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2010年天津市医保相关政策调整说明 一、门诊医疗费最高支付限额由每年5000元调整为5500元。 二、门诊医疗费的报销比例不再分年龄、在职职工和退休职工，而是按医院级别确定报销比例，具体标准为，三级医院报销55％；二级医院报销65％；一级医院报销75％；医保定点药店报销75％。 三、调整基本险住院最高支付限额。由每年5.5万元调整到15万元。 四、调整住院报销比例。不再按医院级别划分报销比例。住院起付标准以上至5.5万元以下的医疗费职工报销85％，退休人员报销90％；5.5万元以上至15万元以下的医疗费职工和退休人员的报销比例均为80％。 五、调整大额医疗费救助最高支付限额。30万元，基本险最高支付限额至30万元之间的报销比例统一为80％ 六、调整个人帐户支付政策。 （一）政策内容及依据：津政发 (2009)46号文件，“天津市人民政府关于调整完善社会保险制度的意见”第三项第六款的规定：个人帐户资金专项用于医疗消费，自2010年1月份起，个人帐户资金只能用于支付个人的医疗费用。 （二）具体问题解析： 1、参保职工医保卡内的个人帐户资金停止注入后，天津市社保机构对个人帐户如何管理？ 自2010年1月1日起，天津市社保机构对所有参保职工的个人账户资金实行集中统一管理，个人账户资金不再注入个人医保卡，也不能再提取现金（异地领取养老金人员除外）。天津市社保机构为每名参保职工建立医保个人帐户消费台帐，用于记载各月份个人帐户资金的划入、支出及余额情况。 2、个人帐户资金用于支付哪些医疗消费项目？ 个人帐户资金用于支付医保支付范围个人负担部分的费用，具体包括以下四项费用： （1）门诊和住院的起付标准（即门槛费）费用。 （2）门诊和住院自负比例部分费用。 （3）医疗费中增负部分的费用。 （5）门诊挂号费 （4）最高限额以上部分（门诊超过5500元、住院超过30万元以上部分的费用）。 （5）门诊挂号费 3、个人帐户资金不能支付的医疗费项目？ （1）基本医疗保险“三目”中自费项目的费用 （2）社保机构审核个人垫付医疗费时拒付的医疗费用。 4、参保职工在天津市行政区域内的医院就医或药店购药时，个人帐户资金如何使用？ 职工在天津市行政区域内的医保定点医院就医或医保定点药店购药时，医保微机系统将属于医保支付范围个人负担部分与个人账户余额进行比较，当个人负担部分大于个人账户余额时，先由个人账户余额全额支付，不足部分及自费项目的费用由个人现金支付；当个人负担部分小于或等于个人账户余额时，由个人账户余额全额支付，患者个人不再支付此部份的费用，但自费项目的费用仍需个人现金支付。 5、全额垫付医疗费的个人账户资金如何清算使用？ 天津和沿线铁路参保职工发生全额垫付医疗费时，天津市社保机构在审核时，同步将个人帐户资金冲抵医保支付范围个人负担部分的费用，这部分费用与医保实际支付的医疗费一并划入天津铁路社保办公室账户，天津铁路社保办公室再划入职工所在单位帐户，由单位最终支付给参保职工本人。 6、异地铁路退休参保职工（异地领取养老金人员）个人帐户资金如何提取？ 异地领取养老金人员的个人账户资金注资方式不变，继续实行个人帐户资金返还政策，但个人账户返还款不再经过天津铁路社保办公室和职工所在单位划转，而是由天津市社保机构将异地领取养老金人员个人帐户资金按月直接划入职工医保卡或社保卡，职工自行到天津或当地的相关银行支取。（医保卡只能到天津市的相关银行办理，社保卡可异地办理）。 7、参保职工死亡后，个人账户资金如何清算支取？ 参保职工死亡后，其个人帐户资金一次性结清。流程是：由单位将死亡职工的信息向河北区社保分中心申报，河北区社保分中心对个人帐户资金进行一次性结算并将帐户资金划入医保卡或社保卡，参保职工的家属可到天津或当地相关银行直接支取个人帐户剩余资金。 8、在沿线原铁路医院住院就医的职工，个人帐户资金如何清算使用？ 目前，在秦皇岛市骨科医院（原秦皇岛铁路医院）、唐山市铁路中心医院（原唐山铁路医院）和沧州中西医结合医院东院（原沧州铁路医院）住院就医的参保职工，其个人帐户资金还无法冲抵使用，此项工作正在协调中。 9、个人帐户资金如何计息？ 年末结账后，医保微机系统统一按月对参保人员全年的医保个人帐户结息，每月的个人帐户余额为各月记息基数，参照当期银行活期存款利率一次性计算利息，结息后，本金和利息纳入下年计息基数。 计息公式： 年初余额＝上年末余额＋利息 利息＝当年各月末余额之和×记账利率 10、个人帐户资金如何查询？ （1）个人帐户余额查询：022－12333人工服务直接电话查询或通过天津劳动保障网网上查询。 （2）消费台帐的记载情况（资金划入、支出）查询：通过“公共系统－医疗帐户管理－医疗个人帐户台帐查询”进行网上查询。 （3）异地领取养老金人员注资、清算个人帐户情况查询：通过“公共系统－个人账户信息－医疗帐户资金注入查询”进行网上查询。 七、由于个人帐户政策的调整引发的医保卡和社保卡有关问题 1、天津市个人帐户支付政策调整后，沿线退休的铁路职工继续执行医保个人帐户款返还政策，但个人账户返还款不再经过天津铁路社保办公室和职工所在单位划转，而是由天津市社保机构将异地领取养老金人员个人帐户资金按月直接划入职工医保卡或社保卡，2010年1月开始，上述退休职工的医保卡或社保卡中已经有个人帐户返还款，持医保卡者可到天津市相应银行直接支取现金；持社保卡者可在当地的相应银行办理提现。 为了解决异地提现问题，建议沿线各单位为所属退休职工办理医保卡更换社保卡的工作 2、社保卡由单位统一到天津市社保卡服务中心办理，具体要求请查看社保网“关于办理社会保障卡的通知”或直接向天津市社会保障卡服务中心咨询，电话：23030918转8954 3、社保卡的激活 （1）天津银行：本人携带身份证（或户口薄）到天津市的天津银行网点，在柜面出示身份证明，银行工作人员查验无误后，本人输入自己设定的密码（6位数字），并确认后，激活完成。特别提示：银行设定的密码只在银行使用，看病时本人不需输入密码。 （2）邮储银行：本人携带身份证（或户口薄）到天津市的邮政储蓄银行网点，在柜面出示身份证明，银行工作人员查验无误后，本人先输入初始密码（银行卡号的后6位，在社保卡片上），然后，再输入自己设定的新密码（6位数字），并确认后，激活完成。特别提示：银行设定的密码只在银行使用，看病时本人不需输入密码。 （3）光大银行：本人携带身份证（或户口薄）到天津市的光大银行网点，在柜面出示身份证明，银行工作人员查验无误后，本人先输入初始密码（6个“8”），然后，再输入自己设定的新密码（6位数字），并确认后，激活完成。特别提示：银行设定的密码只在银行使用，看病时本人不需输入密码。 （4）农村合作银行：本人携带身份证（或户口薄）到天津市的农村合作银行网点，在柜面出示身份证明，银行工作人员查验无误后，本人先输入初始密码（6个“8”），然后，再输入自己设定的新密码（6位数字），并确认后，激活完成。特别提示：银行设定的密码只在银行使用，看病时本人不需输入密码。 4、社保卡的挂失 （1）电话挂失：几家银行方式相同。拨打各银行服务电话（天津银行，960296；邮储银行，95580；光大银行，95595；农村合作银行，96155），按照语音提示挂失。后携带本人身份证（或户口薄）再到银行柜面领取挂失单，如不领，7天后自动接挂。 （2）柜面挂失：携带本人身份证（或户口薄），到天津市的社保卡对应银行，在柜面出示身份证明，银行工作人员查验无误后，办理挂失，领取挂失单。 5、几家银行的比较：
建议各单位办理落户于光大银行的社保卡（异地跨行提现无费用）。 6、持社保卡可在当地的各家国有银行办理提现。 7、现场激活问题：光大社保卡可在当地光大银行进行异地激活；若当地无此银行，按规定，本人应持社保卡到天津光大银行网点办理激活手续。考虑到异地的原因，我们正在与天津市政府的有关部门协调，争取由单位出面，到天津集中激活、本人在当地跨行修改密码，减少职工往返旅途。 8、光大社保卡激活可到天津市光大银行河北支行办理。 地点：天津市河北区狮子林大街泰鸿大厦一层（友谊新都市百货）楼下；电话022－26239903
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