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第三节 呕 吐
定义 是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。 释义 有声有物——呕 有物无声——吐 无物有声——干呕 又名“吐逆” 呕吐一名，追溯至《内经》 《金贵要略》有《呕吐哕下利病篇》，并提出“干呕”之病名。 《东垣十书》：“声物兼出谓之呕”（有声有物） “物出而无声谓之吐”（有物无声） “声出而无物谓之干呕”（有声无物 历史沿革 1．《内经》论病因甚详。病因：（1）外感；（2）内伤；（3）饮食所伤。 病机：与肝、胆、脾等有关 “寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”（《素问·至真要大论》） “诸呕吐酸，……皆属于热。”“少阴之胜，热客于胃，呕酸善饥。” “燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。” 2．《金贵要略》列专篇论述： （1）外感热病过程中均可出现呕吐：六经病及太阳、少阳合病、太阳阳明合病均致呕吐。（2）内伤杂病致呕吐：黄疸、痰饮、宿食、误吞毒物。（3）证治：小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤、橘皮竹茹汤。（4）呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应，某些病证勿见呕止呕，应因势利导，驱邪外出。 3．隋·巢元方《诸病源候论·呕吐候》：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”呕吐的发生是由胃气上逆所致。 孙思邈《备急千金要方·卷十六呕吐哕逆》：“凡呕者多食生姜，此是呕家圣药。” 4．陈言《三因极一病证方论·呕吐叙论》：“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒热、饮食、血气不调之不同，皆使人呕吐。” 杨仁斋《直指方·呕吐》：“呕吐出于胃气之不和，人所共知也。然有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃。” 5．《景岳全书·呕吐》强调虚实辨证：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈，虚者无邪，则全由胃气之虚也。” 6．清·程仲龄《医学心悟》倡命门火衰致呕吐之说，并创上病下取之灌肠通腑法及温补肾阳法。 7．叶天士详论泻肝安胃治疗呕吐法，用药以辛苦为主，以酸佐之。 范围 中医——内伤杂病胃痛、痞满、腹痛等；外感热病中 西医——①急性胃炎、胃黏膜脱垂症、神经性呕吐 ②幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、肠梗阻 ③急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性阑尾炎 ④心源性呕吐、尿毒症、颅脑疾病、细菌性食物中毒、内耳性眩晕、急性传染性疾病早期。 病因病机 一、病因 1．外邪犯胃 风、寒、暑、湿、燥、火 秽浊之气 →侵犯胃府→胃失和降，水谷上逆→呕吐 感邪之异、体质强弱、胃气盛衰——外邪致呕吐——寒呕、热呕 2．饮食不节 饮食过量，暴饮暴食 多食生冷、醇酒辛辣、甘肥不洁食物 →伤胃滞脾→食滞不化，胃气不降→上逆 3．情志失调 恼怒→伤肝→肝失条达→横逆犯胃→胃气上逆 忧思→伤脾→健运失职→饮食停滞→胃失和降 →呕吐 脾胃素弱——偶因气恼→食随气逆 4．病后体虚 病后胃弱 脾胃素虚 →脾胃虚弱→胃虚不能受盛水谷 →无力和降，水谷上逆→呕吐 劳倦过度 脾虚不能运化水谷 脾胃阳虚→失于温化→痰饮内停，上犯于胃→胃失和降→呕吐 久呕不愈、热病伤阴→胃阴不足→胃失濡养，不得润降→气逆于上→呕吐 二、病机 1．基本病机——胃失和降，胃气上逆 生理——胃居中焦，受纳腐熟水谷，其气以降为顺 病理——外感六淫，内伤饮食 情志失调，脏腑虚弱 →胃失和降，胃气上逆→呕吐 2．病位——在胃，关乎肝脾 生理——①胃之和降，有赖于脾气升清运化，肝气疏泄条达 病理——①脾阳亏虚→痰饮内生，阻碍胃阳→升降失常，胃气上逆→痰饮内阻证 ②呕吐日久→脾气亏虚，纳运无力→胃虚气逆，和降失司→脾胃气虚证 ③肝失条达→横逆犯胃→气机逆乱，胃气上逆→肝气犯胃证 ④患病日久，气虚及阳→脾胃阳虚证 ⑤胃阴不足→胃失濡养，失于和降→胃阴耗伤证 3．病理性质——有虚实之分 实证——外邪、食滞、痰饮、肝气→犯胃→胃气壅阻，和降失司 虚证——气虚、阳虚、阴虚→胃失温养→无力和降 →气逆于上 胃失濡养→不得润降 4．转归预后 暴病呕吐——多属邪实——治疗较易，预后良好（痰饮与肝气犯胃每易复发） 久病呕吐——多属正虚（或虚实夹杂）——病程较长—易反复发作，较为难治 若呕吐不止，饮食难进——易变生它证，预后不良 如久病、大病之中——呕吐而食不得入，面色苍白，肢厥不温，脉微细欲绝 ——为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危象 诊查要点 一、诊断依据 1．主症：凡临床出现以呕吐为主证时，即可诊断。初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味；久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭味不甚。 2．兼症：新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等证。 3．病史：常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。 二、相关检查 1．胃镜、上消化道钡餐透视：可了解胃黏膜情况，贲门、幽门及十二指肠黏膜的改变。 2．腹部透视及腹部B超：在呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便时，以了解有无肠梗阻。腹部B超还可了解胰腺和胆囊的情况。 3．CT及MRI：病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或MRI，以排除颅脑占位性病变。 4实验室检查：肾功能检查以排除肾功能衰竭和尿毒症所致呕吐（面色萎黄，呕吐不止，伴有尿少、浮肿）；尿淀粉酶、血清淀粉酶可排除胰腺炎；血常规、电解质可了解有无贫血及电解质紊乱。育龄妇女应化验小便，查妊娠实验。 三、病证鉴别 1．呕吐与反胃 共同点——均属于胃部病变，病机都是胃失和降，气逆于上，都有呕吐的表现 反胃 呕吐 病机 脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟水谷 外感、饮食、情志等致胃气上逆 症状 朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷不化 以有声有物之呕吐，吐出当餐、 吐后舒适 当日之食物，吐无定时 2．呕吐与噎膈 共同点——皆有呕吐的症状 噎膈 呕吐 症状 进食梗阻不畅，或食不得入 进食顺畅，吐无定时 或食入即吐 病位 食道 胃 病程 长 ，病情重 短，病情轻 预后 差 良 3．呕吐物的鉴别 呕吐酸腐量多，气味难闻——饮食停滞，食积内腐 呕吐苦水、黄水——胆热犯胃，胃失和降 呕吐酸水、绿水——肝热犯胃，胃气上逆 呕吐浊痰涎沫——痰饮中阻，气逆犯胃 呕吐清水、量少——胃气亏虚； 虫积 呕吐少量粘沫——胃阴不足 辨证论治 一、辨证要点 辨虚实 实证 虚证 病因 外邪、饮食、痰浊 内伤（病久脾胃气虚或阴虚） 起病 急 缓 病程 短 长 呕吐物 量多，多酸腐 吐出物少，酸臭不甚 兼症 伴寒热，脉实有力 兼虚象，精神萎靡，倦怠乏力 脉弱无力 二、治疗原则 解表祛邪 邪实——祛邪 消食导滞 燥湿化痰 总则——和胃降逆 疏肝解郁 正虚——扶正——健运脾胃，益气养阴 注意事项 1．注意原发病因，不可见呕止呕 ：呕吐既是病态，又是祛除胃中之邪的一种反应。一般呕吐——当降逆止呕。当胃中有害之物（痈脓、痰饮、食滞、毒物）时则不可止呕；误吞毒物时，当因势利导，给予探吐，以祛除病邪。 2．处理好可下与禁下 一般呕吐——病在胃不宜攻肠（禁下）——以免引邪内陷 兼腑气不通——可下之（浊气下行，呕吐自止） 3．久病重病当中西医结合治疗 顽固性呕吐，日久不愈，多伤津损液耗气——引起气随津脱等变证。应结合补充液体，或静脉注射生脉注射液，口服淡盐水等。 三、证治分类 （一） 实证 1．外邪犯胃证 症状——突然呕吐—外邪犯胃，扰动胃府，浊气上逆 胸脘满闷——湿阻中焦，气机不利 发热恶寒，头身疼痛—邪束肌表，卫阳被郁 舌苔白腻，脉濡缓—湿浊内阻 证机概要——外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆 治法——疏邪解表，化浊和中 代表方——藿香正气散加减 本方芳香化浊，散寒解表，并理气和胃降逆， 适用于寒湿之邪犯胃，中焦气机不利，浊邪上逆之呕 常用药——藿香、紫苏、白芷——散寒祛风 半夏、陈皮、生姜——和胃降逆止呕 大腹皮、厚朴—理气除满 茯苓、白术—化湿健脾 加减——①饮食停滞，脘疲嗳腐—去白术，加神曲、鸡内金 ②风寒偏重（寒热无汗，头痛身楚）—加荆芥、防风、羌活 ③气机阻滞，脘闷腹胀—加木香、枳壳 ④外感风热—银翘散加竹茹、竹沥、半夏、旋覆梗 ⑤外感暑湿—黄连香薷饮、新加香薷饮（香薷、清水豆卷、六一散、鲜 荷叶、黄连、厚朴、半夏、陈皮） ⑥秽浊之气犯胃——玉枢丹，每次0.3-0.6，日3次。 临证备要——半夏生用止呕之功始著（朱良春） 仲景所用半夏皆生半夏，生 半夏止呕之功优于法半夏。半夏所治之呕，多为水湿、痰饮阻于 中焦，以致胃失和降所致。半夏为止呕之圣药，又可下气散结（以 其味辛，辛者能散，生者其辛味足，故下气散结之功尤擅），治疗 心下痞之呕吐，其效更著。 2．食滞内停证 症状——呕吐酸腐—食滞内阻，浊气上逆 脘腹胀满，嗳气厌食—脾失健运，气机受阻 大便或溏或结—食滞于中，升降失常，传导失司 苔厚腻，脉滑实—食滞内停 证机概要——食滞内停，气机受阻，浊气上逆 治法——消食化滞，和胃降逆 代表方——保和丸加减 本方消食和胃，兼理气降逆，适用于饮食停滞，浊 气上逆的呕吐 常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食和胃 半夏、陈皮、茯苓—理气降逆，安中止呕 连翘—散结清热 加减——①因肉食而呕吐者—重用山楂、内金 ②因米食而呕吐者—加谷芽 ③面食而吐者—重用莱菔子，加麦芽 ④因酒食而吐者—加蔻仁、葛花 ⑤因食鱼蟹而吐者—加紫苏、生姜 ⑥因豆制品呕吐者—加萝卜汁 ⑦因食物中毒而呕吐者—烧盐方探吐，或洗胃 临证备要——大黄甘草汤治呕吐速效（王乃一） 《金贵要略呕吐下利病脉证 治》：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”大黄甘草汤治疗食入即吐 证，诸家皆以热论之。余以本方治愈此证甚多，有便秘脉数、苔 黄等热象者有之，体弱、便可、无苔、脉沉弦细无热象者有之， 皆投此方而愈。故食入即吐者，因于热，亦可因于实（腑气不通， 拒纳水谷）。大黄推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏，荡 其实，或泻其热。甘草缓中，使清升浊降。胃气顺而不逆，使热 者可清，实者可泻，不止吐而吐自止矣。 3．痰饮内阻证 症状——呕吐清水痰涎，脘闷不食—脾不运化，痰饮内停，胃气上逆 头眩—水饮上犯，清阳之气不展 心悸—水饮凌心 呕而肠鸣有声—痰饮停胃 苔白腻，脉滑—痰饮停留之证 证机概要——痰饮内停，中阳不振，胃气上逆 治法——温中化饮，和胃降逆 代表方——小半夏汤合苓桂术甘汤 前方—祛痰化痰为主，适用于呕吐严重者 后方—健脾化湿，温化痰饮，适用于呕吐清水，舌苔白腻，脘闷不食者 常用药——小半夏汤 半夏—燥湿化痰，和胃止呕 生姜—为呕家之圣药，降逆止呕 苓桂术甘汤 茯苓、白术、甘草—健脾燥湿化痰 桂枝—通阳化气行水 加桔梗—温化痰饮 旋覆花、代赭石—消痰降逆止呕 加减——脘腹胀满、舌苔厚腻—去白术，加苍术、厚朴（或 合平胃散） 脘闷不食者—加白蔻仁、砂仁 痰饮久郁化热（胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐）—温胆汤 呕吐兼耳源性眩晕—泽泻汤加味：泽泻15-30白术15茯苓30天麻12 4．肝气犯胃证 症状——呕吐吞酸，嗳气频繁—肝气不舒，横逆犯胃，胃气失于通降 胸胁满闷—肝脉布于胸胁，气滞不舒 可因情志不遂而而呕吐吞酸更甚—肝郁气滞更甚 舌质红，苔薄腻，脉弦—肝郁气滞，肝胃不和 证机概要——肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降 治法——疏肝理气，降逆和胃 代表方——四七汤加减 （《太平惠民合剂局方》） 该方理气宽中，和胃降逆止呕，适用于因肝郁气滞、横逆犯胃的呕吐 常用药——苏叶、厚朴—理气宽中 半夏、茯苓、生姜、大枣—和胃降逆止呕 加减——胸胁胀满，疼痛较甚者—加川楝子、香附、郁金、柴胡 呕吐酸水，心烦口渴—清肝和胃，辛开苦降—酌加左金丸、黄芩、栀子 诸药无效，舌有瘀斑—加桃仁、红花 备选方——四逆散合半夏厚朴汤 或小柴胡汤合左金丸：柴胡、半夏、黄芩、黄连、吴茱萸、枳壳、 青皮、甘草 临证备要——本证除见于某些器质性病变外，尚可见于胃肠神经官能证之神经 性呕吐。肝气犯胃的病人常伴脾胃虚弱之体质，可用香砂六君子 汤加味治疗 镇逆汤（张锡纯） 生代赭石18 青黛6 清半夏9 生杭芍12 龙 胆草9 吴茱萸3 生姜6 台参6。治胃气上逆，胆火上冲。 （二）虚证 1．脾胃气虚证 症状——食欲不振，食入难化—脾胃气虚，纳运无力 饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止—脾胃虚弱，无力和降 脘部痞闷—食入难消，食滞胃脘 面色少华，倦怠乏力—气血生化不足 大便不畅或溏泻—脾虚不运 舌苔白滑，脉象虚弦—脾胃气虚，痰湿偏盛 证机概要——脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆 治法——健脾益气，和胃降逆 代表方——香砂六君子汤加减 该方健脾益气，祛痰和胃止呕，适用于食欲不振，面色萎黄，恶心呕 吐，舌苔薄白逆者 常用药——党参、白术、茯苓、甘草—健脾益气 半夏、砂仁—祛痰降逆，和胃止呕 陈皮、木香—理气降逆 加减——呕吐频作，噫气脘痞—加旋覆花、代赭石（镇逆止呕） 呕吐清水较多，脘冷肢凉—加附子、肉桂、吴茱萸（温中降逆止呕） 临证备要——薯蓣半夏粥（张锡纯） 生山药30（轧细） 清半夏30。上二味， 先将半夏用微温之水淘洗数遍，不使分毫有矾味。用小锅煮取清 汤约两杯半，去渣，调入山药细末，再煮两三沸，粥即成，和白 砂糖服之。若上焦有热者，以柿霜代砂糖，凉者用粥送服干姜细 末1.5。 2．脾胃阳虚证 症状——饮食稍多即吐，时作时止—脾胃虚寒，失于温煦，运化失职和降失司 面色苍白，倦怠乏力，大便溏薄—脾胃阳气亏虚，运化无力 恶寒喜暖，四肢不温—阳虚则外寒 口干而不欲饮，舌质淡，脉濡弱—脾胃阳虚之症 证机概要——脾胃虚寒，失于温煦，运化失职 治法——温中健脾，和胃降逆 代表方——理中汤加减 该方健脾和胃，甘温降逆，适用于脾胃虚寒而呕吐， 症见面色苍白，倦怠乏力，四肢不温等症 常用药——人参、白术—健脾和胃 干姜、甘草—甘温和中 加减——呕吐甚—加砂仁、半夏 呕吐清水不止—加吴茱萸、生姜 脾肾阳虚（久呕不止，呕吐完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质 淡胖）—加附子、肉桂、吴茱萸 3．胃阴不足症证 症状——呕吐反复发作，或时作干呕—胃热不清，耗伤胃阴，致胃失和降 呕吐量不多，或仅吐涎沫，似饥而不欲食—胃阴不足，胃失濡润， 受纳无权 口燥咽干—津液耗伤，不能上承 舌红少津，脉细数—津液耗伤，而有胃热 证机概要——胃阴不足，胃失濡润，和降失司 治法——滋养胃阴，降逆止呕 代表方——麦门冬汤加减 本方滋饮养胃，降逆止呕，适用于呕吐反复，或时作干呕的阴虚证 常用药——人参、麦冬、粳米、甘草—滋养胃阴——石斛、天花粉、知母 半夏—降逆止呕——竹茹、陈皮、炙枇杷叶 大枣—益气和中 加减——虚火偏盛者（口干、舌红）—加黄连 大便干者—加栝楼仁、火麻仁、白蜜 伴倦怠乏力，纳差舌淡—加太子参、山药 临证备要——神经性呕吐（郭淑云） 属于胃肠神经官能症范畴，与“百合病” 相似。一般无上腹部疼痛、胀满、烧灼、明显恶心等症状，主要 表现为进食完毕后突然发生呕吐，一般不影响食欲或摄入量，往 往呕吐后即可进食。用百合鸡子黄汤治之多能取效。百合养心安 神，益志定魄。鸡子黄滋脾胃之精液，泽中脘之枯槁，降浊阴而 止呕吐（《长沙药解》），合用之安神益胃，可调节胃肠神经功能 紊乱而止呕吐。 小验方 1．朱砂散治顽固性呕吐（张泽生） 朱砂、半夏、丁香、甘草、冰片。研为极细末，每次3g ，每日2次。朱砂味甘，微寒，能镇心安神，且又重坠，善止呕吐。冰片辛苦微寒，能散“心盛有热”，“通诸窍，散郁火’。半夏降逆止呕，下气散结，燥湿化痰。丁香止呕降逆，加甘草调和中土，兼以解毒，合用之能镇逆泻心，和胃止呕。 2．祖传验方治呕吐（贺方礼） 半夏10g，粳米一小撮，食盐15g鸽子屎12粒，共打碎焙干，开水冲服。治疗脾虚痰阻之呕吐。 预防调护 1．起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的侵入。 2．保持心情舒畅，避免精神刺激。 3．饮食调理：脾胃素虚者，饮食不宜过多，且勿食生冷瓜果，禁服寒凉药物。胃热者忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等，戒烟。 4．呕吐不止者，卧床休息，密切观察病情变化。服药时尽量选择刺激性气味小的，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法以少量频服为佳。根据病人的情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下。 |
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