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施维群治疗慢乙肝临床经验 2010年发表于《中医杂志》正刊 杨育林 浙江中医药大学附属第二医院 （医圣堂） 施维群主任中医师是中国中西医结合学会肝病专业委员会委员，浙江省中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员，浙江省中医药学会肝病分会副主任委员，目前为浙江省中医名科建设项目学科带头人、国家十一五重点专科建设项目学科带头人。从事中医、中西医结合临床36年，对慢乙肝的治疗治疗有丰富的经验。施师认为慢性肝病的产生与人体脏腑气血阴阳失调密切相关，临证中提倡“谨察阴阳所在而调之，以平为期” 笔者有幸随师学习，亲聆教诲， 现将其治疗慢乙肝的经验体会,报道如下。
一 补脾肾以滋元阴元阳 人体生命活动，全赖肾之元阴元阳的相互维系和推动。肾者水火之宅也，为脏腑阴阳之本，生命之源。《难经·八难》曰:“诸十二经脉者,皆系于生气之原。所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也,此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。”五脏六腑之阴，非肾阴不能滋助；五脏六腑之阳，非肾阳不能温养。因此肾阴为全身诸阴之本，肾阳为全身诸阳之根。肾阴和肾阳的动态平衡遭到破坏最终导致人体正气虚衰和疾病的发生。慢乙肝的发病关键在于人体正气虚衰,不足以抗御外邪,导致疫毒侵袭而发病，正所谓“邪之所凑,其气必虚”。正气亏虚虽与肾密切相关，肾为先天元气之根，然元气须依赖后天水谷精微之补充和滋养。张景岳在《景岳全书·杂证谟·脾胃》中即有“凡先天之有不足者,但得后天培养之功,则补天之功,亦可居其强半。”施师认为治疗慢乙肝扶正之法在于调补脾肾，以平衡肾之元阴、元阳为要。临证常以黄芪、仙灵脾为调补脾肾之基础药对，仙灵脾温肾阳，黄芪补后天以滋先天。阳气根于阴，阴气根于阳；无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。临床当随证加减，以阴阳调和为期。肾阴虚者加用 二至丸 、六味地黄丸等调补肾阴之品；阴虚日久，内必有虚热，故当佐以青蒿、鳖甲、地骨皮、知母、黄柏等退虚热之药。肾阳虚者可选用附子、 肉桂 、鹿茸、仙茅、巴戟天等温补肾阳之品，阴阳两虚者用二仙汤之类调和肾之阴阳。脾虚甚者加用四君子汤、补中益气汤、黄芪建中汤、二陈汤之类。施师在补益脾肾之时常少许加用木香、香附、扁豆、佛手等理气化湿之品，如此则诸药补而不腻，亦为调补阴阳之大法。
二 调肝肺之气机以和阴阳 施师认为调节肝肺之气机为平衡人体脏腑气血阴阳之关键所在。《素问.阴阳应象大论》曰“左右者，阴阳之道路也”，而 “肝生于左，肺藏于右”，是故肝肺者，阴阳之道路交通也。肝之正常升发，肺之正常肃降，关系到人体气机的升降运动，其为气机升降之枢纽。叶天士云：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。” 肝肺两脏不仅在气机调节方面关系密切，而且经络相连，足厥阴肝经分支从肝分出，穿过膈肌，向上注入肺中，交于手太阴肺经。肺主气，手太阴肺经为十二经气血运行的起点；肝主藏血，足厥阴肝经为十二经气血运行的终点；因此肝肺两经与人体十二经脉气血运行变化密切相关。肝肺气机升降失常，则脏腑气血阴阳失调，引起脾胃功能失常，导致脾气不升、胃失和降、或腑气不通等证。故此临证之时当详察细辨，对证治之。临证常选用柴胡、郁金、香附、枳壳、厚朴、瓜蒌、旋复花等作为调节肝肺气机之基础药。肝肺之气机失调常导致大便闭塞不通，当选用大黄、芒硝、枳实、厚朴、麻子仁、柏子仁等行气导滞、润肠通便之药，盖肺与大肠相表里，府气通则气机调和也。肝者体阴而用阳之脏,具体用药时切忌过用辛香燥烈之品,尤其病程长者,以防止肝阴亏损，当酌选芍药、生地、甘草、五味子等酸甘之药，此即柴胡疏肝散、四逆散之意也。肝木克土常导致脾胃功能失常，宜选用半夏、陈皮、苍白术、防风、山药、鸡内金、神曲、山楂、炒谷麦芽等健脾和胃之药与此同时酌加沙参、麦冬、石斛、玉竹、薄荷等养阴清肺、疏肝之品，此为一贯煎养阴柔肝、佐金以平木之要旨也。肝失调达，日久则气滞血淤,故调肝肺之气机同时适当选用当归、川穹、桃仁、红花、穿山甲、地龙、三七、丹参、赤芍、元胡、乳香、末药、三棱、莪术等活血化淤止痛之药，此乃王清任立血府逐淤汤治诸疾之本义，盖气血畅通则阴阳调和，百病自除也！ 三 祛邪毒以和阴阳 湿热蕴结是慢乙肝的发病基础,湿与热互结具有如油入面、缠绵难分、易于弥漫、盘根于气分、浸淫于血分的特点。湿为阴邪易伤人体之真阳，热为阳邪易耗伤人体之真阴，湿热蕴结日久最易导致人体脏腑气血阴阳失调。张子和所谓“论病首重邪气,治病必先祛邪”。临证中当谨守病机,将清热解毒利湿之法贯穿于治疗全程,使湿化热清,病邪渐祛,人体脏腑气血阴阳则渐趋平衡。临床在运用清热除湿法时,必须掌握好辨证要点,辨明湿与热的偏盛和消长变化, 随证加减，方能获佳效。施师认为慢乙肝多为本虚标实, 应用苦寒之剂时,药味不宜过多,时间不宜过久,病退即止,以防苦寒败胃。热甚者选用虎杖、苦参、石见穿、半边莲花、半枝莲、叶下珠、茵陈、山栀、白花蛇舌草、马鞭草等苦寒清热解毒利湿之品为主并酌佐健脾化湿、芳香化湿气、淡渗利湿之品;湿甚者在健脾化湿的基础上以选用藿香、佩兰、苏梗、白蔻仁、石菖蒲、砂仁等芳香化湿和薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、金钱草等淡渗利湿药为主另酌佐苦寒清热解毒利湿之品；湿热并重者当清热解毒祛湿并重,清热毒而不碍湿,祛湿邪而不助热,使湿热得除,则阴阳自调，顽疾亦得解也。
四 典型病例 吴某,男, 52岁, 2009年7月12日初诊。化验乙肝五项示:HBsAg、HBeAg、HBcAb(+),余(-); HBV-DNA1.9×10^5copy/mL;肝功能: TBIL54μmol/L, IBIL29μmol/L, ALT115μmol/L,AST98μmol/L,GGT 87μmol/L,余正常;B超示:肝实质弥漫性改变。自述:间断感两胁胀痛不适,情绪波动时尤明显,腰膝酸痛怕冷、餐后胃脘痞满不舒,四肢乏力,稍活动就出汗，大便干3日1次。查体:肝掌、蜘蛛痣(+),舌质红、苔薄黄腻、边有齿痕、伸舌时舌边流涎水, 舌下静脉曲张，脉弦数。诊断为慢性乙型病毒性肝炎。证属脾肾阳亏虚、肝肺气机失调兼湿热内蕴（湿重于热）。治当温补脾肾、调理肝肺兼以清热除湿。药用:仙灵脾15g，仙茅15g ，杜仲15g，黄芪 20g，白术10g，防风10g，醋柴胡12g,郁金12 g,枳壳10g，厚朴15g，瓜蒌仁12g，元胡10 g,白芍15克，甘草6g，生地10g，当归12g，麦冬12g，焦六曲15 g,佛手9g，茯猪苓各15g，茵陈30g，泽泻15g，扁豆10 g，丹参15g，桔梗6g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。7月19日复诊:两胁胀痛明显减轻,胃脘部无明显不适症状、胃纳佳,自觉仍有乏力但自汗较前好转,略感腰酸痛，大便糊状每日1次,舌淡红、苔薄黄腻,脉弦数。上方去当归、瓜蒌仁、茵陈,加党参15 g,牛膝15 g。7剂,水煎服,每日1剂。 7月26日三诊:患者无明显不适,查肝功能：TBIL 20μmol/L, IBIL 15μmol/L,ALT 53μmol/L,AST 56μmol/L,GGT 38μmol/L。效不更方,上药继服半月,肝功能基本正常,患者自觉一般情况良好，已无明显不适症状。 施师认为慢乙肝为人体脏腑气血阴阳失调，正气亏虚，湿热疫毒侵袭机体所致。腰为肾之府，肾阳虚则腰膝酸冷；肾阳虚则五脏六腑之阳失其温养，故以仙茅、仙灵脾温补先天之肾阳以养五脏六腑之阳；以杜仲、牛膝强腰膝壮筋骨。阳虚日久则气虚自汗，故以黄芪、白术、防风补脾肺之气固表止汗。肝失疏泄则心情抑郁、两胁胀痛，肺失肃降则腑气不通，故以柴胡、郁金、厚朴、枳壳、瓜蒌仁等调肝肺之气机以和全身脏腑气血之阴阳。肝为体阴而用阳之脏，方中以芍药、甘草、生地、麦冬、元胡酸甘敛阴止痛、佐金平木，此亦为调和肝肺气机之法也。肝肺气机失调则气机不畅，日久则淤血阻络，故见肝掌、蛛丝痣、舌下静脉迂曲，方中以丹参、当归活血祛瘀通络脉以和气血阴阳。患者舌质红、苔薄黄腻、边有齿痕、伸舌时舌边流涎水，胃脘痞满不舒，乃湿热蕴于中焦，湿重于热之征，故当以猪茯苓、泽泻淡渗利湿，扁豆健脾化湿，茵陈清热利湿，并以焦六曲、佛手、白术等健脾和胃。桔梗有载药物舟楫之功能。如此治疗则阴阳平衡、气血调和、湿热得除，诸症自消矣！ |
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