【关键词】 四逆散；食管肿瘤；胃肿瘤；癌, 肝细胞；脑肿瘤
四逆散首见于张仲景《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”近世方书将其列入和解剂中，作为调和肝脾之剂加以阐发，功在透邪解郁，疏肝理脾。四逆散有1个主症和5个或然症，在实际应用中只要病机相符就可运用，而不拘泥于四逆一症。山西省中医药研究院王日希星老师临床经验丰富，运用四逆散加减治疗肿瘤疗效显著。现将其经验介绍如下。
1 食管癌、贲门癌
例1 王某，女 ，78岁。2004-10-03初诊。4个月前出现吞咽不畅，症状逐渐加重，于1个月前在某院行胃镜检查示：距门齿27～35 cm处食管中段右后侧壁可见一形状不规则隆起，约3 cm×3 cm，质脆，僵硬,触之出血。诊断：食管中段癌。病理诊断：鳞癌。来诊时患者未行手术、放疗、化疗。刻诊：吞咽困难，只能进流食，进食后呕吐黏液，精神差，大便偏干，2～3日一行，舌质红，苔黄略厚，脉弦滑。辨证为肝脾不调，痰瘀互结。治宜调理肝脾，化痰活血。予四逆散合小陷胸汤加减。处方：柴胡10 g，白芍药30 g，枳实30 g，瓜蒌15 g，半夏10 g，黄连6 g，胆南星15 g，瓦楞子30 g，莪术30 g，威灵仙30 g，急性子15 g，旋覆花15 g，代赭石15 g，甘草6 g。28剂，水煎服，日1剂。同时建议患者行放射治疗。二诊：患者放疗结束后20日，吞咽不畅，胸咽部灼热、疼痛，口干，呃逆，二便正常，舌质红，苔少，脉弦细。辨证为肝胃阴虚。治宜柔肝养阴。予四逆散加味。处方：柴胡10 g，白芍药30 g，枳实15 g，生地黄30 g，沙参30 g，麦门冬15 g，当归24 g，瓜蒌15 g，郁金10 g，砂仁10 g，守宫15 g，莪术30 g，白及30 g，甘草6 g。再服28剂。三诊：患者吞咽顺畅，纳食佳，精神好，二便调。继续调和阴阳、气血，辨证施治予中药调理2年，病情稳定。
按：食管与胃相连处为贲门，大多数贲门鳞状细胞癌均为食管癌播散的所致，临床表现极其相似，只要病机相同，治法亦相同。
食管癌属中医学噎膈、嗝噎、噎塞等范畴，以进行性吞咽困难、胸骨后疼痛或闷胀不适、呕吐黏液为主要临床表现［1］。中医学认为，食管癌病变关键在胃，与肝、脾、肾亦密切相关。饮食不节损胃，劳累过度伤脾，情志不畅伤肝。脾胃受损、肝气郁滞，则水湿失运，湿聚酿痰，痰气交阻，久则致血瘀、气滞、痰浊互结，阻于食管，食管狭窄，饮食不下而成噎嗝［2］。四逆散调和肝脾，方中柴胡疏肝解郁而升清，枳实理气降逆而泄浊，清升浊降，气机调达；白芍药敛肝和营，甘草缓急和中，两药合用又可酸甘化阴，缓急止痛。小陷胸汤清热化痰，宽胸散结，方中胆南星清化痰热；瓦楞子消痰化瘀，制酸止痛；莪术破结行瘀；旋覆花、代赭石下气消痰涎，降逆以除噫；守宫攻毒散结；威灵仙消痰涎，散痞积；急性子破血消积，软坚散结。诸药合用治疗食管癌可明显减轻患者临床症状。二诊患者经放射治疗，肝胃阴虚，食管干涩，哽咽不通，方中四逆散调和肝脾，加生地黄、沙参、麦门冬养阴生津润燥；瓜蒌、郁金行气解郁，清肝利胆；砂仁健脾和胃；白及收敛生肌。诸药合用，使气机调畅，食管得以濡润，则诸症缓解。有报道表明，四逆散可增强下食管括约肌功能，调节食管运动，加速食管内容物的排空［1］。
2 肝癌
例2 奥某 ，男，36岁。2004-08-20初诊。7个月前行肝癌右叶切除术，病理为非典型性肝细胞腺瘤，瘤内可见结节状肝细胞癌。甲胎蛋白（AFP）正常，肝功能正常，介入治疗2次。1个月前行B超检查示：右肝后叶实性占位病变，考虑为肿瘤术后复发，大小约5.4～7.2 cm。刻诊：右胁肋部憋胀疼痛，腹胀，胃脘部痞硬，纳差，二便调，舌质红，苔黄，脉弦细。辨证为肝脾不调，痰瘀互结。治宜调和肝脾，化痰活血。予四逆散合逍遥散加减。处方：当归18 g，白芍药30 g，柴胡10 g，白术15 g，茯苓15 g，郁金15 g，枳实30 g，白花蛇舌草30 g，延胡索30 g，鸡内金15 g，太子参30 g，莪术30 g，蜈蚣4条，甘草6 g。日1剂，水煎服。14剂后诸症均减轻，继续加减治疗，6个月后复查B超示肝脏肿物未见增大。上方随证加减服药2年，病情无进展。
按：肝癌的确切病因目前尚不清楚，在我国，乙型肝炎病毒感染、黄曲霉素和饮水污染是肝癌的三大发病因素。只有15%的肝癌患者可以进行手术治疗。因肝癌易侵犯肝内门静脉与肝静脉，从而导致肝内播散与远处转移，是目前预后较差的肿瘤之一［1］。肝癌属中医学肝积、积聚、黄疸等范畴。《灵枢·五变》记载：“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤，脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”指出了积聚的成因、病位。其病位主要在肝、脾，病性本虚标实，虚实夹杂。本虚为脾虚肝郁，肝脾不调，功能失常，标实为气滞、痰湿、瘀血相互搏结，痹阻于肝，故临床见两胁憋胀、疼痛、纳呆等肝脾不调之症［2］。四逆散合逍遥散方中太子参、白术、茯苓益气健脾化湿，使痰湿无滋生之源；柴胡入手、足少阳及厥阴经，味苦性平，畅郁阳、化滞阴，能疏肝解郁；白芍药、当归敛阴养血柔肝，与柴胡合用敛阴和阳，条达肝气，使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；枳实下气破结，与柴胡合用使气机升降和调；郁金、川楝子疏肝理气，解郁止痛；白花蛇舌草解毒利湿；莪术活血化瘀，软坚；蜈蚣解毒散结，通络止痛。现代研究证明其对肝脏肿瘤细胞有抑制作用［3，4］。
