《伤寒论》三阴三阳指病位从欲解时谈六病本质
张英栋山西省晋中市第三人民医院
●用阳气的升降出入,圆运动的模式来定位;三阴三阳;，即以人体阳气运动的不同状态来解读这些难题，正是欲解时带给我们的思路。升降出入是人体阳气顺应自然规律运行的方式，时辰是自然界阳气变化规律的客观尺度，而欲解时;是两者的结合。●仲景以欲解时标志,让我们从中窥得三阴三阳的本质就是邪气中人深浅的阶段标志，即病位。●此病位非指脏腑，非指经络，但与之均有关，是把脏腑经络中与外邪中人相关的内容提炼出来，组合成新的概念，无法用别的更具体的内容来解释，只能叫三阴三阳其中已经包含了阴阳气的多少、虚实、寒热等内容。在《伤寒论》现存原文中，有6条格式统一的欲解时;条文，如;太阳病欲解时，从巳至未上。这6条欲解时;条文在《伤寒论》的其他传本中也都义理相同地存在着，只是文字上稍有出入，如上条在其他传本中作太阳病欲解时，从巳尽未。看来欲解时的问题在《伤寒论》研究中是无法回避的。笔者通过质疑目前对欲解时研究的共识，试探这6条欲解时条文与六病本质的关系，希望与大家讨论。<p>对欲解时研究的共识。共识一：欲解时是《伤寒论》中的天人相应学说;人是大自然的一部分，天人相应…生命存在于地球这个大环境中，从低级到高级，再到人类，人的生命活动，都与太阳密切相关，人体的阳气随天阳的变化而变化，这段文字摘于李心机《伤寒论通释》中对太阳病欲解时条文的解释，是说通过欲解这个桥梁，让人们发现了人的病与天之时联动的规律。任何尊重张仲景原意的学者，在面对这6条整齐划一的原文时，都应该领会到将《伤寒论》仅仅定位于症候群方症相应的狭隘和局限，以方症相应入门则可，欲以之登堂入室或谓之尖端则不可。在探讨欲解时条文时，很多学者表达了他们的共识，如岳美中教授说，人身阴阳，合于大自然的气候…六经病亦多随其主气而解；万友生教授说;六经病欲解时间问题是根据天人相应的理论而立说的。
共识二：欲解非必解，也可欲剧，《伤寒论》第193条云：阳明病，欲解时，从申至戌上。第240条云：又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。日晡为申时。这样就出现了在申时，加剧和欲解两种可能同时并存的情况。历代医家对此逐渐达成共识，比如清代尤怡《伤寒贯珠集》云：阳明潮热，发于日晡；阳明病解，亦于日晡。则申酉戌为阳明之时。其病者，邪气于是发；其解者，正气于是复也。舒驰远《伤寒集注》云：正气得所王之时则能胜邪…腹邪实盛，正不能胜，惟乘王时而仅与一争耳。是以一从王时而病解，一从王时而潮热，各有自然之理也。皆谓病家阳气逢天阳趋势之助，欲解而非必解。邪气不盛战而胜之则解，邪气若盛则战而不胜，正邪交争加剧，反见症状加重。解与剧，均不出欲解范畴。
共识三：欲解于六病主时。关于六病主时，历代《伤寒论》注家所用名词不一，但实质则同。其共识为六病欲解时即六病主时。笔者有意不用六经主时而言六病主时，是因为《伤寒论》主要谈病，而很少直接言经。其三阳三阴病与经络之病有关，但与《素问·热病篇》中的六经之病绝非同意，故为了避免误导学者，采用六病主时的概念。历代注家对于六病主时颇有精彩之言，启人心智，如成无己说，内经曰，阳中之太阳，通于夏气，让人不要将欲解时拘泥于一日之内；方有执说经曰，自得其位而起者，此之谓也，提示时亦有位；张锡驹说，邪欲退正欲复，得天气之助，值旺时而解也…天之十二时又能助人体之正气也，提示欲解于天助之时；黄实臣说六经解时，所以发明六经之王时耳…正与邪各有盛衰，如邪盛正衰则至王时反加；若邪衰正盛则至王时而解，提出了一个王时的别称；程知说受病之经正气衰微，每藉力于时令之王也，仍是天助之意；上文已提到的舒驰远不仅说过乘王时而仅与一争，还说过六经之病各解于王时之说亦不尽然，总以邪退则病愈，时不可限也，提示学者不可拘泥。我的思考以上谈了古人从各个角度对欲解时所做的深刻思考，不外《伤寒论》中有天人相应的大道理，不可以只以方药汇集的小道视之；于是发，于是解的，欲解时是客观规律，不容回避；六病主时有其然的特定时间。在学习的过程中，笔者发现有两个问题古今述之不详：一是《伤寒论》六病如何分阴阳；二是为什么某病会欲解于某时。阳气一日而主外，新解《素问·生气通天论篇》云：故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露。这里有两个特殊的字，即外和闭。如果顺着这个思路深入下去，阳气者，一日而主外的未言之意是否为阳气者，一夜而主内呢?日西则气门乃闭，那气门是哪些时候闭着、什么时候开、又是哪些时候开着的呢?笔者认为：平旦气门开，阳气一日而主外；日西气门闭，阳气一夜而主内。关于阳气升降与出入，《素问·六微旨大论篇》云：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。在带着气门开闭、阳气内外的思考阅读这段话时，笔者想到了白昼气门开，阳气出，尔后升；黑夜气门闭，阳气入，尔后降。这不是个如环无端的圆运动吗?正如《圆运动的古中医学》中的描述：一年的大气…热则上浮，故夏时大气热浮而属火气…秋时大气凉降而属金气…冬时大气寒沉而属水气…春时大气温升而属木气；一日之午时亦属火气…酉时亦属金气…子时亦属水气…卯时亦属木气；人身亦有春夏秋冬，将人与天、一日、一年都以阳气的升降出入紧密地联系在一起。阳气出入的气门和升降的边界，大自然阳气和人体阳气的运动都有着气门开闭，阳气出入，阳气升降的规律，落实到人体上，气门在何处，阳气升降的界限又在何处呢?《素问·阴阳应象大论篇》云：邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。从这里我们可以推测，伤寒为病由外入里的线路，从这个路线我们是否可以推知病之内外呢?根据对六病症候的分析，可知三阴多为脏病，三阳则为非脏病。按外邪入侵的路线，可知相对脏为里来说，其余为外。气门是否就在脏与非脏交界的地方呢?相对于脏属阴来说，其余的为阳，阴阳本有内外的一层含义。太阴为阴之最即为最内，太阳为阳之最即为最外。故笔者认为阳气升降的边界就在太阴和太阳，具体说就是升不过太阳，降不过太阴。从人体阳气的圆运动定位三阴三阳。《素问·天元纪大论篇》云：阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。学者多据此认为阴阳由一而三，是以阴阳气的多少为分类依据的。但是有些问题用这样的思路无法作出解释，如对于太阴病与少阴病哪个病更重的问题，从《伤寒论》原文来看是少阴更重，但是从阴气多少来看应该太阴更重才对；为什么太阳和少阳要宣散，而阳明却要寒降呢；对厥阴的阴尽阳生的解读，按阴阳量的多少来讲，太阴阴尽阳生才对，等等。这些都是导致欲解时无法被人理解的节点所在。用阳气的升降出入圆运动的模式来定位三阴三阳，即以人体阳气运动的不同状态，即升、降，出、入来解读这些难题，正是欲解时带给我们的思路。升和降是量变，而出、入，连同升极而降、降极而升是质变。这种解读强调了以病邪入侵的浅深分三阴三阳与阴阳气的多少关系不大。如此说来，太阴主时阳气所处位置为离地面最远，少阴介于厥阴和太阴之间，比太阴要靠地面近一些。所以，少阴病的病位要比太阴病深；少阳为阳气出而升，太阳为阳气升极而降，阳明为阳气降而入，治疗时要模拟欲解时。人体阳气的变化，故少阳、太阳需要宣散，阳明需要寒降；至于对厥阴阴尽阳生的解读，自然的阳气在地表上下的位置阴尽阳生，即在里面运行完毕，尽了，要开始在外面活动了，此处为里尽外生之意。六经欲解时与人体阳气位置关系，以下逐一解读，六病欲解时与人体阳气位置的关系：太阳病是人体阳气在最体表的位置被寒邪所遏，从巳至未上，大自然的阳气在最外的位置隆盛，人体的阳气得天阳之助而有欲解之势。阳明病是人体阳气入于胃肠，郁遏已久，无从疏泄，从申至戊上，大自然的阳气由最外向地面下降，郁遏的阳气得天阳下沉之势帮助而有欲解之势。太阴病是人体在最深的脾的位置阳气虚损，从亥至丑上，大自然的阳气在地底最深的位置，一阳生，人体的阳气得夜半阳气还之助而有欲解之势。少阴病是人体在初升的肾的位置阳气虚弱，从子至寅上，大自然的阳气在向地表方向渐升，人体的阳气得天阳渐生之助而有欲解之势。厥阴病是人体在脏病快还腑的位置阳气不足，寒热错杂，虚实互见，从丑至卯上，大自然的阳气在地表上下的位置阴尽阳生(阴指里，阳指外)，人体的阳气得天阳之助而由虚转实，有欲解之势。少阳病是人体阳气在胆气初升的位置郁而不伸，从寅至辰上，大自然的阳气在初出地面的位置升发，人体的阳气得天阳升发之势帮助而有欲解之势。以上解读为了叙述方便，有5条用到了脏腑的名称，只有1条讲体表，实际上阅读《伤寒论》我们便可明白，三阴三阳病的病位概念容量极大，无法简单地用其他概念置换。它是一个功能性概念，不是简单的解剖学概念。它以脏腑、经络为核心，但并不仅仅局限于脏腑、经络。三阴三阳的本质即病位。综上所述，升降出入是人体阳气顺应自然规律运行的方式，时辰是自然界阳气变化规律的客观尺度，而欲解时是两者的结合。仲景以之标志六病，让我们从中窥得三阴三阳的本质就是邪气中人深浅的阶段标志，即病位。此病位非指脏腑，非指经络，但与之均有关，是把脏腑经络中与外邪中人相关的内容提炼出来，组合成新的概念，无法用别的更具体的内容来解释，只能叫三阴三阳，其中已经包含了阴阳气的多少、虚实、寒热等内容。后世的八纲辨证可以对其作出部分的、有限的具体解释，但是如果认为可以将六病刻板地用八纲解剖，第一个无法绕过的就是欲解时的6条条文。
(一)《内经》三部说，在《内经》中，对人体划分为三部已有明确记载。《素问·三部九候论》论述了通过三部以诊断预测疾病，诊断重点是经脉。其中必先知经脉，而后知病脉，必先审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉，对临床很有指导意义。文中特别强调了三部的重要性，谓人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。在《灵枢·百病始生篇》中，论述了疾病的发生，因病因不同，而伤三部。三部病不愈，会导致六经不通。马莳《灵枢注证发微》曰：盖人身大体自纵而言之，则以上、中、下为三部；自横而言之，则以表、里、半表半里为三部，故谓上下、中外之三员也。
(二)陶华三部六经病说，陶华在《伤寒全生集》中，提出了太阳者阳证之表，阳明者阳证之里，少阳者二阳三阴之间，太阴少阴厥阴又居于里，总而谓之阴证。陶氏以阴阳证为纲，提出了三部说，并把六经病归了部。此即程国彭谓太阳阳明为表，三阴为里，少阳为半表半里说之根据。赵献可《医贯》也宗陶氏说。
(三)柯韵伯三部六经病说<p>柯氏在《伤寒论翼·六经正义》中说：太阳为开，故仲景以之主表…阳明为阖，故以之主里…少阳为枢，少阴亦为枢，故皆主半表半里。少阳为阳枢，归重在半表…少阴为阴枢，…归重在半里也。岂惟阳明主里，三阴皆主里…阳明主里证之阳…太阴主里证之阴…厥阴为阖，又为阴中之阳，故主里热而气逆。少阴为阴中之枢，故所主或寒或热之不同，或表或里之无定，与少阳相似也。
(四)俞根初三部六经病说，俞氏通过对《伤寒论》的研究和临床实践，在《通俗伤寒论》中提出了六经形层实质说，另开一境界。他说：太阳经主皮毛，阳明经主肌肉，少阳经主腠理，太阴经主肢末，少阳经主血脉，厥阴经主筋膜。太阳内部主胸中，少阳内部主膈中，阳明内部主脘中，太阴内部主大腹，少阴内部主小腹，厥阴内部主少腹。为后世形层实质说开了先河，打下了基础理论。
(五)恽铁樵、陈逊斋三部六经病说，恽氏认为太阳主一身之表，阳明主一身之里，少阳在半表半里。太阳与少阴为表里，太阳为表，少阴也为表；少阳与厥阴为表里，少阳为半表里，厥阴也为半表里；阳明与太阴为表里，阳明为里，太阴也为里。恽氏还认为：六经者，就人体所著之症状，为之界说者也。是故病然后有六经可言，不病直无其物。(《伤寒论辑义》按)陈逊斋说：太阳少阴皆为表，太阳之表为发热恶寒，少阴之表为无热恶寒。阳明太阴皆为里，阳明之里为胃实，太阴之里为自利。少阳厥阴皆为半表半里，少阳之半表半里为寒热往来，厥阴之半表半里为厥热进退。(《重订通俗伤寒论六经病理》)
(六)黄竹斋三部六经病说，黄氏认为仲景以三阳标部位，三阴标质体，分为六纲而已。并结合现代生理为证说，太阳统躯壳表明，故六淫从之而入；阳明统咽至肛门肠胃表面，饮食之邪多受之；少阳统躯壳里，脏腑表之腠膜，所谓三焦居半表里；六淫及饮食皆足致之。太阴属营养系统，少阴属血液循环系统，厥阴属神经系统。三阳之部位各有区域，故汗下之法不可混施；三阴的质体，互相纠丽，是以温清之法，皆可通用。他认为掌握了三阳三阴这个界说，整个《伤寒论》便可迎刃而解。(《任应秋论医集》)
(七)《伤寒论释议》三部六经病说，在本书中代表了现代伤寒家对三部六经病的分类法。认为太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，三阴主里。三阳为实热证，三阴为里虚寒证。
(八)刘绍武三部六病说<p>刘氏会通俞氏、恽氏和黄氏及皇汉医学之说，参以自己学习《伤寒论》的心得，提出了三部六病说。刘氏认为太阳病和厥阴病属表部，阳明病和太阴病属里部，少阳病和少阴病属半表半里部。表部接触大自然的空气，由肺和皮毛自动组合，以适应外界的空气。里部接触以自然界摄取的饮食，由食道、胃肠等自动组合，以适应饮食。半表半里部接触由饮食和空气所产生的气血，由心胸、静脉、动脉、淋巴管自动组合，以适应血液循环。在三部中，表部以肺为主导脏腑，肺与皮毛由气连成一体；里部以胃为主导脏腑，由平滑肌连成一体；半表半里部以心为主导脏腑，由血液连成一体。表部通过肺的呼吸，吸取天阳之气(氧气)，和里部通过胃肠道消化吸收的水谷精微都进入半表半里部化为气血。表里两部是为机体提供气血的基本营养的场所，其功能仍然需要气血的充养，所以说三部以半表半里部为中心。
(九)吴鞠通三焦三部六经病说<p>吴鞠通以三焦三部说辩证论治温病。上焦部包括手太阴病和手厥阴病；中焦部包括阳明病和太阴病，还有少阳病(中焦篇八十三和八十四条)；下焦部包括少阴病和厥阴病。卫气营血辩证贯串三焦三部之中。吴氏以此与仲景六经相对待。他说：《伤寒论》六经由表入里，由浅入深，须竖看，与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙。吴氏认识到三焦三部六经辩证与表、里、半表半里三部六经辩证，是其独具聪明处。若说表、里、半表半里三部六经辩证只适用于伤寒，三焦三部六经辩证只适用于温病，则是明君一失。其实无论伤寒温病，两种辩证法都可用。卫气营血辩证对伤寒温病也是如此。<p>吴瑭还有四时阴阳之分。他说：东西者，阴阳之道路也。由东而往，为木、为风、为湿、为火、为热，湿土居中，与火交而成暑，火也者，南也。由西而往，为金、为燥、为水、为寒，水也者，北也。水火者，阴阳之征兆也；南北者，阴阳之极致也。东为春，通于肝，南为夏，通于心，长夏通于脾与相火，西为秋，通于肺，北为冬，通于肾。可知此也以四时五脏阴阳为依据。
(十)章虚谷三焦三部六经说，章虚谷在《医门棒喝二集·卷二·太阳上篇》中说：上焦外通太阳、阳明，中焦外通少阳、太阴，下焦外通少阴、厥阴。
(十一)秦伯未三焦三部六经说，秦伯未在《谦斋医学讲稿·温病一得》中说：临床证明，六经中的太阳证为上焦病，阳明、少阴、太阴证为中焦病，少阴、厥阴证为下焦病。
（十二)吴师机三部说，吴氏在《理瀹骈文》中说：人之一身，自纵言之，则以上、中、下为三部；自横言之，则又以在表、在里、在半表里为三部。
以上各家之说，基本上概况了历代医学家对《伤寒论》六经病的分类法。概括之，对六经的分界，除阴阳、表里、脏腑、经络之外，更有一组形层实质可以推求。他们各有其心得之长处，都对《伤寒论》六经辩证有阐发。以上出自田合禄先生的《五运六气与临床应用大观》。我以前曾在医术发微版块贴过。对于三阴三阳与六经的含义，田先生有以下的观点：关于三阴三阳和六经的含义，《内经》中讲的是多方面的。《素问·阴阳应象大论》六经为川的六经，是指周身营卫气血循行的道路；《素问·气交变大论》六经波荡，五气推移的六经，是指外在的风热湿火燥寒六气；《灵枢·刺节真邪篇》六经调者，谓之不病的六经，泛指人体脏腑经络气血；《灵枢·卫气篇》能知六经标本者和《素问·厥论》愿闻六经脉之厥状病能也的六经，则是三阴三阳的综合代名词。<p>三阴三阳在《素问·阴阳离合论》和《素问·皮部论》中表示分部；在《素问·三部九候论》中表示脉的部位，实指经脉之气；在《灵枢·五音五味篇》和《素问·脏气法时论》中指脏腑；在《素问》运气大论七篇中指六气；在《素问·脉解篇》中指四时不同气候与疾病发生的关系；在《素问·热论》等篇中却又作为各种病证的分类法。可见在《内经》中分而言之为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，合而言之则为六经。不必因六经与六病之名争论不休。
总之，《内经》六经涵义有三：一是说明自然气候及人体阴阳之间的消长变化。如《素问·天元纪大论》说：阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。《素问·五运行大论》说：寒暑燥湿风火，在人合之。二是说明脏腑经络皮部之间的整体系统，如足阳明经属胃，行身之前，从头行足。三是机体失调，外邪侵袭，为疾病证状的反映所在。仲景总括《内经》阴阳*，以三阴三阳融会《内经》全部阴阳概念，包括表里寒热虚实、经络脏腑营卫气血，邪正消长等，成为一个多种概念的高度综合体。张隐庵说：仲景著伤寒，原名卒病论，本于五运六气，阴阳大论，故释人之阴阳，应天地之五运六气。《伤寒论》因为是分论，所以没有六经这个总代名词，只载有三阴三阳六个病。这六病又根据三阴三阳生理功能的属性不同而分成表部、里部、半表半里部和上焦部、中焦部、下焦部。但是，应该明白《伤寒论》的六经之经，不同于经络之经。方中行在《伤寒条辨》中说：六经与经络之经不同，六经者，犹言部也。若以六经之经断然直作经络之经，则不尽道，或误不可胜言，后世谬论盖由乎此。柯韵伯在《伤寒来苏集》中说：仲景之六经，是经界之经，而非经络之经。夫仲景之六经，是分六区地面，所误者广。都指出了六经与经络之经是不同的。在中医学领域里，大家已公认中医的脏腑不同于西医解剖学上的脏腑，其含义有二：一是解剖上的脏腑，是功能上的脏腑。而对于经的认识还是单一的。田先生认为六经的含义也有二：一是经络之六经，一是功能性的六经。
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