脂肪肝用药如何“降脂不伤肝”？

脂肪肝是指脂肪在肝脏内的过度堆积。正常人肝脏的脂肪含量占肝脏重量的5%，其中60%为磷脂，其余为三酯酰甘油、脂肪酸、胆固醇和胆固醇脂，当脂肪含量超过肝脏重量的10%或肝细胞以上有脂肪变性时，即为脂肪肝。 　　据流行病学调查，脂肪肝在人群中的发病率为6—10%，其病因是多种多样的，最主要的原因则是肥胖。一般而言，轻度的脂肪肝并无不适感觉，中、重度脂肪肝可有食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、肝区隐隐作痛、右肩背部酸痛发胀、容易疲劳等症状。体检时，可发现肝脏肿大，但多数没有压痛，严重者可有脾脏肿大、黄疸等。化验检查血脂和转氨酶升高，B超或腹部CT检查可有异常。有些人对自己患了脂肪肝很忧愁，怕发展为肝硬化或肝癌，其实，绝大多数脂肪肝的预后是良好的，只有极少数特殊类型的脂肪肝可导致严重的肝脏损害，如急性妊娠性脂肪肝、酒精性脂肪肝、药物性脂肪肝等。当然，中、重度的脂肪肝是需要治疗的。     引起脂肪肝的病因很多，所以治疗要对症，如肥胖者应控制体重，适当减肥;酗酒者要及时戒酒;有糖尿病的要服用降糖药物，使血糖恒定在正常的水平;药物导致的脂肪肝要停止使用相关的药物。 　　调整饮食结构对肥胖性脂肪肝患者是必需的，在保证营养均衡的前提下，应适当减少脂肪、糖类和总热量的摄入。酒精性脂肪肝患者应摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食以纠正营养不良，但脂肪摄入量不宜超过总热量的15%-20%。糖尿病性脂肪肝应进低热量、低脂肪、高纤维素的饮食，合并肾病者每日蛋白的摄入量应限制在每公斤体重1克以内。此外，纠正不良饮食习惯也是脂肪肝患者饮食疗法的重要内容之一，用餐时间不规律、喜好零食、夜间进食或间隔进食以及过分追求高热量和调味过浓的食物，都可以引起体内脂肪的过度蓄积，导致肝脏脂肪的沉积。 　　脂肪肝的药物治疗除了要治疗原发疾病外，降血脂非常重要，降血脂药的种类较多，应根据医嘱选用适宜的，尽量使用副作用小的药，如中药丹参、川芎、决明子、山楂、泽泻等，这些药已经在临床证明对治疗脂肪肝有效，当然应该在医生的指导下辨证使用。市场上有各种各样的减肥保健品，有的标明有降脂作用，但疗效并未经过正规医院的临床验证，是不可靠的，脂肪肝患者最好还是到医院找医生，不要随意用保健品替代药品，否则，用药不当会加重肝脏的损害。 *************** 随着“早期干预、强化降脂、长期用药”理论的提出，阿托伐他汀(立普妥)、普伐他汀(普拉固)、辛伐他汀(舒降脂)、氟伐他汀(来适可)、洛伐他汀(美降脂)等众多他汀已成为降低血液低密度脂蛋白胆固醇的首选用药，使得许多心脑血管疾病患者能够安享晚年、健康长寿。然而，一些高脂血患者或已经是心绞痛频繁发作，但由于畏惧降脂药物的肝脏损伤而拒绝使用或盲目中止他汀治疗，结果英年早逝或终身残疾。当前对他汀肝脏毒性的过分担忧已严重影响到高脂血症患者的生命质量和寿命。 　　尽管他汀治疗过程中最常见的问题为血清转氨酶增高，后者常见于开始用药或增大剂量的3个月内，但绝大多数为孤立性无症状性血清丙氨酸转移酶(ALT)增高，减量或停药后肝酶很快恢复正常且无其他不良事件发生，即使他汀剂量持续不变，70%的患者血清转氨酶亦会自行下降，至今尚无持续用药导致肝功能衰竭以及因此而死亡的临床报道。除了他汀类药物应用的剂量太大外，尚未发现年老、性别、并存肝病、合并用药以及适量饮酒等可促进他汀所致肝酶异常的发生。鉴于降低同样幅度的血清低密度脂蛋白胆固醇水平，立普妥所需剂量最小，其所致肝酶升高的风险也最低。 　　事实上，所有降血脂药物(包括对肝脏胆固醇合成或胆汁酸分泌无影响的消胆胺、普罗布考)均可引起肝酶异常。其原因可能为高脂血症患者不管是否应用他汀，其血清转氨酶水平均可能有自发性波动，因临床上接受他汀治疗者通常是最有可能出现肝酶异常或肝酶波动的人群，例如肥胖症、糖尿病、老年人以及同时服用多种药物者。临床上，在他汀治疗过程中肝酶持续异常和严重肝脏损害的原因更可能是由脂肪肝、缺血性肝炎等其他原因所致。     国外有三项临床研究显示，伴有不明原因的血清转氨酶持续异常的高脂血症患者应用他汀并不比转氨酶正常者更易引起肝损伤，原有肝酶升高者即使不用他汀，随访中其肝酶仍有进一步增高趋势。对于肥胖症、糖尿病、高脂血症相关的非酒精性脂肪性肝病和肝酶增高患者应用他汀降脂，非但不会导致肝功能恶化，甚至可以减轻肝组织学损伤并减慢肝病进展速度。此外，酒精性肝病和代偿期肝硬化患者应用他汀并不增加横纹肌溶解的发生率。为此，从肝脏角度应用他汀相当安全，临床医生和广大患者无需过分关注他汀的肝毒性。现存问题并不是太多的患者使用他汀有不良反应，而是太多的人可能对他汀不良反应无谓的恐惧而拒绝使用他汀或不适当地停药。从预防心血管死亡的获益来看，长期使用他汀获益更多，临床上可充分使用他汀。

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