|
【摘要】 为了提高尿毒症患者的生活质量, 为进行营养治疗提供科学依据, 采用多种方法对40例尿毒症非透析及透析患者进行营养评价。食谱调查显示: 每日摄入动物蛋白占总蛋白的比率, 在血透组、腹透组均明显高于尿毒症非透析组(P < 0.01, P < 0.05) ; 透析患者每日摄入蛋白量和热量均低于推荐摄入量。人体测量显示: 35% 透析患者肌肉蛋白储量减少, 而尿毒症非透析组则有80% 减少。血浆白蛋白测定血透组明显高于腹透组(P <0.01) ; 血透组50% , 腹透组80% 及尿毒症非透析组60% 的患者白蛋白低于正常。用尿素氮生成率评价血透、腹透患者的营养状态, 65% 血透患者及3715% 腹透患者为负氮平衡。综合评价表明58% 透析患者有不同程度的营养不良。
【关键词】 尿毒症 血液透析 营养评价
ASSESSMENTOF NUTRITION IN D IALYSIS PATIENTS AND CHRONIC UREM IC PATIENTS
Liu Huilan, Duan Xiaofeng , Li Guogang , etal. Dep artm ent of N ep h rology , Fuxing Hosp ital, The Cap ital University of Medical Sciences, Beijing
【Abstract】 M ult ip le methodsw ere used to assess the nut rit ional status of 40urem ic non-dialysis or dialysis pat ients in o rder to imp rove their living quality as w ell as to p rovide scient ific basis fo r nut rit ional t reatment. The invest igat ion of diet diaries revealed that the rat io of animal p ro tein over to talp ro tein in food w as greater in urem ic dialysis pat ients t reatedw ith either hemodialysis o r peritoneal dialysis than in the urem ic non-dialysis pat ients (P < 0. 01, P < 0. 05) ; the daily intake of to tal p ro tein in each of th ree group s w as low er than the recommended amount. The anth ropomet ric measurement show ed: decreased muscle p ro tein sto re occurred in 35% of the dialysis pat ients and 80% of the urem ic non-dialysis pat ients. Serum album in measurement revealed that hemodialysis pat ients had much h igher level than that of peritoneal dialysis pat ients (P < 0. 01). 50% of the hemodialysis pat ients, 80% of the peritoneal dialysis pat ients and 60% of the urem ic non2dialysis pat ients had low er level of serum album in than no rmal. Evaluat ion of nut rit ional status of hemodialysis pat ients and peritoneal dialysis pat ients by means of urea p roduct ion found that 65% of the hemodialysis pat ients and 37. 5% of the peritoneal dialysis pat ients w ere in a status of negat ive nit rogen balance. A cco rding to the results of all the measurements, 58% of the dialysis pat ients had malnut rit ion of various degrees.
【Key words】 Uremia Hemodialysis Nut rit ion assessment
由于各种原因, 慢性肾功能衰竭(CRF) 患者和维持性透析患者营养不良的发生率很高,直接影响患者的生活质量和生存率, 近年来, 这一问题越来越为人们所重视。因此, 对这些患者的营养状况应及时地检查和评估, 并采取有效措施予以纠正。本组采用多种方法对我院透析中心40例CRF 患者的营养状况进行了评价, 为进行营养治疗提供科学依据, 现报告如下。
资料和方法
一、病例
血透组20例, 均为慢性肾功能衰竭尿毒症维持性血液透析患者。男9例, 女11例, 平均年龄57.60±14.45岁, 透析程37.75±18.88个月(12～ 67个月) , 透析频度为每周2～ 3次, 每次5小时。原发病为慢性肾小球肾炎14例、慢性肾盂肾炎4例, 肾动脉硬化症2例。使用美国Baxter 公司SPS 550型血液透析机, 110H 型铜仿膜血液透析器(均为第二次使用)。腹透组10例, 为尿毒症持续性非卧床腹膜透析(CAPD) 患者。男女各5例, 平均年龄62.40±4.55岁, 透析程为13.50±3.60个月(6～ 15个月) , 原发病为慢性肾小球肾炎3例, 糖尿病肾病6例, 干燥综合征1例。使用美国Baxter 公司的乳酸盐腹透液, 葡萄糖浓度为1.50%、2.50% 及4.25%。尿毒症非透析组10例, 平均肾小球滤过率10.13±2.45ml/m in。男4例, 女6例, 平均年龄57.44±11.19岁。原发病为慢性肾小球肾炎5例, 慢性肾盂肾炎2例,糖尿病肾病1例, 肾动脉硬化症1例, 多囊肾1例。以上三组患者病情均稳定, 无心力衰竭、慢性胃肠炎、腹膜炎及肝功能异常等。饮食无特殊限制。实验前一月内未静脉输注蛋白质和氨基酸制剂。
二、方法
1.食谱调查: 采用记录法调查患者实验日前连续7天的饮食, 填好饮食调查表, 根据食物成分表[1]统一计算出每日热量、植物蛋白和动物蛋白的摄入量。
2.人体测量: 于实验日(血透组患者于透析后达到干体重时) 测量右侧(血透组应测无内瘘侧) 上臂中点的周长(AC) 及同侧肱三头肌皮褶厚度(TSF)。根据公式[2] 计算出上臂肌围(AMC) , AMC = AC–3.14×TSF。
3.血生化检查: 使用美国贝克曼生化仪, 测定各组患者血浆白蛋白(A lb)。使用美国Array 360仪器, 采用放射免疫法检测血浆转铁蛋白(TF) 和前白蛋白(PA )。同时检查末梢血之淋巴细胞绝对计数(TLC)。
4.尿素氮生成率(UNA ) : 连续两天测定空腹血尿素氮(BUN ) 及体重(BW )。收集此24小时全部尿液, 混合后测定尿尿素氮(UUN ) 及尿蛋白定量。CA PD 患者要同时收集此24小时全部腹透透出液, 混合后测其尿素氮及蛋白质漏出量。血透患者在血透间期进行检查。根据下列公式计算出UNA ,UNA = 24hUUN + 体内尿素氮的变化(如为CA PD 患者再加腹透液中尿素氮的含量)。体内尿素氮的变化= (BUN f×BW f - BUN i×BW i) ×016( i 为第一天的测定结果, f 为第二天的测定结果) [2]。根据饮食调查结果分析氮平衡状态, 6.25g蛋白质相当于1g 氮, 饮食中摄入的蛋白质6.25为每日氮入量, 根据下列公式计算出氮平衡[3], 氮平衡= 氮入量- 氮出量, 传统的氮平衡= 氮入量- (UNA + 粪氮) , 纠正氮平衡= 氮入量- (UNA + 粪氮+ 尿蛋白氮) (如为CA PD 患者再减腹透液丢失蛋白氮, 粪氮按2克计算, 头发、皮肤及指甲等丢失的氮很少, 忽略不计)。其值< - 1为负氮平衡, > + 1为正氮平衡, - 1～+ 1为氮平衡。纠正氮平衡的含义是: 尿毒症患者每日从尿中漏出一定量的蛋白, 腹透患者每日从腹透液也丢失一定量的蛋白, 这些蛋白如不丢失, 有可能贮存于体内而提高氮平衡的数值, 纠正氮平衡意味着纠正蛋白额外丢失后的氮平衡。
5.统计学处理: 各组之间采用方差分析或卡方检验。
结果
1. 饮食调查表明, 血透组和腹透组患者摄入的蛋白质和热量均低于推荐摄入量(蛋白质> 1.2g/kg- 1/d- 1, 热量> 35kcal/kg- 1/d- 1) ,饮食结构不合理, 尿毒症非透析组摄入的蛋白质以植物蛋白为主, 详见表1。表1中腹透组患者摄入的热量未包括吸收腹透液中葡萄糖所产生的热量。
2. 21人体测量情况可看出, 大部分透析和尿毒症非透析患者低于正常值, 但透析患者的营养状况优于尿毒症非透析患者, 详见表2。
3.A lb、TF、PA , TLC 的测定显示, 大部分透析和尿毒症非透析患者A lb 低于35g/L , 与血透组和未透析组相比, 腹透组患者血浆白蛋白水平下降更明显(P < 0.01) , 而血透组和未透析组则无明显差异(P > 0.05) , 这与CAPD患者每日从腹透液中丢失的蛋白较多, 又不能及时补充有关, 详见表3。
4.尿素氮生成率: 血透组( 7.33± 3.26g/d ) 明显高于腹透组(41.66±2.67g/d ) , P <0.05。根据前述公式计算出的氮平衡情况, 详见表4。
讨论
一、CRF 透析患者的营养不良
血液透析一年以上的患者, 重度营养不良者约为透析总数的10% , 中度者为20%～30% [4,5]。Schoenfeld 提出[ 6]符合下列四项标准中的两项或两项以上者为营养不良: (1) 负氮平衡。(2) 血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白有两项以上不正常者。(3)AMC 小于正常低限。(4) 体重在6个月内下降超过10%。根据以上标准, 血透组和腹透组病人58% 为营养不良, 此与国外报道的结果相似[5,7]。
二、判断透析患者营养不良的指标除白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数外, 尚有胰岛素样生长因子( IGF21) 的检测, IGF21可反映生长激素合成能力, 其特异性较高, 但方法复杂。近年来研究证明通过生物电阻抗可测定患者身体的成分及变化, 包括机体脂肪、肌肉、体液总量等, 借以诊断患者是否存在营养不良。但此法仅在国外少数单位应用。本组所用方法有以下特点。
1.调查患者饮食习惯, 食欲情况, 摄入食品类别, 并按食物成分表计算营养成分及摄入热量, 从而估计出患者的营养缺乏情况, 临床上不失为一种简便、实用的营养状况评价方法。我们应用这种方法发现大部分血透、腹透、尿毒症非透析患者蛋白质及热量摄入不足, 食物结构不合理。饮食调查有两种方法。一种是间断观察3～ 5天, 取其平均数; 另一种是连续观察1～ 2周得出结论。我们采用是后一种方法。
2.近年来人体测量已被广泛应用于评价患者的营养状况。上臂肌围测法简单, 它反映体内肌肉蛋白的储量, 其结果和其他营养状况的评价有显著相关[2,8]。本组显示尿毒症非透析组患者AMC 异常率高于两组透析患者(P <0.05) , 可见尿毒症非透析患者发生肌肉蛋白储量减少的较多, 与透析患者有显著差异。由于年龄、性别、种族、经济状况, 生活条件不同, 所得结果进行自身比较更有意义[2,8]。
3.蛋白质代谢的传统测量法即氮平衡的测量, 须逐日测量氮入量和氮出量, 是观察人体蛋白总体代谢情况的经典而可靠的方法, 但比较繁锁、困难, 临床上应用此法实不容易。尿素氮是蛋白质的主要代谢产物, 它的产生与蛋白质入量及蛋白质分解量有关。故有人提出[3,9]用尿素氮生成率计算总氮出量, 通过细致的食谱调查得到氮入量, 即可测定氮平衡, 再结合其他方法就可全面评估患者的营养状况。本组血透患者呈负氮平衡者占65% , 腹透患者仅占37.5% ,虽然二者在统计学上无明显差异(P > 0.05) ,可能因为例数较少, 但似可说明血透患者的体内蛋白质分解率大于腹透患者, 这可能由于腹透患者除了每天摄入食物热量外, 还从腹透液中摄取一定热卡, 减少了体内蛋白质分解的缘故。一般认为, 腹透液中的葡萄糖约70% 被吸收, 这弥补了食物中热量的不足[9]。血透患者由于摄入热量不足, 需要分解体内蛋白质来补充热量, 易出现负氮平衡。这提示我们, 除增加病人的蛋白质饮食外, 还应补充更多的热卡, 以减少体内储存蛋白质的分解。维持透析患者发生营养不良时, 一般情况差, 免疫力下降, 易合并感染及其他疾病[10]。因此, 改善透析患者的营养状况是提高生存率和生活质量的必要措施, 是尿毒症替代治疗的不可缺少的一部分。明显的营养不良易于发现, 而轻度的营养不良则不易察觉, 或不被患者所重视。如何评价营养状况, 如何纠正营养不良, 仍是肾科医生需要积极解决的课题。
参考文献
1. 王光亚, 主编1食物成分表1第1版1北京: 人民卫生出版社, 1991111
2. Blumenk rantz MJ , Kopp le JD, Gutman RA , et al.M ethods fo r assessing nutritional status of patients w ithrenal failure. Am J Clin N utrition, 1980, 33: 1567.
3. 王叔咸, 张修梅, 潘辑圣, 等1慢性肾炎患者蛋白质代谢问题的初步研究1中华内科杂志, 1964, 12: 8181
4. Bergstrobm J. N utrition and adequacy of dialysis. KidneyInt, 1993, 42: 38.
5. M cCusker FX, Teehan BP, Tho rpe KE, et al. Howmuch peritoneal dialysis is required for the maintenance of a good nutritional state Kidney Int, 1996, (Supp l 56)50: S56.
6. Schoenfeld P. Care of the patient beween dialysis. In:Cogan M G, ed. Introduction to dialysis. New York :Church ill Livingstone, 19851197.
（作者:刘惠兰、段晓峰、李国刚、赵砚池、殷东斌 作者单位:首都医科大学附属北京复兴医院肾内）
责任编辑：897575
|
