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12. 养阴清热(甘寒养阴、咸寒清热) 养阴清热的药物配伍，属于补阴剂，治疗阴虚有热诸证者。阴虚证，有肺肾阴虚、肝肾阴虚、心肾阴虚之分，但阴虚则阳旺，都可以发生虚热，这是共同的。用甘润药养阴，配以寒凉药清热，就是养阴清热方法，又称之为“甘寒养阴”。这种配伍，养阴是主要的，阴长可以配阳，寒凉药仅是辅助，不能用得过多。假如阴虚阳亢，虚火偏旺，需要用苦寒坚阴清火者，不在此例。 常用配伍，如以百合、麦冬、玄参、生地、熟地等养肺肾之阴，滋润内燥而清虚热；略加贝母、甘草、桔梗等清肺止咳，便为百合固金汤的配伍方法。可以治疗肺肾两病，阴虚有热，咽喉燥痛，咳嗽喘急，痰中带血，舌红少苔，脉细弦数等症。又如以地黄、萸肉、山药等补肾阴，配伍丹皮、泽泻等清虚热，便为六味地黄丸的配伍方法。可以治疗肝肾两病，阴虚阳旺，腰膝软弱，骨热酸疼，头眩耳鸣，盗汗遗精，口干舌燥，足跟痛等症。又如以生地、天冬、麦冬、玄参、丹参等滋肾养心，并清虚热；配伍人参、茯苓、远志、枣仁、柏子仁等交通心肾，安神宁志，便为天王补心丹的配伍方法。可以治疗心肾阴虚，虚火上炎，心烦失眠，惊悸健忘，夜热盗汗，多梦遗精，大便干燥，口舌生疮，舌红少苔等症。 养阴清热，亦常用于温病后期，见阴伤虚热之证。因温病本身最易伤阴，即使温邪大热虽去，但阴血亦已损伤，此时往往出现虚热，缠绵不退。但从临床所见，又有两种病情： 一种是余邪未净，陷入阴血，见夜热早凉，热退无汗等症。这是邪入阴分，阴虚无托邪外达之力，所以热在夜分，而且热退又无汗，迁延不愈；另一种是阴伤未复，阴不藏阳，亦见午后低热，手足心热，神疲乏力，不易恢复等症。这些病变，均可用养阴清热方法。具体用药，如生地、白芍、麦冬、知母、玉竹、阿胶等滋阴养液；配伍鳖甲、牡蛎等养阴潜阳，使阴长可以配阳，潜阳引之就阴，达到阴平阳秘，而退虚热。这种方法，亦称为“咸寒清热”。临床运用，前一种病情，尚多配伍肃清余邪之药，如青蒿鳖甲汤之制；后一种病情，只宜纯静养阴，取一甲复脉、二甲复脉之制而化裁之。 13. 滋阴泻(降)火(苦寒坚阴泻火、咸苦泄热) 滋阴泻火的药物配伍，亦用于补阴剂，但主要用于阴虚火旺之证。具体运用，如以甘润滋阴或甘寒养阴药与苦寒泻火药配伍，而两者是处于同等重要的地位。例如以滋润养阴药配伍知母、黄柏等，补肝肾之阴而泻相火，治疗肝肾阴虚火旺，见潮热骨蒸，足膝疼热，尺脉弦数有力等症。方如知柏地黄丸、大补阴丸。又如在养阴的同时，配伍马兜铃或地骨皮、黄柏等，治疗肺肾阴虚，虚火刑金，见潮热颧红，咽喉干燥，气喘咳血，脉细尺数或浮数等症。方如补肺阿胶汤、大造丸。又如在养阴的同时，配伍黄连、黄芩等，治疗心肾阴虚，心火上炎，见心烦懊，失眠遗精，舌红，脉细数等症。方如黄连阿胶汤、朱砂安神丸。以上诸证，火旺的特点，是属于阴虚中的实火，与虚阳上浮的浮阳不同，所以可配苦寒泻火之药，而苦寒泻火，又能坚阴。 又，“坚阴”一词，一般作为养阴固精理解，重点指肾阴。所谓“肾欲坚，急食苦以坚之”。但阴虚火旺，火旺烁阴，不局限于肾，如肝、如肺、如心，亦有这种病情。因此，肺肾、肝肾、心肾等阴虚有火者，有时泛用此法。“苦寒坚阴”，实际是指用苦寒药泻火，火去则阴精得到坚固。“泻火”与“坚阴”两者之间，有因果关系。泻火是手段、方法，坚阴是目的、效果。 滋阴降火，尚有配合平肝潜阳药同用的，叶天士往往称之为“咸苦泄热”。治疗阴虚火旺，火旺生风，有发展成中风之危者。常见头痛目赤，筋脉掣引，或见偏头痛，心烦口渴，面时烘热，或一时性言謇口歪，肢体痿软，小便黄赤，大便艰解，舌赤少津，脉来弦数等症。常用犀角、羚羊、牡蛎、鳖甲、石决明等咸寒平肝潜阳。配合黄连、黄芩、山栀、夏枯草、苦丁茶等苦寒泻火。并用生地、白芍、牛膝、丹皮、玄参、天冬等滋肾凉肝。所谓咸以软之，苦以坚之，滋水凉肝而涵养之。这种阴虚火旺，多见于血压偏高的病人。咸寒与苦寒配合，亦是急则治标的方法。如其火旺生风，而风动之症显著者，尚须参用熄风镇肝方药。 14. 苦辛酸清热安胃(蛔) 这种药物配伍，常用以治疗两种病情，一种是肝阳犯胃之症，一种是蚘厥(如胆道蚘虫症)。前者为肝阳偏旺，挟胃气以上逆，见头痛眩晕，烦躁口苦，少寐易惊，同时干恶欲呕，泛酸吐涎，卧床不能起，起则头眩，呕恶更甚，面热足凉，所谓肝胃上逆，一身之气俱逆。常用丹皮、山栀、秦皮、泽泻、夏枯草、苦丁茶、青菊叶、桑叶等苦以清泄肝阳；同时用白芍、乌梅、木瓜等酸以泄肝敛肝；更用黄连、枳实、半夏、陈皮、茯苓、竹茹等苦辛通降，和胃降逆。这在叶天士医案中是用得很多的。常称之为“内火召风，苦降辛泄，少佐微酸”方法。又称之为“泄厥阴，和阳明”。后者如蛔厥，心中疼热，脘胁阵痛，痛甚厥逆，多吐涎沫，甚时吐蛔。这是虫动扰胃，病情寒热错杂。治以苦辛酸方法，是源于乌梅丸之制，取“蚘得酸则静，得辛则伏，得苦则下”之义。 15. 敛散同用 敛散同用的药物配伍，是两种不同作用的药物结合起来，一方面收敛正气，一方面解散邪气，取“相反相成”之意，治疗正虚邪恋的复杂病情。例如用于肺气虚而又有伏饮的咳喘，取五味子与干姜为伍，五味子与细辛为伍，五味子与紫菀、款冬为伍，白果与麻黄为伍等，都是一面酸敛，一面辛散，邪正兼顾而敛散同用者。又如诃子与桔梗或荆芥为伍，治疗久嗽；诃子与砂仁甘橘为伍，治疗久失音等，亦是敛散同用方法。这种用药，亦称为“开合肺气”，即用辛散药开通邪气之壅遏，酸涩药收敛肺气之耗散。因为这种病情，单纯用温散，虑其反损肺气；单纯用敛肺，又虑其敛住邪气，照顾全面，两者结合起来，可以起到散寒而不碍肺气，敛肺又不碍饮邪的作用。又如用于正虚邪恋的表证，或者正气虚而易于感冒，感冒即不易恢复等证。以桂枝、羌活、防风等一、二味，与人参、黄芪、芍药、甘草等为伍，并且作为粗散，慢慢服用，一方面扶正实表，一方面疏散邪气，亦具有敛散同用的意义。因为这种病情，径用解表，有正气随邪气以外脱的危险；专事补正，亦有敛住邪气的弊病。因此，只有扶正祛邪，敛散同用，方能起到正胜邪却、营卫调和的作用。 16. 刚柔相济 刚柔相济的药物配伍，主要是指运用辛温香燥的刚燥药时，要配伍适当的阴柔药(属于阴寒证，需急用辛温回阳；或痰湿阻滞气机，需用辛燥理气者，不在此例)。因为大辛温热之药，固然可以温阳驱寒，辛香苦燥之药，固然可以流通气机，但径情直用，或者反复使用，每能耗散气阴，产生流弊，不但起不到治病的应有作用，相反正气愈伤，病情变得愈为复杂。如其配伍适当的甘柔顾阴药，就能调济或纠正刚燥药的副作用，同时亦有助于阳气的恢复和流通。至于配伍的阴柔药，当然尽可能选择恰合病情的品种，但有时亦不完全如此，仅取其监制或调剂辛温刚燥之弊，通常所谓“药中之药”。这种刚柔相济的用药，亦是相辅相成的。具体配伍，如附子、肉桂配熟地、萸肉温肾补阳；肉豆蔻、破故纸配五味子治阳虚晨泄；肉豆蔻、破故纸配当归、白芍，治疗久泻等。又如破故纸配胡桃肉、破故纸配熟地、桂心配熟地、沉香配熟地等，均可以温肾纳气，治疗肾虚喘逆等证。又如巴戟与苁蓉、沙苑与枸杞、川断与枸杞、沙苑与菟丝子、五味子、杜仲与牛膝等，均能温润补肾，亦称为“温柔”方法，常用于下焦阳虚诸症。又如陈皮、青皮、香附、木香、乌药、降香等，配伍当归、白芍，或柏子仁、麦冬，用以疏肝理气。砂仁、白蔻仁、藿香、佩兰等，配伍沙参、石斛，用以理气和胃。又如茴香(或丁香)与当归、茴香与沙参、荜拨，丁香与萸肉等温润流气，用以治疗疝气腹痛等证，亦属于刚柔相济的配伍方法。其特点，能使辛香药理气，不至于偏燥，更不致于耗伤阴液。 17. 消补兼施(攻补兼施) 消补兼施的药物配伍，主要用于积聚体虚之证。因为消散之药，固然能消磨积聚，但多耗散正气；补益之药，固然能扶助正气，但易阻滞气机，两者似相矛盾，但对积聚体虚来说，非消不能去其积，正虚又不任攻伐。在这种复杂情况下，善于把消法与补法结合运用，起到各有攸宜的作用。例如枳实与白术为伍、厚朴与白术为伍、人参与厚朴为伍、人参与枳实为伍等，都是一方面消除中焦痞满，一方面又补脾健运，祛邪顾正者。又如四君子与麦、曲、楂、香、连为伍，治疗脾虚积滞、久久不消之证，亦是补脾益气而又理气消食，兼行不悖者。至于大黄虫丸中用大量地黄，鳌甲煎丸中用人参、阿胶，这是“寓补于消”的方法，以消积为主，参以兼顾气血，使克消不致过于伤正者。反之，亦有“寓消于补”的，如以补中益气汤，八珍汤等为主，配以消积化癥之药，治疗体虚不任攻伐的癥积。以扶正为主，辅以缓消，亦是临床上所常用的。 消补兼施，一般用于逐渐形成的慢性疾病。尚有“攻补兼施”方法，可用于急骤的虚实错杂之证。如实积非下不行，而正气又虚，这种病情较急，预后不良，但处理得当，亦能挽回生命于一、二剂药之间。如以人参四逆配合大黄成为温脾汤，攻遂冷积；人参、甘草、当归合大承气成为黄龙汤，治疗应下失下，实积中阻，而又气血两亏，以及热结旁流；又如玄参、麦冬、生地合大黄、芒硝，成为增液承气汤，治疗热结阴亏、燥屎不行之证等等，都是攻补兼施的具体方法。 18. 寒热并用（温清并用） 寒热并用的药物配伍，主要用于寒热错杂之证。这种证候，最多见于肝胃病、脾胃病、心肾病，肺病亦可见到。至于寒药与热药的运用，往往由于具体病情的差异而有所不同。常用的，如以黄连、黄柏等苦寒药与附子、桂枝、干姜、细辛等辛热药配伍，治疗厥阴病的寒热错杂，这实质是肝胃病。又如以黄连、黄芩与附子或干姜为伍，治疗脾胃病的寒热错杂，这实质是肠胃病。又如茵陈与附子为伍，治疗阴黄，这实质亦是脾胃病。又如川芎、白芷与石膏为伍，石膏与荆芥为伍，治疗头风头痛等症。病情的重点，亦在肝胃两经。又如黄连与肉桂为伍，抑心火而下交于肾，交通心肾，治疗虚火上炎、心肾不交的心烦失眠，这是属于心肾两经之病。知母、黄柏与肉桂为伍，滋阴化气，治疗热在下焦、闭塞其流的小便癃闭，这又属于肾经湿热不化之证。又如黄芩与麻黄、款冬为伍，石膏与细辛、干姜为伍，治疗痰饮而夹有郁热的咳喘，这又属于肺经之病。这里需要注意的，寒热错杂病情，无论在肝胃、在脾胃、在心肾，或者在肺，一般表现为邪气有余，阻碍阴阳气化之升降。因此，寒热并用之药，亦以治标为主。如见阴阳气血有不足者，则三泻心汤、乌梅丸的配伍，祛邪顾正，可以取法。 另有“温清并用”者，药物配伍基本同上，仅是对温药与清药的选择，根据寒温错杂的具体病情，略有所异而已。 19. 润燥互用 “润燥互用”的药物配伍，是以辛香苦燥之药为主，适当配以阴柔滋润之药，主要用于既有湿阻气滞，又见阴津受损的复杂病情。这亦属于“相反相成”的配伍方法。例如用于时病的，多在湿温病、伏暑病的中后期，病情一方面是湿蕴不化，气机被阻，不得流畅，需用辛香苦燥之药理气化湿；但另一方面，阴津日耗，又不胜任苦燥，在此两难境地，往往采用润燥互用的方法。香燥药如藿香、厚朴、半夏、橘皮、腹皮、白蔻仁等，配伍麦冬、石斛、芦根、生地、知母等一二味。如此则既能理气化湿，又不伤阴而且护阴，这在温病学上是一个用药的发展。又如用于杂病，以苍术与生地、熟地为伍，治疗脾湿而肾虚；苍术与芝麻为伍，治疗脾湿而肠燥。苍术与白蜜为伍，苍术与桑椹、生地、首乌为伍，治疗久痹或目病；半夏、陈皮、茯苓与当归、熟地为伍，治疗肾虚水泛为痰等等，这些都是润燥互用的具体方法。 20. 表里上下分消 这种用药配伍，是适应邪气弥漫三焦、气血混淆的病情，用此引导邪气从各方面消散。如“表里分消”、“上下分消”，“三焦分消”，“前后分消”、“气血分消”、“分消湿热”等等、属于“消法”的一部分。常用于肿胀、疮疡、泄泻、癃闭，以及湿热阻碍气机等症。例如治疗外感风寒又内伤生冷，成为表里两病，用麻黄、白芷、苍术等发汗解表，配合干姜、肉桂、厚朴、陈皮等温中理气，即为表里分消，方如五积散；又如治疗疮疡肿毒，表证未解而里热已盛，用防风、荆芥、麻黄等发汗解表，配合大黄、芒硝、石膏、黄芩等清泻里热，亦为表里分消，方如防风通圣散。又如湿温病，邪气弥漫三焦，一身之气为之痹阻，治以三焦分消方法，用杏仁、通草等开上焦，利肺气；配合蔻仁、半夏、厚朴等宣中焦，和脾胃；再用苡仁、滑石等渗下焦，利湿热。使三焦气化宣通，则湿去而热亦退。方如三仁汤。又如治疗肿胀，身肿喘逆，二便秘涩，形成水盛气实之证。取羌活、秦艽等疏风透表发汗；配合商陆、槟榔、腹皮等行气导水；再合苓皮、泽泻、木通、椒目等渗湿利尿。成为“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”的综合之剂，从表里前后分消其邪。方如疏凿饮子。又如治疗中满腹胀，用中满分消方法。如湿热中满，则取黄芩、黄连合猪苓、茯苓、泽泻等清热利湿，配伍朴、枳、术等行气消胀，便为中满分消丸以治热胀；如寒湿中满，则取川乌、麻黄、干姜、生姜、吴萸等散寒祛湿，配伍厚朴、木香、青皮、草蔻等行气消胀，便为中满分消汤以治寒胀。叶天士在此基础上又有发展，提出分消太阴(脾、肺）太阳(膀胱)方法以治中满。常用杏仁、陈皮、厚朴、腹皮、青皮、香橼、蔻仁等理气运脾，配合海金沙、通草、木通、椒目、茯苓、猪苓、泽泻等开通太阳。这种方药，可以说是用得更为灵活。又如治疗泄泻，“湿胜则濡泻”，用利小便以实大便，分消前后的方法。如以茯苓、猪苓、泽泻等甘淡清利，分消其湿；配伍苍术、白术、厚朴、陈皮等健脾助运，使清浊分别而泄泻自止，方如胃苓汤。又如治疗癃闭，小便淋涩而大便亦秘，亦用前后分消方法。如木通、车前、瞿麦、萹蓄、滑石等通淋利尿，配伍大黄通腑泄热，所谓“开后窍以通前窍”，使大便通而小便亦自利，方如八正散。又如治疗癥积，为气滞而血涩的病情，采取气血分消方法。如用枳实、厚朴、陈皮、青皮、木香、鸡内金等味，理气化滞；配伍桃仁、红花、川芎、归须、赤芍、大黄、虫、螯甲等活血化淤，分消气血而消痞软坚。方如大黄虫丸、回生丹等。以上所述，都是分消方法的具体运用。 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