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高血压的时间治疗学
北京协和医院 作者：徐南图 什么叫时间治疗学？ 时间治疗学（Chronotherapy）就是指如何合理安排治疗时间的学问。治疗时间的安排应该根据疾病的特点和规律，如果违背这个规律，就会影响到疾病的治疗效果及其预后。我们这里主要和大家探讨高血压的时间治疗学。 高血压病人必须在早上服药吗？ 长久以来，相当多的人认为，高血压病人的服药时间应在早晨或上午服用，不宜在晚间或睡前服用。理由是，血压白天高、夜间低。如果晚间服药可能会造成夜间血压过度降低，导致心、脑血管等脏器的供血量下降，甚至可能造成一定危险性。尽管这种观点有一定道理，但实际上并不全面，是值得斟酌的。 正常人的血压变异 首先我们要弄清楚，人体的血压只是保持相对的稳定，实际上在24小时内血压随着白天或黑夜，体力和情绪，甚至季节和环境的变化而有所波动。波动的原因与交感和迷走神经的张力、心理（尤其情绪）状态和体力活动程度，生理上各个器官的需氧量以及血管的舒张和收缩反应等因素有密切关系。白天，人的交感神经占优势，处于较兴奋状态，身心又处于活动状态，而夜间则迷走神经占优势，而身心又处于休息状态。因此，一般来说，白天的血压较高，夜间则较低。冬季寒冷，血管收缩，血压偏高。夏季暖和，血管扩张，血压偏低。血压在一定范围内的波动是正常的生理功能表现。波动范围过小或过大都可能存在病理性异常。紧张、激动等情绪变化所导致血压的急剧升高性波动尤为突出，值得重视。 24小时血压监测结果表明，正常人的血压白天稍高，夜间约低于白天的10%，血压曲线呈勺状形态。勺的长柄在白天，低陷部分在夜间。一般，白天平均血压应在135/85毫米汞柱以下，理想血压则应在120/80毫米汞柱以下。夜间平均血压应在110/70毫米汞柱以下。24小时血压平均值应在125/80毫米汞柱以下。24小时以内大约60多次血压的动态监测结果表明，血压值超过正常的读数（也称血压负荷）不应超过总读数的10%。如果血压负荷占20%或20%以上时则可以确诊为高血压。血压负荷超过40%时，是高血压并发靶器官损害的重要指标。 多数人的血压表现为两个高峰和两个低谷，第一个血压高峰在早上6~9点，第二个高峰在下午4~8点。第一个低谷在中午12点至下午2点，第二个低谷在凌晨1~2点，为全天最低血压。 血压正常值应该是多少？ 我国高血压指南提出，成年人的正常血压值为小于140/90毫米汞柱，理想血压值为小于120/80毫米汞柱。等于或大于140/90毫米汞柱则诊断为高血压。要特别提出的是，对于其中“小于”两字应如何理解？为何小于多少没有具体规定？到底小于多少才是目标？是否血压值越低越好？作者的理解认为，在某种程度上来说，血压尽可能降的低一些是有好处的，会减轻心、脑、肾和血管的负荷（负担），起到保护作用。但前提是血压水平必需保证身体各脏器和组织的供血需要。可以理解为，我国高血压指南提出的理想的血压值为小于110/75毫米汞柱。因为，指南提出，“我国人群血压水平从110/75毫米汞柱开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加，与血压<110/75毫米汞柱比较，血压120~129/80~84毫米汞柱时，心血管发病危险增加1倍，血压140~149/90~94毫米汞柱，心血管发病危险增加2倍，血压>180/110毫米汞柱时，心血管发病危险增加10倍。” 过去，临床上曾认为“血压的正常值是140/95毫米汞柱，老年人的血压正常值应该更高”“提高体循环血压，可以维持或改善心、脑、肾等靶器官血流供应”， “凡已经有心、脑、肾功能损害的高血压患者不宜将血压降至正常水平”。迄今尚有人认为“高血压病人服药后如果血压降至110/70毫米汞柱时，则血压降的太低了，必须减药或停药”等的观点。目前认为这些观点都应该加以修正。在大量循证医学基础上，血压正常值历经大幅度修正，已如上述。此外，血压水平只是脏器供血的重要条件之一，但并不是脏器供血的唯一条件。不能认为血压100/70毫米汞柱人的脏器供血就不如血压为120/80毫米汞柱者。也不能说血压越高，脏器供血就越好。脏器供血除与血压水平有关外，尚与血管内皮功能、交感神经活性物质和肾素系统神经体液等多种内环境稳定的调节机制有关。近年来大量循证医学研究证明，高血压对于已经存在心、脑、肾等靶器官损害的病人的危害性极大。因此，高血压指南明确指出，凡已经存在肾功能损害或糖尿病的高血压病人，更应积极降压。 可以设想，身体本身具有自动调节血压的机制和能力，如果不是骤然服用了大剂量的降压药物的话，血压一般不会降至低于生理所不能承受的水平。作者认为，只要在病人无任何不适症状和耐受情况下，把血压缓慢、逐步降至100/70mmHg，甚至90/60mmHg，都不应认为血压过度降低。临床上，某些人终身血压处于90/60mmHg的水平的人群是屡见不鲜的。但应该注意，治疗高血压时，用药应从小剂量开始，使增高的血压缓慢地逐步下降，以便使已经适应了高血压状态的机体，逐步适应新的血压水平。如果使已经升高了的血压过度迅速下降，轻则会导致头晕或直力性低血压（也称体位性低血压）等脑缺血症状，重则机体因来不及适应突然降低的血压水平而导致心、脑、肾等靶器官急性供血不全及其意外事件，诸如心绞痛、急性心肌梗死或急性脑血栓形成（缺血性中风）等。 如何诊断高血压？ 鉴于24小时动态监测血压技术远未普及，目前诊断高血压，主要根据在门诊就诊时瞬间所测得的血压值，也称为偶测血压值，作为高血压的诊断依据。少数病人因情绪紧张或劳累等因素，在医院门诊或住院期间测量血压值在异常增高范围而被诊断为高血压。实际上，其中有些病人在家里或其余时间测量血压却仍在正常范围，临床上称之为白大衣高血压，其病理意义至今未明，但至少不能确诊为高血压，仅可作为追踪观察对象，以便确定是否今后发展为高血压。也有可能有一种与之相反的少见情况，即在医院测量血压时血压正常，而在家里或其余时间却在异常增高范围，因此漏诊了高血压，称之为隐蔽性高血压。为了避免白大衣高血压和隐蔽性高血压的误诊和漏诊，尤其为了很好了解血压值在24小时内的具体波动情况，目前提倡进行24小时动态血压监测，或鼓励病人自备血压计，自我测量和监测血压，以便正确诊断，及时了解血压波动曲线，并针对实际波动情况制定治疗方案和合理服药时间，即遵循时间治疗学。 24小时血压动态监测的意义 24小时血压动态监测用处较大，除了可以避免白大衣高血压的误诊，隐蔽性高血压的漏诊外，还可以具体了解高血压病人24小时中血压的变化特点，评价降压治疗效果、制定符合时间治疗学的治疗方案以及判断预后等。 研究表明，自己认为血压控制良好的高血压病人，经24小时动态血压监测结果，发现大约半数左右病人的血压实际上呈不稳定波动状态，并未达标控制。这就可以解释，临床上有些高血压病人，尽管坚持服药，自己认为血压控制良好，却仍发生了心、脑、肾损害或严重并发症的可能原因。这就证明了24小时血压动态监测和时间治疗学的重要意义。 高血压病人24小时血压变化有那些类型？ 监测24小时动态血压研究结果表明，多数高血压病人的24小时波动曲线和正常人相似，呈勺状型，即白天血压高于夜间。少数呈非勺状型，包括平坦型，即血压呈持续性增高或不规则型，极少数呈反勺型，即夜间血压增高程度大于白天。也可分为晨间高血压、午后晚间高血压、早晚高血压、持续性高血压、夜间高血压、白天高血压和不规则（波动性）高血压等不同类型。其中，以晨间高血压最为常见。可能是心、脑血管意外事件好发于凌晨6~10点的重要原因之一。 上述各种高血压波动类型对于心、脑、肾等靶器官都具有损伤作用，尤其持续性高血压、夜间高血压和波动性高血压的危害性更为突出，而晨间高血压则具有在早晨或午前容易猝发心、脑血管意外的特点。 如何合理制定降压方案？ 高血压病人的血压因暂时性或间息性下降所造成的血压波动对于改善预后不仅无效，而且还有害。必须遵循时间治疗学，使血压在24小时内呈持续、稳定地达标或理想控制才有可能有效地预防心、脑、肾、血管的损害及其意外事件的发生。 为了达到24小时平稳、持久地使血压处于达标或正常理想水平，目前，高血压的时间治疗学的应用具体体验在提倡采用长效降压制剂。通常，推荐在早上或上午服用长效降压制剂一次。但在临床上，我们会遇到，即使在早上服用了一次足量的联合多种长效降压制剂治疗的病人仍然会出现晨间或夜间血压未被控制达标的现象。对于这些病人，必须进一步贯彻时间治疗学原则，灵活制定服药时间。 多数病人晚间服药是合理的 高血压病人不宜在晚间或睡前服用降压药的传统观点应该改变。凡是晨间或夜间血压增高或24小时血压呈持续增高的病人， 除了调整联合药物的品种及其剂量以外，还应该适当地把通常早晨服药的时间改为晚间或睡前服药，或在早晨服药以外，在晚间或睡前增加一次服药。事实上，并不是所有长效降压药的作用时间多能持续达24小时之久。为此，应根据个体化治疗和时间治疗学的原则，灵活制定服药时间，以便达到24小时平稳、持续降压达标的目的。 实践证明，对于夜间高血压和晨间高血压病人改在晚间或睡前服药或在早晨服药基础上，晚间或睡前加服一次降压药不仅合理，而且也是安全的，无须过虑。时间治疗学对于高血压治疗具有特殊的重要意义。 如何对待中效和短效降压制剂？ 一般新型长效降压制剂，尤其进口制剂，由于价格昂贵，尚不能普及应用。面对实际国情，目前，多数高血压病人仍在采用中、短效降压制剂。众多中、短效制剂的降压效果是肯定的。但中、短效制剂每天早晨或上午服用一次的做法显然是不合理的。作者建议中效制剂以每天服用2~3次为宜。至于短效制剂，一般不提倡采用。如要采用，则每天应服用3~4次，甚至更多次为宜。服用中、短效制剂的病人更应密切观察血压动态变化，随时调整治疗方案和服药时间。力求避免血压过度波动。 附： 1、长效降压制剂：凡降压作用时间持续在12小时以上的可以被视为长效制剂，其中以氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释制剂、赖诺普利、培哚普利和吲达帕氨缓释片等的作用时间最长，其作用时间接近24小时。氨氯地平作用时间是唯一超过24小时的降压制剂。其次为非洛地平、拉西地平、硝苯地平缓释片、替米沙坦、苯（贝）那普利、福辛普利、雷米普利、美托洛尔缓释片和吲达帕氨等。 2、中效降压制剂：凡降压作用时间达6~12小时的可以被视为中效制剂。包括尼群地平、氯沙坦、缬沙坦、厄（依）贝沙坦、坎地沙坦、依那普利、西拉普利、氢氯噻嗪等。 3、短效降压制剂：凡降压作用时间在6小时以下的可以被视为短效制剂，包括硝苯地平和卡托普利等。注射用的硝普钠作用时间则仅为数分钟。（以上药物的长、中、短效分类可能欠精确，仅供参考） 高血压吃药时间
不少人认为，高血压病诊断容易，治疗也简单。治疗高血压，无非是每天服一两次药。实际上，高血压患者服药的学问大着呢! |
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