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广州药业、重庆啤酒乙肝疫苗分析 主要结论： 重庆啤酒子公司重庆佳辰生物投资研发的多肽型治疗性乙肝疫苗新药有望成为彻底根除乙肝病毒的划时代新药。广州药业子公司广州拜迪生物投资研发的治疗性乙肝基因疫苗有望与核苷类似物药物拉米夫定连用，抑制病毒耐药之后的反跳，成为高端核苷类似物药物的强劲挑战对手，在增强拉米夫定的药效上提供价值。 投资建议: 坚定持有重庆啤酒，考虑到广州药业治疗性乙肝基因疫苗的巨大风险，建议卖出广州药业。 投资要点： 1、病理分析 乙型肝炎病毒是中国感染面积最大的病原体。学术上把它归为非致病性病毒，这与人们的普遍认识大相径庭。乙肝病毒会引发肝癌，为何又定义为非致病性病毒？ 乙肝病毒感染后，如果处于活跃期，临床上通常称为“大三阳”，感染病毒的病理细胞会释放大量的病毒抗原，这些抗原中表面抗原会激活免疫系统，召集免疫细胞，发生免疫反应；E抗原则会影响免疫系统，使免疫系统在分化上失去原有的平衡。 人体免疫系统包含两大互相遏制的子系统：细胞免疫系统和体液免疫系统。它们在分化上是由一个“祖先”分化而来，而这两套子系统各司不同的责任。细胞免疫，主要负责对细胞结构的生物体进行识别攻击和清除。体液免疫主要负责对游离于体液之内的非细胞结构的生物大分子进行识别中和和清除。处于两套系统分化末端的相关细胞分泌了不同的蛋白质，临床上称为细胞因子，这些因子能够遏制对方系统末端细胞的分化和活化。这种现象导致正常人体内两套系统在数量与活性方面几乎相当，处于平均的平衡状态。 E抗原的大量释放，直接影响了人体免疫系统的失衡，在大三阳病人体内，E抗原改变了人体的免疫系统结构，细胞免疫系统的数量与活性被大幅下调了。细胞免疫负责对细胞结构的生物体进行识别攻击和清除，能够识别感染病毒的病理细胞并进行清除。如果细胞免疫被下调，大三阳病人的病理细胞将无法得到清除，这将导致病毒无法被彻底清除。而表面抗原引发的体液免疫反应，无法根除病理细胞，无法彻底阻止病毒抗原的持续释放，这将导致持续的体液免疫发生，这是乙肝慢性化的主要原因。 乙肝慢性化之后，经常会在病理细胞周围发生免疫反应，临床上称为炎症。炎症的后期，免疫系统会释放一些细胞因子来刺激再生因为炎症反应而损耗的组织细胞，临床上称为生长因子。肝脏组织由几种不同的细胞构成，这些细胞在生长因子的作用下会再生出新的细胞，但可惜的是他们的生长速率不同。在长期反复多次的炎症及细胞因子作用下，生长速率不同细胞在组织层面会表现出巨大差异，原本光滑的肝脏表面变得凸凹不平，毛细血管受到的环境压力得到改变，血液动力学改变，对局部组织形成供血不足。这造成了肝硬化、肝局部组织坏死、变异的巨大风险，从而在接近20年的长期慢性炎症作用下，慢性乙肝演变成为肝癌。 2、药品设计 重庆啤酒旗下子公司重庆佳辰生物投资的多肽型治疗性乙肝疫苗，主要成分是45个氨基酸的多肽，通过化学合成的方式制备，使用直接注射的方法打入静脉。45个氨基酸分别编码了三个抗原表位：PreS2蛋白的B细胞表位，破伤风杆菌肉毒素的Th细胞表位，Core蛋白的CTL细胞表位。所谓表位，是一串大于9个氨基酸的多肽，是能够刺激免疫系统发生反应的最小多肽片段。很明显，B细胞表位是为了刺激形成抗体，中和体液中的游离病毒，CTL细胞表位是为了刺激形成杀细胞毒反应，以病毒抗原Core蛋白为靶点，杀伤标记有Core蛋白的病理细胞。 病毒在人体内的存在方式，基本上可以看作两种：游离在体液中和感染在细胞内。B细胞表位和CTL细胞表位的设计，考虑了病毒的两种存在形式，从理论上能清晰的看到根除病毒的原理。破伤风杆菌肉毒素的Th细胞表位，是已知多肽分子中最强的免疫因子，能够强烈的调节免疫系统的“祖先”向细胞免疫分化，是E抗原的逆向功能因子。破伤风杆菌肉毒素的Th细胞表位从设计上保障了病人体内免疫系统的再平衡，强化了细胞免疫子系统的活跃程度，为其末端的CTL反应打下基础。CTL反应就是细胞免疫末端的一种识别并杀灭病理细胞的特异性免疫效应。 广州药业旗下子公司广州拜迪生物投资的治疗性乙肝基因疫苗，主要成分为2个质粒分子，在上臂和大腿骨骼肌注射四针后在体电脉冲，使周边组织细胞吸纳质粒分子。两个质粒的载体都是pVAX质粒，FDA指定的唯一能用于人体实验的质粒载体。所谓质粒载体，是一段闭合双链环状的DNA序列；可将目标基因插入载体后，传递到细胞中，可独立或者整合表达目标基因。广药的双质粒分别插入了PreS2－S融合蛋白基因，白介素2－干扰素伽玛融合蛋白基因。 白介素2和干扰素伽玛都是细胞免疫的细胞因子，在体液中能够活化和强化细胞免疫系统的分化，具有与E抗原的拮抗功能。如此设计目的是为了纠正病人免疫系统，与破伤风杆菌肉毒素的使用目的一致，只不过破伤风杆菌肉毒素的作用靶点在分化上更早一步，具有更强的作用。 3、药理分析 乙肝病毒感染人体之后，并不是全部慢性化，尤其是在感染成年人之后，部分人群会以急性化感染的方式，快速的来一次强烈的炎症反应，之后彻底清除病毒，而不会变成慢性乙肝。为什么有些人会急性化感染，而有些人则演变成为慢性化感染？ 急性化感染的病人，细胞免疫活性极高，CTL反应非常剧烈。慢性化感染的病人，则几乎检测不到CTL反应，甚至是其他非特异性的细胞免疫反应。如果能将慢性化感染的病人急性化，是否就找到了解决乙肝病毒的法宝？其实如果真的能够一次性的彻底清除病理细胞，彻底清除毒源，乙肝病毒即可得到根治。在这一点上，重啤和广药的药物设计达到了共识：破伤风杆菌肉毒素与白介素2－干扰素伽玛融合蛋白的设计，都是为了诱导病人的急性化。 但这只是充分条件，在缺乏必要条件的基础上，依然无法得到正确的结论。广药选择用质粒载体，用在体电脉冲的方法注射到上臂和大腿的相关细胞，理论上广药的初衷是想注入树突状细胞，可能因为不能定向脉冲，骨骼肌中应该也有大量质粒残存。树突状细胞是免疫系统中的交通警察，同时也是医生。它将外来的蛋白质进行切割，把适合体液免疫的表位和适合细胞免疫的表位剪开，分别刺激不同的系统，得到不同的免疫反应。 重啤的多肽疫苗在这一点上与广药产生了分歧。广药认为病人的树突状细胞功能上受到影响，只有通过质粒将外来蛋白质的基因带到树突状细胞体内，进行表达；而这种方式类似于病毒的感染；这种方式下树突状细胞能够更多的产生适合细胞免疫的表位，来刺激细胞免疫系统。重啤则认为病人的树突状细胞功能上没问题，只要在体液中遇到外来蛋白质，就能够抓住并刺激细胞免疫系统，所以重啤直接设计了B细胞表位和CTL细胞表位的多肽，在细胞外与树突状细胞作用，直接来对免疫系统形成刺激，生成抗体和CTL。 复旦大学闻玉梅院士的抗原抗体免疫复合物药物设计也体现出闻院士对病人树突状细胞功能的担忧，认为乙肝病毒的耐受是树突状细胞功能受到病毒影响，不做为的结果。所以她将表面抗原与表面抗体的Fc片段融合，通过树突状细胞表面的Fc片段受体的作用，大幅提高树突状细胞的剪刀和刺激功能。事实证明，以树突状细胞功能失效为前提的药物设计，最终没有找到问题的核心矛盾，抗原抗体免疫复合物几乎失败，无法根除病毒。抗原抗体免疫复合物没有成功的原因有两点，第一是没有改变两套系统的平衡状态，细胞免疫应答低弱；第二则是树突状细胞没出问题，而设计的表面抗原出了问题。 树突状细胞如果在病人体内受到影响不工作，那么也不会形成常年多次的体液免疫反应，造成慢性炎症，导致肝脏组织的硬化。所以正式乙肝的慢性化感染，证明了树突状细胞的功能正常，常年刺激体液免疫系统。乙肝耐受的核心问题应该是细胞免疫水平的底下，无法一次性消灭病理细胞，导致游离病毒颗粒的再活跃。所以重啤的乙肝疫苗在设计上能够刺激树突状细胞行使功能，达到特异性的刺激免疫系统的目的。 广药的疫苗设计，在免疫系统平衡层面已经有所考虑，但在特异性免疫方面有所欠缺。PreS2与S的融合蛋白，从理论和实际层面看，都缺乏CTL表位！PreS2与S蛋白都是病毒颗粒的囊膜蛋白，在病毒感染细胞的过程中起到重要作用。但是这些表面蛋白却缺乏CTL表位；这样能够保护病毒颗粒在游离状态时不刺激产生细胞免疫，使得其在感染细胞后，不会被细胞免疫系统快速的清除。而病毒感染之后，却大量的释放E抗原来下调细胞免疫系统，使得细胞免疫系统的功能逐渐减弱，导致慢性化。所以从有效性的角度来看，广药疫苗的设计没有考虑到CTL反应的靶向性，PreS2与S蛋白均无法给CTL提供靶标，使得机体无法得到特异性的细胞免疫反应。尽管白介素2和干扰素伽玛能够逆转细胞免疫系统，但因为缺乏靶向性，CTL不知道要攻击谁，导致病理细胞无法被彻底清除。但由于表面抗原拥有较强的B细胞表位，相信用药后能产生大量的抗体，短时间内能抑制游离病毒的存在。 DNA疫苗和IC复合物疫苗都想从树突状细胞入手解决乙肝免疫耐受，从原理上没有找到核心问题，成功的概率较小。而且单从这个角度看，两者的不同之处仅仅在于一种是从树突状细胞内部表达，一种是在树突状细胞外部接触，由于树突状细胞功能没有缺失，所以他们没有本质的区别。广药疫苗设计中起到作用的是白介素2和干扰素伽玛的融合蛋白基因，表面抗原蛋白基因的设计由于缺乏CTL表位，无法形成特异性的细胞免疫，故无法根除病毒。换句话说，如果广药疫苗设计中选用PreS2+Core的融合蛋白基因，或许就能够彻底根除病毒，而这种设计与重啤疫苗的设计几乎相同：破伤风杆菌肉毒素虽然比白介素2和干扰素伽玛的功效强大的多，但其设计的目的是一致的。从这一点来看，重啤的疫苗设计是最合理精妙的。 4、实验结果与风险分析 重啤的治疗性疫苗，2006年5月份开始二期A，48名实验病人，24名对照，北大人民医院与重庆西南医院各12名用药组。48周之后2007年4月份，病人基本没有免疫应答，被视为失败。2008年8月份，“失败”后第二次随访，重庆西南医院的12例病人脱靶2例，出现2例E抗原转阴病人。2009年4月份，重新开始二期B临床实验，分北方组360名和南方组396名实验病人，分别注射6针和15针，分别观察76周和48周。目前北方组已经完成76周观察的病人39名，13名阴性对照，12名E抗原转阴，其中4名表面抗原抗体双阳性，另外5名E抗原抗体双阳性；E抗原血清学转化率超65%，4名表面抗原抗体双阳性的病人，极有可能成为表面抗原转阴的彻底治愈病人。2011年9月底北方组所有360名病人实验完毕，揭盲。2011年12月底南方组所有396名病人实验完毕揭盲。 广药的治疗性疫苗，2008年5月开始二期A，39名病人，11例阴性对照，6例单独用药，22例拉米夫定联合用药。2010年7月完成二期A，单独用药组2例E抗原转阴，联合用药组脱靶一粒，其他7例E抗原转阴。拟2011年第一季度开展二期B临床。广药总工程师刘菊妍女士认为广药治疗性疫苗二期B阶段的主要临床实验在于联合用药中测试病毒反跳的概率。从某种意义上讲，广药承认其疫苗无法产生彻底根治的效果，故只能通过与拉米夫定的联合用药方式，保持其多年较低病毒反跳概率的临床意义。其内在原因即在于广药疫苗尽管刺激了细胞免疫系统，但由于无法提供CTL表位，从而无法提供CTL攻击的目标，导致病理细胞无法得到清除，从而无法清除病毒。 重啤的疫苗如果不是发明人吴玉章教授的坚持，恐将半途而废。一期的临床观察期仅24周，正常人的免疫应答全部处于高位。而二期A的临床观察期48周，病人仍几乎没有应答。医生绝望，股价暴跌。吴玉章教授坚持半年自费随访实验病人，终于在2年后发现疗效。两套免疫系统相互遏制，破伤风杆菌肉毒素与E抗原相互拮抗，没有长期的作用根本无法扭转极度的失衡。 重啤的疫苗的风险还在于受众相对较窄。由于多肽设计用来在树突状细胞外直接通过接触的方式刺激免疫系统，为了作用的高效，疫苗设计了针对东亚最广大人群的基因型树突状细胞做靶点的多肽，这在某种程度上限制了其他基因型病人对这种多肽的使用。但实际上，只要剂量加大，观察期适当延长，其他基因型病人也会被多肽作用，因为本身不同基因型的树突状细胞间差异不明显。 广药的基因疫苗在有效性上由于无法形成特异性的CTL反应，导致无法彻底根除病毒，更为关键的是在安全性上有着先天不足。全球目前仍没有上市过一例基因疫苗，医生主要担心基因疫苗在人体内复杂环境下的代谢问题。尤其是通过在体电转化的方式，可能转化进了骨骼肌等细胞。由于质粒中带有白介素和干扰素等人源性基因，其发生同源重组的概率大幅提升。基因疫苗在细胞中的随机重组或者同源重组导致外源基因启动子的随机插入，引发需要长期观察才能得到结论的风险问题，是各国药品监管部门没有放行基因类药物的主要原因。广药的基因疫苗也可能面临如此问题，很难相信一个本身设计存在问题导致功效不佳，只能做为低端核苷类似物辅助用药的药品，能够成为全球第一支基因药物。至于“基因疫苗比蛋白质疫苗技术更先进”一说，这纯粹是无稽之谈，药品的好坏看的是设计和功效。蛋白质组学技术比基因组学技术不知道要先进多少倍。另外，二期B需要大规模的阴性对照病理，这将是导致广药研发进度低于预期的又一可能因素。 行业上市公司投资机会评述：
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