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（本文作者：东南大学附属中大医院科教处 谢波等）
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。由于COPD患病率高,知晓率、控制率、控制率低,社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位,至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。COPD是终身性疾病,患者到医院进行诊治(包括门诊、住院治疗)对其一生来说只是一个短暂的片段,其生命中的大部分时间是在家庭和社会中度过,因此对COPD进行社区综合防治极为重要。
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动,降低人群中COPD的危险因素,控制发病率和死亡率的上升趋势;以及通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗和干预,控制病情稳定、预防和延缓并发症生命质的发生,提高生命质量成为COPD社区综合防治的目标。现将COPD社区综合管理综述如下。
COPD社区综合管理针对工作对象分三个层面:以病例管理为主体的COPD患者管理;以管理与指导为主体的高危人群管理;以健康教育和健康促进为主体的社区人群管理。
1 COPD患者管理
1.1 筛查和发现患者 通过建立个人健康档案收集社区人群准确完整的信息,个人健康档案主要包括四部分: ①个人的一般情况(人口学资料) ; ②健康行为与既往史; ③家庭生活史和生物学基础资料; ④危险因素。通过病史掌握情况和检查结果分析,实行体质评价,心理评价,行为评价,疾病危险因素评价,根据指南对COPD 患者进行分期、分级,实行慢病专案管理。
1.2 患者的随访管理 以稳定期、缓解期的防治为基础,对全部慢性阻塞性肺疾病患者建立疾病随访制度,进行全程长期管理和干预。随访内容包括: ①信息交流,了解患者疾病和危险因素信息,患者治疗情况;提供良好生活方式和规范治疗的指导; ②知识技能传授; ③制定健康计划:实施健康指导,提供健康服务; ④观察病情动态变化情况,指导患者自我监测并记录;⑤督促规范药物治疗,了解患者就诊和药物使用情况,评价药物治疗的效果,对于治疗有效的患者,督促其坚持用药,对于效果不佳的患者,督促其到综合医院调整治疗方案; ⑥督促定期化验检查,根据分级管理要求督促患者定期去医院进行必要的辅助检查,发现患者出现靶器官损害可疑情况时,应及时督促患者去医院进一步检查; ⑦将患者的症状、危险因素和临床情况的改变记录。
1.3 患者的转诊 三级医院和社区医院实行双向转诊,资料共享,形成一个有效的防控慢性呼吸疾病网络,共同对患者的健康和预后负责。稳定期COPD 的防治要立足于社区医院。对急性发作、病情严重的COPD患者,应由社区医院将患者转诊到相应的三级医院。经治疗病情稳定后再转到社区医院,继续进行治疗、康复、管理。
1.4 患者的非药物治疗 ①控烟:对于吸烟患者来说,戒烟是治疗中最重要的组成部分。因为二手烟对肺功能有损害,减少烟雾吸入(尤其对于青少年)值得推荐。②减少职业粉尘及化学物质暴露。③肺康复:肺康复是有症状的COPD患者综合管理中最重要的一部分,能够减轻症状、改善生活质量、提高日常生活的参与能力。肺康复应包括以下内容:运动训练(上下肢训练) 、呼吸肌锻炼、呼吸生理治疗(控制呼吸技术、排痰技术、体位引流等) 、教育(控制呼吸、守恒能量、简化做功、吸氧,吸入器和雾化器的使用等技术指导以及训练) 。最重要的是运动训练。Maltais F等研究表明,参与运动训练组的患者肱二头肌肉活检发现与有氧肌肉功能相关的酶学显著提高;而对照组则没有。肺康复能影响生存率, Cote CG等的观察研究表明,肺康复能提高BODE分数,这些改善与生存相关。④营养支持: COPD患者具体的营养建议基于专家的意见和一些小的临床试验。Brooks D等认为供给充足的热卡和蛋白质以适应新陈代谢的需要,可以增加体重、呼吸肌力量和行走距离。一项前瞻性、随机多中心研究也发现,合适的营养支持,即每天摄入静息时能量消耗1. 3倍的能量,包括丰富的蛋白质、优质碳水化合物、浓缩的抗氧化剂,可以提高QOL积分。⑤氧疗:夜间氧疗实验和一些医疗研究机构的研究结果表明补充氧气对于血氧不足型COPD患者能够改善生存率。⑥心理治疗: COPD患者不仅有严重的躯体疾病,同时也常并发有明显心理问题,Ninot G等报道,心理社会支持能减轻患者的焦虑和抑郁,改善患者的应对策略、自主性及社会参与。
1.5 患者的药物治疗 药物治疗用于预防和控制症状,减少急性加重的频率和严重程度,提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度,逐步增加治疗,如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化, 应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。
1.5.1 支气管舒张剂 支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状,增加运动耐力,但不能使所有患者的FEV1 都得到改善。与口服药物相比,吸入剂不良反应小,因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有β2 受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类(茶碱) 。长效支气管扩张剂比短效支气管扩张剂更为有效和方便。
1.5.1.1 β2受体激动剂 主要有沙丁胺醇、特布他林等,为短效定量雾化吸入剂,数分钟内开始起效, 15～30 min达到峰值,持续疗效4～5 h。主要用于缓解症状,按需使用。福莫特罗(formoterol)和沙美特罗为长效定量吸入剂,作用持续12 h以上,主要控制症状反复发作。
1.5.1.2 抗胆碱药 异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂为短效吸入剂,起效时间比短效β2受体激动剂慢,但持续时间长,长期吸入无不良反应。长效抗胆碱新药(噻托溴铵, tiotropium)每日1次,可减轻患者呼吸困难等症状,提高生活质量,减少急性发作和住院次数。
1.5.1.3 甲基黄嘌呤类药物(茶碱) 可解除气道平滑肌痉挛,通常用于病情较严重的患者, 且对夜间加重者尤其有益。
1.5.1.4 联合用药 与单独增加药物剂量相比较,联合使用支气管舒张剂不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。β2受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱类联合应用,肺功能与健康状况可获进一步改善。
1.5.2 糖皮质激素 糖皮质激素联合应用β2受体激动剂可提高疗效,减少COPD急性加重的次数,提高患者生存率和生活质量,并不能阻止其FEV1的降低趋势。目前已有布地奈德/福莫特罗、氟地卡松/沙美特罗两种联合制剂。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
1.5.3 其他药物 ①祛痰药(黏液活性剂) :常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol) 、乙酰半胱氨酸等,最近对黏液调节剂临床研究的大量统计学数据表明,黏液调节剂不仅可以减轻症状,还可以减少急性发作次数和改善生活质量。②抗生素:针对感染的病原体选择恰当的抗生素是抗菌治疗的原则,气道分泌物致病菌培养对抗生素的选择有一定的指导作用。在未确定感染致病菌的情况下则需进行经验用药。③减少肺部炎症药物:抗蛋白酶制剂、磷酸二脂酶抑制剂、核转录因子2κB 抑制剂、化学因子抑制剂、P38丝裂原激活蛋白抑制因子、磷酸肌醇23激酶抑制剂、细胞黏附分子抑制剂、白介素210 ( IL210) 、肿瘤坏死因子抑制剂、白三烯抑制剂、抗氧化剂等药物的研发有望在COPD中发挥更大作用。④免疫调节剂:对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。⑤疫苗:流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡,可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬) 。⑥中医治疗: 辨证施治是中医治疗的原则, 对COPD的治疗亦应据此原则进行。
1.6 患者的自我管理及其支持 Barlow J等人将自我管理定义为:在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状,治疗,生理和心理社会变化,以及做出生活方式改变的能力。患者自我管理的内容应具有针对性和有效性。自我管理的同时,应建立起三级医院、社区、社区医院、家庭、病友的支持系统,发挥患者的中心角色作用,辅以讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络等支持。
2 COPD高危人群社区管理
通过初步筛查评估,以及填写国际初级保健气道组织的IPAG表格,确定社区COPD高危人群。对社区COPD高危人群采取以下干预措施: ①针对高危人群群体的有关控烟、饮食、体力活动、体重控制、减少精神压力等方面的干预; ②针对高危人群个体的有针对性的指导和干预; ③定期随访管理; ④及早发现患者, 3～6个月进行必要的检查。
3 社区人群干预
针对社区人群的认知程度制定相应策略: ①教育与督促患者戒烟,迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟; ②使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识; ③掌握一般和某些特殊的治疗方法; ④学会自我控制病情的技巧; ⑤了解赴医院就诊的时机。根据不同场所人群的特点,利用各种社会资源,开展场所健康促进活动。
总之,国外的经验以及国内多年的试点工作证明,开展综合防治的社区干预是慢病防治的最佳手段。对COPD患者进行系统的社区综合管理,可以有效地减轻其症状,改善肺功能,减少门诊就诊次数,提高生活质量,长期坚持延缓其病情进展。重视COPD发展的全过程(高危管理,患病后临床诊治、保健康复,并发症预防与治疗等) ,强调预防、保健、医疗等多学科的合作,能够减少非必需的发病之后的医疗花费,提高卫生资源和资金的使用效率。
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