热外透而解，有时也可不出现气分证，直接透出卫分而解。因邪去，营卫通畅，头及上身常微似汗出。 上述症状不一定同时出现，但以神清、舌质由绛变红为最重要的依据。 据本人多年来的临床实践和体会，透热转气是营分证治疗中不可缺少的方法，有时起决定营分证机转的重要作用。透热转气的用药不在轻重，关键在于要有针对性。 zyzyy |
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