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外感咳嗽的辨证与治疗 咳嗽当分外感内伤。外感咳嗽，责之于六淫，内伤则有虚有实，或虚实兼见为多。本文专就外感咳嗽的辨证与治疗，谈我的体会。 既云外感，则离不开风寒暑湿燥火(火包括温邪)，目前倾向，只分寒热二型，未免简单化了。咳嗽虽非大病，但辨证不清，治疗不当，却不易见效，有的一咳就是十天半月甚至数月之久。清代名医叶天士说：治嗽当分六气(淫)，就是指外感咳嗽而言。兹分述之： 1伤风咳嗽即是风寒咳嗽的轻证。恶寒发热都不明显，或微恶风，喉必痒，一痒就咳，鼻必塞，咳出的痰呈风泡样，舌象一般无特殊，脉浮滑。其治宜用辛平疏解为主，稍稍佐一点降气祛痰药。 所谓“平”，即既不能太温，也不要太凉之意。常用顾松园疏风利肺汤(荆芥、防风、前胡、杏仁、橘红、桔梗、甘草)。头胀痛加薄荷，鼻塞加辛夷，痰多加浙贝，气逆加苏子。恶寒加麻黄少许，咽干加天花粉。 当然，对于伤风咳嗽，《医学心悟》的止嗽散也可用，惟其疏风解外之力不够，宜加薄荷、杏仁、牛蒡子。肺位最高，药宜轻清，故药量不宜大，煎 煮时间也不要太长，否则就会药过病所。把药物研成粗末，合匀，每用20～30g作煮散，只煎几分钟，去渣服，一日二三服，效果好。风咳其来也速，其去也 快，如无兼挟及宿恙者，一二付即愈。 2风寒咳嗽风寒之邪伤人，多在冬令严寒之时，但春季天气多变，忽而春光明媚，忽而春寒料峭，使人很难适应，一不小心就受凉了。夏天虽说很 热，但偏偏易于受寒，古人多责诸睡卧贪凉，今天外则空调冷气，内则冰水雪糕，这就应了古人“长夏善病洞泄寒中”这句话了。风寒咳嗽，或有兼恶寒，发热无汗 之表证者，更多只有恶寒而无发热者，或只有背心发冷者，咳痰清稀，舌淡脉浮。其治宜辛温之药解其外，稍佐化痰降气。 轻者在麻黄汤、桂枝汤二方中选择，如寒不甚，麻黄汤减桂枝，即为三拗汤；背冷即咳，叶天士常用桂枝汤去芍药加杏仁，同属辛温法而用药却有所 弃取。重则苏陈九宝汤(麻黄、肉桂、杏仁、甘草、苏子、陈皮、薄荷、桑白皮、大腹皮)加乌梅、生姜，此方看似用麻黄汤为底子，但麻桂用量均较轻，一般只用 3g，取“轻可去实”之效，方中桑白皮、乌梅，略同于小青龙汤之芍药、五味，寓发中有收的意思。呕，加半夏；痰多加苏子、白芥子。此证当然亦可用小青龙汤 或射干麻黄汤，只要中外皆寒，即无痰饮宿恙者也可以用。我学习宁波范文虎先生的经验，小青龙汤除半夏外，其余的药都只用2～3g，颇验。 寒咳可不可以不用麻桂?寒甚者必用，寒不甚者，就可以变通。诚如明人缪仲淳说：仲景之法不可改，其用药则有时可改，淮扬荆广，虽值冬令，也 不甚寒，就可以从时从地而调整用药。新安吴楚常用的温肺汤(苏叶、防风、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、细辛)的用药就可以参考。寒咳也多由 误治引起，最常见的就是误用、久用寒凉之剂，伤及中阳，当然这已经是内伤咳嗽，离开我的议题了。 此外还有一点要说明，有些寒咳表现并不典型，杏苏散、小青龙汤、华盖散大家都学过，可一到临床，遇到具体的病人，说是寒又非寒，说是热又非 热，很拿捏不住。我的经验，五个字：无热便是寒。也就是说，没有明显的热象，如舌不红，口不渴，尿不黄，就可以照寒证处理。这不是我的发明，是我从张介宾 的书中学到的。 3暑风咳嗽暑是夏天的主气。暑热同气，“在天为热，在地为暑”，但热在一年四季都可见到，暑则专主于夏天。暑热挟风，袭于肺卫，也就是夏季 感冒，其以咳嗽为主证者，即暑风咳。夏暑发自阳明，是说暑热由口鼻吸受，但初起仍多兼表卫症状，如头额胀痛，无汗畏风。其治宜清暑泻热，挟湿者兼用利湿， 勿拘拘乎止咳，忌大发散。常用六一散加香薷、杏仁、蒌皮、天花粉、西瓜翠衣，此叶天士药法。热盛加黑山栀、黄芩，伤阴加沙参、地骨皮，咳甚加川贝、枇杷 叶。香薷，前人称为“夏月之麻黄”，实际上它发汗作用并不强，只微有发汗作用，但可以化湿(其气芳香)，兼“去缩水”，实为暑热证初起较理想之药。吾乡农 民，夏季在农田劳作时，自采香薷煮水代茶饮，一大碗喝下去，一汗而暑湿顿消。 4湿痰咳嗽其发病不惟长夏，四季均可见，病者皆多湿多痰之体，有烟酒茶嗜好者居多，平时咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳则由风寒外邪，引动在 里伏痰。其证憎寒喜暖，面色黄晦，或兼头重身痛，或兼发热，胸闷呕恶，腹胀纳呆，便溏尿少，苔腻脉滑，即丁甘仁医案所谓“外寒袭于表卫，湿痰内蕴中焦，太 阳阳明为病”者。 其治，在外解散风寒，在里燥湿化痰，和胃行滞，常用平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草)，二陈汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草）合方，是为平陈汤，加苏叶、防风、羌活、独活一二味解外，白蔻、杏仁、苡仁、建曲、紫苑、前胡、枳壳、车前仁、桔梗畅中，多效。 5燥咳 燥是秋天的主气，在北方，因天气干燥，燥咳尤为多见。如从时序而论，诚如沈目南所说“燥为次寒”。叶天士则说秋燥很像春月风温化燥。吴鞠通 来个折衷，从胜复立论，大旨胜气属凉，复气属热，而有凉燥温燥之分。证之实际，秋气凉劲肃杀，感之者即为凉燥；若久晴无雨，又碰上“二十四个秋老虎”，感 之者即为温燥。而据我从南到北四十年的观察，燥邪不仅出现在秋季，全年都可见，其原因很多，如居处几十层高楼，接不到地气（水泥地上泼水即干），空气污 染，尤其是大城市汽车尾气的污染以及饮食积热吸烟（包括二手烟）等，故以温燥为多。其证呛咳，气促痰少而黏，音哑，喉痒，唇干，鼻干，渴喜凉饮，舌红而 干，脉细数。初起或兼恶风，发热等表证。治宜清凉甘润，轻宣肺燥，药如桑杏汤（桑叶、杏仁、北沙参、象贝、栀皮、梨皮、豆豉），恶风加薄荷，热甚加连翘、 石膏，咳甚咽痒加枇杷叶、瓜萎，口干加天花粉、玉竹、麦冬。豆豉根本无解表作用，可去；梨皮不如将整个的梨连皮切开入煎，也可用麦门冬汤去半夏、人参加天 花粉、北沙参、梨、枇杷叶。 凉燥之证，恶寒、头痛、无汗、鼻塞，咳痰清稀而多，舌淡，脉弦或浮滑，与风寒袭表无异而较轻，所异者，鼻干咽干而己。可用杏苏散（杏仁、苏叶、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳壳、桔梗、前胡、姜枣），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增强湿润止咳之功。 6温邪咳嗽 指风温、春温、冬温引致的咳嗽。温邪上受，首先犯肺。风温为新感，即风与温合，风挟温热；春温为伏邪，其热自里发外，甫病则里热亢盛，热多 由新感引发，所以初起都可有不同程度的表证。冬温则多属客寒包火。其证恶风，发热汗出、头痛、咳嗽、鼻干、口干或渴，或声音嘶哑，或咽痛舌红，脉浮数，右 寸（肺）独大。其治宜清泻肺热，然必兼用透表，清热是针对温邪，透表的意义不仅是解除恶风头痛症状，散热，更重要的是给病邪以出路，减削病邪对机体的损 害，使病邪外解，不至深入。一般地说，风去热撤，消除了病因，咳嗽亦可随之而愈。轻者桑菊饮，重则银翘散，万友生先生主张重证可合桑菊、银翘于一方，收效 较捷。实际上，两方用药都不必拘泥，更不宜原方照搬，因为两方对于肺胃郁热者，清热之力都不足，而邪在卫分，恶风寒而无汗者，即叶天士所说的“冷束”，解 表之力也嫌不足。我对于温邪咳嗽，首选麻杏石甘汤。麻杏石甘汤之麻黄，在方中用量轻，其用意也不在发汗，而在宣肺；石膏用量约为麻黄的10倍，是此方的用 药秘诀。胸闷加枳壳、桔梗（一降一升）。里热亢盛者，加银花、连翘、鱼腥草、黄芩、知母、芦根，痰多加桔梗、萎皮、车前仁祛痰，咳剧加枇杷叶、浙贝，肺气 上逆加射干、桑白皮，口干加天花粉。初起恶寒无汗，合葱豉汤，或只加葱头，表解则去之，不可再用。总之，温邪咳嗽，无论风温、春温、冬温，重点不在咳嗽， 而在温邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大问题。但痰热留连不解，亦颇费周章。痰热不去，则气化不展，所以反复发热，咳嗽不爽，痰黄而黏，胸闷，尿赤、 舌红、苔黄腻，脉滑数，时间长了，阴也伤了。治宜清热化痰，通利三焦，俾气化得展，治节乃复，阴虚也才有可能慢慢恢复。常用小陷胸汤（黄连、半夏、瓜萎 仁）、千金苇茎汤（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鲜苇茎或芦根）、温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、枳壳、竹茹、甘草）等方化裁，胸闷加郁金、菖蒲，发热加石膏、竹叶， 发热持续加黄芩，重加葎草、鱼腥草。虎杖既能透表，又有清热活血，化痰通腑之力，我也常用。前面已经说过痰热久羁，其阴必伤，此际若多用滋腻，则适以动 痰，所以不能早用滋腻，惟北沙参养阴而不腻滞，且有祛痰作用，可在清化痰热的同时用以护阴。葎草又名拉拉秧、过沟龙、锯锯藤，乡村田野，路边荒地，处处有 之。最早见于《别录》，谓“主瘀血”，《唐本草》亦载，谓“主五淋”，并说“占方时亦用之”。《三因方》用治“血淋”。性味甘苦寒，无毒。有清热、利尿、 清瘀、解毒之功。近世始有葎草及其花“治肺活核”（叶橘泉）,“肺病咳嗽，大叶肺炎”（《贵州中草药》）及呼吸道炎症、气管炎、菌痢的报道。我体会葎草清 肺泄热，利水活血，故用于温热性质的咳嗽是比较适宜的。但用量宜大，常用量鲜者可用至120g（煎汤代水）。 7火热咳嗽 如前所述，六淫皆可化火：伤寒由表及里，温病由卫入气，燥邪化火，暑风化火，痰热化火……不一而足。火为热之极，熯万物者莫过于火。其证面 赤、发热、汗多、烦躁、口渴引冷，咳嗽痰少、痰色或黄或白，但无论黄痰白痰，必黏而稠，难咳出，痰中带血，咽痛、声音嘶哑或胸痛，便秘。舌红、苔黄、脉洪 大滑数。古方有泻白散，泻白者，泻肺也。出钱乙。但此方适用于小儿，而且是热势不盛者，用于火咳则病重药轻矣。但后世许多治疗火热咳嗽的方子，多从此方衍 化而出，如《医学统旨》的清金化痰汤（黄芩、栀子、桑白皮、知母、贝母、桔梗、麦冬、茯苓、橘红、甘草），《景岳全书》的桑白皮汤（黄芩、黄连、桑白皮、 栀子、贝母、杏仁、半夏、生姜、苏子），《医宗金鉴》的加味泻白散（黄芩、桑白皮、地骨皮、知母、贝母、麦冬、桔梗、薄荷、甘草）。但火热太盛，里热成实 者，仅用清热却如扬汤止沸，凉隔散（大黄、玄明粉、甘草、桅子、连翘、黄芩、薄荷、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止。 《黎庇留医案•二注》前言 |
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