脂肪性肝病的中医治疗

【摘要】  脂肪肝的三种基本治法。一、辨证施治法：目前一般认为痰、湿、瘀、积等病理产物是脂肪肝形成的条件，各种外来因素（病毒、酒精、不合理膳食等）所致的肝损伤是脂肪肝形成的基础，疏肝理气、健脾消导、化痰祛湿、清热解毒、活血化瘀等法是治疗脂肪肝的基本治法。常见证型有五种。二、辨病论治法：从脾、肝、肾三脏着手，确立疏肝健脾益肾，祛湿化痰活血为论活本病大法。立法依据：1.脾主运化、脾主散精；2.脂肪肝病位在肝；3.肾主水、主气化，中医肾对机体能量代谢有调节作用。三、病证结合辨治法：在明确脂肪肝诊断以后，运用中医学整体观方法，从调控脏俯气血入手，确定辨病论治基本治法，再根据病机演变情况，结合辨证……随症化裁,常能收到满意疗效。

【关键词】  脂肪肝；肝硬化；辨证论治

　　脂肪性肝病是由于各种原因引起的一种病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的综合征。因此，如何正确有效的促进肝脏脂质代谢和加速肝内脂肪转运，清除过量脂肪（主要为甘油三酯）在肝内沉积，是治疗脂肪肝的重要环节。  
　　脂肪性肝病包括单纯性脂肪肝，脂肪性肝炎，脂肪性肝硬化三种主要类型。脂肪肝在中医学中无相应的病名，根据其病理特点和临床表现，可归属于中医的“肝痞”、“胁痛”、“积聚”等范畴。文献中的有关描述，可以启示我们对本病的病因病机的认识和治疗的思路。《济生拔粹》认为：“风寒暑湿得以外袭，喜怒忧思得以内伤，食啖生冷，过饮寒浆，扰动中和，如是阴气当升不升，阳气当降不降，中焦痞塞，必成胀满”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”《古今医鉴·胁痛》：“胁痛者，……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调，颠仆伤形，或痰积流注于血，与血相搏，皆为痛……治之当以散结顺气，化痰和血为主。”又《张氏医通》：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。”关幼波老中医从中医所谓“肥人多湿”,“体胖多痰”的认识出发,又根据他对湿热凝痰,痰阻血络的体会,认为此类病证,应从痰湿论治。综上所述，“痰湿”乃本病的主要病理因素，而痰湿的形成，多由饮食失节，或七情内伤，或病后失调，以致肝失疏泄，脾失健运，脏腑功能失调，痰瘀交结而成本病。临床治疗可选用以下三种基本治法。

　　1  辨证施治法
  
　　目前认为，痰、湿、瘀、积等病理产物是脂肪肝形成的条件，各种外来因素（病毒、酒精、不合理膳食等）所致的肝损伤则是脂肪肝形成的基础。因此，疏肝理气，健脾消导，化痰祛湿，清热解毒，活血化瘀等法是脂肪肝的基本治法。常见证型有以下五种。

　　1.1  脾虚痰阻  临床表现：倦怠乏力，脘腹痞闷，头身沉重，面部虚浮，舌质淡胖，舌苔白腻，脉细或濡缓。治法方剂：健脾益气，化痰除湿。方用胃苓汤加减。

　　1．2  肝郁气滞证  临床表现：肝区胀满或胀痛，胸闷纳少，嗳气，心情不畅时诸症加重，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。方用柴胡疏肝散加减。

　　1．3  湿热内蕴证  临床表现：口腻而干，渴不欲饮，脘胀痞闷，大便干或溏黏而恶臭，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿。方用温胆汤加减。

　　1．4  肝肾阴虚证  临床表现：眩晕耳鸣，口干，消瘦，腰膝酸软，肢体麻木，舌红少苔或无苔，脉细数。治法：滋养肝肾。方用一贯煎合二至丸加减。

　　1．5  瘀血阻络证  临床表现：肝区疼痛，甚或刺痛，肋下可及明显肿大的肝脏，并有触痛，舌质暗或暗紫，脉细弦。治法：活血化瘀，通络消积。方用复元活血汤或血府逐瘀汤加减。

　2  辨病论治法
  
　　临床所见，多数脂肪肝患者无明显自觉症状，得根据脂肪肝的病理特征，理化检查情况及其中医基本病机进行辨病论治。

　　2．1  基本治法  血脂为饮食物所化生的精微物质，其吸收、输布及代谢依赖于脏腑的协同作用。从脾、肝、肾三脏着手，确立疏肝健脾益肾，祛湿化痰活血为论治本病大法。

　　2．2  立法依据  （1）脾主运化，脾主散精。《内经》指出：“脾为胃行其津液”，“脾气散精，上归于肺……”，提示脾与物质代谢有关。人体所需糖、蛋白质、脂肪三大营养物质的消化、吸收以及合成、分解与排泄，主要由胃纳，脾运来完成。倘若脾失健运，脾不散精，清浊不分，脂膏不化，痰浊易生。况且肝病日久，必累及于脾。因此，脾气亏虚，脾阳不振,或脾为湿困，不仅是本病的始动环节，而且影响本病的全过程。健运、消导是治疗本病的重要环节。（2）脂肪肝病位在肝，痰湿瘀血积聚于肝，以致肝失疏泄，肝气郁滞，是本病常见的病机改变。肝主疏泄，人体气机畅达、津液输布、血液流行,全赖肝疏泄功能调节。若肝失疏泄，肝气郁结日久，肺、脾、肾等脏腑气化失职，津液输布失常，可酿生痰湿；气滞可引起血瘀，终成痰湿瘀血胶结而成症积。因此，疏肝解郁是治疗本病不可或缺的重要环节。有研究资料表明，四逆散、柴胡疏肝散均具有抑制脂肪在肝内蓄积的作用，逍遥散能减轻肝细胞脂肪变性及退行性变，促使肝细胞再生，说明疏肝解郁，调理肝脾作用的方剂具有不同程度的抗脂肪肝作用，便是佐证。（3）肾主水，主气化，主持和调节人体津液的代谢。肾内藏元阴元阳，肾阳为一身阳气的根本，对人体生命活动具有推动、激发作用，提示中医肾对机体能量代谢有调节作用。若肾中精气亏虚，气化无力，就会影响到气血津液的代谢。此外，如前所述，脂肪肝的病理基础是“痰湿”，而痰湿乃浊阴之邪，补肾助阳，可以鼓动肝脾的疏运功能，促进津液的代谢和痰瘀的消散。因此，补肾亦是治疗脂肪肝的重要环节。有实验研究资料表明，五子衍宗丸能明显防止肝脏及血清甘油三酯的增高,有效防止脂肪肝的发生；六味地黄片对高脂饲料引起脂肪在大鼠肝脏的过度沉积有明显抑制作用；肾气丸能拮抗高胆固醇饲料所致的脂肪肝等等，说明补肾方剂有不同程度的抗脂肪肝作用，足以佐证。

　　2．3  基本方药  柴胡、郁金、苍术、泽泻、莱菔子、仙灵脾、菟丝子、丹参，泽兰。以柴胡、郁金疏肝解郁，苍术、泽泻、莱菔子健脾祛湿化痰，丹参、泽兰活血化瘀，仙灵脾、菟丝子益肾助阳。若无明显阴虚内热征象，可合附子理中丸或肾气丸加减组方。在上方基础上，适当选加经药理实验证明具有降脂作用及抗脂肪肝作用的药物，如：何首乌、决明子、山楂、葛根、灵芝、绞股兰、姜黄、大黄、枸杞子等。若谷丙转氨酶升高，选加茵陈、山栀、大黄、白花蛇舌草、垂盆草等。若见肝硬化，选加北沙参、枸杞子、玄参、穿山甲、炙鳖甲、牡蛎等柔肝活血，软坚散结之品。

　　3  病证结合辨治法
  
　　脂肪肝的治疗，以辨病论治与辨证论治相结合较全面。辨证论治是根据疾病当前的表现，主要是从机体反应状况来认识病情，确定治疗的原则，反映出论治的灵活性；而辨病论治是在确立疾病的诊断之后，从贯串疾病始终的基本特征来认识疾病的本质，确定治疗的原则，体现了论治的整体性。病证结合论治法，把抓该病的基本矛盾和抓该病当前阶段的主要矛盾结合起来，能更全面的认识疾病的本质，提高治疗效果。如上所述，在明确脂肪肝诊断以后，运用中医学整体观方法，从调理脏腑气血入手，确立辨病论治基本治法，再根据病机演变情况，结合辨证，或以健脾祛湿，化痰活血为主，疏肝、益肾为辅；或以疏肝益肾，化瘀为主，祛湿化痰为辅；健脾，或是益气健脾，温中健脾,或是燥湿健脾；益肾，或是补肾助阳，或是滋养肝肾……，凡此种种，随症化裁，常能收到满意的疗效。
  
　　脂肪肝的形成有肝脏本身及肝外原因等诸多因素，病机比较复杂，肝失疏泄，脾肾不足是其发病的根本原因。因此，在祛除病因和诱发因素的同时，调理脏腑气血、促进肝脏脂肪代谢、防止肝纤维化、是治疗脂肪肝的关键。