护 理 安 全 管 理
1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容 §制定并实施护理差错报告管理制度 1.2考核要点 ①有护理差错防范及处理管理制度 ②各护理单元有差错事故,不良事件处理登记及改进措施 ③有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈 ④有护理安全防范及改进措施 ⑤有关键环节(转科、手术等)交接程序 1.3考核办法 ①查护士掌握差错防范、处理制度情况 ②各护理单元差错隐患是否按规定报告 ③护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施,护理部有定期的医疗安全公布制度及记录 1.4督检项目 ★关键环节(转科、手术)等交接程序明确,有交接 ★有专项护理质量管理制度,(如导管脱落、病人跌倒、压疮等),有质控落实记录 ①护理安全管理:看登记、月讨论、个人书面认识、定性情况、针对问题分析原因;针对原因的纠偏措施、落实、再培训、跟踪记录; ②护理安全活动记录;褥疮差错上报表;护理部复查,讨论记录;定性、处理情况。 •护理部应备的文字资料 ①护理差错防范、处理制度、告知制度的落实 ②护理差错隐患报告制度、报告记录、鉴定、处理意见 ③护理部定期公布、讨论、分析护理差错、隐患记录 ④疑难病例会诊制度及讨论记录 ⑤输血、输液、药物不良反应上报制度、调研分析记录 •护理单元应备的文字资料 ①护理差错防范、处理制度 ②护理质量管理办法及奖惩制度 ③疑难病例讨论记录 ④护理异常情况书面上报 ⑤每日、每周的护理质量重点有所体现,存在问题及纠偏措施 ⑥每月的护理单元质控讨论及隐患分析材料 ⑦查对制度的落实材料 4 各级护理人员的应检准备 4.1护理部主任的准备 ①掌握本年度护理不安全因素及对策; ②掌握全院重点科室、重点环节及保证护理安全的有效措施,本医院的特色措施; 4.2护士长的准备 ①掌握本科室的不安全隐患,重点环节及对应措施; ②本月护理安全讨论的重点; ③了解执行护理制度缺欠上报制度; ④掌握核心制度,查对制度,分级护理制度。 4.3临床护士的准备 ①掌握查对制度、分级护理制度、交接班制度; ②掌握护理记录的书写规范; ③各项制度及时落实并执行告知.抽查护士掌握告知的程序。 ④护士掌握重要环节 •督检中发现及容易出现的问题 ①护理安全管理:无褥疮、差错上报表或褥疮报告应由科室先报,护理部批示指导,护理部查看指导。 ②护理部质控材料无原始记录 ③对异常情况报告、讨论、处理意见,应有定性结果。 ④护理差错讨论无定性、讨论针对性不强、无复查,跟踪情况记录; ⑤护士长不掌握护理核心制度。 •修正建议 ①出现护理异常情况及时填写报告单并上报护理部备案 ②护理差错讨论应有针对性、纠偏措施可行,并有跟踪情况 ③能应用对护理差错评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度 ④履行相关告知程序,以取得病人及家属的理解及配合 ⑤完善护理管理各类数据资料,对异常情况、意外事件深入分析,持续跟踪,对各种危险因素和风险有预报,应对能力。 注:本表为各级质控组对质控存在的问题集中统计分析,修正,复检记录用。 护理部主任签字: 年 月 日 附:护理问题修正表 护理质量问题分析、修正、复检记录(样例) 时间:6月份 记录人: №.1 重症病人质量评分标准 科室: 日期: 年 月 日 NO: 重症病人质量评分标准 科室: 日期: 年 月 日 NO: 重症病人质量评分标准 科室: 日期: 年 月 日 NO: 医院护理质量指标达标率及达标分数(三级、二级医院) 一、护理缺陷管理 (一)建立护理缺陷管理制度: 1、医疗护理安全的相关文件、规章制度 2、设立差错管理、给药差错评价表及申报制度 3、设立病人摔倒申报制度 4、管路滑脱登记申报制度 5、病人皮肤压力伤评定标准、观察记录及申报制度 6、投诉管理及纠纷评价量表 7、全院护理会诊制度 (二)护理风险防范管理(核心制度、关键环节、五个重点) 1、核心制度: ①首诊负责制度 ②分级护理制度 ③交接班制度 ④疑难病例讨论制度 ⑤会诊制度 ⑥危重病人抢救制度 ⑦死亡病例讨论制度 ⑧查对制度 ⑨病历书写基本规范与管理制度 2、关键环节制度完善,监督到位,应急方案与监督记录(如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等) 3、重点部门和重要岗位(如急诊、ICU、手术室、麻醉室、供应室等)责任落实 4、五个重点: §重点科室:ICU 急诊科 手术室 产科 §重点环节:病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防、医护衔接 §重点时段:夜班、连班、节假日 §重点病人:手术病人、危重病人、老年病人 §重点员工:实习护士、新护士、进修护士 (三)应备的护理紧急风险预案 1、抢救及特殊文件报告处理制度 2、住院患者紧急状态时的护理应急程序: §突然病情变化、猝死、有自杀倾向,自杀后坠床或摔倒、外出不归,输血反应、输液反应、静脉空气栓塞、化疗药物外渗、误吸、躁动、有精神症状,发生消化道大出血,发生传染病等。 3、意外事故紧急状态时的护理应急程序、停水或突然停水、泛水、停电或突然停电、失窃、水灾、遭遇暴徒、火灾、地震、化学药剂、有毒气体泄露等。 (四)护理风险防范内容 1、对病人护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估,采取措施的过程; 2、护理工作中的风险因素 3、护理人员职业防护 4、新技术新业务报批程序 5、建立紧急风险预案 二、护理质量安全管理及相关制度管理办法 (一)护理质量安全管理 1、住院病人安全管理(出入院、陪护) 2、住院病人分级护理管理制度(病情依据、护理要求、检查评分标准等) 3、健康教育制度(形式、内容、流程) 4、整体护理实施管理(认定程序、排班方法、记录书写要求、考核) 5、病室基本安全措施(安全规范、制度、仪器安全使用等) 6、药品安全管理(管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等)。 7、消毒隔离管理(制度、措施、评分标准) 8、操作安全管理(操作安全制度、输血、操作前告知,保护性约束告知,急救培训、新技术准入) 9、无菌及一次性使用医疗用品安全管理(保障措施、使用期限、使用及用后处理等)。 10、护理表格书写规范及管理。 (二)护理质量安全管理关键流程 1、药品安全管理:管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等。 2、消毒隔离管理:制度、措施、评分标准。 3、操作安全制度掌握:操作安全制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训、新技术准入。 4、无菌及一次性使用医疗用品安全管理:保障措施、使用期限、使用前后处理等。 5、护理表格书写规范管理 6、住院病人安全管理:出入院、转运、探视陪伴流程 7、住院病人分级护理管理制度:病情依据、护理要求、检查评分标准 8、健康教育制度:形式、内容、流程 9、病人基本安全措施:安全规范、制度、医疗仪器安全使用等。 10、化学治疗防护措施 11、职业暴露的防护 12、艾滋病等防护 (三)护理防护管理相关资料 1、化学治疗的防护措施 2、医疗锐器伤的防护、锐器伤登记表 3、职业暴露的防护 4、艾滋病、非典等防护 护理质量问题及对策 技能操作问题 1、操作流程不全,落项,不熟练,未做到全员培训,检查官随机调人慌乱。操作前不检查机器设备性能,不了解评估病情,询问过敏史不具体,是否适合此项操作,操作后不评价效果。 2、不安排实人,假做,手法不到位,或只表示一下;动作不准确,不到位,无法给分。拿注射器,摸脉搏方法不正确。 3、不安置病人体位,不测量导管长度,不与病人沟通,自行摇床,插管,测量结果不告知病人。 4、无菌观念差,洗手液置车上层,用过的镊子放回无菌缸,徒手拿导管,吸药污染针拴,有药液的注射器置于车面上。 5、职业暴露观念差,回套针帽。 6、护理用品陈旧,落后。护理用品管理不规范,盐水瓶不写时间,用途,起封者,操做用水直接在大输液瓶内吸取。 7、呼吸机连接不熟练,简易呼吸机操作程序不完整,不会评估,除颤器应用前不了解病人状态,不评估效果,心肺复苏不了解新标准。 8、急救应检状态不好,操作紧张度不够。 9、不掌握吸氧浓度计算,不掌握输血查对,不掌握心电监护知识,对急救药作用、机理不掌握。 10、护士长对以上知识掌握,指导能力不够。 修正建议: 1、关于护士应检操作九要素见我主编的《医院护理质量督导,应检指南》一书。 2、护理部,护理单元一定要全员培训。 3、强化急救应检意识,加强完整流程观念,加强实战观念,检查一定真操作。 4、增强自信心,克服惧怕检查心理。 5、护士长一定过关,才会给护士带好头,才具有指导能力。 护理病例 1、体温单有涂改,更换床位不及时,无页码,医疗诊断过细与医疗不符,应写主要诊断。 2、医嘱单:吸氧不下流量或浓度,或只写持续给氧。由特级直接改为三级护理。 3、少数医院未按新规范格式书写,仍沿用过时格式,签字点点,书写程序未按质控中心模式书写。 4、首次记录过细,没有必要。入院后病人状态记录少。 5、大小便数与病人实际情况不符。 6、脑梗塞合并心梗,记录中无心梗观察。 7、治疗措施无效果观察(如吸氧、多巴胺、阿托品)。西地兰给药前不测脉博,破伤风皮试不写原因。 8、相关知识告之无具体内容(重要注意事项应将主要告之内容记录如胰岛素,氯化钾的特殊注意问题及滴数)。 9、护理记录不反映护理活动,只记录临时医嘱(如血常规,换药) 10、有症状无措施(如病人自述胸前区痛)14小时无连续观察记录。对腹痛观察无性质,时间,程度描述。胸闷气短,上腹痛10时记录,16时记录中无观查记录。 §石膏固定病人2日无健康指导,足底,左小腿痛,无措施。 11、长嘱给药护理记录中无体现心康,低分子,氯化钾,(如给药记录单随病历走,可不记录),原则上应记录该组主要药名,及开始,结束时间,非常规穿刺应记录局部情况。 12、心电监护24小时只记录一次心率,未描写心率性质。在记录时未记录同时间的给药情况, §排尿情况,而在交班前又总结前时间用药,既重复又未及时。 13、手术室带回的液体,记录不清楚。连续四组液体记录中未记录更换时间。术日病人,病情有变化,如病情无变化,也可不具体记。 14、一级护理病人未做到随时记录,如病人术后发热,血糖高,血压高,治疗变动大病情不稳定,多个时间段问题写在交班时段,未做到随时变化随时记录。 15、给药未写原因及效果,如P100次,西地兰缓注,之后3天无观察记录。 16、记录不连续,7月31日自8月4日之间无记录。 17、记录照抄医嘱,如甘露醇6小时静点,苏乐日一次静点。应写7:30;甘露醇250毫升于30分滴入,续接舒乐组液体,排尿700毫升。 18、记录只记病人状况,不记录护理活动,只记录“抗精神病治疗”应记录“氯丙秦10毫克日三次口服,现已按时服下。 19、护理活动未写原因,停手术不写原因,输液进行中不写药名,心电监护停止记录中无记录。 20、心电监护病人未记录心率情况。 21、护理问题确定仍应用过时的“呼吸模式的改变,出血的危险”。 22、未按质控中心的书写程序记录,仍签字点点,首次记过程记录程序不规范。 §以上问题解答方法,《护理病历书写指南》李冰主编一书均有解答,如有疑问可提问,邮箱ng@ccmb.com.cn。 重病人护理 1、特一级护理登记项目不全,无开始、结束时间或只有开始时间。 2、护理部,护理单元,无专项重患质控未进行,或只检查基础护理质量无专科护理质量检查记录过于简单,无原始资料。。 3、责护掌握病人情况;报告项目不全或不了解;如病人的既往史,饮食,睡眠,排泄 阳性体征,检查指标,有的只限于护理常规的条目,无针对性,无具体性。 4、护理问题提的不确切,不全面,如79岁,胆石症病人,生命体征,引流,皮肤,饮食,二便,用药,心理问题未提到,无相应的护理措施。 5、只笼统的提问题,无具体的护理措施。 6、不做相应的康复指导,如:胆石症保守疗法的康复指导,术后5天未排气病人康复指导,脑梗塞,左上肢活动受限,在介绍病情时,输液部位手屈曲,非功能位。肺心病人不做活动指导。 7、介绍病情时,只对检查官,不与患者及家属交流。 8、偏重于入院时的护理状况介绍,应报告完一般状况外,重点报告现存的问题、措施、效果、健康指导。 9、对于病人现存的护理问题,不采取措施,如:T36℃,BP160/100,血糖17.6,未提出相应的措施。冠状A支架术病人用药,并发症的预防措施,健康指导未提出。 10、病人体位不舒适,肺心病人取平卧位,蛛网膜下腔出血者床单位不舒适。 11、责任护士语言陈述能力差,欠系统性,针对性,逻辑性。不掌握报告病人情况的顺序。 12、对疾病专科护理常规及相关知识不掌握,对病人正在应用的药相关知识不掌握。 13、对心电监护相关知识不掌握。 14、护士长的补充,指导能力不够,或不具备。 注:在应检时病人的基础护理质量基本无问题,问题大都出现在责任护士对病人病情的介绍,护理措施,护理效果,健康指导上,不要忘记,重要的是现存的问题。 §关于应检时责任护士的介绍病情流程见于李冰主编的《医院护理质量督检。应检指南》 一书,如有疑问,请写信给LIBING邮箱。 (1)掌握病人的相关项目 ①病人基本情况; ②医学诊断、既往史; ③饮食、睡眠及排泄; ④目前阳性体征及阳性检查指标; ⑤专科护理要点; ⑥主要用药及目的; ⑦常见病发症预防; ⑧有针对性康复计划。 (2)病人护理质量的相关项目 ①交接班内容、生命体征观察、病情和心理变化记录、管路护理、出入量记录; ②治疗、护理措施落实情况; ③基础护理“六洁”情况; ④安全措施、预防并发症落实情况。 3、护士介绍病人流程 责任护士向检查、参观者介绍病人情况流程 向患者介绍来访者,说明原因,取得病人及家属合作 ↓ §介绍病人诊断,入院天数,术后天数,入院时特殊症状、体症, 阳性化验检查,特殊病情,治疗护理措施 ↓ §重点介绍病人现有(24小时内)病情,用药,护理问题,治疗, 护理措施及效果 ↓ §根据病人现有的护理问题,病情需要进行健康指导,使病人了解 掌握用药治疗,护理健康相关知识 ↓ §与病人及家属沟通,给病人提供反问的机会,对病人不了解,疑问 问题予以解答 ↓ §向来访者介绍目前的护理难点,探讨方式 ↓ §结束病情介绍 ↓ 目的:使来访者了解责任护士对病人入院后的主要病情,现有的护理问题及护理措施的掌握熟悉情况,检查责任护士的护理质量 4、专科护理质量检查表 护理管理 1、急诊与120 交接病人,急诊与病房交接记录无具体项目,如输液部位情况,皮肤情况,导管情况,特殊用药等,以保证交接明确,安全。 2、分诊护士分诊,问诊,常见病的鉴别能力不够。 3、技能操作未做到全员训练。 4、物品准备状态不够。 5、精神科病房摆药不规范。 6、给药记录管理不规范。 7、术前术后访问无病人的需要与要求。 8、护理质控表浅,只限于基础护理质量,缺少专科,用药的深入知识。 9、部分医院护理用具陈旧,不洁,有黑包皮。 10、各种文字资料未用计算机打字,陈旧,照抄,无具体时限。 11、有菌无菌物品分类存放不清。 13、无疾病护理常规,手术配合常规,健康指导常规。 14、继续教育学习内容简单,不适应临床需要,只限于护理,操作,规章制度。 解析:管理是医院,护理单元的灵魂,好与不好都与管理有关,管理者对新知识的掌握,对下属的管理与培训就看你的了。有问题与我联系,你的朋友 李冰。 六、核对医嘱新模式 §在医院管理年的9项管理目标中,其中有一项为,护理安全管理,护理安全管理中很重要的内容是执行医嘱查对制度,有效安全的进行医嘱查对,是护理的重要保证,具体操作方法如下: 1、必须建立医嘱联系本,由护士长为管床医生准备,由管床医生将所开具病人医嘱的床号、姓名、长嘱几项、短嘱几项;具体时间书写清楚,并签字,其格式可用原来的医嘱本及其格式。 2、护士每班、每周核对医嘱,以联系医嘱本为依据,进行每日、每班的核对,周核对时,需至少2人以上,全面核对长期医嘱单。 3、核对医嘱时,应确定两位护士,其中一人阅读医嘱,另一人负责核对处置卡及输液卡,核对无误后应再行核对电脑药嘱,在核对过程中,最好不要转换角色,应从始至终完成所负责核对工作,以保证核对思路的完整性,以及阅读、查对的准确性。 4、医嘱核对完毕后,参加本次医嘱核对人员应在医嘱核对本上签字,签字的方法:应书写清楚每人在医嘱核对过程中,自己所负责的项目,并签字。 如:阅读医嘱者:*** 处置卡核对者:*** 输液卡核对者:*** 电脑药嘱核对者:*** 5、护士长如何签字: 各科护士均应执行每班医嘱核对制度,即下班前核对上班医嘱并签字,护士长每周参加核对并签字,其它时间护士长参加核对,即可签字。 七、引流管滑脱应急预案 如果发现引流管滑脱,立即协助病人保持合适体位,安慰患者 ↓ §采取必要的紧急措施,敷盖引流口处 ↓ § 通知值班医生,观察病人生命体征 ↓ §协助医生,根据病情采取相应的应对措施 如:①立即更新置入引流管 ②停止引流,处理局部伤口 ↓ §继续观察病人生命体征,观察引流局部情况 ↓ §做好护理记录 脑室引流管滑脱应急预案 §妥善固定脑室引流管,每班交接引流管的情况。 ↓ §密切观察脑室引流管液的情况,并指导告知病人及 家属注意事项。 ↓ §一旦发生引流管滑脱,应协助指导病人保持平卧位, 避免大副度活动,不可以自行将滑脱的导管送回。 ↓ §安慰家属,报告经治医生或值班医生。 ↓ §观察生命体征,专科征状。 ↓ §协助医生采取相应措施;既重新置入引流管或 终止引流管引流。 ↓ §作好护理记录。 胸腔闭式引流管滑脱应急预案 §妥善固定胸腔闭式引流管,每班交接引流的通畅情况 并做好记录。 ↓ §密切观察胸腔闭式引流装置各处的衔接情况及病人呼吸、 呼吸音、生命体征和引流液的性状及水柱的搏动。 ↓ §一旦闭式引流管滑脱,立即捏闭伤口,协助病人 保持半卧位,不可活动。 ↓ §安慰病人及家属,报告经治医生或值班医生。 ↓ §观察生命体征及专科症状。 ↓ §协助医生采取相应的措施,如终止引流或重新 置入引流管。 ↓ §做好护理记录。 腹腔引流管滑脱应急预案 §妥善固定腹腔引流管,每班交接引流的通畅情况 并做好记录。 ↓ §密切观察腹腔引流部位的纱布的清洁情况及病人的 周身状况,生命体征,引流液的性状及量。 ↓ §一旦发生引流管滑脱,立即按压伤口,协助病人 保持半卧位,安慰病人及家属。 ↓ §报告经治医生或值班医生,同时观察病人的生命体征 及专科症状。 ↓ §协助医生根据病情采取应对措施;如立即重新置入引流管,或停止引流,处理局部引流口。 ↓ §做好护理记录。 |
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