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遵循指南，提高血脂控制达标率 一、降脂治疗获益明确 以胆固醇酯为主的脂质成分在动脉壁沉积，是动脉粥样硬化的基本病理改变。药物治疗通过降低血液胆固醇水平，在一、二级预防中均显示出不同程度改善患者长期预后的效果。此外，风险越高的患者接受降脂治疗获益越明显，且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅与血管事件风险降低显著相关。 对动脉粥样硬化斑块的研究显示，积极的他汀治疗在降低LDL-C的同时，可显著延缓甚至逆转动脉粥样硬化斑块进展，并起到稳定斑块的作用。因此，目前国内外指南均推荐，心血管事件高危人群（如冠心病及其等危症者）应接受积极调脂治疗，以降低心血管事件风险。然而，针对非急性冠脉综合征（ACS）冠心病（稳定性冠心病）患者的调脂治疗并不尽如人意，临床实践与指南要求尚存较大差距，缩小这一差距无疑成为当前冠心病调脂治疗中亟待解决的问题。 二、指南推荐区分人群 目前，国内外指南均对强化降脂的适用人群进行了严格定义。2004年《美国国家胆固醇教育计划成人治疗组（NCEP ATP）Ⅲ》补充报告指出，强化降脂人群为高危（冠心病和冠心病等危症）与极高危人群（己知动脉粥样硬化性心脑血管病，同时合并吸烟、糖尿病、代谢综合征或ACS）。高危人群的治疗目标为LDL-C＜100 mg/dl，但可选择性地将LDL-C降低至70 mg/dl（尤其对于极高危患者）。对于高危和中等高危（10年冠心病事件风险为10%~20%），推荐LDL-C至少降低30%~40%。2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐，极高危（己知动脉粥样硬化性心脑血管病合并糖尿病或ACS）人群的LDL-C治疗目标＜80 mg/dl；高危人群（冠心病和冠心病等危症），LDL-C治疗目标仍＜100 mg/dl。上述两部指南均不建议，中、低危人群接受强化调脂治疗。 三、目前降脂治疗现状 2007年公布的《中国成人血脂异常防治指南》强调，应将控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平作为首要目标，根据心血管病的综合危险决定开始干预的切点和干预须达到的目标值,高危人群LDL-C目标值应<2.59 mmol/L （100 mg/dl），极高危人群LDL-C<2.07 mmol/L （80 mg/dl）。我国血脂达标率有所升高，但现状仍不容乐观， 目前我国在降脂治疗方面仍存在不少误区，患者依从性差，达标率低。 2000年，第一次中国血脂临床控制状况调查协作组对我国12个大城市25家三级甲等医院2139例高胆固醇血症患者的血脂控制状况进行调查，结果显示，正在接受调脂药物治疗的高胆固醇血症患者仅26.5%血脂水平达到了1997年《血脂异常防治建议》推荐的目标值。经过5年的宣传教育，2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究，对全国21家省部级医院和6家县级医院2237例正在服用调脂药物的患者进行调查显示，按照2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐的LDL-C目标值，总达标率为50%，低危、中危、高危和极高危组达标率分别为91%、77%、49%和38%。危险分层越高者，达标率越低。 由此可见，我国住院冠心病患者LDL-C达标率仍不甚理想，尤其对于高危和极高危冠心病患者，似乎存在风险越高，治疗达标率越低的现象，这在很大程度上与高危患者LDL-C治疗目标更低有关，也表明临床医生对高危患者进行强化调脂的概念并未充分贯彻到临床实践中。需要指出的是，这项国内调查涉及的医院主要为国内省部级医院，因此所得结果可能不足以完全反映基层医疗单位对住院患者的治疗情况，在基层医疗单位中患者LDL-C达标率可能更低。 多种因素影响血脂达标，医生意识仍待加强，我国血脂异常控制水平与指南推荐目标值间的差距，可能与患者依从性、医务工作者医疗质量、药物的有效性、效价比和患者经济条件等多方面因素有关。 对我国10余个城市三级医院1000 余位医生进行的调查显示，36.0%的医生不了解降脂治疗首要目标，35.6%不太清楚血脂检测对象，25.4%依据化验单参考值诊断血脂异常，9.3%使用疗效不确切的降脂药物，40.0%左右不了解复查血脂的时间，27.0 %不清楚安全监测指标。由此看来，医师的再教育对促使患者接受规范的降脂治疗，提高达标率至关重要。 四、提高血脂达标率的对策 积极宣传指南。我国于2004 年开始推行中国胆固醇教育计划，对广大临床医师进行深入、持久和系统的教育，已取得一定成效，但仍面临巨大挑战。积极宣传、推广和深入贯彻指南精神，可引导医务工作者及时主动更新知识、转变观念、提高认识，把指南转化为临床实践，使患者获益。 关注治疗性生活方式改变。饮食和生活方式与血脂异常密切相关，部分患者即使采用正规降脂治疗，但因生活方式不良 (吸烟、高胆固醇摄入、缺乏运动等)，严重影响了降脂治疗达标率。改善生活方式（合理膳食、适当运动、戒烟限酒、减低体重）是最经济的方式，在此基础上加用调脂药物更利于血脂达标。 合理选择药物剂量。首先根据患者心血管病危险因素，判定治疗目标值，然后根据患者血LDL-C或总胆固醇水平与目标值间的差距，依据不同他汀特点（作用强度、安全性、药物相互作用）及患者具体条件选择合适的降脂药物。对于高危和极高危患者，如血LDL-C水平与目标值相差较大，须采用标准剂量或大剂量他汀，使血脂尽快达标。开始治疗后须定期复查血脂，根据血脂水平及安全性指标及时调整用药及剂量。 正确认识降脂药物安全性。对调脂药物安全性的顾虑是影响患者依从性的主要原因之一，也影响部分医生为患者开具处方。大规模临床试验及长期实践证明，大多数人对调脂药物耐受性良好。他汀类药物主要副作用包括肝酶升高（0.5%~2%）和肌病（0.1%~0.2%），严重横纹肌溶解症<1例/百万处方。因此，正确认识他汀类药物安全性，长期使用并注意监测安全性指标，利于提高达标率，使患者更多获益。 联合应用调脂药物。在他汀基础上加用另一种降脂药有利于提高LDL-C达标率及纠正混合型血脂异常，如他汀与依折麦布、贝特类、烟酸或ω-3不饱和脂肪酸合用，但须监测安全性。 综上所述，目前稳定性冠心病患者的调脂治疗达标率与指南要求差距明显，即使在医疗资源充分丰富的国家，治疗状况也不令人满意，而我国形势更为严峻，我们应在充分了解现状的前提下，采取切实可行的措施，加强对临床医生的培训并普及高危患者教育，将高脂血症列入社区慢性病管理，只有依靠医生、患者、家属及整个社会的共同努力，才能尽快提高冠心病患者血脂控制达标率。 表4 血脂水平分层标准
表5 血脂异常危险分层方案
注:其他危险因素包括年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史 表6 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值
（上虞市人民医院心内科） |
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