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叶天士治疗胸痹理法用药探讨 王业龙 叶桂(1667～1746)，字天士，号香岩，祖籍在安徽歙县，出生于江苏吴县，是清代著名的医家。叶氏一生忙于诊务，鲜少著述，其中《临证指南》是由其门人华岫云经数年随见随录采辑而成。全书共十一卷，以疾病为纲分为89门，广涉内、外、妇、儿、五官各科，每病例医案若干，后附叶氏门人等所撰论治一篇，以提示治决大要。笔者就叶天士对胸痹的治法，用药特点进行分析，现浅述如下。 1．1 温通心阳 素体心气不足或 心阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，致寒凝心中，气机阻滞，胸阳失展，心脉痹阻。正如《医门法律》中所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”叶氏谓此为，“中阳困顿，浊阴凝凛 ”。临证可见胸痛彻背，背痛彻心，不嗜饮食，甚则呼吸不通捶背稍缓。在治疗上，叶氏指出：“温通阳气在所必施”，宗促景法，以瓜蒌薤白桂枝汤，瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤等“辛滑微通其阳”并加干姜温中助阳，茯苓甘草补中化痰，生姜散寒饮、化痰浊。本法在临床上已广泛应用，若见寒凝滞重者，宜配合苏合香丸，冠心苏合丸等到芳香温通之品。
1．2温阳化饮 脾胃素虚之体，或饮食不当损伤脾胃，致中阳不运，水饮内停，上凌心胸，胸中清阳失旷，气机不利，升降失常，清阳不升。症见咳甚，呕吐饮食，便溏泻或大便不爽，胸痹如闷叶氏以苓桂术甘汤加姜汁通阳化气，健脾祛湿。对于饮阻气机不利，升降失常者，叶氏则用薤白、杏仁、厚朴等调畅气机，复其逄升降；用茯苓、半夏、姜汁等化痰除饮。临床上见有中焦虚寒之象者，宜配理中丸祛 寒健脾益气，使中焦气旺，升降复常，胸痹可愈。
二 化痰涎
2．1涌吐痰涎 胸痹患者，素有胸中阳气不畅，又因寒饮痰浊沮于胸中，使胸中阳气受阻，气机逆乱，症见“脉沉如伏，痞胀格拒，在脘膈上部，病人述气壅，自在觉热者”，叶氏遵经旨患在上者宜吐之的法则，用仲景三物白散涌吐寒饮痰浊，由于涌吐的作用较猛，易伤胃气，应中病即止，若服药后呕吐不止，叶氏指出：“服凉水即止”。
2．2清热化痰 平素嗜酒太过，恣食辛辣厚味，蕴湿蒸痰化热，致使痰热互结于胸中，阻遏胸中阳气，“肺卫窒痹”也可用千金黄苇茎合小陷胸汤，总不离苦辛开郁之法。附药物治疗外，叶氏还非常重视饮食禁忌，指出当戒腥 。
2．3理气化痰 肺主宣发肃降，若肺之宣降失常，则易生痰，痰气交阴于胸中，胸脘气机不畅，易易致胸痹。即叶氏所谓“气阻胸痹”治疗以理气化痰为主，药用枇杷叶、半夏、杏仁、桔梗、橘红、姜汁。临床上常用二陈汤、五五磨饮子治之。
三 活血通络法
3．1 活血通络 “久病入络”说为对叶氏所独创。胸痹迁延，气滞、痰阻日久，入血入络，使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，中阳不运，心血瘀阻，络脉不通，“久痛入血络，胸痹引痛”者，叶氏治以活血通络法，药用炒桃仁、玄胡、川楝子、木防己、桂枝、青葱管，使瘀去络通，血行流畅，病可痊愈。此法现已被广泛用于临床，并取了右喜的成果。成方以丹参饮、血府逐瘀汤、活络效灵丹等到为常用，各地还有不少的经验方，等都有具有活血通络的作用。
叶氏治疗胸痹以上三法，其中龙以温通心阳法为叶氏所喜用，活血通络法则是叶氏病久和络说的一信方面，体现了叶氏治病的独特风格。叶氏用药、立法多宗经旨的促景之法，但思古而不泥古，有是证，立是法、用是药，辨证灵活用药精当，使用权用涌吐法治疗你痹便是一个例证。学习叶氏的治病法则，对临床立法、处方、用药有重要的指导意义。
安徽省岳西县王业龙中医诊所（246650）
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