如何办理医保重症？

审核对象为：

 

基本医疗保险启动后至2005年12月31日前，经批准办理了在门诊治疗部分重症（慢性）疾病的职工、退休人员。


所需年审资料为：

 

参保人员户口本、《门诊治疗部分重症（慢性）专用病历》；需要调整门诊治疗重症疾病定点医院的参保人员，应提供原定点医院的《审核登记表》和重新填写的《审核登记表》。

 

七种重症结核病为：

 

血播肺结核、结核性脑膜炎、耐药结核病、糖尿病合并肺结核、艾滋病合并结核病、结核病合并药物不良反应、肺结核合并呼吸功能不全。

审核由所在单位将年审人员登记造册，填写《门诊重症年度审核登记表》，报送辖区医疗保险经办机构进行审核。如果市民是个人在辖区医保机构的流动人员窗口参保，直接到参保的医保机构办理年审。

 

 

　　如何办理医保重症：

　　以参保人名义写一份申请书，并送往户口所属区域的社保管理处，内容包括1-2年内的相关疾病门诊病历记录（包括出院小结，原件及复印件）；

　　携带出院病历中的相关资料复印件，必需加盖该医院的印章，到户口辖区社保处填写“重症申请表”；

　　连同以上资料，送区域社保管理处医保科予以审核；

　　年审内容：

　　各社保处（分局）将所有门诊重症病历根据系统列出病历编号，加盖病历编号专用章，并加盖钢印。对年审后需继续在门诊治疗部分重症（慢性病）疾病的予以盖章确认，且在医疗保险系统重症年审模块中标识年度审核通过。

　　对已死亡或经审核不需继续在门诊治疗部分重症疾病的，在收回参保人员《重症病历》后进行注销，并在医疗保险系统年审模块中不通过。

　　重症（慢性病）病人重新选择定点医院治疗的，原则上每年年审时调整一次。武汉市医保中心相关负责人表示，目前武汉门诊重症参保人员6万余人，调整目的在于方便市民就近治疗。凡是逾期未年审、未登记的重症（慢性病）人员，基本医疗保险统筹基金将不再支付其在定点医院门诊治疗部分重症疾病所发生的费用。

 

 

   各社保处医保科咨询电话： 

    江岸区52238863

    江汉区85734710

    硚口区50332801

    汉阳区50468771

    武昌区51866251

    青山区51600522

    洪山区87388445

    东湖开发区 67880229

 

慢性病门诊医疗补助资格申请表http://www./wsbs/bjsswsb/ylws/ylbx/332179.shtml

参保人员门诊慢性病准入申请表

参保单位（盖章）：

姓   名			性 别		个人编码
申   请   病   种	第 Ⅰ 类	（1）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病；（4）扩张性心肌病：（5）糖尿病Ⅰ型、糖尿病Ⅱ型；（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核(14)类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）硬皮病/系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血小板减少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症；（30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力
	第 Ⅱ 类	（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）
	第 Ⅲ 类	（38）系统性红班狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血；（40）颅内良性肿瘤；（41）骨髓纤维化；（42）运动神经元病
定点医院 患者本人填写	①非社区				定点药店 患者本人填写
	②社  区
确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见	认定慢性病名称                            确诊依据：   科别          主任医师签字：           医保办（盖章）                                        年  月  日
医 管 疗 理 保 中 险 心 结 意 算 见	医保中心（盖章）        负责人：          经办人： 年  月  日

办理流程、就诊流程、限额补助标准见下表：

办理流程：

 

1、领表     患有本表所列慢性病的参保人员向用人单位（灵活就业人员向所在区社会保险所提出申请，领取并填写本表（一式两份）。

2、认定     患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。

3、送件     用人单位（区社会保险所）经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。

 

就诊流程：

 

一、在医院就诊者；①本人持南京市劳动和社会保障卡（IC卡）到自己所选定的定点医院.②挂“门慢”号→ ③就诊→④开具相关检查和处方→⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。

二、在定点药店购药者：①本人持IC卡到自己所选定的定点医院→ ②挂“门慢”号→ ③就诊→ ④开处方→ ⑤持处方到定点药店刷卡（交费）购药。

 

 

补助标准：

		在职职工	退休（职）人员	70岁以上退休人员	建国前老工人
起付标准		1000元	800元	600元	200元
补助比例		社区医院：70% 非社区医院：60%	社区医院：85% 非社区医院：75%	社区医院：95% 非社区医院：85%	社区医院：98% 非社区医院：90%
最高 补助 限额	第Ⅰ类	2000元	3000元	3500元	4000元
	第Ⅱ类	4000元	5000元	5500元	6000元
	第Ⅲ类	10000元	10000元	10000元	10000元
	同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加1500元。

 

 

参保和就医的办理流程

一、参保（以非单位投保的灵活就业人员为例，单位的不用自己跑）
1、申报、登记：灵活就业人员凭本人身份证原件及复印件到市医疗保险局办理早报、登记手续。经审查合格后，办理人人医疗保险证、卡和专用处本。

2、核定缴费：市医疗保险局根据灵活就业人员申报、登记情况，按规定核定，填报《缴费核定单》。

3、缴费程序：灵活就业人员持市医疗保险局加盖核定专用章的《缴费核定单》，直接到市地税征收局纳税大厅缴费。费票由市地税征收局传到市劳动结算中心，市劳动结算中心传到市医疗保险局。市医疗保险局每月定期向劳动结算中心传递一次灵活就业人员缴费核定数据。

二、就医流程
（一）住院
1、持《医疗保险证》和《医疗保险卡》（必需证、卡齐全）到定点医院缴门诊挂号费门诊就诊。

2、经治医生在《医疗保险证》的“病史和诊疗记录”中记载主要病情、检查（检验）结果和治疗处理情况；根据病情需要住院的患者，由经治医生开具住院证。

3、将《医疗保险证》、《医疗保险卡》和住院证到定点医院医疗保险收费（入院登记处）处进行入院就诊申请登记，医院将住院申请信息在网上传到医保局（《医疗保险证》、《医疗保险卡》留在医院入出院处）。

4、在县人民医院住院者持住院证、单位介绍信、检查报告单、化验资料到医保局业务大厅（县人民医院毛泽东旧居对面、电话：6219561）办理住院审批手续；在县内其他医院住院者由医院将住院证、检查（检验）资料传真到医保局业务大厅，医保局在网上审批，患者不需要到医保局办理审批手续；急诊病人来不及办理住院审批手续的可先住院治疗，三天内补办住院审批手续。

5、到医院入出院结算处缴纳一定的住院押金，医药费在1000元以内的按全额缴押金，医药费在1000元以上部分按50%缴纳押金。住院期间发生的医药费，医疗保险统筹基金起付标准（简称“自付段”）以下的医药费、应由参保人员个人负担和单位负担部分及自费药品和自费费用由参保人员用现金与医院结算，应由医疗保险统筹基金支付部分的医药费（即医保可报销部分）由医院给予记帐，由医院与医保局结算；医疗保险统筹基金最低起付标准（简称“自付段”）是：县内第一次住院，一级医疗机构（乡镇医院）500元，二级医疗机构（县级医院）600元，三级医疗机构和转县外医疗机构700元；第二次住院为第一次住院起付标准的80%；第三次以上住院为第一次住院起付标准的60%。住院押金出院时根据结算情况多退少补。

6、在县人民医院住院期间需做特殊检查治疗（指一次单项检查治疗项目超过100元含100元）的，由经治医生开具“特殊检查治疗审批单”，医院科室主任和院长签署意见同意后到医保局审批；在县内其他医院住院者由医院将“特殊检查治疗审批单”传真到医保局业务大厅，医保局在网上审批，患者不需要到医保局办理审批手续；急诊病人来不及办理审批手续的可先检查或治疗，三天内补办特殊检查治疗审批手续。

7、患者出院时到医院入出院结算处办理出院结算，退回多缴住院押金或补缴少缴费用；领取医院打印的结算单据（单位报销联）和领回《医疗保险证》、《医疗保险卡》。

8、参保人员患疑难重症在县内医院无法诊治需转院转诊时，由医院经治医生填写“转院转诊审批单”，科主任、院长签署意见同意后，持《医疗保险证》、《医疗保险卡》、单位介绍信、检查化验等医疗资料、医院开具的“转院转诊审批单”到医保局业务大厅办理转院转诊手续，经批准后可转到上级医院诊治，情况紧急的急诊病人可先电话报告后转院转诊，在三天内补办转院转诊审批手续。

（二）门诊

这个各地不太一样，但只要带上社保的医疗保险政、医疗保险卡，看病时告诉大夫自己有医保就可以

 

 

    贫困对象则是指持有武汉市户口的享受城乡最低生活保障人员，无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人、扶养人或抚养人的对象，农村“五保”对象和经区以上人民政府批准的特殊困难对象。

    医疗救助实行定点医疗机构就医，武汉市指定武汉市结核病防治所、武汉市医疗救治中心为救助定点医疗机构，救助对象在非定点医疗机构就医的不享受重症结核病医疗救助。救助标准和救助程序按照《武汉市贫困群众医疗救助实施办法》的相关规定执行。

    武汉市结核病防治所王卫华副所长介绍，肺结核病具有人群感染率高、治疗周期长等特点，被列为国家重点控制的传染病之一，我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病人数位居全球第二。