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对《伤寒论》五泻心汤的看法
《伤寒论》五泻心汤，即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，均为主治痞证之剂。痞，《释名》谓“气痞结也”，成无己注“否而不泰为痞”，乃升降失常，阴阳不调，寒热互结，虚实错杂，上下不能交泰而致。诸泻心方大多寒热并用，补泻兼施，而有和解阴阳、调畅枢机之功。内中有任一药以多用，有合数药于一功，错综变化，法度谨严。前哲运用的经验历征宏搏，不胜枚举，但对其立方之本旨，犹乏完善阐述，兹就笔者的一些体会讨论如下： （一） 仲景立五泻心汤共同主症为心下鞕，其成因多为胃气素虚，或治疗失误（吐、下），以致无形邪热内陷心下，因其内无痰水、宿食等实邪阻滞，与结胸（如大、小陷胸汤证），水痞（如五苓散、十枣汤证）等有本质的区别，故仲景原文明确交代：“按之自濡，但气痞耳”。然前人对其病机犹有属太阳、阳明、太阴、少阳之争。实际上，太阳为开，阳气发于外，为卫气之藩篱，证治不离乎表。仲景指出：“表未解，不可攻痞，当先解表；表解，乃可攻痞”，即说明表证与痞证有两种根本不同的病机。若果为太阳误下攻痞，则论中已设桂枝人参汤温中解表主治。阳明为合，阳气蓄于内，其为病多胃实家。《伤寒论》说：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥……内实……此名阳明也”。“实”是邪气旺盛之意，前人又有“实则阳明，虚则太阴”之说，而痞证虚实互见，介乎两者之间，故非属阳明可知。太阴为阴中之至阴，气化见于中焦，其病多表现在里，若误下伤阴，胸下结硬，则当予温里以为治，如理中、四逆辈。《伤寒杂录》说：“凡言泻心者，少阳邪将入太阴也”，这里“将”字，点明泻心证并非发于太阴。 据临床所见，泻心汤痞证见于心下，约当胸之下、脘之上的膈中部位。膈，居脏腑上下之间，阴阳表里之半，为少阳所主。前人谓，太阳外主皮毛，内主胸中；阳明外主肌肉，内主脘中；而少阳外主腠理，内主膈中，为人体气机出入升降活动的枢纽。如其人本质素弱，病势消极（“病发于阴”），误下之后（“而反下之”），客热下陷，虚邪上逆，升降失职，少阳枢机不利，则病变内陷，阴阳互结，遂成不交之痞（“因作痞也”，见《伤寒论》原文131条）。病在少阳，邪无出入之路，治以汗不能泄，下不能夺，惟宣和解一法，故论中首揭半夏泻心汤寒温补泻并施，以为痞证正治：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……若心下但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”（原文149条）。 柯韵伯说：“泻心汤乃稍变柴胡半表之治，而推重少阳半里之意耳。”陈修园说：“少阳主寒热，属于半表则为经，属于半里则为腑”，其腑证“有痞、痛、利、呕四证之辨”。由此可见，泻心汤证与柴胡汤证是同属少阳病，而两者证情复有区别。其主症，柴胡证胸胁苦满，往来寒热；泻心证心下痞满，无往来寒热。其病机，柴胡证为传经之邪，邪客少阳之经，象动；泻心汤证由误治而成，邪陷少阳枢机，象静。其治法，一则主以柴胡流动之品，发散阳邪；一则君以半夏散结泄痞，直取病穴。其间一阳一阴，一动一静，证治迥异，殊曲同工。由此可见，半夏泻心汤为少阳气痞正治方，其余四方则均为半夏泻心汤的变局，分主太阳少阳并病的胃虚水热痞，少阳阳明并病的胃虚痞，及寒入化热、邪热壅聚的热痞，上热下寒、痞兼阳虚的寒热痞。 这里，还可从《伤寒论》的遣词用字间得到启发。如仲景立诸泻心汤均言“主之”，独半夏泻心汤最早见于论中却反用“宜”字，是深有寄意。一般，《伤寒论》凡用“主之”，每有不易定法之义，如用“宜”、“与”，乃为可斟酌之处。古人认为，伤寒之痞，为寒郁内热，宜苦泄；杂病之痞，为气不条畅，宜辛散。仲景因半夏泻心汤辛苦并进，阴阳两解，举为治痞代表方，而广施于伤寒误下成痞或杂病寒热中阻致痞，故措用“宜”字以示范；至痞证各有所偏（偏热、偏寒），或有兼挟（兼太阳、兼阳明、挟虚、挟湿），复立四泻心汤，各有针对，乃谓“主之”以分辨。这也是古人欲明故晦的一种笔法，实宜惮心致意，反复体析。 （二） 诸泻心汤痞证的临床表现主要为病人主观有胃脘堵塞、妨闷不舒的感觉，一般他觉不能证明这个症状，诊察时心下部或可发现紧张感，但重按之不能在深部触到抵抗。因体质的差异及起病经过不同而有多种证型，可按五泻心汤的适应范围分别投治。 半夏泻心汤，其三大指征为痞、呕、钝痛，或有脘中烦热，肠鸣下利，食纳不振，口苦，舌质红，舌苔白等见症。对各种急、慢性胃肠炎、肠胃功能紊乱、及部份肝胆疾患、妊娠呕吐、休息痢等，即使不由误下，而因寒热中阻、湿热留恋、脾胃虚弱、升降失调而出现上述诸症者，亦可投本方加减。方中用半夏苦温，《本经》谓“主心下坚”，下气开结，和胃消痞而为主药；干姜“辛走气，辛以散之”，辛开痞结以和阴，黄芩、黄连“苦先入心，以苦泻之”，苦降泄热以和阳，寒热并用共为辅药；因消痞须藉胃气以为使，故有人参、甘草、大枣，“甘以补之”，益气和中而为佐使药。一方之中温清并备，补散兼施，皆本《内经》诸法，配伍极精当。若去芩加桂即黄连汤，主上热下寒，气机不调不呕吐、腹痛等；减芩、连，增覆花、赭石，即旋覆代赭汤，治胃虚挟饮，浊气上逆之痰气痞。随证加减：胀甚加枳实，痛加当归，寒加附子，呕加竹茹，滞下加大黄。《漫游日记》载治便秘数年，肛痛，肠中串结，予本方加少量绵纹，甚见捷效，可谓善用经方者。 生姜泻心汤，治太阳少阳并病之胃虚水热痞。因未经误下，虽汗出而“解”，但余邪未尽，复内陷心下，饮食不化，积滞发酵而挟有水湿致痞，故兼见干呕食臭，肠鸣下利等症。其方首主以生姜宣表和胃散水，反辅以半夏泻心汤开结除坚，是微寓解肌于散痞之中。且半夏得生姜则水消，芩连得干姜而痞散，与病情更为妥贴。临床多用于大病之后，胃气不和，饮食停滞诸证。笔者对急性肠胃炎引起吐泻交作、腹胀肠鸣等，尝以本方加车前子、陈皮等味，每获良效。 甘草泻心汤，治少阳阳明并病之胃虚痞。原文一再指出“反下之”，“复下之”，是本生姜泻心汤证，反复误下，致中虚胃弱，其痞益甚。然证仍未出泻心范围，不过由太少并病转成少阳阳明并病。因胃气不健，故除痞证外，尚见腹满，肠鸣，下利完谷，干呕，心烦不得安等。方以半夏泻心汤倍用甘草为主，一以泻心除烦，一以健胃安中，一以缓和逆气；重佐干姜为辅，既取温中散寒，且行芩连之而泄痞，助半夏除呕，协甘草和胃；所谓“甘草得位而三善备，干姜任重而四美具”，说明方意极尽深妙。本方在个别版本没有人参，以为心烦不安是有上焦余邪未尽，与小柴胡汤胸中烦去人参同例。但《金匮要略》、《外台秘要》、《千金方》及多数注家认为本方应有人参。典型的看法是，屡下属虚，若无人参，无以振衰弱之胃气。可见，以后者的说法较为正确，具体运用时，宜补入人参，惟有邪而心烦显著者，可酌情减去。又，一般以甘草“甘能助满”，此处反用甘草除满，亦是因反复误下，里气更虚，若得胃气强健则痞满自除的缘故。余曾遇一例食物中毒患者，因腹泻剧烈而伴发酸中毒、电解质紊乱，出现腹部胀满，恶心呕吐，小便短少，经予本方加苏梗、葛根、蚕沙、茯苓、神曲分清别浊、和胃解毒而取得显著疗效。近年来，本方临床还用于口、眼、生殖器三联征、走马牙疳、精神不安状态及癔病等的治疗。 这里顺便指出，仲景立方药同量变而主治不同的有四处：一为桂枝汤，本主太阳中风，而重用芍药则治太阴，是表里深浅的区别；二为小承气汤，原治阳明腑实，反君以厚朴，则变攻热为破气，是伤寒方兼治杂病；三为桂枝附子汤与桂枝去芍加附汤，前者主驱除在经之风湿，后者主温煦胸中之阳气，又是一补一泻的差异；四即半夏泻心汤与甘草泻心汤，二方虽同主痞证，但一藉辛散，一以甘和，是取方药气味不同的治法。 至于大黄黄连泻心汤，是治寒郁化热，热邪壅聚之热痞方。因热壅较甚，故于半夏泻心汤内尽去温补之品，而独任苦寒下泄以攻痞。方中不用芒硝、枳、朴，是用意不在攻下实邪，而专导无形之邪热。因热邪入里，如与肠中糟粕相结，则为腑实；如与胃中痰水相抟，则为结胸；而本证“但气痞耳”，仅无形邪热而已。所以药用泡剂，取其轻扬淡涤以和清气，属和解的变法。若用煎剂，力专攻猛，则失却泻心汤本旨。后人以本方入煎，主治邪火内炽，迫血妄行，湿热内蕴，三焦积热等症，都属别开生面的用法。在《伤寒论》本方无黄芩一味，但观附子泻心汤及《金匮》泻心汤中均用黄芩，是当系脱落所致。但因大黄、芩、连三味都具泄热的功效，故如单治痞证，也可减去不用。张石顽于本方（三味）加广木香，主治噤口痢热毒壅盛，积秽熏蒸之重者，亦颇为得体。 附子泻心汤，主治上热下寒，痞兼阳虚之寒热痞。方以麻沸汤渍寒药，附子煎浓汁，上用清而下用温，上行泻而下用补，扶阳开痞，并行不悖。《类聚方广义》对老人停食，心下痞满，额上冷汗，闷瞀昏绝，肢厥脉微之饮郁食厥证，也用本方施治。近人肖琢如引伸其义，对外感胸满、上身热汗出、腰以下恶风之上热下热证，予本方清上温下而效，是得仲景之薪传者。 综上所述，泻心汤证治的成因责诸无形邪热内陷少阳枢机，升降失职，阴阳不和，寒热互结，痞塞外不泰。与结胸、水痞及柴胡汤证治等存在实质的差别。从临床上看，泻心汤痞证表现部位似乎在胃肠，但形成这种症候的病机实由少阳枢机不利所致。“必伏其所主，而先其所因”，这正是中医治病的优越性。各泻心汤方多刚柔相济，配伍精当，所谓“泻心”实即“和解”，因此，仲景立半夏泻心汤为诸痞之代表方，辛开苦泄、和解阴阳以达到治疗目的。后世在临床应用《伤寒论》五泻心汤，实际已远远超出原书的治疗范围。程钟龄说：“和之法，变化无穷也”，只要善于掌握其主要法则，就可骊珠在握，运用自如。 |
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