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胸痛概述 1、各种炎症或理化因素刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮质痛觉中枢引起胸痛 2、最常见的原因是心脏疾病引起的胸痛。 3、大部分非心源性胸痛源自胸膜或胸壁，主要来自于肋问神经和隔神经。 4、肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺实质有严重病变也可没有胸痛发生。 胸痛常见病因 1、胸壁疾病：炎症、骨折、带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肿瘤浸润等。 2、心脏与大血管疾病：心肌、心包、冠状血管、二尖瓣或主动脉瓣的病变，主动脉瘤、肺栓塞及神经官能症等。 3、呼吸系统疾病：炎症、肿瘤、气胸 4、纵隔及食管疾病：纵隔气肿、肿瘤，反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 5、其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等可引起牵涉性胸痛。 胸痛分类 根据疼痛的部位可以将胸痛分为以下三类： 1、 胸壁痛 引起胸壁疼痛的原因包括皮肤，胸壁软组织，肋骨及肋软骨，以及神经病变。其特点在于咳嗽以及躯体运动可以明显加重疼痛，疼痛持续存在，部位较局限，定位准确，按压疼痛部位可使疼痛加剧。 带状疱疹的疼痛特点为“烧灼样”感，沿肋间神经走形部位分布，可以累及一个到多个肋间，不超过前胸正中线。 乳房疾病引起的疼痛多为胀痛或针刺痛，注意有无乳房肿块、分泌物、周期性变化等。 肋间肌肉损伤可由于剧烈咳嗽、外伤等引起。肋骨骨折主要见于外伤，少数由长期剧烈咳嗽引起。肋软骨炎好发于2、3、4肋软骨，局部可以出现肿胀或包块，有压痛。 肋间神经炎主要为表浅的刀割样疼痛，疼痛病变区域可有感觉过敏或麻木。 根性痛是由于神经后根受压和炎症刺激引起的。为剧痛或钝痛，因为活动或咳嗽加重。见于椎间盘突出、强制性脊柱炎、脊椎肿瘤和脊髓的炎性或恶性疾病。 2、 胸膜性胸痛 其特点是疼痛与呼吸有关，为锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时缓解。 胸膜性胸痛常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸、以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎，肺栓塞和恶性肿瘤等。 牵涉痛在病变累及膈胸膜时可以出现，膈肌中央部位的疼痛可以放射到颈肩部，膈肌外周部位的疼痛可以放射到下胸部、腰部和上腹部。 3、 纵隔性胸痛 纵隔脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉和淋巴结等，这些部位的病变都可以引起胸痛。纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常位于胸骨后或心前区，也可以放射到颈部、上臂及后背。 心绞痛以及心肌梗塞是胸痛的常见原因，也是最重要、最需引起重视的疾病。心脏引起的胸痛还可见于心肌炎，心包炎。 血管疾病引起的胸痛可见于肺栓塞、主动脉夹层。可能危及生命，要时刻警惕。 气管可以引起胸痛，可见于哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张。为痉挛样疼痛，多由于剧烈咳嗽刺激气管黏膜上的神经末梢引起。 食管疾病引起的疼痛多与返流性食管炎有关，为“烧灼样”疼痛，与进食有关。可伴有反酸、嗳气等消化道症状。食道贲门黏膜撕裂与剧烈呕吐有关。慢性食道疾病引起的疼痛需考虑肿瘤以及食道动力性疾病。 4、 其他胸痛 良性胸痛多发生于左侧胸部，常于休息或轻度活动，或情绪激动时发生，为锐痛，持续30秒至5分钟不等，常伴有呼吸困难和高通气。心脏神经官能症表现为短暂的(几秒钟)刺痛或持久的(几小时)隐痛，患者喜欢不时的大吸一口气或叹息性呼吸。多伴有心悸、疲乏及神经衰弱等症状。 胸痛病史采集 (1)针对胸痛的问诊 胸痛的诱因：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤;咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸;劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞;长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞;外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤;吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。 发病部位：心绞痛常位于胸骨后或心前区;纵隔或食管疼痛位于胸骨后;胸膜炎位于两侧季肋部;肋间神经痛沿神经走形分布; 性质：烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病;压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病;撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。 放射方式：心绞痛向颈部、左臂放射;胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射; 缓解方式：心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解;胸膜炎在屏气时减轻;心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。 伴随症状：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽;食管疾病伴有吞咽困难;大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血;急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。 (3)就诊情况、既往史、家族史。 胸痛体格检查 (1)生命体征：T、HR、RR、Bp，怀疑主动脉夹层需要检查不同肢体的血压。 (2)口唇、黏膜、皮肤：发绀考虑心肺疾病导致的严重缺氧;皮肤局部红肿热痛考虑皮肤及皮下组织炎症。 (3)肺部异常体征：一侧呼吸运动受限考虑胸部外伤、胸膜炎;一侧胸廓饱满考虑气胸、胸腔积液;肺内有无异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等。 (4)心脏异常体征：心包炎可有心界扩大、心音遥远、心包摩擦音;瓣膜病可闻及瓣膜杂音;主动脉夹层累及主动脉瓣可闻及瓣膜杂音。 胸痛辅助检查 (1)血常规：WBC增高见于炎症，是否有贫血，出血等。 (2)胸部X线：发现肺部疾患，可以粗略估计有无心脏、纵隔疾患。如有疑问，进一步行CT检查。 (3)ECG：胸痛患者，特别是中老年人，在条件允许的情况下，建议行ECG检查。 (4)其它有针对性的辅助检查包括：D-Dimer，心肌酶、TnT，血气，内镜，肺通气血流扫描、胸膜腔穿刺、冠脉造影等。 胸痛诊断流程
常见病和多发病 1、 肺炎 患侧胸骨内部疼痛，可放射到肩部或腹部。有高热、伴有畏寒、寒战，咳嗽，可出现血痰或铁锈色痰。体检在肺部实变期有典型体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音。实验室检查主要阳性发现有白细胞、中性粒细胞计数升高; X线可见实变肺叶或斑片、浸润影。 2、 胸膜炎 患侧疼痛，为针刺痒或刀割样疼痛，吸气加重。患侧胸部呼吸运动受限，胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感，可闻及胸膜摩擦音或湿罗音。X线可见肋膈角变钝。可进行诊断性穿刺。 3、 气胸 患侧胸痛，呈针刺样或刀割样疼痛，伴有不同程度的呼吸困难、胸闷。张力性气胸患者可有明显胸闷、呼吸困难、心悸、精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状。当肺压缩面积>30%时，体检发现患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音界消失等。张力性气胸时可有纵隔、气管向健侧移位。X线为目前诊断气胸最正确、可靠的方法。典型的气胸X线征象为肺脏有一弧形、外凸的阴影，其内为压缩的肺组织，其外为无肺纹的气体。 4、 肺癌 肿瘤位于胸膜附近时，可表现为胸部隐痛、钝痛，随呼吸、咳嗽加重。侵犯肋骨、脊柱时，疼痛持续而明显。肩部或胸背部持续性疼痛，常提示上肺叶内侧近纵隔处有肺癌外侵可能。其他症状如咳嗽、咯血、喘鸣、气急、发热、呼吸困难等。胸部X线、CT可见到肺内占位病变。 5、 肺栓塞 多见于长期卧床者、老年人及有下肢或骨盆的深静脉血栓患者。患者突然出现呼吸困难，有窒息感，剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部，可伴有大汗淋漓，甚至昏厥，咳嗽、咯血或血痰，少数患者可伴有发热。查体肺部可有实变体征或罗音以及肺动脉高压体征。D-Dimer升高，FDP升高;血气分析PO2降低，PA-aO2梯度增加，PCO2多正常。胸部螺旋CT，肺通气血流扫描有助于诊断。 6、 心绞痛 胸痛位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，手掌大小范围的压迫、发闷或紧缩感。常放射至左肩、左臂内侧达无名指、小指，或颈部、咽喉、下颌部。疼痛出现后常逐步加重，一般可由于停止活动或舌下含服硝酸甘油后，3到5分钟缓解。心电图在发病期可有典型ST段压低的改变。 7、 心肌梗塞 胸痛是最先出现的症状，多发生于清晨。疼痛发生部位和性质类似于心绞痛，但多无明显诱因，疼痛程度较重，持续时间长，可达数小时至数天，休息和服用硝酸甘油不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧或有频死感。可伴有全身症状如发热、心动过速、胃肠道症状、心律失常甚至低血压、休克、心力衰竭。心电图呈现典型的ST段弓背向上的抬高，呈“红旗飘飘”的表现，伴有T波导致，Q波等。心肌梗塞的诊断要结合胸痛症状、心电图和心肌酶的变化来确定。 8、 急性心包炎 为持续而剧烈的心前区疼痛，为锐痛，卧位、深吸气、咳嗽时加重，前倾位时减轻。疼痛的性质和部位是易变的。早期有心包摩擦音。伴有发热、心悸等其它症状。心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。心肌酶学通常正常，超声心动图、X线、心包穿刺可协助诊断。 9、 食管癌 胸骨后或肩背部等区域间歇性或持续性疼痛，疼痛与下咽有关，为钝痛、烧灼痛甚至撕裂痛。食管下段或贲门部肿瘤引起的疼痛可以发生在上腹部。行内镜检查，必要时活检。 10、 胸部外伤 有明显的外伤史，受伤处疼痛，并有压痛，呼吸、咳嗽加剧。根据损伤部位、性质、轻重体征不同。胸部X线检查可以判定有无肋骨骨折、气胸、血气胸、心包积液。诊断性穿刺是简便而又可靠的诊断方法。 胸痛练习 1、 一位68岁男性患者因“胸痛半小时”来到急诊就诊。患者今早无明显诱因突然出现心前区闷痛，压迫感，向左肩放射，休息有所减轻。昨日也有一次类似发作。既往高血压病10年，服用倍他乐克控制。体检BP160/90mmHg，心率60次/分。ECG见图。 
考虑诊断： A、 急性心肌梗塞 B、 稳定型心绞痛 C、 不稳定型心绞痛 D、 反流性食管炎 E、 心包炎 1、 60岁女性因“胸痛3小时”来诊。ECG如下
考虑诊断： A、 不稳定心绞痛 B、 急性心肌梗塞 C、 急性心包炎 D、 肺栓塞 1、 20岁男性因“呼吸困难半小时”来诊，伴有大汗、心悸。胸片如图
考虑诊断： A、 右侧肺炎 B、 左侧肺栓塞 C、 左侧气胸 D、 右侧肺不张 1、 男性，30岁，因“右侧胸痛伴发热”来诊，T38、8℃，查体右下肺叩诊浊音，呼吸音低，右下后背部可闻及支气管呼吸音，考虑诊断： A、 右侧胸膜炎 B、 右侧肺叶实变 C、 右下肺不张 D、 右下肺癌 |
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