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大柴胡汤
柴胡半斤(1 煎服上七味，以水一斗 原文太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁徼烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(1 03) 伤寒十余日，热结在里，复往未寒热者，与大柴胡汤。(136) 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 解说本证为少阳、阳明合病，以往来寒热，胸胁或心下满痛，便秘，苔黄为辨证要点。在治法上，病在少阳，本应禁用下法，但在兼有阳明腑实的情况下，就必须表里兼顾。本方为小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，是以和解为主而兼泻下并用的方剂。其配伍，既不悖少阳禁下的原则，又可表里同沧，使少阳、阳明之邪得以双解，可谓一举两得。本方临床运用十分广泛，不仅可以治疗多种急性胆道疾患，而且凡属于胆胃热实，气机受阻，疏泄不利#039;病位偏于两侧的急性疼痛，均可加减运用。 运用 一、阳明少阳合病 许叔微医案：羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之，不除。予诊之曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除也仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。二服而病除。(《伤寒九十论证十三》) 按语：往来寒热，柴胡证俱有，惟热结在里．乃大柴胡证之独兼也。何以知有热结在里，以脉洪大而实故知也。脉洪而实，必有宿食，不用大黄，则病不能除，此用小柴胡不应而大柴胡不爽之故也。 二、阳明急下证 许叔微医案：乡里豪子，得伤寒。身热，目疼，鼻干不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕汗大出。予日：速以大柴胡下之。众医骇然：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药予曰．此仲景不传妙处，诸公安知之予力争，竞用大柴胡，两服而愈。(《伤寒九十论证十四》) 按语：所谓仲景不传妙处，在于《伤寒i~>25 3条：“阳明病，发热汗多者，急下之’’之云。本案虽有汗出，但未至津液枯燥，急速下之，非但不损津，且可急下存阴。蜜兑之法，虽可通便，然其力缓也#039;反致燥结久存而耗津，得不偿失矣。果投大柴胡而中，理同其言。 三、胁痛(慢性胆囊炎) 岳美中医案：李某某，女，患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠嗳气，脉象弦大。投以大柴胡汤加味： 柴胡 连服7剂，食欲见佳，鼓肠嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，惟微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。(《岳美中医案集》1 978：52) 按语：胁痛一证，其痛位主要在肝胆。本案胁痛而见恶心纳呆，腹满嗳气，由肝胆累及脾胃，乃少阳阳明并病之候，切合大柴胡证之证机。据报道，本方治疗胆囊炎属肝胆湿热，气血不利者，效果较佳。 四、胃脘痛(胃溃疡) 刘渡舟医案：贾某某，男，60岁。患胃溃疡已多年不愈，近因气恼，又复发作。胃脘痛剧，呕吐酸苦，夹有咖啡色物，不能进食，大便已五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能，劝动手术治疗，其子不肯。脉弦滑有力，舌苔黄腻。辨证：肝火郁于胃，灼伤阴络，则吐血如咖啡色物，火自肝灼胃，则呕吐酸苦；火结气郁，则腑气不通而大便不下。 疏方：柴胡 服1剂，大便畅行三次，排出黑色物与粘液甚多，而胃脘之痛，为之大减，其呕吐停止，但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。(陕西中医1980；<3：39) 按语：本案病起于气恼，胃脘当心而痛，责之于肝木乘土也。夫肝为刚脏，性喜条达而主疏泄。若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，而发胃脘痛。正如《沈氏尊生书所说：“胃病，邪干胃脘病也，……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。’’其辨证眼目是：胃痛吐酸，脉弦滑有力。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。 五、腹痛(慢性胆囊炎) 彭元成医案：易某，男，5 6岁。久患右上腹痛，西医多次检查确诊为“慢性胆囊炎’’，用药只能控制症状。半月前因食肥脂，发作剧烈，用解痉、止痛、利胆等西药缓解，三日后复发如故。延余诊．辗转不安，肢冷心烦，口吐黄色苦汁，时寒时热，大便三至四日一动，小便色黄如柏汁。舌红，苔黄，脉弦紧。证属腑实闭阻横逆，治当利胆降气，通腑决闭。药用： 柴胡 药服2剂痛止，续诊3剂病愈。访四年只发作一次，服lI剂而愈。 按语：肝胆气急，窜犯阳明胃肠，气机阻滞而疼痛，木横二故用大柴胡汤疏木达土。 六、胸痹(冠心病) 迟炳周医案：刘某某，男，4 9岁，1 9 90年2月1 6日初诊。1年来时常胸前闷痛，2个月前曾在某医院检查诊为冠心病，潘生丁、冠心苏合丸等药收效甚微，遂邀余诊治。症见胸前闷及胁肋，伴心烦易怒，晨起恶心，口苦，心下痞满，得嗳则舒，苔黄腻，脉弦滑。心电图示下壁心肌供血不足，B超检查肝胆未见异常。证属肝郁化火，胃逆痰阻。治宜解郁泻火，和胃降逆，柴胡汤加减。处方： 柴胡、郁金、杭芍药、延胡索、川楝子、炒枳实各1 3剂后，自觉胸痛著减，心烦口苦诸症亦明显减轻。以上事增损服至1 5剂，诸症悉除，心电图恢复正常，病告痊愈。 按语：活血化瘀、宣痹通阳、芳香开窍为治胸痹之常法。然本案病情，胸痛连胁，心烦易怒，口苦，一派气郁化火之候；而暖气，乃胃逆浊阻之凿据。证涉肝胃，囿正常法恐难奏功，法宜并治，用大柴胡汤疏肝和胃，正与本证相切，故收捷效。 七、心悸 彭元成医案：刘某，女，5 6岁。因恼怒致发心悸四年余，服中西药，效甚微，心情稍有不遂即复发。近日心中郁郁不乐，心悸失眠，梦多易醒，烦躁不安，口苦恶心，咽干口燥，饮则试唇，手足心热，大便干结如羊矢，溺涩痛。面色无华，舌淡红，苔薄欠润，脉虚弦。证属阴阳失调，本虚标实，治当阴阳并调，补虚泻实。药用： 柴胡 服2剂大便通畅，再诊续服2剂悸安，三诊处天王补心丹丸料一服善后，访三年未发。(河南中医1985；<1：15) 按语：本案心悸因恼怒而发作，更因腑实而持续。盖恼怒伤肝，肝气不舒，母病及子，诱发心悸，并见情绪失常之证；又因腑热上攻，扰于心宫，而令心悸不已，烦躁不得卧寐，《内经》所谓“二阳之病发心脾’’、“胃不和则卧不安’’也。惟宜大柴胡汤疏利肝胆，通下腑实，待心君气机和利，不被邪扰，则自得安宁矣。 八、不寐(顽固性神经衰弱) 王淑华医案：孙某某，女，38岁。患神经衰弱1 O余年，常服镇静安神药，每晚能睡3～5小时，近1周因精神刺激，夜不能寐，于1O月14日诊以“不寐’’收入院。证见不思饮食，形瘦神疲，周身无力，舌淡苔薄黄，脉沉弦，每晚服3片安定仍不能入睡，头晕，嗜睡，大便不畅。诊为“不寐’’证，系由虚热忧心所致。投以酸枣仁汤、黄连阿胶汤、养心汤、殊砂安神丸治疗近月均罔效。曾试用血府逐瘀汤效亦不佳。诊余思忖，症有胸闷、心烦、便秘乃由气机不畅升降失利所致。治当疏肝泻热。予大柴胡汤加减； 柴胡1O克，白芍 服3剂后，胸闷、心烦大减，每晚能睡2～3小时，守方续进5剂，大便每日畅行1次，余症缓解，停药观察3天，睡眠正常，痊愈出院。 按语：患神经衰弱达1 O年之久，并屡服镇静安神之品不见好转，实属顽固性失眠证。初据久病多虚，而用补益之剂适得其反。及详察舌脉，乃知少阳气机不利，阳明通降失常使然。《素问逆调论》有训：‘‘阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》日：胃不和则卧不安，此之谓也。故用大柴胡和肝胆而通肠胃，药中病机，斯疾得愈。 九、黄疸(急性肝炎) 林松冈医案：陈某某，女，1 3岁，1 988年1月30日诊。两日来面目肌肤皆黄，尿短赤，寒热往来，脘胁胀闷，纳呆，倦怠。脉弦数，舌红苔黄厚。肝于右肋下2． 柴胡、生大黄(后下)、枳实、黄芩、白芍、茵陈各1 O克，制半夏 2剂#039;大便通畅，寒热除，胀减；再进1剂，胀消纳增黄减；继服五藤合剂(茵陈、夜交藤，忍冬藤，白毛藤，葡萄藤)3剂。不再进药，豆油腻之食，两个月后复查肝功能已正常。(福建中医药1989；<3：52) 按语：湿热内生脾胃，熏蒸于肝胆，用大柴胡汤疏利肝胆气机，泄下脾胃湿热，临床常合茵陈蒿汤使用。 十、吐血 赵守真医案：黄相群，性急躁，年虽知命，犹有少年豪气。先年患吐血，经三十年未发。1946年因境遇不佳，心胸不舒，肝气郁滞，面鲜喜容。昨晨忽大吐，多紫黑瘀块，半日后尚不时零星而出，自煅发炭钱许，用童便冲服，血寻止。但觉胸膈胀满，中有腥气，午后发潮热，迁延半月未治，迄至恶化，始延族兄某诊之，多日未效，病转增，乃来诊治。按脉弦数，舌苔黄厚，胸胁痞满，频有呕意，口苦不欲食，大便数日一行。……处以大柴胡汤开郁清热，加花蕊石(煅研冲服)清瘀，降香调气。首服2剂无异状，3剂便血数次，间有瘀块，潮热始退，胸膈舒，口中腥气减。此宜解郁和肝，清理余热，改投丹栀逍遥散加茜草、丹参，再5剂诸证渐平。后用滋血开胃药调养康复。(《治验回忆录》) 按语：少年性急而肝火旺盛，境遇不遂而气血凝滞，郁久而溃，故吐血而胸胁满闷。夫气为血帅，血依气行，故《证治汇补》云“治血必先调气，气顺则血行’’。而气郁多责之于肝，又患者血虽不吐，但胸满气腥，午后潮热，系血分瘀热，故治以大柴胡汤清热调肝。以其调肝则气顺，清热而瘀行，瘀行则病已。 十一、泄泻 蓝云祥医案：霍某，女，38岁，1 97 6年秋就诊。患慢性腹泄月余，经常每晨五至八时大便4～5次，便下稀溏，夹有不消化物和风沫。曾服抗菌素、中药四神丸及补脾固涩止泻剂，屡治无验。现腹泻同前，肢体倦怠乏力，口苦，舌质略红，苔薄黄，脉弦稍数。此乃肝木克脾，肠中湿热，治以通因通用。处方： 柴胡 6剂泻止。(河南中医1981；< 按语：泄泻病因繁多，病情复杂，治法各异。蓝老中医每遇便次增多，或大便不爽，或有风沫，或有粘液，或臭秽异常，舌苔白腻或黄腻，属于湿热或食积滞留胃肠，常用大柴胡汤治疗，收效甚捷。若兼发热，大便如水，其气臭秽，乃协热下利，方合葛根芩连汤。 十二、休息痢 李佩洲医案：陈某某，女，42岁，1 986年9月4日初诊。患者下痢时发时止已2年余，曾经多方医治未效，近3个月来发作更为频繁。大便每日达3～5次，便下脓血，伴腹痛下坠，脘腹满闷，恶心不思饮食，口苦干，舌红、苔白厚根黄腻，脉弦数。证属湿热蕴伏大肠，治拟清泄大肠湿热，方用大柴胡汤去生姜，加川连、木香。服后即便下较多白色粘液，待3剂尽，大便次数减少，已无脓血，腹痛口苦除，纳食增，苔薄白，原方再进3剂以资巩固。(浙江中医杂志1988~<IIquot;511) 按语：世人每以休息痢为虚，多用补脾气法，佐以行气。其实，就临床所见，实者亦复不少。《赤水玄珠》云：休息痢者“因始得之时，不曾推下，就以调理之剂，因循而致也；又或用兜涩药太早，以致邪不尽去，绵延于肠胃之间而作者’’。此时若用补益之剂，无异助邪养奸，凭其脉证，当用大柴胡汤加减通里攻下，使邪去正安，顽疾尽拔。 十三、眩晕 彭元成医案：张某，女，4 2岁。罹患头昏眼花年余。曾服六味地黄汤、归脾汤等百余剂，效果一般。自发病以来，大便三至四天一次，色暗质硬，小便微黄。患者时寒时热，手足欠温。目张则景物倒置，呕恶清涎，动则如坐舟车，卧则畏光面里。舌淡，苔白厚，脉弦。证属痰热积腑，清阳不升，治当升清降浊，内泄痰热。药用： 柴胡 服方1剂，眩晕减轻，呕恶已止，大便下结粪半盂。再诊一剂病除。三诊处定振丸一料缓缓调治，访三年未发。(河南中医1985~<iquot;14) 按语：寒热交作，大便秘结，少阳不和兼阳明腑实也。肝胆郁滞，气机不展，腑气不降，清阳不升，故头晕目眩。治用大柴胡和肝胆，通肠腑。肝胆气和，肠胃浊降，使清阳升展则头晕自止。 十四、暑厥 彭元成医案：戴某，女，28岁。中暑高热41quot;C，入院治疗四日，热未退，于第五日来诊。体温41．5quot;C，惊厥手颤间作，呕吐肢凉，头痛如劈，腹热可扪及结块，口渴饮冷，呼吸气粗，四日未食，大便六日未解，溲赤短少。面色红，舌质红，苔黑有芒刺，脉洪大。证属热盛暑厥，腑实闭结，治当息暑厥，通腑结。药用： 柴胡1O克，黄芩 1剂腑通，再剂热退，厥颤皆止，3剂诸症悉除。四诊处竹叶石膏汤加味3剂，清余热而病愈。(河南中医1 985,<Iquot;1 5) 按语：《素问生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听。’’本案中暑而又有麝实闭结，故单以清暑，则力不及也，必以通腑泻热之法，假肠胃以彻热邪。又须和利肝胆气机，使阴阳顺接以令厥复，大柴胡汤正与此合，果三投而收功。 十五、喘证(支气管哮喘) 林松岗医案：林某某，男，48岁，1 987年1 柴胡、枳实、生大黄(后下)、黄芩、白芍、芒硝(冲)各1O克，半夏 2剂，大便畅通，诸症大减，惟微喘，痰少许。发作时再用此方仍效。(福建中医药1989；<3：52) 按语：邪在少阳，枢机不利兼腑气不通，浊热上逆与痰搏结于肺，而致咳喘。其辨证要点是：咳喘而伴见大便秘结、胸闷、脉弦。故施以大柴胡汤以和解通腑降浊。 十六、低热(功能性低热) 王淑华医案：何某某，男，32岁。持续性低热4月余，经屡服解热抗炎之中西药均未效。为此曾到省、市医院检查，确诊为功能性低热。于1 989年8月8日来我院就诊，要求中医治疗。以“发热’’收入病房。证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。检查：体温37． 柴胡1O克，黄芩 2剂后，溲便自调，热减(体温37． 按语：少阳为邪气转入之枢纽，如治疗得当可引邪从太阳而解，若失治则入里传入阳明化热成实。单解表则实热不去，纯清里而外邪不解，故以大柴胡汤和解少阳，内泻腑实收功。 十七、痛经 林松岗医案：郑某某，1 7岁，学生，1 985年3月7日诊。每逢经期即腹痛，经量多，色暗红，挟带块状，伴口苦，胸胁胀痛，脉弦，舌红苔黄。曾用凉血之品，不效。拟热郁少阳，治以和解少阳兼通腑泄热。给大柴胡汤加减： 柴胡、大黄、枳实、黄芩各1O克，制半夏 服药期间大便畅而不泻，腹不痛，口苦减，胸胁舒。选用大黄不仅通腑泄热且具有去郁去瘀之功。每月经期再三服，连用三个月经 周期，自此不再痛经，其伴随症状也消失。(福建中医药1989~<3：52) 按语：痛经以寒为多，然本案痛经伴胸胁胀痛、口苦、舌红苔黄、脉弦，则为肝胆湿热，阻塞气机，胞脉不通所致。治用大柴胡汤和少阳，通阳明，令肝胆湿热假肠胃而下，气机一畅，则痛经自愈。 十八、妊娠恶阻 郝文轩医案：殷氏，2 5岁。1 97 9年中秋，病妊娠呕吐#039;月余不瘳。食减身瘦，头汗时出，手心发热，心下如烙，舌苔干黄#039;脉沉而数，重按乃得，所呕皆酸粘液，大便时硬时溏，色黑质粘气臭。余日：“此大实而有赢状也。虽身瘦双身，不可以虚证视之。’’《灵枢》：“胆病者善太息，口苦，呕宿汁。”《素问》日：“诸呕吐酸#039;皆属于热。”治之者当降胃伏胆以制元阳。但得胃和火谧，则呕止酸收。于是施大柴胡汤原方投之。多煎频服，每日三次。三剂而呕止酸伏#039;饮食大进，但黄苔仍未退净。改用《金匮》麦门冬汤，服至四剂而愈。(江苏中医杂志) 按语：冲为血海，隶属阳明。孕而冲脉气盛，挟阳明胃气上逆则呕。用药之道，以治胃降冲为要。大柴胡汤于疏达肝胆气机之中通降胃气，用于妊娠恶阻，每有卓效。或云大黄坠胎，但只要辨证精当，配伍妥善，用之不妨，《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也。” 十九、火丹带状疱疹 彭元成医案：苏某，男，66岁。患带状疱疹并高热住院治疗二十余日。出院四日之后，颈、胸及腰部又现红色块疹，扪之碍手，焦痛火辣。患者时烦热，口干苦，腹觉热，大便干结如羊矢，小便色黄赤。舌质红，苔黄燥，脉弦略数。证属火毒炽盛，腑实热腾#039;治当泻腑实，解热毒。药用： 柴胡 服药2剂，腑通热退，再诊处五味消毒饮加味，6剂收功。(河南中医1 985；<1quot;15) 按语：肝胆实火，腑实热毒，结聚于内，攻冲于肌肤，而发疱疹。烦热、口苦、溲赤、便结、苔黄、脉弦，大柴胡证俱备，用之果效。 二十、耳聋 大仓氏医案：一女子1 7岁，疹后患耳聋，用药数十日不知，乞余诊治。按其胸胁满闷，小腹坚块，大便4～5日一次，经信不来者两三月矣。因与大柴胡汤及承气丸。约30日许，大便日2～3行，经利倍常，时或下黑血块数枚，至是耳复聪 按语：耳聋当辨虚实，虚者多因肾精亏损，实者多责肝胆火盛。本案伴见胸胁满闷，大便秘结，乃属胆胃热实，气机受阻，疏泄不利所致，故用大柴胡汤获愈。 二十一、惊悸 吉益南涯医案：一男子恒怵惕怯悸，凡所触目虽书画器物悉如枭首，或如鬼怪，故不欲见物；然有客访之，则一见如亲故，其人归去，则恋恋悲哀，瞻望不止。如是数月，百事咸废，于是求治于先生。先生诊之，胸腹有动，心下硬满，大便不通，剧则胸间如怒涛，其势延及胸肋，筑筑现于皮外，乃与大柴胡汤加茯苓、牡蛎。服数剂后，秽物屡下，病减十之七八。既而头眩频起，更与苓桂术甘汤，不日而旧疴如洗。 (《皇汉医学》1956,3 18) 按语：心下硬满，延及胁肋，大便秘结，大柴胡证也。良由胆胃之热，上扰神明，神失潜藏，故怵惕惊悸，起卧不安。服用本方则使胆胃热除，魂藏神安而愈。 补述大柴胡汤在《伤寒论》中原方无大黄，但方后云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。”考《注解伤寒论》、《金匮玉函经、《本事方》所载本方均有大黄，故以有大黄为是。 柴胡加芒硝汤 方药 柴胡二两十六铢( 煎服上八味#039;以水 原文伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证#039;下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治 也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(104) 解说本证为少阳枢机不利，阳明燥实微结。故以小柴胡汤和解少阳，芒硝泻热去实，软坚润燥。因正气较虚，里实不甚，故不用大黄、枳实之荡涤破滞，而留人参、甘草以扶正。本方量小，为和解兼清里之轻剂。少阳兼里实证，根据其轻重缓急，设有大柴胡和柴胡加芒硝汤,然皆以少阳为主，故均以柴胡为主药，临床运用，当明主次。 运用 热人血室 除全忠医案：郑某某，女，2 9岁。患者因月经来潮忽然中止，初起发热恶寒，继即寒热往来，傍晚发热更甚，并自言乱语，天亮时出汗，汗后热退，又复恶寒。口苦、咽干、目眩、目赤，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，神倦，9天不大便。经某医疗室血液检查：疟原虫阳性。诊为疟疾。按疟疾治疗无效。追询病史，据云：结婚多年，未曾生育。月经不正常，一般都是推迟，3～4个月来潮一次，经期甚短、量少，继即恶寒发热，虽经服药治疗，但未能根治。……舌苔白，脉象弦数。处方： 黄芩、柴胡、半夏、党参、生姜各 当日上午1 O时服药，下午4时许通下燥屎，所有症状解除。嘱常服当归流浸膏，月经恢复正常。至今4年未见复发，并生育2个女孩。 按语：经水适来，感受外邪，而见少阳诸症，本用小柴胡汤治疗。又见大便秘结，为少阳阳明并病。但虽大便秘结而无腹胀满等其他阳明腑实证，则知仅为燥实微结，不宜用大柴胡汤重剂治疗，宜用小柴胡加芒硝汤，和解少阳，轻去阳明燥结。治法得当，是获佳效。 |
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