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略论中药的配伍运用(七)

2010-12-16  厚德载物乾

略论中药的配伍运用(七)

四、 以脏腑归经为纲的用药配伍

1.

肝与胆为表里,是足厥阴与足少阳经脉。肝在右胁下,胆附于中,脏腑经络密切连属。肝为厥阴,厥阴为两阴交尽,胆为少阳,少阳为春生一阳之气。因此,肝脏是体阴而用阳,平时则藉少阳生发之气而为五脏之长,病时亦每肝胆之症错杂出现,不易截然分开。

肝脏之病,首先表现为情志所伤,肝气郁结,失其升发条达之常。由于肝为刚脏,内寄相火,气郁又易化火,以致肝火偏亢。又由于肝脏本身为风木之脏,气火郁结,又易化风,所谓“内风从火而出”。因此,肝病每为阳用有余,多见实证。但肝为藏血之脏,须得肾水滋涵,才成阴柔之体。假如一旦有病,又每阴血不足,所谓血不养肝,水不涵木。更有肝阳不足,寒凝经脉者,这是肝病的另一种类型。

肝病治法,主要是从本、从标两个方面。从标者,抓住气、火、风三字,即肝气、肝火、肝风。气郁者,宜疏肝理气;火旺者宜清肝泻火;风动者宜平肝熄风。从本者,抓住阴、阳二字。阴血亏者,用养血()、柔肝;阳用虚者,用暖肝温经。不过,气、火、风三者,是同出一源,往往为病情的发展而变化。而肝血肝阴不足者,又每同气火风三者错杂出现,有可分而不可分之处;唯独寒滞肝脉,病情治法,较为特殊。

(1) 疏肝理气(疏肝和胃、疏肝健脾) 疏肝理气的用药配伍,主要以治疗肝气郁结者。本病多从情志抑郁而来,肝气失其生发条达之常。多见两胁作胀,甚时疼痛,嗳气多得后与气宽展。情绪不佳,抑郁或易怒,食欲不振,或知饥少纳,呕吐酸苦等症。常用药物,如柴胡与枳壳、郁金与积壳,香附与川芎,白蒺藜与橘叶等,条达肝郁,升降气机;同时适当配伍白芍、甘草,于疏理气机之中,兼以缓肝之急,方如四逆散、柴胡疏肝散。

气机郁结,肝气又多横逆,常见肝气犯胃,木旺侮脾。肝气犯胃者,则肝气挟胃气以上逆,常见脘痞作恶,甚至呕吐,胃不欲纳,大便不顺等症。治宜疏肝和()胃。药如柴胡疏肝散、黄连温胆汤等配伍。如肝邪乘脾,则木郁土中,常见腹痛作胀,纳谷化迟,易于泄泻,时寒时热等症。治以疏肝健脾。药如逍遥散、痛泻要方等配伍。不过,肝胃两病者,胃为阳士,肝气又易于化火,理气香燥药要适可而止;肝脾两病者,脾为阴土,脾气又易于下陷,扶脾药可以略参升阳。

(2) 清肝泻火: 清肝泻火的用药配伍,主要用以治疗肝火偏亢者。本病多从肝气郁结发展而来,即气郁化火;但亦有因其他病变而致的。常见头痛目赤,甚则头痛如劈,目痛焮肿,耳鸣,耳肿或暴聋。心烦口渴,性情急躁易怒,口苦便坚,溲赤,舌赤,脉弦数等症。常用药如龙胆草与山栀,黄芩,黄连与木通,丹皮与泽泻,夏枯草与决明子,柴胡与薄荷,以及青黛等,清肝之火,兼泻其子;同时适当配伍生地、当归、白芍、甘草等,于清肝泻火之中、兼顾肝阳。方如龙胆泻肝汤、当归龙荟丸等。另外,怒气伤肝,气逆动火,有致烦热不卧,胁痛胀满,甚至动血者,张景岳以行气药与清肝药合用,清化肝气肝火之横逆,称为“化肝”法。方如化肝煎。总之,肝病用药,理气要防止耗气伤阴,清火要防止败胃伤脾。因此,辛香理气之品不能滥用,苦寒清火之味亦要恰如分际。

此外,气火相并,又易窜络,见气火入络之症。如胁痛,耳聋,周身筋脉窜痛,肌肉跳动,脉弦细,舌有紫气。常用旋覆花,新绛、丹皮、山栀、归须、桃仁、柏子仁、白芍、柴胡,姜黄、郁金、绛香、川楝子、延胡、白蒺藜、枇杷叶、牡蛎等,选择配伍,疏肝之气,通肝之络。方如旋覆花汤、丹栀四逆散、金玲子散等。

3 平肝熄风: 平肝熄风的用药配伍,主要用以治疗肝风上扰者,本病多从气火化风,肝失滋柔,肝阳上逆而来。常见头晕目花,行动飘浮,耳鸣耳聋,舌麻肢麻,有时头额掣痛,或头额觉凉,或有蚁行感等。甚时可见一时性的舌根强硬,语言謇涩,口角流涎,口眼歪斜。进一步发展,便成中风。常用药如生白芍、牛膝、生地、玄参、女贞子、旱莲草等,与丹皮、山栀、泽泻、川楝子、决明子等配伍,柔肝与泄肝相合,以平肝阳之上逆。同时用桑叶、菊花。钩藤、天麻、蒺藜等,以熄风阳;重者可用石决明与羚羊角,共成平肝熄风之剂。方如羚角钩藤汤。

临床所见,肝风上逆,每每变症多端。因此,平肝熄风的具体运用,又常与下列诸药相伍以增进疗效。如潜阳药,使风阳易于潜降。常用牡蛎、珍珠母、龟板、鳖甲、玳瑁、阿胶等,亦是“从阴引阳”的方法。如镇肝药,重以镇逆,既能使肝阳不上浮,亦能使上逆之肝阳下沉。如龙骨、龙齿、代赭石,磁石等。如化痰宁心药,因为肝火上逆,每易凌心,而风火灼津,又易于化痰,痰火交炽,蒙蔽神心,能使病情趋于恶化。药如茯神、川贝、竹茹、胆星、黛蛤散、制僵蚕等。又如搜风药,因为肝风有内风与外风相杂,或者外风引动内风的,适当配以少量的搜风药,能使外风与内风一起熄灭,不致浮散为患。药如天麻、蔓荆、秦艽、羌活、防风、独活、白附子、豨莶草等。以上诸药,都是临床上所常用的(可与前“介类潜阳”和“滋阴泻火”互参)

4 养血(阴)柔肝: 养血柔肝的用药配伍,主要用以治疗肝血(阴)不足之证者。本病多由肝血虚,或者肾水不能涵养肝木,或者肝气肝火肝风损伤肝阴而致。常见头昏目花,头痛胁痛等症。其痛的特点是痛不甚,但绵绵不休,欲得裹按稍舒。目不泛赤。不耐烦劳,劳则病剧,休息则差;甚时并有微寒微热,手足心热,少寐多梦。情绪易于躁怒,但过后疲乏更甚,或时肢麻,或时筋脉拘急。两目干涩,或迎风流泪,入夜视觉模糊。男子则多梦遗精,女子在月经期症状更甚。临床用药、常分别肝血虚或肝肾阴虚而适当配伍。如以养血为主者,用当归、白芍、川芎、生地、黑芝麻、桑椹、枣仁、柏子仁等。方如加减四物汤。以养肝肾之阴为主者,用地黄、萸肉、白芍、首乌、女贞子、旱莲草、枸杞子、甘菊、石斛、牛膝等。方如杞菊地黄丸。

(5) 暖肝温经: 暖肝温经的用药配伍,主要用以治疗寒滞厥阴肝脉之证。如少腹作痛,上引胁肋,下控阴睾,喜得温按。或为疝瘕。女子则见两侧少腹痛,或一侧少腹作痛,月经期前后胀痛更甚,并致月经不调,腰膝酸痛等症。治以暖肝温经。温经药如桂枝、肉桂、吴萸、川椒、细辛、小茴香、荔枝核、乌药等;暖肝药如苁蓉、葫芦巴、川芎、当归、枸杞、萸肉、杜仲、川断、狗脊等。根据病情的变化,适当配伍运用。方如暖肝煎、当归四逆加吴萸生姜汤。这种病情,有时兼挟肝风,其特点是痛有休作,走窜经络,反复发作,用药常配熄风搜风之味,如全蝎、制川乌、南星、白芷等。

(6) 清胆泄热: 清胆泄热的用药,是治少阳之气化火,胆经有热。见口苦耳聋,胁下痞闷,寒热往来,头痛泛恶等症。常用药物,如柴胡与丹、栀,青蒿与黄芩,黄连与竹茹等,清泄少阳。方如清胆汤、黄连温胆汤等。

7 补肝壮胆: 补肝壮胆的用药,是治肝胆气怯,时易惊恐之证。如胆怯畏恐,不能独卧;或者胆虚少寐,神魂不宁等。常用药物,如熟地、川芎、柏子仁、茯神、北沙参、麦冬、枸杞子、甘菊、远志、菖蒲、琥珀等,随宜配伍,补肝而壮胆。方如仁熟汤、琥珀定志丸。

2.

心与小肠为表里,是手少阴与手太阳经脉。心居胸中而主血脉,小肠居腹中,主受盛而化水谷。两者部位不同,职司各异,似无直接的关系。但是经脉络属,在生理、病理上有其一定的联系。

 心脏之病,可以分为两类,即血脉病变和神志病变,但有时亦能相互影响。论其原因,有心脏本身发病的,亦有其他病变影响及心的。临床辨证,大体可分为虚证和实证。虚证是正气虚,但有心阳()虚和心阴()虚的之别。阳虚则易生寒,阴虚又易生热,这在病理上亦是常见的变化。实证是邪气实,常见的有心火偏旺。痰火()凌心(或痰迷心窍),淤阻脉络等。而火旺又易伤阴,饮盛亦能伤阳,痰迷则蒙蔽心神,淤阻则络道不宣,如此等等。又能出现虚实错杂的病情,应加细致分析,灵活处理。

心病治法,一般而论,是补其不足,泻其有余。从心病的具体而言,心阳虚者,有益心气,温心阳,其中益气又与肺脾有关,温阳亦涉及脾肾。心阴虚者,有养心血,滋心阴,其中养血又与肝有关,滋阴亦与肾相联。虽然各有重点,但不能分割看待。同时,安神方法,又是常相配合运用的。心病属实者,火旺泻火,多用苦寒直折,导火下行,脏邪以府为出路。痰饮上凌,豁痰为主,但每兼以通阳;痰火上扰,清火为主,亦常以通府;痰迷心窍又当配以开窍。至于淤阻脉络,轻者化淤,重者逐淤,久淤又当缓消,或者寓补于消,或用大量滋阴药以滑润消化淤血。懂得这些错综复杂的变化,就易于掌握方药的配伍规律。临床处理,亦能灵活自如。

1 益气宁心: 益气宁心的药物配伍,主要用于心气不足者。常见心悸气短,不能劳动,动则气喘易汗,尤其不能登高,登高则心慌脚软,易生恐惧感。胸中憋闷,呼吸少气。少寐多梦。面色舌色不华,脉细软,时有歇止;或见脉迟等症。治以益气宁心。药如人参、炙黄芪、炙甘草以益气;配合茯苓,茯神,麦冬、五味、远志、柏子仁等,宁心安神。因为气虚血亦滞,又每佐以当归、川芎等养血宁心。方如养心汤。

(2) 温通心阳: 温通心阳的药物配伍,主要用于心阳不足者。常见心悸气短,胸前区隐痛,或刺痛,甚时突然绞痛。或见四肢不温,行动手足作胀,有时下肢浮肿,甚时四肢口唇紫绀,面色晦涩或白。气怯畏寒,出冷汗。脉细数或散乱,或结代,或脉迟等症。治以温通心阳。药如桂枝、附子等温通阳气。配合炙甘草、人参、麦冬、姜、枣等复脉养心。方如桂枝甘草汤、桂枝附子汤、茯苓四逆汤等。如胸痛明显者,每为阴寒痹阻,又常配伍细辛、丁香、降香、郁金、川芎等,行气止痛;如脉迟为甚者,每为络脉凝涩,又常配伍麻黄、细辛、当归、川芎等,增强桂枝、甘草、人参、姜、枣的益气温通之功。

(3) 养血安神: 养血安神的药物配伍,主要用于心血不足之证。如心悸头晕,少寐多梦,心虚易惊,画色萎黄。有时五心烦热,下午面赤颧红。脉细无力,或见虚弦而数,舌质淡,或嫩红少津。治以养血宁神。药如当归、川芎、人参、甘草、龙眼肉等,养血宁心;配合柏子、枣仁、茯苓、茯神、远志等养心安神。有时更佐珍珠母、龙齿、牡蛎等镇心安神。方如柏子仁丸、酸枣仁汤。

(4) 滋阴养心(交通心肾): 滋阴养心的药物配伍,主要用于心阴不足之证。如心悸失眠,多梦遗精,夜分燥热,时易盗汗,健忘易误。舌嫩少苔尖赤,脉细尺数等症。治以滋阴养心,交通心肾。药如生地、熟地、玄参、天冬、麦冬、玉竹等以滋阴;配伍丹参、丹皮、柏子、枣仁、五味、远志等养心安神;更佐龙骨、牡蛎以交通心肾。方如天王补心丹(可与“甘腻滋填”、“养阴清热”两节互参)。

5 清心泻火: 清心泻火的药物配伍,主要用于心火偏亢之证。如心烦不安,神情暴躁,夜不能寐,面赤口苦嗌干,舌尖赤,碎痛,甚至舌肿舌衄,小便赤涩,脉数有力。治以清心泻火。药如黄连、黄芩、大黄、木通、赤苓、生草等。方如泻心汤、导赤散。

心火偏亢,有时可见火迫血溢之证。如吐血、衄血。面色鲜红,气逆身热,烦渴不寐等症。又当泻火止血,或凉血止血。方药如泻心汤、十灰丸。但须注意,心火上亢而肝火亦旺,形成心肝火旺,迫血妄行者,泻火固然是急救之计,但不是唯一方法,缪仲淳提出的吐血三要法,即“宜行血,不宜止血;宜补肝,不宜伐肝;宜降气,不宜降火”。不可不知。

6 通阳化饮: 通阳化饮的药物配伍,主要用于痰饮凌心之证。见心悸头眩,气短而喘,胸闷不舒,间有咳喘,并见恶心欲吐,呕吐痰涎,脘冷背寒,喜得温按等症。这是痰饮停于中焦,阴寒之气上凌,以致中阳不运,心阳不展。治以通阳化饮法。药如桂枝伍茯苓,桂枝伍甘草,茯苓伍白术,泽泻伍白术,半夏伍茯苓等,温通心脾之阳,而化饮邪。方如苓桂术甘汤。

7 清心豁痰: 清心豁痰的药物配伍,主要用于痰火上扰,蒙蔽心神之证。本病多由外感之热,或五志化火,炼液成痰,扰乱神明。常见心悸不寐,精神异常,或者变成痴呆,不寐不食,自言自语,性情怪僻;或者心胸烦乱,哭笑无常,秽洁不自知;甚至力大无制,逾垣上屋,变为发狂。舌赤,脉弦滑而数。治以清心豁痰。药如黄连、黄芩、大黄、丹皮、山栀等清心火;配以竹沥、胆星、半夏、茯苓、枳实、郁金、青黛、礞石等清心豁痰。临床运用,轻者如小陷胸汤合白金丸;重者用礞石滚痰丸、竹沥达痰丸,同时用雪羹汤代茶频饮。如痴呆,尚需佐以开窍醒神之药。

8 活血化瘀: 心主血,肝藏血。因此,淤血的形成,每每与心肝二脏有关。但具体的原因很多,有外感热病传变而致者;有内伤杂病延久而致者;有外伤跌扑而致者;亦有妇女经产病变而致者。淤阻的部位,亦很不同,有在胸部者;有在胁肋膈下者;亦有在局部经脉肌肤者。病程亦有不同,有新瘀,有久瘀。病情亦不一致,新瘀大都属实,久瘀又每虚实错杂;更有瘀而挟热者,瘀而挟寒者,气滞导致血瘀,血瘀气机为之涩滞者。临床证候,差异亦很大,常见的如: 淤阻部位作痛,痛位比较固定,多见刺痛,或隐痛,或拼痛,得温暖或抚摩则差,天阴或夜分较甚。痛在心胸区域的,每每突然发作,兼见心悸气短,甚时肢面紫绀,或苍白,冷汗出。痛在胁肋膈下的,每每反复发作,休息则差,疲劳则剧,病较顽固,并见肝或脾肿大,舌有紫气,紫斑。痛在少腹的,按之有块(亦有无包块的),或一侧或两侧作痛,以妇女为多见。亦有痛在肢体、腰脊、筋脉、肌肤的,局部多有淤阻的相应见症。治疗方法,总的原则是活血化淤。通用方药,如桃红四物汤。药如:桃仁、红花、归尾、赤芍、丹皮、丹参、牛膝、泽兰、蒲黄、五灵脂等。尚有虫类祛淤药,如蚕虫、水蛭、蛴螬、虫、山甲等。可根据具体病情成因差异,灵活配伍。如攻逐淤血者,重点选用大黄、芒硝、牛膝、山甲、三棱、莪术等;如仅需通络化淤者,可选归尾、桃仁、红花、旋覆、新绛、葱须、桂枝尖、姜黄等;又如虫蚁之类的祛淤药,尤能搜剔络道之邪,对病久入络,淤滞不宣者,用之疗效甚佳。如其行气活血者,可选川芎、延胡、郁金、香附、乳香、没药等;甚者可以配伍麝香。如其清热化淤者,可选大黄、黄芩、黄柏、山栀配伍丹皮、赤芍等。如其温通化淤者,可选干姜或炮姜、肉桂、小茴、吴萸等。如其淤血久留,干着难消者,可用濡润化淤法,如大队地黄、麦冬、阿胶、花粉、藕汁等。总之,淤血的停滞,不但本身的成因比较复杂,而且表现的证候亦是涉及多方面的。因此,活血化淤法的运用,不能局限于此,尚需考虑与其他治疗方法相结合,才能切合病情,从而增进疗效。

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