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友谊医院肾内科激素使用指南:使用激素，你的理念是什么？？
在没发现副作用的情况下尽大量使用？ 还是 在已知可以起效的情况下尽小量使用？ 激素使用的相关知识 病理活动的指标： ①系膜中度以上增生； ②间质中存在明显的炎症细胞浸润而且面积达到25－75％之间； ③存在细胞性或细胞纤维性新月体； ④球囊粘连； ⑤毛细胞血管袢纤维素样坏死； ⑥FIB强阳性者。 激素治疗肾病综合征反应的判断： 激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续3天尿蛋白<0.3g/24h。局灶节段性肾小球硬化患者判断激素疗效的时间可延长到16周。 激素依赖：激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2周内复发，连续2次以上。 激素抵抗：使用足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周无效。 局灶节段性肾小球硬化患者的判断时间应延长为16周。 激素的副作用：老生常谈，但有研究表明，与不使用激素相比较，口服强的松5~10mg/D及10~15mg/D一年以上，出现副作用的相对危险度分别为4.5及32.3。 1、感染： 累计剂量>700mg，感染发生率明显升高。 2、皮肤、软组织： 痤疮、紫纹、皮肤变薄、伤口愈合缓慢、脱发、多毛、Cushing外貌。 3、眼部： 白内障、青光眼。 4、水钠潴留： 大剂量冲击时尤为明显。 5、心血管： 高血压、冲击过程中猝死。 6、消化系统： 消化性溃疡。 7、肌肉： 四肢近端肌肉进行性乏力、萎缩。(多在数周到数月内出现) 8、骨质疏松： ①可适当体育锻炼； ②首选双膦酸盐+钙剂； ③可使用活性VitD3+钙剂。 9、糖代谢： 类固醇性糖尿病相对少见，停药后血糖可恢复正常。 10、中枢神经系统： 多数表现为失眠、欣快、焦躁，极少数表现为抑郁。 11、生殖系统： 月经不调，生育能力下降，早期妊娠时腭裂危险性增加。 12、肾上腺皮质功能不全： 以下人易出现：①强的松>20mg/D，>3W；②晚上服药；③Cushing面容。 13、白细胞增多： 一般<15×109/L 常规激素(≤1mg/kg/Day)注意事项-使用前 ⑴询问病史（必要时专科会诊）： 慎用（须向患者讲明）： 糖尿病、 股骨头坏死、 精神疾病史、 白内障 禁用： 活动性消化性溃疡 或 便OB（+）、 青光眼、 育龄期妇女除外妊娠、 活动性感染（结核病等） ⑵例行检查： 血常规 （淋巴细胞绝对值应>0.5×109/L) 除外激发于系统疾病的可能 淋巴细胞亚群 （CD4细胞应>20%） 否则调整剂量 OGTT （门诊只查空腹血糖） 骨密度 或 髋关节像 （55岁以上或激素使用大于6个月） 便常规+潜血 乙肝五项+丙肝抗体 （必要时查HBV-DNA或HCV-RNA） 胸片 （如有肺炎，应立即行痰培养） 全腹B超 常规激素(≤1mg/kg/Day)注意事项-使用中 ⑴严格根据适应征选择激素的用量和疗程。 ⑵要求患者每2周复查一次。 ⑶每次就诊时应询问如下问题并查体： 有无呼吸道、消化道感染症状： 血常规、减量？+专科就诊 有无视力改变： 专科就诊+减量或停药 有无乏力： 锻炼、补钙、VitD3+减量？ 有无烧心、腹痛、黑便： 便潜血+专科就诊 有无皮肤破溃不愈： 专科就诊 有无失眠： 对症 有无水肿或高血压： 利尿剂？+降压 ⑷每4周查血常规、尿常规、便Rt+OB、肝肾功能 Wbc>15×109/L： 注意除外感染 LY<0.5×109/L： 分析是否免疫过度（查淋巴细胞亚 群），若有，则应减量 Hb下降： 便潜血、MMF的副作用？ 尿蛋白转阴： 2周后减量 ALT、AST异常： >100肝炎病毒复制情况+专科就诊 <100加保肝药，增加随诊 便OB(+) 专科就诊，视情况减量 空腹血糖升高 专科就诊 ⑸8周后每月查淋巴细胞亚群×3次 单用激素40mg Qd以上时，或与其他二线药物联用，CD4<20% + LY<0.5×109/L，则应迅速减量 ⑹每3个月（12周）查一次乙肝五项 开始复制： 专科就诊 ⑺每6个月（24周）查一次骨密度 ⑻每年至少一次系统检查：胸片、腹部B超 激素冲击(住院期间)—使用前 定义： 激素冲击治疗：每天使用甲基强的松龙500~1000mg 使用中：冲击开始的第一天到冲击结束后2周的时间 注意事项： ⑴询问病史（必要时专科会诊）： 慎用（须向患者讲明）： 糖尿病、 股骨头坏死、 精神疾病史、 白内障 禁用： 活动性消化性溃疡 或 便OB（+）、 青光眼、 育龄期妇女除外妊娠、 活动性感染（结核病等） ⑵注意患者体温、呼吸道症状、消化道症状： 体温升高： 除外感染所致 咳嗽咯痰、鼻塞、咽痛、罗音： 痰培养、咽拭子、胸片等检查 腹痛、返酸、烧心： 便OB、胃镜或消化道造影 腹泻： 便常规、便球/杆比、便找霉菌 ⑶例行检查： 血常规 淋巴细胞绝对值应>0.5×109/L 除外激发系统疾病的可能， 需讨论决定 淋巴细胞亚群 CD4细胞应>20% 根据情况讨论决定 OGTT（门诊只查空腹血糖） 骨密度 或 髋关节像 55岁以上或激素使用大于6个月 便常规+潜血 必要时专科就诊 乙肝五项+丙肝抗体 必要时查HBV-DNA或HCV-RNA 胸片 如有肺炎，应立即行痰培养。 全腹B超 激素冲击(住院期间)—使用中 ⑴静脉点滴时间应超过1小时，避免过快静点。 ⑵要求主管医生每天2次查房，至冲击治疗后2周。 ⑶每次查房时应询问如下问题并查体： 有无体温升高： 除外感染所致、必要时血培养 有无咳嗽咯痰、鼻塞咽痛、罗音：痰培养、咽拭子、胸片 有无腹痛、泛酸、烧心、黑便： 便潜血 有无腹泻： 便常规、球杆比、找霉菌 有无便秘： 通便药物 有无排便疼痛、血便： 专科会诊 有无视力改变： 专科会诊+减量或停药 有无失眠： 对症 有无口腔溃疡、白斑： 漱口+专科会诊 有无皮肤破溃或疼痛(会阴、指缝、褶皱)： 专科会诊 有无水肿或血压升高： 利尿剂？+降压 ⑷每3-4天查血常规、尿常规一次（从冲击第一天起，到冲击结束后2周） Wbc >15×109/L和/或LY<0.5×109/L： 讨论决定 ⑸每1周查淋巴细胞亚群一次 CD4<20%： 讨论决定 ⑹每1周查2次生化C11 ALT Glu 另：冲击治疗中护理要求 1、甲基强的松龙的静脉点滴时间应>1小时。 2、冲击开始到冲击结束后2周，每天测4次体温。 3、要求患者每天使用外购（如高露洁、蓝天等，大型超市买牙膏的地方均有）或洗必泰漱口水漱口4~5次。（晨起、三餐后、睡前）。必要时口腔护理。 4、要求患者进多纤维食物，保证大便通畅。 5、要求患者定时清洁手、脚、会阴及皮肤褶皱处。必要时每日会阴冲洗。 6、对于严重浮肿、行动不便患者，定期检查有无褥疮、皮肤破损等。 不同肾小球疾病时免疫抑制治疗方案 激素方案1—非足量，中速减 强地松40mg，Qd，共8周 有效（8周内尿蛋白转阴）（总疗程12~14月） 40mg Qd时，每2周减量5mg 30mg Qd时，每4周减量5mg 20mg Qd时，每4周减量2.5mg（或隔日减5mg） 5mg Qd(或10mg Qod)，维持一段时间（1~3月）停药 无效（8周内尿蛋白为转阴） 单用激素者，上级医生决定快速减药或加二线药物 与二线药同用者，按上述方案缓慢减量 激素方案2—足量，慢速减 强地松60mg，Qd，共8周 有效（8周内尿蛋白转阴）（总疗程1.5~2年） 60mg Qd时，每2周减量5mg 40mg Qd时，每4周减量5mg 20mg Qd时，每8周减量2.5mg（或隔日减5mg） 5~10mg Qd(或10~20mg Qod)，维持4~6月）停药 无效（8周内尿蛋白为转阴） 依然按上述方案减量 同时加用二线药物 激素方案之附加说明 (1)强的松龙(5mg-5mg)或甲基强的松龙(4mg-5mg) – 肝硬化 或 肝炎患者 – 严重水潴留 或 严重高血压不易控制 (2)减量均为先快后慢的模式 – 无循证医学证据，依照习惯 (3)如果足量激素6周内尿蛋白已转阴，则在转阴后2周开始减量 – 无循证医学证据，依照习惯 不同肾小球疾病时免疫抑制治疗方案 免疫抑制剂方案—6选1 (1) 环磷酰胺 – 200mg ivgtt Qod，或 1g ivgtt Qm，或100mg Qd – 总疗程：累积剂量6~8g (2) 霉酚酸酯 – 0.75 Bid，持续6个月 • 无效：停药 或 改为其他二线药物 • 有效：减量到0.5g Bid， – 总疗程1年以上 (3) 来氟米特 – 40mg Qd，3天后改为20mg Qd，持续6个月 • 有效：原剂量维持， • 无效：停药 或 改为其他二线药物 – 总疗程1年以上（有效情况下） (4)环孢素A – 2~5mg/Kg/D（小于300mg/D） – 总疗程0.5~1年 – 注意： • >200mg/D：每周测定血药浓度以调整在80~150ng/ml之间 • >6月：每月查肾功能，以防肾间质纤维化 (4) 硫唑嘌呤 – 1~2mg/Kg/D（小于100mg/D） – 总疗程大于1年 – 注意： • 主要用于维持期治疗  雷公藤多苷– 20mg Tid – 疗程：一次使用不超过6月，停药3月后可重复 – 注意： • 每月监测肝功能 和 血常规 免疫抑制剂方案之附加说明 (1) 开药时应注意有无近期复查结果。 – 定期开化验单 – 详细病历记录 (2) 注意毒副反应的发生 – 详细记录和建议 (3)药物的联合使用： – 以药理作用靶点不同的药物为宜； – 剂量减至单用时的1/2~1/3 – 更密切注意毒副反应 原发肾小球病—无肾穿 • 慢性肾小球肾炎 – 应用指征： • 尿蛋白定量大于2g/D 或 3次尿常规定性3+以上 • 且肾功能正常 • 其他药物（如雷公藤多苷）无效？？ – 使用方法： • 激素方案1 • 8周有效继续激素方案1，无效根据情况定是加二线药物 or 停药？ • 肾病综合征 – 使用方法： • 激素方案2 • 8周无效加 免疫抑制剂方案 原发肾小球病—IgA肾病(IgAN) (1) 单纯血尿 或 尿蛋白<1g/D – 不使用激素 (2) 尿蛋白1~3.5g/D，或 >3.5g/D+Alb>3g/dL – 病变轻微，无活动表现、增生不明显、硬化纤维化不明显 • 可先尝试雷公藤多苷，3月无效尝试激素，复发也可用激素 • 先单独使用激素方案1 • 无效可加用 免疫抑制剂 – 活动性、增殖性病变为主 • 激素方案1 + 免疫抑制剂方案 – 硬化和纤维化等慢性表现为主（间质纤维化<60%+Cr<300） • 激素方案1 + MMF • 治疗中持续监测eGFR (3)临床表现为肾病综合征 – 病变轻微，无活动表现、增生不明显、硬化纤维化不明显 • 首先单独使用 激素方案2 • 无效加用 免疫抑制剂方案（不包括雷公藤多苷） – 活动性、增殖性病变为主 • 激素方案2 + 免疫抑制剂方案（不包括雷公藤多苷） – 硬化和纤维化等慢性表现为主 • 尝试使用 激素方案1 + MMF 原发肾小球病—微小病变(MCD) • 激素适应症： – 临床表现为肾病综合征者 • 激素用法： – 单独使用 激素方案2 – 无效：加用 免疫抑制剂方案 原发肾小球病—系膜增生性肾炎(MsPGN) • 临床表现肾病综合征： – 先单独使用 激素方案2 – 无效：考虑加用 免疫抑制剂方案 • 表现肾炎综合征 + 病理活动表现： – 使用 激素方案1 + 免疫抑制剂方案 原发肾小球病—膜增生性肾炎(MPGN) • 经验不足，需大家共同探讨： – 激素方案2 + 免疫抑制剂方案 – 也可激素 和/或 CTX冲击，之后以0.5mg/Kg/D维持 – 同时辅以如下治疗： • 抗凝 • 抗血小板 • 他汀类 • ACEI/ARB • 有条件可行PE 原发肾小球病—膜性肾病(MN) • 激素适应症： – 临床符合肾病综合征 • 激素用法：(单纯激素疗效差) – 激素方案2 + 免疫抑制剂方案 原发肾小球病—FSGS • 无肯定的有效方案，对症治疗为主 • 情况允许的前提下： – 激素方案1 或 2 + 免疫抑制剂方案 |
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