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学习人生 --腹诊法善辨隐证

2010-12-12  雨后观山 ...
2008-10-24 11:03
【摘 要】 目的 临床中用腹诊协同中医传统诊法可使辨证更圆满、完备、精确。方法 临证时查腹诸标为何部位标的压痛,标的压痛主实证、郁证,以病之类型判断为何病因之实郁,结合中医四诊所得的材料,综合分析提出对患者之病因、病机、病证 等准确地诊断结果。结果 中医辨证难,病情复杂时辨证常模糊不清晰,对病之虚实做不到全面地诊察和判断,只见到矛盾的一面,所以辨证多不十分正确。用腹诊法查病之虚实,其压痛体征 可作为证的诊断标准,可补充中医临床可靠的辨证依据。全面加深辨寒热虚实的诊法,使辨证准确无误。结论 腹诊是简而确切、易学、易掌握,实用的诊法,所以当今振兴祖国医学,中西医结合需要这样的诊法。

    【关键词】 腹诊法; 隐证; 证的标准
   
    所谓“隐证”,非指隐藏见不到的病证,非指不可告诉他人知晓的疾病,而是医者对患者施诊所不解病之脉症,对辨病辨证不十分清晰而模糊,所以其寒热虚实难以 辨出,而导致不全面或不正确的辨证,得不到辨寒热虚实更明显确切的“依据和标准”。笔者认为用一种诊法能查出这样的“依据和标准”则为辨“隐证”的方法。 在临床中用腹诊结合中医传统诊法辨“隐证”是很容易做到的诊法,根据多年临床做一肤浅的说明。

  1 辨七情所致实证郁证,腹诊有其特点和优点

  《辨少阳病用腹诊法》已说明“腹诊所示实证和施诊方法”,“上腹四个标的的临床意义”等腹诊法[1]此不赘述。
    
中医四诊各有所长,所以对患者施诊需“四诊合参”,脉诊有“舍脉从证”“舍证从脉”之从舍之别。2003年我国中医工作者诊治非典型肺炎时就发挥应用 了舌诊的优势。中医诊病取诸诊法之长,避其所短。笔者多年用腹诊法探索发现,用腹诊辨病之虚实与诸诊法相比较,有一定的特点和优点,尤对七情所致疾病可明 显辨出,因七情致病多为实、郁证,即气、血、痰、火、湿、食六因之郁,郁则不通之意,指人体经络系统、脏腑、气血、水湿的运行畅通,肺气的肃降,水道的通 调,肝的疏泄条达等发生了障碍而郁滞。受上述病因病理的影响,人体全身则出现病理变化,脏腑相互联系,所以查六腑可知五脏之虚实,多年临床验证,五脏六腑 之邪实之郁,七情所致之郁,查腹必有压痛点,有一分邪实郁于脏腑,用腹诊也可明显查出,邪实郁滞较轻者,用腹诊需稍重按压腹标的[1]。触及脏器则压痛, 邪实较重者轻压腹则压痛明显,即腹诊示“不通则压痛”。七情、邪实郁滞不重,或久病致虚,实证兼虚证,脉舌象多无明显变化,或主虚的一端,辨证时最易错 诊,或诊而不全,只见矛盾的一面,用腹诊法则清晰易辨,结合中医四诊,能做到对人体虚实的全面了解和观察。

  2 病情复杂、脉证辨虚象、腹体征查邪实

  在患病的人群中,用腹诊发现单纯的虚证少,由实致虚或以虚证为主因兼实、郁证的多见,即脉证表现为虚证,而兼实证、郁证,脉、舌象表现不明显。 原因是病情复杂脉证只主虚的一端,这样有必要用腹诊助益中医四诊。医者为患者施腹诊法,查全腹无压痛点,而脉证表现为虚,则为虚证;查腹诸标的有压痛体 征,而脉证表现为虚,则为虚证为主而兼实证。再判断为何病因之郁,实郁在何脏腑,结合脉证拟出妥当方药,病必速愈。如某虚证辨之正确,但没有查出其兼证为 实郁证,治法主方药虽正确,则不能顾及兼证,或加用的开郁药不十分对证,做不到对证施方用药的加减有则,必出现治疗过程中,滞邪或伤正的弊端。

  3 查腹体征可启发问诊,结合病类型、病因脉证判断出确切方药

  中医问诊是四诊的重要部分,有时患者对自己的症状说不清晰或不详,医者为患者施用腹诊法后,根据压痛体征的部位,判断为何病因之实郁,对病因病 证有一初步了解后则有目的和目标的发问,结合病之类型,更详细了解患者之病因,加深对病证的认识,为辨证论治提供更全面的依据。如以上脘压痛为例,则为肝 气犯胃即四逆散证,医者应问:心烦、着急、胸胁胀满等,腹诊有此体征,必出现相应的症状。又血府逐瘀汤是四逆散的衍化方,若上腹上脘或上、中、下脘三标的 都压痛,冠心病、妇科病、更年期综合征等见此体征多为肝气郁滞而碍血,属气滞血瘀。其肝郁和血瘀的症状一定十分明显,即血府逐瘀证。中脘、下脘压痛,或两 标的同时压痛,主湿、痰、食郁而影响气血的运行,月经不调有此体征主气血瘀滞,则出现经前期情绪波动,痛经、腹胀、乳胀等,多为少腹逐瘀证、生化汤证等。 妇女见上腹诸标的或一标的压痛,也见于乳房病变,缺乳属实证者。

  4 病例介绍

  4.1 慢支、气虚气郁火旺灼阴 患者,女,74岁,2005年1月23日诊,患慢性支气管炎多年,平时经常咳喘气短、心悸、出虚汗,近日病情加重,稍活动则喘息,听诊两肺底可闻及湿性 音,肺动脉第二心音亢进。心电图示窦性心动过速,105次/min,肺性P波各导联T波低平,诊为慢支、冠心病、心衰Ⅱ度。测血压125/50mmHg, 心情不舒畅、失眠、烦躁、饮食无味、纳差、腹胀气、大便数日1次,每次解出硬球状数枚。脉诊中取细数,舌质艳红无苔而干,口唇干红,腹诊先由剑突至脐,胆 区、脐左右按压,触及脏器。结果上脘压痛明显,中下脘至脐三标的压痛较轻,脐左大肠区压痛明显。

  从病程、脉证分析本证属久病致心肺气虚、火旺灼阴、腹体征主肝郁、大肠实,治法宜补气益阴疏肝泻实清热。方以麦味地黄汤、四逆散、左金丸加大黄 合方主之:白人参6g,台党参6g,寸冬6g,生地黄12g,五味子6g,,山萸肉3g,山药6g,牡丹皮6g,云苓6g,泽泻3g,黄连3g,大黄 6g, 吴茱萸1g,柴胡5g,枳实5g,白芍3g,炙甘草3g。服3剂后病情好转,解大便微溏,腹胀气已减,遂减大黄续服3剂病渐向愈。腹诊上脘压痛已减轻,减 四逆散、左金丸又服至10剂,气短已减轻,心功能恢复至2级。后服六味地黄丸、生脉饮善其后。

  按:本证属咳喘久病而致气虚,火邪旺则灼阴。脉证清晰易辨。医者也易做出正确的辨证论治。此病用补气益阴、清热之法显然无误,但此病兼证不易辨 出,根据患者失眠烦躁、饮食无味、纳差,则可诊为肝胃不和,但脉象不弦,阴伤火旺久病胃虚会出现以上症状;火邪灼阴则大肠燥结,所以医者诊此疾病兼证会疏 忽。用腹诊查出上脘压痛体征,脐左大肠区压痛可判断出其兼证为肝胃不和,大肠热实。在主方补益的基础上当疏则疏,当清下则清下,做到了有的放矢。

  4.2 伤寒后咳喘气虚兼气郁 患者,男,68岁,2005年2月1日诊,3年前诊为冠心病,近日感伤寒,发热咳喘已10日余,用西药抗感染解热,止咳平喘等,经治疗发热已退但咳喘更 重。痰多色白,稍活动则气短咳喘加重。要求中医诊治,脉诊,洪大,舌苔白润,舌质略胖,质正,腹诊按循序按压腹部诸标的部位,触及脏器。腹诊结果中下脘压 痛明显,问之经常心烦。心电图示窦性心律,心率88次/min ,冠脉供血不足。
据以上脉证分析,属伤寒后寒邪入里化热。腹诊:中下脘压痛。心烦、咳喘白痰为痰浊郁肺,肺气上逆所致。舌苔白润主痰湿,舌质略胖,稍活动则气短为心肺气 虚。治法宜清热宣肺降气化痰,补益心肺,以麻杏石甘汤合苏子降气汤加减:麻黄6g,炒杏仁10g,生石膏20g,炙甘草6g,炒苏子12g,橘红6g,半 夏6g,当归6g,前胡6g,厚朴6g,台党参10g,桂枝3g。服上方5剂后,诸证悉减,腹诊中下脘压痛即减轻。仍宜降气化痰舒郁补气,苏子降气汤合生 脉散加减续服5剂,恢复健康。

  按:外邪入侵,肺气上逆,痰浊郁肺则咳喘,心肺疾患属本虚标实相兼的较为常见,有腹诊压痛体征则为实证郁证的诊断标准,结合四诊,则虚实清晰易辨,使治则方药无误。

  4.3 胃痛虚寒兼郁 患者,57岁,2005年3月10日诊,曾去某医院诊为慢性胃炎、十二指肠球部溃疡,经治疗月余,效果不明显。自述胃病已3年余,嗜烟酒。胃隐痛经常发 作,近日饮食减少,出虚汗,胃痛、喜温喜按。脉诊,中取缓和舌质胖,苔白。腹诊,上脘压痛明显,所以问:心情怎么样,心烦着急否?答:近因棘于琐事,心情 不舒,胃痛加重。脉证分析属虚寒胃痛,腹诊上脘压痛为情志不舒,为肝气犯胃之症。属实,即久病虚寒兼郁,治以补气建中,温疏气郁,用黄芪建中汤、四逆散、 良附丸合方主之:黄芪18g,桂枝6g,炒白芍10g,柴胡5g,炒枳壳5g,炒香附3g,良姜6g,生姜10g,大枣6枚,红糖为引。1剂后显效,诸证 悉减,当日无胃痛,食欲可,服至5剂,上脘压痛明显减轻,即原方减四逆散、良附丸,续服5剂,嘱禁烟、酒、不受凉、不动肝气,1个月后随访胃痛无复发。

  按:此例以脉证诊为虚寒胃痛,用腹诊按压上脘压痛,诊为肝胃不和,肝气犯胃。所以启发询问患者情志的变化,笔者多年验证腹诊辨虚实十分准确。用传统诊法与腹诊并用,能全面加深辨证效果。使治法方药加减有则,收到了“补而勿滞”的良好效果。

  4.4 痛经不孕,虚寒兼郁 患者,女,23岁,2005年2月6日诊,结婚年余未孕,月经周期正常,每近经期则小腹胀痛,经来后则隐痛,腹喜温喜按,脉诊中取缓滑,舌质正苔白,腹诊 中脘压痛,又问其情志答曰经常心烦不舒,心情易激动,经来有小血块,受热则痛减,平时手足怕冷。综合分析属虚寒性痛经兼气血瘀滞。治宜温经养血疏郁,方以 当归四逆汤合香乌散加减:当归10g,吴茱萸5g,桂枝6g,赤芍6g,甘草5g,香附6g,乌药12g,元胡6g,通草3g,细辛3g,炮姜3g,生姜 3g,大枣10枚,嘱服上方3剂,2个月后随访已受孕。

  按:妇人多气血病,腹上、中、下脘压痛多主气血瘀滞,上脘压痛属肝郁而气血失和,此证中下脘压痛结合脉诊为宫寒气郁而碍血。按脉诊分析属虚寒痛 经。患者本为虚寒之体,所以用当归四逆汤养血温经,香附、乌药为温和行气、理血药,所以达到了舒郁而不伤正的功效。如不孕症的又一类型-肥胖痰湿型,常多 年不孕,以气虚寒湿为主因与上述病腹诊体征基本相同,但此型病因为气虚不运致水湿滞停而痰湿雍滞下焦,阻遏经遂,由虚致实所致。多用苍附导痰丸加减治疗。 由于两者病因、证、治则上存在着明显差异,所以在临床应用上需认真鉴别。即病因不同,类型不同腹诊标的压痛皆主实证。

  综上所述,腹诊法是简而确切的诊法,是我们多年临床探索验证所得。李恩老师谈中西医结合的思路与方法时说:“尽管许多老中医的医案包含了丰富的 经验,但不易学到手的原因之一就是缺乏证的标准化”,腹诊之体征则是证的标准。此诊法易学易掌握,如西医诊阑尾炎麦氏点压痛阳性一样准确无误。所以此诊法 是中医初学临床易接受入门的诊法。西医和中西医结合者更易接受,因与西医触诊接近,有经验的中医医生用腹诊法可使您对疾病之虚实辨证更完备。临床中只有在 辨证正确的基础上才有精当的论治,即有的放矢。腹诊法也不是全能的诊法,对虚实之辨证有其特点和优点,临床中对中医四诊应认真细心的诊察后再结合腹诊调查 研究,才有相得益彰的临床效果。

  【参考文献】

  1 王满囤,王董臣.辨少阳病用腹诊法.河北中医杂志,2004,(10):762.

  作者单位: 062551 河北任丘,任丘市史庄村卫生所



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