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中医方剂学

 图书 馆员 2011-03-10
实用方剂学
尝读《灵枢·逆顺肥瘦篇》言“圣人之为道也,上合于天,下合于地,中合于人事,必有明法,以起度数,法度检押乃后传言。故匠人不能释尺寸以意短长,废绳墨而起平木也。工人不能置规而为园,去矩以为方。”方者法也,术也,所以除疾病保命之术也。剂,古作齐,调和之谓,调百药齐和之所宜也。考医方之渊籔,始于商初,书载伊尹调五味之齐和,以为汤液。《汉书·艺文志》经方十一家,录《汤液经》法三十二卷。惜流传未久,亡佚殆尽。而今所见者,长沙马王堆汉墓出土帛书《五十二病方》、《内经》一十三方。溯流寻源,三千年沧海桑田,历经六变。扁鹊、仓公长于禁方,其书不传。东汉·张仲景寻求古训,博采众方,并凭脉辨证,著《伤寒杂病论》十六卷。其书以六经分证,阳明与太阴,少阳与厥阴,太阳与少阴,一阴一阳,一虚一实,遥相对峙,并开脏腑辨证之先河,成为方书之祖,此变之一也;唐代《千金》、《外台》分门别类,有论有方,论则详析病源,方则广采博引,此变之二也;宋代《太平惠民和剂局方》、《太平圣惠方》、《圣济总录》为政府官修,“诏天下方术来上,并御府所藏”,以病分门,门各有论,首以风痰之变动,终以神仙之服饵,搜罗之富,深且广矣,此变之三也;金、元二代,张元素、刘完素、张从正争鸣于当时,李东垣、朱丹溪、危亦林承技于后世,泻火、补土、养阴诸学派应运而生,影响所及,医方亦流派纷呈。《兰室秘藏》、《东垣试效方》、《宣明论方》、《病机气宜保命集》、《儒门事亲》、《丹溪心法》、《世医得效方》等各树一帜,此变之四也;明代吴昆《医方考》启始,诠注古方之风,一发而不可收拾,《金镜内台方议》、《古今名医方论》、《千金方衍义》、《医方论》、《古方选注》、《删补古今名医方论》风起云涌,可取者,阐发奥义,对后学不无启迪,此变之五也;清代,温热学派崛起,叶、薛、吴、王发明卫、气、营、血,以治热病,创凉营泄热,开窍熄风方法,轻清灵动,活泼泼地,耳目为之一新,此变之六也。可叹者,《千金》、《外台》、《圣惠》、《总录》、《普济方》,犹长江之波涛,后浪超越前浪。《普济方》更是空前绝后,凡一千九百六十二论,六万一千七百三十九方,虽皓首穷经,莫能为也。书海浩瀚,望尘莫及矣。入此门来四十余载,深感检阅之艰辛,于是乎鸡窗灯火,无问寒暑,取《伤寒》、《金匮》方为源,历代名方为流,由博返约,以简驭繁,去粗存精,参诸临床实践,附以用方心得,以期一编在握,纲举目张。俾初学之士,得其门径。奈忙于诊务,涉猎未广,管窥蠡测,不无遗珠之憾,辛勿以浅陋为讥焉。


凡  例
一、历代方书,数以万计,书海茫茫,初学者难以入其门径,是编以简驭繁,由博反约,旨在切合实用。
二、凡在方剂学中,有一定学术价值,能启人思路,教人法门者,或经反复实践,屡验不爽者,方予採摭。
三、全书以《伤寒杂病论》、《金匮要略》方为源,历代名方为流。籍以溯流寻源,悟彻方剂底蕴。
四、书分上、下两编。上编各论,包蕴方剂渊薮,制方原则,七方十剂,制剂类型,剂量演变五章。下编各论,隶分发表、涌吐、泻下、双解等类方剂二十章。每章简端,提挈梗概,使之眉目清楚。
五、每一处方,均注明方源、作者。主治项下,悉本原著,间有词意隐晦、冗长者,则以简明扼要者易之。主方之后,附丽衍生诸方,演绎“病有万变,方亦万变”之辨治规律。
六、历代名医方论,必择确有真知灼见,能启迪后人思路者,方予入选。近代验证,选取辨证精辟,理法方药完善之名医验案,或超过30例之临床报道,使之前后呼应,交相辉映。
七、方后按语,以反映晚近诸多名家或作者用方心得体验,使读者易于
 

第三节 扶正达邪剂
一  益气发汗剂
参苏饮
(益气解表,理湿化痰法)
宋?陈师文《太平惠民和剂局方》
木香半两  紫苏叶  乾葛洗  半夏温洗七次,姜汁制,炒  前胡去苗  人参  茯苓去皮,各三分  枳壳去瓤,麸炒  桔梗去芦  甘草炙  陈皮去白,各半两
右×咀。每服四钱,水一盏半,姜七片,枣一个,煎六分,去滓,微热服,不拘时候。《易简方》不用木香,只十味。
【主治】治体虚气弱,感冒风寒,内有痰湿,恶寒发热,头痛鼻塞,咳嗽痰多,胸闷呕恶;并治中脘痞满等症。
【方论选萃】
清?叶仲坚:此少阳中风而寒湿内着之证也。仲景于表剂不用人参,惟少阳寒热往来,虽有口苦、咽干、目眩之相火,亦用人参以固中气。此咳嗽声重,痰诞稠粘,涕唾交流,五液无主,寒湿稽留于胸胁,中气不固可知矣,故以人参为君;然非风寒之外邪来侮,则寒热不发,而痰涎不遽生,故辅以紫苏、干葛;凡正气虚者,邪气必盛,故胸胁满闷,辅以陈皮、枳壳,少佐木香以降之;痰涎壅盛于心下,非辛燥不除,故用茯苓、半夏,少佐桔梗以开之;病高者宜下,故不取柴胡之升,而任前胡之降;欲解表者,必调和营卫,欲清内者,必顾及中宫,此姜、枣、甘草之所必须也。名之曰饮,见少与缓服之义。本方去人参、前胡,加川芎、柴胡,即芎苏散,则治头痛、发热、恶寒、无汗之表剂矣(《古今名医方论》)。
清?汪讱庵:此手、足太阴药也。风寒宜解表,故用苏、葛、前胡;劳伤宜补中,故用参、苓、甘草;橘、半除痰止呕;枳、桔利膈宽肠;木香行气破滞。使内外俱和,则邪散矣(《医方集解》)。
清?汪绂:此为中气本虚者设,发表而兼补中也。然治以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以辛散之,治风淫之法,亦此方备矣。苏叶辛温,而干葛、前胡则皆辛凉,参、橘、枳、桔皆苦,参、葛、甘、枣皆甘。《元戎》云:前胡、葛根自能解肌,枳、橘辈自能宽中快膈,毋以性凉为疑。凡中气虚弱而感冒者,此为良方(《医林纂要探源》)。
近代?何廉臣:本方治虚人感冒,偏于气分者。如平素气虚,屡用汗药不得汗,加人参于解表药中,如参苏饮、人参败毒散等,复杯即汗(《重订广温热论》)。
【按语】
此扶正达邪,辛芳疏透,利湿化痰之复方也。为虚体感邪,痰湿内蕴者立法也。盖脾主运化,所以腐水谷,化精微,受气取汁者也。若其人向体中虚,痰湿内盛,加以气虚卫疏,易薄风邪,而成为内外合邪,脾肺同病之势。方用人参、茯苓、甘草,扶正达邪,益气运脾,以杜生痰之源;紫苏、葛根、前胡、桔梗,轻扬疏达,祛邪而不伤正;二陈利湿浊,化痰涎,使邪无依附之所;更以桔梗、枳壳,一升一降,复脾胃升降之用耳。

人参败毒散
(益气发汗法)
宋?陈师文《太平惠民和剂局方》
柴胡去苗  甘草爁  桔梗  人参去芦  芎藭  茯苓去皮  枳壳去瓤,麸炒  前胡去苗,洗  羌活去苗  独活去苗
右十味,各三十两,为粗未,每服二钱,水一盏,入生姜、薄荷各少许,同煎七
分,去滓,不拘时候,寒多则热服,热多则温服。
【主治】治伤寒时气,头痛项强,壮热恶寒,身体烦疼,及寒壅咳嗽,鼻塞声重,风痰头痛,呕哕寒热,并皆治之。
【方论选萃】
清?喻嘉言:伤寒病有宜用人参入药者,其辨不可不明。盖人受外感之邪,必先发汗以驱之。其发汗时,惟元气大旺者,外邪始乘药势而出;若元气素弱之人,药虽外行,气从中馁,轻者半出不出,留连为困,重者随元气缩入,发热无休,去生远矣。所以虚弱之体,必用人参三、五、七分,入表药中,少助元气,以为驱邪之主,使邪气得药,一涌而去,全非补养虚弱之意也(《寓意草》)。
清?赵羽皇:东南地士卑湿,凡患感冒,辄以“伤寒”二字混称。不知伤者,正气伤于中;寒者,寒气客于外,未有外感而内不伤者也。仲景医门之圣,立法高出千古,其言冬时严寒,万类收藏,君子固密,不伤于寒;触冒之者,乃名伤寒,以失于固密而然。可见人之伤寒,悉由元气不固,而肌腠之不密也。昔人常言伤寒为汗病,则汗法其首重矣。然汗之发也。其出自阳,其源自阴,故阳气虚则营卫不和而汗不能作;阴气弱则津液枯涸而汗不能滋;但攻其外,不顾其内,可乎?表汗无如败毒散、羌活汤,其药如二活、二胡、芎、苍、辛、芷,群队辛温,非不发散,若无人参、生地之大力者居乎其中,则形气素虚者,必至亡阳;血虚挟热者,必至亡阴,而成痼疾矣。是败毒散之人参与冲和汤之生地。人调其补益之法,我知其托里之法。盖补中兼发,邪气不致于流连;发中带补,真气不致于耗散。此古人制方之妙也(《古今名医方论》)。
清?张石顽:问时疫初起,用人参败毒,得毋助邪为虐之患乎。又何以治非时寒疫,汗后热不止。详此二者,一为全盛之毒,一为未尽之邪,胡一方可混治耶。盖时疫之发,或值岁气并临,或当水土流豁,种种不侔,然必入伤中土,土主百骸,无分经络,毒气流行,随虚辄陷,最难叵测,亟乘邪气未陷时,尽力峻攻,庶克有济。其立方之妙,全在人参一味,力致开阖,始则鼓舞羌、独、柴、前各走其经,而与热毒分解之门;继而调御津精血气各守其乡,以断邪气复入之路,与桂枝汤中芍药护营之意不殊。如桂枝人参汤、小柴胡汤、参苏饮,未常不用人参以协济表药成功也。但其所主,惟天行大头,乃为合辄。加荆防、牛蒡、薄荷,名荆防败毒,为捻颈瘟、咽喉肿痛之专药。在热毒既陷已后,及北方黑骨温等,总与此方无预也。至若伤寒传变之邪,伏气郁发之证,泾渭攸分,略无交涉,而先哲尝借以治寒疫汗后余热,往往获效者,以非时之邪,混厕经中,屡行疏表不应,邪伏幽隐不出,非藉人参之大力不能载之外泄也。逮至疫痢昏热口噤,亦宜此方加陈仓米引领入胃,则毒随药化,得非人参辅佐之为欤?独怪近世医流,偏谓人参助长邪气,除去不用,专行群队攻发,鼓激壮火飞腾,不至竭绝真阴不已。兹录同学质问,因祖述以政(《张氏医通》)。
清?汪讱庵:此足太阳、少阳、手太阴药也。羌活入太阳而理游风;独活入少阴而理伏风,兼能去湿除痛;柴胡散热升清,协川芎和血平肝,以治头痛目昏;前胡、枳壳降气行痰,协桔梗、茯苓以泄肺热而除湿消肿;甘草和里而发表;人参辅正以匡邪。疏导经络,表散邪滞,故曰败毒(《医方集解》)。
清?徐大椿:时疫之发,入伤中土,土主阳明而湿热蕴蓄,故发热、昏迷、下利不止焉。羌活散太阳之邪,独活散少阴之邪,柴胡疏少阳之邪,前胡疏太阴之邪,则阳明之蕴蓄,不攻而自解。枳、桔开提肺气,芎、草活血和中,茯苓渗湿气治痢下也。加生姜以温胃散邪,用人参以养胃扶元,力助诸药分解之势,则邪尽去而经腑清和,胃气自化,发热下痢有不止者乎!此调内解外之剂,为疫邪发热下痢之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
清?吴鞠通:暑湿风寒杂感,寒热迭作,表证正盛,里证复急,腹不和而滞下者,活人败毒散主之。此证乃内伤水谷之酿湿,外受时令之风湿,中气本自不足之人,又气为湿伤,内外俱急。立方之法,以人参为君,坐镇中州,为督战之师;以二活、二胡合芎藭从半表半里之际,领邪出外,喻氏所谓逆流挽舟者此也;以枳壳宣中焦之气,茯苓渗中焦之湿;以桔梗开肺与大肠之痹,甘草合和诸药。乃陷者举之之法,不治痢而治致痢之源。痢之初起,憎寒壮热者,非此不可也(《温病条辨》)。
清?费伯雄:此不过寻常固本治标法耳。用之于虚人感冒则可,若表里俱实,则不增剧为幸,尚望病之轻减乎?伤寒用人参,仲景本有成法,并非以人参助元气,为驱邪之主也。岚瘴则湿毒为多,亦非感冒可比。至疠疫之气,中人更烈,阳毒则有发热、烦躁、斑疹等症,阴毒则有面青、腹痛、下利等症。若用此方治阳毒,既无清火解邪之功,以之治阴毒,又无回阳急救之力,均未见其可。予于喻西昌先生最为服膺,岂敢轻议,但谓表药中有用人参之法则可,若谓表药中用人参更为得力,则不敢阿私所好也(《医方论》)。
清?张秉成:凡时邪疫疠,皆天地异气所钟,必乘人之虚者而袭之。故方中必先以人参为补正却邪地步,然后羌活走表,以散游邪;独活行里,以宣伏邪;柴胡、桔梗散热升清;枳壳、前胡消痰降气;川芎芳香,以行血中之气;茯苓淡渗,以利气中之湿;甘草协和各药,使之不争;生姜辟秽祛邪,令其无滞。于是各建其长,以收全功,皆赖人参之大力,驾驭其间耳。至于治痢用此者,此喻氏逆流挽舟之法,以邪从表而陷里,仍使里而出表也(《成方便读》)。
【按语】
此益气发汗法也,为虚人受感,扶正达邪之范例焉。《灵枢》有云“营出中焦,卫出下焦。”盖肺为气之主,肾为气之根也。其人肾气虚馁,下元不足,气虚卫疏,易受风寒,此其一;触冒风寒之后,气虚不能托邪外达,病势迁延难愈,此其二。人参、茯苓、甘草味甘补气,扶正匡邪;羌、独、柴、前、川芎味辛气温,疏散风寒;桔梗、枳壳一升一降,疏豁气机。合而成方,以为益气发汗之用也。
附方一
仓廪汤
(逆流挽舟法)
明?周定王《普济方》
人参  茯苓  甘草  前胡  川芎  羌活  独活  桔梗  柴胡  枳壳  陈仓米各等分
为末,罗匀,加生姜,薄荷煎汤热服。
【主治】治噤口痢,毒气冲心,有热作吐。
附方二
荆防败毒散
(辛温疏散,益气托毒法)
清?沈金鳌《杂病源流犀烛》
羌活  独活  柴胡  前胡  人参  桔梗  枳壳  茯苓  川芎  荆芥  薄荷  人中黄  牛蒡子各一钱  防风一钱半
水煎缓服,加金汁一勺尤妙。
【主治】治捻头瘟(又名虾蟆痘),喉痹失音,项大腹胀,如虾蟆壮。

二  滋阴发汗剂
加减葳蕤汤
(辛凉轻解法)
清?张石顽《张氏医通》
葱白(连須)三茎  淡豆豉三钱  生玉竹三钱  东白薇一钱  青木香一钱  桔梗一钱  生甘草  苏薄荷各三分(冲) 
秋冬加鲜生姜二片;阴虚者入童便一杯(冲)、白蜜三匙调服。
【主治】治三时风热,咳嗽咽喉肿痛,难用葳蕤汤者。
【方论选萃】
清?何秀山:方以生玉竹滋阴润躁为君;臣以葱、豉、薄、桔,疏散风热;佐以白薇苦咸降泄;使以甘草、红枣,甘润增液,以助之滋阴润燥。为阴虚体感冒风温,及冬温咳嗽、咽干痰结之良剂(《重订通俗伤寒论》)。
近代?何廉臣:《肘后》葱白香豉汤,药味虽轻,功效最著。凡虚人风热,伏气发温,及产后感冒,靡不随手奏功。张氏此方加味,从千金葳蕤汤增损而出,治春秋冬三时风热咳嗽,咽喉肿痛,难用葳蕤汤者,用此代之,最稳而效(《重订广温热论》)。
【按语】
加减葳蕤汤,一名加减葱白香豉汤,清代?张石顽玉据唐代孙思邈葳蕤汤变化而来。去麻杏石甘之峻散,以为葱豉之宣透,以治虚体受邪,虑其汗太过耳。俞根初《通俗伤寒论》中,亦有加减葳蕤汤方,于本方去青木香,加红枣,用治素体阴虚,感受外邪,头痛身热,微恶风寒,无汗或汗出不多,咳嗽咽痛口渴,舌红苔有裂纹,脉细数者。想是从张氏此方脱胎欤。
附方一
葳蕤汤
(辛凉峻散法)
唐?孙思邈《千金要方》
葳蕤一钱五分  石膏二钱(碎)  白薇  青木香  麻黄(去节、泡)  杏仁(去皮尖、碎)  甘草(炙)  独活  芎藭各一钱
右九味,水煎,日三服。一方有葛根一钱。
【主治】治风温自汗身重,及冬温发热咳嗽。
【方论选萃】
清?张石顽:按千金葳蕤汤,乃长沙麻黄升麻汤之变方。为冬温咳嗽,咽干痰结,发热自利之专药。以冬时有非节之暖,则阳气不藏,少阴受病。故首推葳蕤之润燥、止咳为君;佐以白薇、青木香苦咸降泄。即春时伏气发温,更感于风之证,亦不出此。以葳蕤为少阴、厥阴二经之向导也;麻黄为发汗之重药,得石膏有分解寒热互结之功。倘病势较轻,不妨于中裁去麻黄、石膏、独活、芎藭、杏仁等味,合以葱白、香豉之类,未为不可。如果热势纷斜,急须开泄者,麻黄、石膏又所必需,在用方者临病之权衡耳(《张氏医通》)。
近代?曹炳章:此方君以葳蕤,生津益气,内化厥阴火热,外通少阳风气;佐石膏以降逆满;独、芎、杏仁,佐麻黄以解郁蒸;得石膏之寒化,不独解表,兼能散火;甘草一味,专和麻、杏之性。如热伤津液无火者,麻、杏易入葱、豉以通阳郁;花粉以滋津液;喘急气上,芎、独亦勿轻试(《重订通俗伤寒论》)。
近代?何廉臣:此方首推葳蕤之润躁止咳为君;臣以长沙麻杏石甘汤解寒热互结;佐以白薇、青木香苦咸降泄;使以独活、川芎辛散风热。偏热势较轻,去麻黄、石膏、独活、川芎等味,合以葱白、香豉可矣。如果热势郁盛,急须开泄者,麻黄、石膏又所必需,在用者临症之权衡耳(《重订通俗伤寒论》)。
【按语】
《千金》此方,明言治风温自汗,及冬温发热咳嗽,而用麻黄、独活、川芎等辛温峻散之品,今人用药,断不致如此。想是唐时风气如此,从《千金》治中风诸方,亦可概见。清代?张石顽玉有鉴于此,故有加减葳蕤汤方,变辛温峻散而为辛凉宣透,廉臣、炳章两先生所言极是,学者宜留意焉。

黑膏汤
(养阴托邪法)
晋?葛洪《肘后备急方》
生地黄半斤,切碎  好豉一升  猪脂二斤
合煎五六沸,令至三分减一,绞去滓,末雄黄、麝香如大豆者,内中搅和,尽服之,毒从皮中出,即愈。
【主治】温毒发斑,脉洪数或弦数,舌苔黄糙腻、边尖露红或焦黄及焦黑燥裂、质绛者。
【方论选萃】
清?柳宝诒:尝读喻氏《尚论后篇》谓少阴温病,凡正虚不能托邪者,必用麻黄附子细辛汤,以温经托邪,其用意仍不免偏于伤寒一面。但伤寒伤人之阳,温病烁人之阴,其为正虚邪陷则一也。仲景既立助阳托邪之法以治伤寒;从对面推想,岂不可助阴托邪之法,以治温病乎。惟但助其阴,而不鼓动其阴中之阳,恐邪机仍冰伏而不出,宜于大剂养阴托邪之中,佐以动荡阳气之意,庶可望邪机外达于三阳也(《柳宝诒医案》)。
晚近?张镜人:黑膏亦出《肘后方》,由生地、豆豉、猪脂、雄黄、麝香等药组成,主温毒发斑。我家选取生地、豆豉二味同捣,结合凉血、散血、熄风、清热、祛痰之品,以治邪热已入营分或血分,劫烁真阴,神昏谵语,肝风煽动的疾患。妙在育阴而不滞邪,透邪而不伤正。正如柳宝诒所说:“鲜生地为此证清营泄热必用之药,欲兼疏散之意,重则豆豉同打,轻则用薄荷同打,均可。”(《近代流派经验集》)。
【近代验证】
例一  过允文治温病晚发案(选自《全国名医验案类编》)。
病人:潘伯石令郎,年十四岁,住宜兴南大街
原因:素质阴亏,冬伤于寒,潜伏至春末发。夏初乃发。
症候:壮热无汗,神昏谵语,便泄溺赤,舌干懊恼。
诊断:脉浮数沉滑,沉滑为伏温将发,浮数乃邪已外溃,惟时已初交夏令,故断为伏温晚发。
疗法:生津托邪,使邪透汗出为首要。
处方:黑膏一两  前胡二钱  连翘三钱  天冬三钱 薄荷钱半(后入)  知母三钱  元参五钱  赤芍一钱  银花五钱 白茅根四两(去心煎汤代水)
东垣凉膈散三钱(开水先下)  服三剂,接服后方。
二方:淡豆豉拌捣鲜生地二两,知母三钱,前胡二钱,生石膏一两(研细),玄参五钱,鲜竹叶三十片,薄荷头二钱(与石膏同打),天冬五钱,银花五钱,鲜茅根四两9去心,煎汤代水)
五剂,便泄去而汗不出。接服后方。
三方:冬桑叶二钱,川贝母三钱,川石斛三钱,前胡二钱,鲜枇杷叶五片(刷净),北沙参五钱,苏薄荷钱半(蔻仁五分同打,后入),豆豉五钱,旋覆花钱半(包煎)白茅根四两(去心,煎汤代水)
效果:服三剂,得战汗而解。
【按语】
《素问?金匮真言论》“故藏于精者,春不病温”及《素问?阴阳应象大论》“冬伤于寒,春必病温”二节,为后世伏气成温学说之张本。此方滋阴托邪,为伏气温病治法之渊源。清代?柳宝诒先生治伏气温病,用生地配豆豉,玄参配青蒿,实导源于此。凡读过《柳宝诒医案》者,皆耳熟能详耳。
附方一、
加减黑膏汤
近代?丁甘仁经验方
淡豆豉三钱  薄荷叶八分  连翘壳三钱 炙僵蚕三钱  鲜生地四钱  生石膏四钱 京赤芍二钱  净蝉衣八分  鲜石斛四钱  生甘草六分  象贝母三钱 浮萍草三钱 鲜竹叶三十张  茅芦根各一两
【主治】专治疫邪不达,消烁阴液,痧麻布而不透,发热无汗,咽喉肿红,焮痛白腐,口渴烦躁,舌红绛起刺,或舌黑糙无津之重症。
青蒿鳖甲汤
(苦辛咸寒法)
清?叶天士经验方
青蒿脑二钱  生鳖甲五钱,先煎  冬桑叶二钱  粉丹皮二钱  知母二钱  天花粉二钱
【主治】治伏暑化疟,暮热朝凉,热退无汗,口燥渴饮,溺短赤热,舌色紫赤,脉左弦数者。
【方论选萃】
清?吴鞠通:夜行阴分而热,日行阳分而凉,邪气深伏阴分可知,热退无汗,邪不出表而仍归阴分,更可知矣……邪气深伏阴分,混处气血之中,不能纯用养阴,又非壮火,更不得任用苦燥。故用鳖甲蠕动之物,入肝经至阴之分,既能养阴,又能入络搜邪;青蒿芳香透络,从少阳敛邪外出;细生地清阴络之热;丹皮泻血中之伏火;知母者,知病之母也,佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也(《温病条辨》)。
近代?何廉臣:此治伏热深入阴分之方,乃直清厥阴,佐以芳透少阳之法,故用青蒿、鳖甲为君。盖青蒿虽芳香透络,不能直入阴分,得鳖甲则领之入,鳖甲虽咸寒蠕动,不能独出阳分。得青蒿则领之出,臣以桑叶,泄少阳气分之热,丹皮清厥阴血分之火,皆能使厥、少两经郁遏之伏邪,自里达表而外解;佐以知母;使以花粉,清伏暑以生津液(《温热病方汇选》)。
清?李冠仙:疟病偏于热重者,可用叶氏青蒿、鳖甲、桑叶、丹皮、知母、花粉加减酌用。若寒重者,断无不用柴胡之理。惟莫枚土谓:伤寒邪从表入,往来寒热,形如瘧状,其里无根,以柴胡提之则出,夏秋之瘧,新凉在外,而伏暑在中,伤暑重而秋风轻者,先热后寒;秋风重而伤暑轻者,先寒后热,皆《内经》“夏伤于暑,秋必痎瘧。”之症,其里有根,若以柴胡提之,则外邪虽解,而内热即升,横流冲决,不可复制往来,有耳聋目赤,谵语神昏,汗漏体枯,延成不治者,不得不以徐说为淫辞之助也。观此二则,二说各有所见,但就余所验,叶氏桂枝白虎加半夏,及青蒿鳖甲二汤,一则和解肺胃,一则和解肝胆,皆治伏暑重而凉风轻之正方,均有特效。若凉风重而伏暑较轻者,柴胡桂姜汤、清脾饮二方为主。若伏暑与凉风并重者,则以柴芩双解汤为最效。若久疟而气血两虚者,四兽饮,首乌鳖甲汤为主。阳陷入阴,阴液大亏者,疏肝益肾汤为主,阴阳并亏者,附子养荣汤为主。若夜瘧,香红饮最妙。总以辨症为首要,不必拘执柴胡以治瘧,亦不必拘执柴胡不可治疟也(《温热病方汇选》)。
【按语】
伏暑为病,有深浅之分,邪伏气分者,病轻而浅,邪伏血分者,深且重矣。暮热朝凉、热退无汗。舌色紫赤,脉弦数者,势已化疟,邪已深伏厥阴血络矣。伏邪深伏,必以少阳阳明为出路。前人所谓“阳明为受邪之地,肝胆为传病之所”是矣。叶氏此方,以鳖甲、丹皮摄取阴血分深伏之邪,桑叶、青蒿引领血分之邪,达出少阳而解。花粉、知母上润肺金,下滋肾燥。其构思之巧,配伍之精,非识验俱到者,焉能达此境界!
附方一
青蒿鳖甲汤
(辛凉合甘寒法)
清?吴鞠通《温病条辨》
青蒿二钱  鳖甲五钱  细生地四钱  知母二钱  丹皮三钱       
水五杯,煮取二杯,日再服。
【主治】夜热早凉,热退无汗,热自阴来者。
【方论选萃】
清?吴鞠通:夜行阴分而热,日行阳分而凉,邪气深伏阴分可知;热退无汗,邪不出表而仍归阴分,更可知矣,故曰热自阴分而来,非上中焦之阳热也。邪气深伏阴分混处气血之中,不能纯用养阴,又非壮火,更不得任用苦燥,故用鳖甲蠕动之物,入肝经至阴之分,既能养阴,又能入络搜邪;以青蒿芳香透络,从少阳领邪外出;细生地清阴络之热;丹皮清血中之伏火;知母者,知病之母也,佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也。
【近代验证】
例一  范华光治术后低热100例(选自《浙江中医杂志》1981.11)
治疗妇科术后低热100例,全部病例均为术后经过各种抗菌素治疗,体温持续37.3℃~38℃左右不退者,检查无感染阳性体征。用青蒿鳖甲汤加味。
生地15克  鳖甲12克  青蒿、知母、丹皮、白薇、银柴胡、白芍各10克  生甘草5克
水煎服。显效1~3例,体温恢复正常70例。有效4~5例,体温恢复正常23例,无效6剂后,体温仍在37.3℃以上7例。单服本方82例,初期加抗菌素合用者18例。
例二  张某某,男,40岁(《浙江中医药杂志》1979.5)
自述盗汗两年,近10个月来渐加重,入夜身热,寐则汗出湿衣,浸及被褥,晨起热退身凉,汗出自止,曾服六味地黄、知柏地黄、当归六黄汤、牡蛎散及小柴胡汤等,滋阴益气敛汗固表和解之药,汗虽有减,但却见心中烦热难受。今见患者形体消瘦、目光炯炯、语声清高、舌体微胖、苔薄白润,脉弦细。本病属阴虚而热伏于内。
处方用青蒿鳖甲汤治疗。
鳖甲15克  青蒿、生地各12克  知母9克  丹皮6克
服三剂汗减,六剂痊愈。
【按语】
考叶氏《临证指南医案》温热门中,王姓一案,夜热早凉,热退无汗,其热从阴而来,故能食、形瘦,脉数左盛,两月不解,治在血分。用生鳖甲、青蒿、细生地、知母、丹皮、淡竹叶。与吴氏青蒿鳖甲汤,方药主治,仅淡竹叶一味之差,可见吴氏此方,系从叶案脱胎而来,吴氏将其发扬广大耳。

三  养血发汗剂
葱白等七味饮
(养血发汗法)
唐?王焘《外台秘要》引许仁则
葱白连須,切一升  干葛切六合  新豉绵裹一合  生姜切二合  生麦冬去心六合  干地黄六合
劳水(此水以杓扬之千遍)八升煎
【主治】天行瘥后劳发;失血之后,复感冒头痛身热,微汗、无汗等症。或病后阴血亏虚,调摄不慎,感受外邪者。
【方论选萃】
唐?许仁则:此病复发,不但起动劳疫,或因饮食稍多;或因言语过分,或缘视听不节;或为动转不常,皆成此复。若复甚者,乃至不救,剧于初则病时,不可以复发而言轻易。劳复状一如伤寒初有。如此者,宜合葱白等七味饮,服之渐覆取汗(《外台秘要》)。
清?何秀山:葱白香豉汤,药味虽轻,治伤寒寒疫,三日以内,头痛如破;乃温病初起烦热,其功最著。配以地、麦、葛根,养血解肌;百劳水轻宣流利,即治虚人风热,伏气发温,及产后感冒,靡不随手获效,真血虚发汗之良剂。凡夺血液枯者,用纯表药全然无汗,得此阴气外溢则汗出(《重订通俗伤寒论》)。

七味葱白汤
(养血发汗法)
清?俞根初《重订通俗伤寒论》
鲜葱白三枚至四枚  生葛根一钱至钱半  细生地钱半至三钱  淡豆豉二钱至三钱  原麦冬一钱至钱半  鲜生姜一片或二片  百劳水四碗水煎药
以长流水盛桶中,以竹竿扬之数百,名百劳水。
【主治】虚人风热,伏气生温,及产后感冒。
【方论选萃】
清?何秀山:葱白香豉汤,药味虽轻,治伤寒寒疫,三日以内,头痛如破,及温病初起烦热,其功最著,配以地、麦、葛根,养血解肌,百劳水轻宣流利。即治虚人风热,伏气发温,及产后感冒,靡不随手获效,真血虚发汗之良剂,凡夺血液枯者,用纯表药全然发汗,得此阴气补溢则汗出(《重订通俗伤寒论》)。
【按语】
俞根初《通俗伤寒论》中,有七味葱白汤一方。鲜葱白三枚至四枚、生葛根一钱至钱半、细生地钱半至三钱、淡豆豉二钱至三钱、原麦冬一钱至钱半、鲜生姜一片至二片、百劳水四碗煎药,以长流水盛桶中,以竹竿扬之数百,名百劳水。以治虚人风热,伏气发温及产后感冒。其用药与《外台》引许氏方,完全相同,煎药方法亦同,仅方名序列有异,主治稍有不同。盖俞氏七味葱白汤,实从《外台》许氏葱白等七味饮引录者也。

四  助阳发汗剂
麻黄附子细辛汤
(温经散寒法)
汉?张仲景《伤寒论》
麻黄二两去节  细辛二两  附子一枚炮,去皮,破八片
右三味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。
【主治】少阴病,始得之,反发热,脉沉者。
【方论选萃】
明?许宏:少阴病,当无热,今反发热者,邪在表也。虽脉沉,以始得病,则邪气未深,故当温剂微取汗以散之。故用附子为君,以温经散寒;细辛之辛,以散少阴之寒邪为臣;麻黄能发汗,用之为位使。以此三味之剂发汗,非少阴则不敢用也(《金镜内台方议》)。
清?尤在径:少阴始得本无热,而外连太阳则反发热,阳病脉当浮而仍紧,少阴则脉不浮而沉,故与附子、细辛,专温少阴之经,麻黄兼发太阳之表,乃少阴温经散寒,表里兼治之法也(《伤寒贯珠集?少阴篇》)。
清?徐大椿:附子细辛为少阴温经之药,夫人知之。用麻黄者,以其发热,则邪犹连太阳,未尽入阴,犹可引之外达。不用桂枝而用麻黄者,盖桂枝表里通用,亦能温里,故阴经诸药皆用之。麻黄则专于发表,今欲散少阴始入之邪,非麻黄不可,况已有附子以温少阴之经矣(《伤寒论类方?麻黄汤类》)。
清?柯韵伯:少阴主里,应无表症,病发于阴,应无发热,今始受风寒即便发热,似乎太阳而属之少阴者,以头不痛而但欲寐也。《内经》曰:逆冬气而少阴不藏,肾气独沉,故少阴之发热而脉沉者,必于表剂中加附子,以预固其里。盖肾为坎象,二阴不藏,则一阳无蔽,阴邪因得以内侵,孤阳无附而外散耳。夫太阳为少阴之表,发热无汗,太阳之表不得不开;沉为在里,少阴之本不得不固。设用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子以固元气,则少阴之津液越出,太阳之微阳外亡,去生远矣。惟附于与麻黄并用,内外咸调,则风寒散而阳自归,精得藏而阴不扰。此里病及表,脉沉而当发汗者,与表病及里,脉浮而可发汗者径庭矣。若得之二三日,表热尚未去,里症亦未见,麻黄未可去,当以甘草之和中,易细辛之辛散,佐使之任不同,则麻黄之势亦减,取微汗而痊,是又少阴发表之轻剂矣。二方皆少阴中风托里解外法(《伤寒来苏集?伤寒附翼》)。
清?钱潢:察其发热则寒耶在表,诊其脉沉则阴寒在里。表者,足太阳膀胱也;里者,足少阴肾也。肾与膀胱一表一里而为一合,表里兼治,故以麻黄发太阳之汗,以解其在表之寒邪;以附子温少阴之里,以补其命门之真阳;又以细辛之气温味辛专走少阴者,以助其辛温发散。三者合用,补散兼施,虽微发汗,无损于阳气矣。故为温经散寒之神剂云(《伤寒溯源集?少阴篇》)。
清?王晋三:少阴得太阳之热而病者,用麻黄发太阳之表汗,细辛散少阴之浮热,相须为用。欲其引麻黄入于少阴,以出太阳陷入之邪,尤借熟附合表里以温经,外护太阳之刚气,内固少阴之肾根,则津液内守,而微阳不致外亡。此从里达表,由阴出阳之剂也(《绛雪园古方选注》)。
清?章楠:仲景用麻黄先煎一、二沸去上沫者,取其发表迅速也。先煮减水二升者,杀其轻扬之性,欲其徐缓与诸药和合同行也。此方纳辛、附子皆少阴里药,欲使麻黄和合,由里祛邪出表,故麻黄先煮减水二升,则与前之葛根汤先煮麻、葛同一义也(《医门棒喝?伤寒论本旨》)。
清?王旭高:少阴主里,应无表证,今始受风寒,即便发热,则邪犹连太阳,未尽入阴,犹可引之外达,故用细辛引麻黄入于少阴,以提始入之邪,仍从太阳而解。然恐肾中真阳随汗外亡,必用熟附温经固肾,庶无过汗亡阳之虑。此少阴表病无里证者发汗之法也(《王旭高医书六种?退思集类方歌注》)。
清?张秉成;夫太阳与少阴为表里,少阴之阳虚,则里不固,里不固则表益虚,故寒邪由太阳之经,不传于腑,竟入于脏。然虽入脏,而邪仍未离乎经,故仍发热。若全入于脏,则但恶寒而不发热矣。但虽发热,不得为太阳之表证,以太阳之表,必有头项强痛、脉浮等证。此不但不头项强痛,脉亦不浮而反沉,则便知太阳之邪离经入腑之枢纽。急乘此时用附子以助少阴之阳,细辛以散少阴之邪,麻黄以达太阳之表,邪自表而及里者,仍由里而还表,此亦表里相通之一理耳(《成方便读》)。
清?张锡纯:此外感之寒凉,由太阳直透少阴,乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病,是以少阴已为寒凉所伤,而外表纵有发热之时,然此非外表之壮热,乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉,盖少阴之脉微细,微细原近于沉也。故用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也(《医学衷中参西录》)。
【近代验证】
例一  丁甘仁治两感伤寒案(选自《思补山房医案》)。
贺右,伤寒两感,挟滞交阻,太阳少阴同病。恶寒发热,头痛无汗,胸闷腹痛拒绝按,泛恶不能饮食,腰痠骨楚。舌白腻,脉象沉细而迟。病因经后房劳而得,下焦有蓄瘀也,虑其传经增剧。拟麻黄附子细辛汤加味,温经达邪,去瘀导滞。
净麻黄1.2克(先煎去白沫)  熟附片4.5克  细辛0.9克  赤苓9克  枳实炭3克  制川朴3克  砂仁2.4克  延胡索4.5克  焦查炭9克  仙半夏9克  两头尖4.5克(酒浸,包)  生姜3片
二诊:昨投麻黄附子细辛汤加去瘀导滞之剂,得畅汗,寒邪已得外达,发热渐退,腹痛亦减,惟头胀且痛,胸闷不思纳食。脉象沉迟,舌苔薄腻。余邪瘀滞未楚,阳气不通,脾胃健运失司。今制小其剂而和化之。
川桂枝1.8克  炒赤芍4.5克  紫苏梗4.5克  云茯苓9克  仙半夏6克  枳实炭3克  金铃子4.5克  制川朴2.4克  大砂仁2.4克  炒谷麦芽各9克  生姜2片
例二  王经邦治少阴伤寒案(选自《全国名医验案类编》)。
病者: 蒋尚宾妻,年六十二岁,住宁海东路蒋家。
病名:少阴伤寒。
原因:严冬之时,肾阳衰弱,不能御寒,致寒深入骨髓。
症候:头痛腰疼,身发热,恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不减,舌苦黑润。
诊断:六脉沉细而紧,此古人名肾伤寒。伤寒论所谓“热在皮肤寒在骨髓”也。
疗法:宜麻黄附子细辛汤,以温下散寒。
处方:生麻黄一钱  淡附片一钱  北细辛七分
效果:一剂汗出至足,诸症即愈。昔医圣仲景,作此方以治“少阴病始得之,反发热脉沉者”。予屡治如前之脉症,非用此方不能瘳,故赘述之。
例三  张锡纯治少阴伤寒案(选自《医学衷中参西录》)。
李儒斋,天津山东省银行理事,年三十二岁,于夏季得伤寒证。
病因:午间恣食瓜果,因夜间失眠,遂食余酣睡,值东风骤至,天气忽变寒凉,因而冻醒,其未醒之时又复梦中遗精,醒后遂觉周身寒凉抖战,腹中又复隐隐作疼,惧甚,遂急延为诊视。
证候:造愚至为诊视时,其寒战腹疼益甚,其脉六部皆微细欲无,知其已成直中少阴之伤寒也。
诊断:按直中少阴伤寒为麻黄附子细辛汤证,而因在梦遗之后,腹中作疼,则寒凉之内侵者益深入也,是宜于麻黄附子细辛汤中再加温暖补益之品。
处方:麻黄二钱  乌附子三钱  细辛一钱  熟地黄一两  生怀山药五钱  净萸肉五钱  干姜三钱  公丁香十粒 
煎汤一大盅,温服,温覆取汗,勿令过度。
效果:将药服后,过一点钟,周身微汗,寒战与腹疼皆愈。
例四  范培芳治少阴挟表案(选自《福建中医医案医话选编?第二辑》)。
王某,男,三十五岁。因台风洪水中受寒致病。恶寒发热,整日欲睡,渴喜热饮,小便清长,脉象沉细。症属少阴伤寒,而反发热者,乃太阳表邪仍在也。遂依伤寒论“少阴病,始得之,反发热,脉沉细,麻黄附子细辛汤主之”治例。取麻黄发汗解表,附子、细辛温经回阳,使内外阴阳得和,其病自愈。
处方:麻黄三钱,附子二钱,细辛一钱。投一剂,病即获愈。
例五  魏长春治伤寒喘汗脱证案(选自《魏长春医案》)。
任某某,女,39岁
初诊:伤寒旬日,气喘,痰白,右胁疼痛,自汗淋漓。脉象沉细;舌质淡红。少阴太阳同病,势防喘脱。勉拟麻黄附子细辛汤,治太阳之表,固少阴之里;贞元饮治血海空虚之气喘短促;佐五味、干姜、茯苓、成真武、四逆、小青龙之意,合奏强壮元神、化饮达邪之功,冀其应手则吉。
炙麻黄一钱  厚附子三钱  北细辛三分  大熟地八钱  当归三钱  茯苓五钱  炙甘草—钱  干姜五分  五味子五分(一剂)
次诊:药后,汗减,喘平,恶寒,胁痛,口不渴,大便闭,小溲少。脉象细;舌淡红。元神不足,病未脱险。姑拟附子汤培补元阳,参桂枝、甘草、干姜、五味,合小青龙之意。
厚附子三钱  西党参二钱  茯苓五钱  炒白芍三钱  桂枝一钱  炙甘草三钱  五味子一钱  干姜一钱
次日原方减厚附子为二钱,加生牡蛎、生苡仁各四钱,续服一剂。
三诊:停药六天,汗敛,气平,二便通调,但元神未复,恶寒,咳痰,夜寐不宁。脉象软弱;舌质淡红而苦薄白。深虑延久不健,虚惫致脱。姑拟归芪建中汤去生姜,加干姜、五味、茯苓以温补之。
当归三钱  生黄芪三钱  桂枝一钱  炒白芍三钱  炙甘草一钱  红枣四枚  饴糖一两冲  干姜三分  五味子三分  茯苓三钱(二剂)
四诊:脉软沉迟;舌淡红润。寒热,微汗,咳嗽,胁肋微痛。素体虚弱,病后营卫不和,邪少虚多,仍需时时防脱。治以逍遥散加减,调和肝肺脾三脏。
软柴胡一钱  全当归二钱  炒白芍三钱  炒白术三钱  茯苓三钱  炙甘草一钱  红枣四枚  桂枝五分  款冬花三钱  紫苑三钱  制半夏二钱(二剂)
五诊:胁肋痛止,洒淅寒热,微咳痰薄,稍有气促。脉软;舌淡红,苔微白。病虽转机,原神未复,慎防反复。
全当归二钱  炒白芍二钱  川桂枝五分  西党参一钱  淮山药四钱  茯苓三钱  炙甘草一钱  生苡仁四钱  杜百合三钱  生姜一钱  红枣四枚(二剂)
药后,修养痊愈。
例六  张鸿祥治咳喘(慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺源性心脏病)案(选自《上海老中医经验选编》)。
姜某,男,68岁。
初诊1975年3月28日。患者有慢性咳嗽史二年,近一月来咳嗽气急加剧,伴有浮肿,以慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺心,急诊入院。采用中西两法治疗,曾用三子养亲汤、二陈汤、三拗汤、桂枝瓜蒌薤白汤、二味黑锡丹、金匮肾气丸等方药及西药治疗,病情已有好转,而咳嗽气急,下肢浮肿,未能减轻。痰浊咯之不畅,时有胸闷心悸,脉象小滑不匀,舌苔白腻而垢,舌质淡。病延日久,中阳不振,阴霾浊邪,凝而不散,治当温内散寒,理脾化痰,而逐水湿。所谓“阳光当空,阴云自散”之法。
麻黄4.5克  制附子9克  细辛3克  党参9克  茯苓皮9克  陈皮6克  生甘草4.5克  制半夏9克
二诊4月12日。连进麻黄附子细辛汤合六君子汤以后,咳嗽气急,皆见好转,下肢浮肿已消退,舌苔垢腻渐化,而为白腻苔,质淡,脉濡滑无力,肺脾痰湿有泄化之机,治再前法,温化平喘,而涤顽痰。
炙麻黄9克  制附子9克  细辛4.5克  干姜3克  五味子3克  制半夏9克  茯苓9克  炙苏子12克  杏仁9克  炒白芥子9克  炒莱菔子9克  炒皂荚子9克
【按语】
张仲景作麻黄附子细辛汤,以治少阴伤寒,意在鼓荡阳气,托邪外达,为元阳衰微,不能祛邪达表者立法。叶天士制青蒿鳖甲汤,治少阴温病,意在滋生阴分,清透温邪,为肾水素亏,阴虚不能作汗者设想。两者立法虽异,其为扶正达邪则一也。盖伤寒伤人之阳,温病伤人之阴,以其证因有异,故立法亦迥然有别耳。
王肯堂《证治准绳》爰用本方,移治肾脏发咳,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎之例,可谓源头悟彻;张石顽《医通》以本方治大寒犯肾,暴哑声不出,卒然咽痛……脉弦紧或数疾无伦者,亦无非取其温经散寒之功耳。 
 

第一节 寒下剂

大承气汤
(咸苦达下,泄热存津法)
汉?张仲景《伤寒论》
大黄四两,酒洗  厚朴半斤,炙,去皮  枳实五枚,炙  芒硝三合
上四味,以水一斗,先煎二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一、二沸,分温再服,得下,余勿服。
【主治】治伤寒阳明腑证,热邪入里,里实不大便,潮热谵语,自汗出,不恶寒,反恶热,痞满燥实坚全具;杂病三焦大热,脉沉实滑数者;及太阳病,自利清水,色纯青,心下结痛,口干舌燥者;亦治阳明刚痉,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿。
【方论选萃】
明?许宏:中满者,泄之于内,此方乃通泄之剂也。伤寒之邪,自表传里,若至阳明,则为内实之盛也。如谵语有燥屎,大热便闭,腹满不得通,烦热,脉实沉;阳明汗多;少阴口糜;厥阴囊缩。非此大下泄之剂,不能已也。轻者小承气汤,重者用大承气汤。小承气汤少厚朴而无芒硝,以芒硝性寒而能润坚,厚朴能破大实,病未至盛,以此减之;大承气汤多厚朴而加芒硝,以其病之盛,而大满大实,非此不能除也。《经》曰:“热淫所胜,治以咸寒”芒硝是也;“燥淫所胜,以苦下之”大黄、枳实是也;“燥淫于内,治以苦温”厚朴是也(《金镜内台方议》)。
清?吕震:大承气汤治阳明胃实之主药。必审明表证尽罢,不恶寒,但恶热,或潮热汗出瞻语,腹满痛或喘冒不能卧,口干燥,脉滑而实或涩者,方可用之。下之不宜早,早则阳陷;并不宜迟,迟则阴亡。恰好在阳明胃实之界,一下夺而诸病尽解,临证时不可错过。阳明居中土,万物所归,无所复传,大热入胃,惟有下夺一法。盖阳明胃实之证,有从太阳传入者,有从少阴转属者,并有从三阴转属者;三阴经中,少阴更有急下之证,此乃伤寒一大归宿,若应下失下,变证烽起,津液之亡,可立而待。孟浪不可,因循亦不可。大承气开阳明之结,直达下焦,其力猛而效速,故曰大。盖胃大实,故重任厚朴以破结,而数独倍于大黄;矢已硬,故虽有枳实以导下,而功必资于芒硝。至其煎法,尤有深意。厚朴、枳实之汁,以浓而力锐;大黄、芒硝之性,以生而力锐。故分作三次煎,此斩关夺门之将。用此以急下存阴也(《伤寒寻源》)。
清?王旭高:大黄治大实,芒硝治大燥大坚,二味治有形血药;厚朴治大满,枳实治痞,二味治无形气药。盖肠胃燥实,气必不通,故攻积之剂,必用气分之药。其煎法先煎枳、朴,次纳大黄,再入芒硝,取生则气锐而先行,熟则气钝而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满,俾燥屎去,地道通,则阴气上承,故曰承气(《王旭高医书六种》)。
宋?成无己:阳明病脉迟,若汗出多,微发热恶寒者,表未解也;若脉迟,虽汗出而不恶寒者,表证罢也。身重、短气、腹满而喘,有潮热者,热入府也。四肢诸阳之本,津液足,为热丞之,则周身汗出;津液不足,为热丞手,其手足A然汗出,知大便已硬也,与大承气汤,以下胃热。经曰:潮热者,实也。其热不潮,是热未成实,故不可便与大承气汤,虽有腹大满之急,亦不可与大承气汤。与小承气汤微和胃气。《内经》曰:燥淫所胜,以苦下之。大黄、枳实之苦,以润燥除热。又曰:燥淫于内,治以苦温。厚朴之苦,下结燥。又曰:热淫所胜,治以咸寒,芒硝之咸,以攻蕴热(《伤寒明理论》)。
清?柯韵伯:诸病皆因于气,秽物之不去,由气之不顺也。故攻积之剂,必用气分之药,故以承气名汤,分大小有二义焉:厚朴倍大黄,是气药为君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也;大黄倍厚朴,是气药为臣,味少性缓,制小其服,欲微和胃气也。煎法更有妙义,大承气之先后作三次煎者,何哉?盖生者气锐而先行,熟者气钝而和缓,欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满。若小承气三物同煮,不分次第,只服四合,但求地道之通,而不用芒硝之峻,且远于大黄之锐,故称微和之剂云(《伤寒来苏集》)。
【近代验证】
例一  顾伯华治急性单纯性肠梗阻(选自《外科经验选》)
吴某某,女,44岁,职员,住院号34835
初诊:1975年3月15日。脐周阵发性绞痛7小时余,轻度恶心,昨日大便1次,今未解大便,无屁,腹胀痛不适。腹软,扪之无明显块物。肠鸣音亢进。腹围76厘米。苔腻,脉滑。腹部X光透视膈下无游离气体,中腹部有充气肠曲并伴有数个液面。患者于1958年作过输卵管结扎。1959年起有数次类似发作。证属气滞瘀阻肠道,不通则痛,清气不能升,浊气不得降。治拟通里攻下,行气散结。
生大黄三钱(后入)  元明粉三钱(分冲)  枳实三钱  川朴三钱  莱菔子五钱(打)  大腹皮四线  红藤—两  桃仁四钱  上午、下午各一帖
大承气汤一剂,浓煎200毫升,肛门滴注。静脉输液,纠正电解质的平衡。
二诊:3月17日。经上述处理,于当日下午排便2次。X线腹透:肠腔无明显充气及液平。患者自诉尚有轻度腹痛、腹胀。腹软,无明显压痛,肠鸣音正常,未闻到气过水声。再拟前法,以巩固疗效。原方,三帖。
顾按:粘连性肠梗阻的特点是腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气,伴有腹部手术史。《内经》有关这方面的描述是“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘”,以及“关格”、“肠结”的记载。“关者,不得出也;格者,不得入也”。治疗以通里攻下、行气散结的承气汤、硝菔通结汤为主,使肠道气滞通畅后,上可缓解恶心呕吐,下可通气通便,中可缓解腹胀腹痛。所以,肠梗阻治疗的原则是“以通为主”。
例二  门纯德治小儿急惊风(小儿急性脑炎)(选自《名方广用》)
韩某,男,6岁。睡前活泼如常,忽于夜间十一点突发高烧,时有抽搐,忽而头顶后倾,四肢强直痉挛,欲吐而吐不多,问之不语,家长急于救治,半夜叫门召余。诊时抽搐已减,双脉滑数有力。诊断为小儿急惊风,急与川大黄、芒硝、枳实、厚朴各3克、生石膏24克,令其赴本地一家“日夜药店”取药,速煎服之。次日余前去复诊,患儿始睡,其家长云:当夜把药煎好服之,约临晨四时半诸症缓解,渐渐入睡。触其脉象小滑,令其醒后服下二煎即可。几日后,患儿全家前来致谢,患儿已活泼如常。
例三  杨咏仙治肠痈(选自《医药卫生资料(中医专辑)》)
沈某某,女,18岁,杨家埠,53年8月18日
始起脘腹作痛,继则少腹右旁有形板滞,转侧欠适,身热大便少解,检温38℃,内肠痈之症,治以疏化导滞。
生锦纹三钱  元明粉(分冲)二钱  生枳实二钱  广木香一钱  沉香片五分  制川补一钱  炒青皮钱半  炒陈皮钱半  台乌药钱半  广藿香二钱  焦山查三钱  炒川楝子二钱  左金九(包)八分  一帖
二诊:用疏化导滞法以后,少腹痛势下移于便缝之间,按之板滞,跨屈足难任地。此乃湿食已有出路而血瘀气滞于络使然,当以宣络祛瘀。
炒当归二钱  赤芍二钱  单桃仁二钱  全瓜萎(打)五钱  炒青皮钱半  炒陈皮钱半  左金九(袋)一钱  广木香一钱  炒川楝子三钱炒延胡三钱  制军三钱  大腹皮二钱  炙甲片钱半  枳壳实(各)钱半  二帖
三诊:少腹痛势已和,惟板滞下移于便缝,足仍不能任地,此肠痈虽无问题而血瘀气滞于络,再以宣络化瘀。
淮牛夕二钱  炒当归二钱  赤芍二钱  桃仁二钱  全瓜萎(打)五钱  炒延胡三钱  炒川楝子三钱  炙甲片钱半  炒枳壳钱半  大腹皮二钱  炒青皮钱半  炒陈皮钱半  左金丸(袋)八分  广木香一钱
例四  张伯臾治胃心痛(急性胰腺炎)案(选自《张伯臾医案》)
郑某某,女,23岁,住院号:73/1820
1973年3月9日  昨日中午过食油荤,入夜上腹部剧烈疼痛,拒按,并向腰部放射,恶心欲吐,口干便秘,今起发热38℃,白血球17100,中性82%,血淀粉酶1600u,脉小弦,苔薄黄腻。湿热滞互阻中焦延及胰腺,不通则痛,急拟清热解毒通腑法,方以大承气汤加减。
生大黄9.0克(后下)  元明粉9.0克(冲)  枳实12.0克  生山楂15.0克
红藤30.0克  败酱草30.0克两味煎汤代水煎上药。
服一剂腹痛减,二剂腹痛除,热退,血白分及血尿淀粉酶均正常。
例五  唐振玉治产后腹痛案(选自《晋江地区医案医话选》)
唐某某,女,22岁,安溪蓬莱公社龙居大队。以产后腹痛来诊。
三日来,腹部绕脐剧痛,时作时止,痛甚而厥,腹拒按。并现身热、口渴、唇燥,大便秘结,恶露少,舌红苔黄,脉弦滑数。询知该妇于产后过食大量姜、酒,病作后并服过温经散寒、活血祛瘀之失笑散、生化汤和乳、没、香、砂等。此系肠胃湿热内蕴,燥化伤津,气滞瘀结所致。法当救阴除热,活血祛瘀。处以大承气汤加生化汤。
二诊:大便稍通,恶露再至,腹痛谐症减轻,其脉仍现数象。处以小承气汤加生化汤,再服—剂。
三诊:大便畅下,腹痛等谐症随之减退。处以四物汤加参芪之类调养气血善后。
例六  温玉应治真热假寒案(选自《福建中医医案医话选?第二辑》)
温某,二十余岁。初患感冒,医者进香薷饮、香苏饮等,均未见效。四、五日后,忽然神昏厥逆。一医认为寒邪直中少阴,谓当用大剂真武扬及参附汤以回阳救急。余按其脉沉细而数,再细察其舌,见边赤尖绛,根有黄黑燥苔。面色晦垢,气息粗促,小便短赤,大使未通。断为暑热内闭,津液被灼,即古人所谓“阳盛格阴”,“热深厥深”之症。法当急下救阴,用大承气汤合紫雪丹清心开窍。服药半日后,方能转劫,言语混乱,继发大热,扬手掷足,弃衣下床,大呼口渴,即将药渣再煎与服,当夜下臭粪甚多。翌晨神识渐清,热渐退,但午后又发寒热,口渴引饮,有阳明少阳合病征象。遂以小柴胡汤去半夏,合白虎汤加瓜蒌根、元参,从阳明少阳二经以清解之。当夜得战汗,次早热退神清,膝复苔退,诸症均平。
例七  林义群治精神分裂症案(选自《湖北中医杂志》1991;(6):19)
李某某,女,32岁。工人,间歇性发狂已4年。其夫代诉:4年前仲冬月因情志不遂而发狂,经精神病医院确诊为精神分裂症(狂躁型)。近10周病情复发并加重,始见沉默不语,继而不进饮食,两目怒视,狂乱无知,毁物打骂,不避亲疏,弃衣而走。其夫迫不得已,将其用绳索捆绑已1天,而求中医诊治。诊其面赤,5日不曾更衣。舌红,苔黄燥,脉滑实。证属阳明热结,痰火扰心。治当通腑泻火,化痰开窍。投大承气汤加味:
芒硝20克(冲服)  生大黄15克(后下)  枳实12克  厚朴12克  礞石10克  铁包金20克  胆南星7克 菖蒲7克
傍晚进药1剂,午夜即泻下燥屎数枚,随后又泻下数次,泻下粪便奇臭难闻。次日清晨患者安静入睡。复诊稍事增损,继服2剂,神志清楚,语言正常。三诊时患者亲自泡茶让座,如常人矣。后以滋阴养血安神之剂调养1月,4年痼疾竞获痊愈,随访末再复发。
例八  李光发治宿食腹泻案(选自《南郑医案选?李光发诊》)
黄某某,男,44岁,农民。
初诊:1977年2月10日。
主诉:腹泻40余日。
病史:因食玉米馍过量,胃脘胀满,嗳气吞酸,继则腹泻,水谷不分,气味腥臭。经治疗病减,但日仍3~4次,泻前肠鸣腹痛。曾用分利、燥湿、固涩等中药治疗不效。
检查:面色苍黄,形瘦神疲。舌质淡红,苔白厚腻,脉象沉滑。
辨证:饮食过量,宿食停滞。
治则:涤荡胃肠宿食。
方药:大承气汤。
大黄15克  芒硝(冲服)9克  枳实9克  厚朴9克
水煎服。每日一剂,连服二剂。
二诊:2月13日,泻次减少,泻为清水,腹已不痛,欲进饮食,停药一日,腹泻停止。
三诊:2月16日,舌质红,苔薄白,脉沉细弱。宿食已去,肠胃薄弱,故以香砂六君子汤加味,调理脾胃善后。
党参15克  炒白术12克  茯苓9克  陈皮9克  半夏9克  砂仁6克  大枣15克  广木香9克  苡仁15克  甘草3克
二剂。水煎服。
【按语】从三承气汤出入进退,反映了方随病转,相机而用的辨治法则和用药规律。大承气汤之应用,务必具备痞、满、燥、实、坚五者,且见舌苔老黄沉香色,或黄黑而燥,或焦燥板滞。脉坚实而小,或沉微似伏,始可放胆用之。近代浙绍贤达何廉臣氏,曾归纳承气汤八禁,确为临床实践历练有得之见。爰引如下:一者表不解,如恶寒未除,小便清长,知病仍在表也,法当汗解;二者心下硬满,心下为膈中上脘之间,硬满则邪气尚浅,若误攻之,恐利随不止;三者合面赤色,面赤为邪在表,浮火聚于上,而未结于下,故未可攻,又面赤而娇艳,为戴阳症,尤宜细辨;四者平素食少,或病中不能食,盖平素食少,则胃气虚,故不可攻,然病中有燥粪,即不能食,若不能食则无燥粪,不过便硬耳,但须辨之,亦未可攻也;五者呕多,呕属少阳,邪在上焦,故未可攻也;六者脉迟,迟为寒,攻之则呕;七者津液内竭,病人自汗出,小便自利,此为津液内竭,不可攻之,宜蜜煎导而通之;八者小便少,病人平日小便日三四行,今日再行,

附方一
小承气汤
(泄热导滞法)
汉?张仲景《伤寒论》
大黄四两,酒洗  厚朴二两,去皮,炙  枳实大者三枚,炙
上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之。
【主治】伤寒阳明腑证,谵语,便硬,潮热,上中二焦痞满不通。
【方论选萃】
明?许宏:阳明者,三阳之盛也。太阳为阳之表,少阳为表里之中,阳明为阳之里。是以证属阳明者,皆为可下也。若大满大实者,属大承气汤,今此大热大便硬,未至于大实,只属小承气汤也。以大黄为君,而荡降邪热,以枳实为臣,而破坚实,以厚朴为佐使,而调中除结燥也(《金镜内台方议》)。
清?吕震:小承气以大黄为君,微加枳、朴以开气结,不用芒硝迅走下焦。经所谓微和胃气,勿令大泄下也,故曰小……大承气枳、朴重而益用芒硝以峻攻;小承气枳、朴轻而不用芒硝以亟下。故里证急者宜大承气汤,里证不甚急者宜小承气,是当细辨(《伤寒寻源》)。
清?张石顽:经云:“亢则害,承乃治。”专取大黄以制亢极大害也。承气汤证有三:太阳之邪,初使阳明之府,用调胃承气,藉甘草之缓,款留硝、黄,以去胃中方张之邪;邪热亢极于胃,用大承气之硝、黄、枳、朴,并攻全盛之邪,故无庸于甘缓也;邪气AA,欲犯少阳之界,斯时热已向衰,但须枳、朴助大黄,以专惰归之邪,故无取于芒硝之峻锐也。其桃核承气,则又重太阳犯本之证,以桃红、桂枝血药,引调胃承气三味,以破膀胱蓄血,与阳明之府,略无交涉(《张氏医通》)。
清?唐容川:三承气不但药力有轻重之分,而其主治亦各有部分之别。故调胃承气汤仲景提出心烦二字,以见胃络通于心,而调胃承气是注意在治胃燥也,故以大黄泻中土之热为主,佐以芒硝所以润燥,而合之甘草,使药力缓缓留中以去胃热,故名调气也。大承气仲景提出大便已硬四字,是专指大肠而言。大肠居下,药力欲其直达,不欲其留于中宫,故不用甘草,大肠与胃同禀燥气,故同用芒硝、大黄,以润降其燥,用枳、朴者,取其气疏泄,助其气速降也。若小承气则重在小肠,故仲景提出腹大满三字为眼目。盖小肠正当大肠之内,小肠通身接连油膜,故枳、朴能疏利油膜之气下达小肠而出,大黄泻其实热,此小承气所以重在小肠也,其不用芒硝,以小肠不重燥气,不取硝之滑润也。三承气汤药力,皆当从胃中过,从大肠而去,但其命意各有区别,用者当审处焉。
清?何秀山:小肠火腑,非苦不通,故君以生军之苦寒,以涤小肠;臣以枳实之苦降,直达幽门;但苦非辛不通,故佐以厚朴之苦辛,助将军一战成功也。此为阳明实热,蕴结小肠之良方。若热结旁流,加川连一钱尤妙(《重订通俗伤寒论》)。

【近代验证】
例一  袁桂生治春温兼寒案(选自《全国名医验案类编》)
病者:姚某子,年十五岁,学生,住本镇。
病名:春温兼寒。
原因:三月间由学校归家,自觉外寒突内热而发。
症候:恶寒欲睡,旋即发热,头痛身痛,谵语不能识人,口渴溲赤。
诊断:脉滑数,苔白腻,此内热为外寒所束也。
疗法:辛凉轻透,以银翘散合栀豉汤加减。
处方:金银花三钱  青连翘三钱  焦山栀三钱  淡豆豉三钱  苏薄荷钱半  苏叶梗钱半  牛蒡子钱半  苦桔梗一钱  生甘草五分
先用活水芦根一两煎汤代水。
次诊:下午四时复诊,神昏谵语如故,身热自汗AA然不止,面赤口渴欲饮水,脉息滑而不数,舌苔薄腻,不黄不燥,因思伤寒论云:阳明病发热汗多者,急下之。而面赤神昏,又皆当下之症,遂改用小承气汤加味。
次方:生锦纹三钱  川厚朴五分  生枳壳二钱  淡黄芩二钱  青连翘二钱  白知母二钱
三诊:服后,解大便两次,神清安睡,汗止热解,自能起坐,知饥饮食。其家以为病愈,不复延诊。越三日复发热,有汗口渴,脉滑数,与白虎合小陷胸汤。
三方:生石膏三钱(研细)  白知母三钱  生粳米三钱  生甘草五分  栝蒌仁四钱(杵)  小川连四分  仙露夏二钱
效果:服后热退神清,惟咳嗽痰中带血而已,复与泻白散加黄苓、知母、茅根等,二剂全愈。
例二  宋鞠舫食滞肠阻案(选自《浙江中医杂志》1975(1)43)
丁某,男,三十余岁。秋初耕罢归家,腹中饥饿,适釜中南瓜煮面已熟,急啖三碗。至夜间十二时许腹痛、呕吐,即抬赴县医院求治,诊为急性肠梗阻,须行手术,否则有肠穿之危。患者以经济困难,又怕开刀,于次日十一时许抬来我处,予按其腹膨满且硬,应属承气证。既思尚有呕吐,伤寒有呕多未可用承气之戒。视舌淡黄而不焦燥,脉弦而滑大,且思未到二十四小时,食滞犹在胃肠之间,攻之恐变旁流,病更难治,欲抑先扬,为拟小承气加升麻、柴胡、煨葛根、并茱连丸(旧名左金丸:姜川连八分、淡吴萸七分)法治之,次日大便得通,呕吐随之即止。次日一人扶之而来,遂拟藿香正气合保和法,三剂而愈。
【按语】故院长程门雪先生尝谓:“葛根解肌,栀豉宣透,白虎清凉,承气通泄及润行、外导六法……阳明经府各证治法,均在其中。”其深入浅出如此,真可谓善读书哉!承气治阳明府实,已属定例,然有深浅之异焉。太阳之邪初传阳明之府,但胃中燥热,故胸痛心烦,用调味承气方法,大黄苦寒泻热,芒硝咸寒润下,藉甘草之缓,款留芒硝,祛胃中方张之邪;大承气汤治大便已硬,是阳明府热结实在大肠也,故以硝、黄咸苦达下,枳、朴辛苦泄降,荡涤肠中宿垢积滞;小承气治腹大满,是燥热在小肠也。小肠处大肠之内,正当大腹部分,故用大黄苦寒直折,泻其府热,枳、朴辛苦泄降疏利气机,是府病之浅且轻也。

附方二
调胃承气汤
(咸苦达下,甘味缓中法)
汉?张仲景《伤寒论》
甘草二两,炙  芒硝半升  大黄四两,清酒洗
上三味,以水三升,煮二物至一升,去滓,纳芒硝,更上微火一二沸,温顿服之。
【主治】治邪热结胃,胸痛心烦,口渴便秘,谵语。
【方论选萃】
明?许宏:汗吐下后,病不解,心烦谵言,及心烦不得寐者,此非大实大满之症,乃虚结不散而凝于中,故属此方也。以大黄为君,而通中结;以芒硝为臣,而润其燥。以甘草为佐为使,缓调其中,而辅二药。经曰:热淫于内,治以威寒,佐以甘苦,是也(《金镜内台方议》)。
清?吕震:调胃承气汤,以甘草缓硝、黄下行之性,使留恋中焦胃分,以清热而导滞;不用枳、朴以伤上焦之气。盖热邪聚胃,宜分有形无性,有形者,当破其邪而秽方解,无形者,但涤其热而气自和,胃宜降则和,故曰调胃(《伤寒寻源》)。
清?王旭高:用甘草缓硝、黄留中泄热,微和胃气,勿令大泄下,故曰“调胃”非恶硝黄伤胃而用甘草也(《王旭高医书六种》)。
清?吴谦等:三承气汤之立名,而曰大者,制大其服,欲急下其邪也;小者,制小其服,欲缓下其邪也。曰调胃者,则有调和承顺胃气之义,非若大、小专攻下也。经曰:热淫于内,治以咸寒;火淫于内,治以苦寒。君大黄之苦寒,臣芒硝之咸寒,二味并举,攻热泻火之力备矣。更佐甘草之缓,调停于大黄、芒硝之间,又少少温服之,使其力不峻,则不能速下而和也(《医宗金鉴?删补名义方论》)。
清?何秀山:调胃者,调和胃气也。大黄虽为荡涤胃肠之君药,而用酒浸,佐甘草者,一藉酒性上升,一藉炙草甘缓,皆以缓大黄之下性。然恐其随元明粉咸润直下,故又使以姜、枣之辛甘(注),助胃中升发之气,元明粉之分量,减半于大黄,合而为节节弥留之法。否则大黄随急性之元明粉,一直攻下,而无恋膈生津之用,何谓调胃耶。此为阳明燥热,初结胃府之良方(《重订通俗伤寒论》)。

【近代验证】
例一  袁桂生治温病案(选自《全国名医验案类编》)
病者:史汉泉,年约三十余岁,住本镇。
病名:温病。
原因:庚戌四月,吸受温热,病已多日,病家出前医之方示予,盖皆不出银翘散、三仁汤、增液汤之范围,病势日渐增剧。
症候:昏沉不语,面垢目赤,鼻孔如烟煤,牡热烁手,汗织弥然,手臂搐搦,溲赤。
诊断:两手脉数疾,舌苔黑燥。问不能言几日矣?曰:昨犹谵语,今始不能言,然大声唤之,犹瞠目视人。问近日大便通否?曰:始病曾泄泻,今不大便已三日矣。予谓此热病未用清药,阳明热极,胃家实之病也,非下不可。
疗法:与调胃承气汤合三黄石膏汤加味。
处方:生锦纹三钱  元明粉三钱  炙甘草八分  栝蒌仁四钱  焦山栀三钱  黑犀角一钱  淡黄苓二钱  小川连一钱  生川柏一钱  生石膏一两
次诊:接服两剂,竟未得下,惟矢气极臭,溲色若血,神识较清,而身热舌黑如故。
次方:栝蒌仁六钱(杵)  焦山栀三钱  淡黄苓二钱  小川连一钱  生川柏一钱  黑犀角一钱  生石膏一两(研细)  炙甘草八分  鲜生地一两  雅梨汁一两  莱菔汁五钱(同冲)
三诊:热减神清,黑苔渐退,脉息亦较平,时吐粘痰,目睛转黄,遂改用小陷胸汤加芦根、菖蒲等芳香清冽之品,以分消膈中痰热。
三方:栝蒌仁四钱  小川连六分  仙露夏二钱  淡竹茹二钱  冬瓜仁四钱  全青蒿钱半  川贝母二钱(去心)  石菖蒲钱半  汉木通一钱  鲜茅根一两(去衣)  活水芦根二两(以上二味,煎汤代水)
四诊:接服四剂,胸部颈项间遍出白A,如水晶珠,腹部腿畔亦发白A,于是身热全清,知饥进粥,但精神疲弱耳。
四方:西洋参钱半  原麦冬二钱  鲜石斛三钱  生苡仁三钱  川贝母钱半(去心)  淡竹茹二钱  鲜枇杷叶三片(去毛,抽筋)
效果:调养数日,始解黑燥屎数次。当时两进大黄而不下者,盖其戚友中有知医者,潜将大黄减去一钱,每剂只用二钱,故但有解毒之功,而无攻下之力,而奏效亦较缓也。然究肚于粗工之滥用硝黄而偾事者矣。
例二  杨燧熙治春温案(选自《全国名医验案类编》)
病者:陈济川,年五十五,镇江商人,住镇江西门城外。
病名:春温。
原因:幼年完婚太早,后伤酒色而患淋浊,服止涩药过早,毒逼于内,致腿缝生鱼口之症数月。显系内因阴虚,外因温邪而发。
症候:头痛恶寒发热,浑身骨疼,大便数日不行,小溲赤,口不渴,腹部拒按,唇齿干燥,咳嗽不爽,脘闷不舒。
诊断:脉浮滑数,两关较大,舌苔淡黄,朱点甚多。脉症合参,断为温病,此内经所谓“冬不藏精,春必病温”也。
疗法:先进桑菊饮加减以清热,继投调胃承气汤加味以下积。
处方:霜桑叶三钱  苦桔梗二钱  净连翘二钱  炒黄芩钱半  杭白菊三钱  薄荷叶八分  瓜蒌皮三钱  京赤芍钱半  光杏仁二钱  生廿草五分  大贝母三钱  枇杷叶二钱(去毛筋净)
接方:金银花三钱  瓜蒌皮三钱  生甘草一钱  净连翘三钱  生箱黄二钱  黑山栀三钱  川石斛三钱  元明粉钱半(冲服)  毛知母钱半  荸荠三枚
效果:初剂热解,二剂便行,三剂即能起立,可吃稀糜饮少许。后以滋养法,调理二三剂而康健。 

例三  陈宝田治肠梗阻案(选自《经方的临床应用》)
张某某,女,38岁,医生。
1976年11月3日初诊。患者作子宫全切术后2年,经常发生不完全性肠梗阻。此次因劳累、饮食不节发作。患者全腹胀满,叩之如鼓,不能进食,食则胀甚,有时腹绞痛后,排水样便;肠鸣音亢进、呈高调金属音,苔黄,脉沉有力。投调胃承气汤合旋复代赭汤,以调和胃气、通降阳明。
复诊:服上方3剂后,排除大量宿便,随之腹胀消除八成,即便进食亦无明显腹胀。改投小柴胡汤合旋复代赭汤3剂。
三诊:腹胀完全消失,每天大便1次,食量大增,颜面亦较前明显润泽。投柴胡桂枝汤3剂,以善其后。
【按语】三承气汤之用,不仅有轻重缓急之分,且有胃、小肠、大肠分野之别。调胃承气热结在胃,胃在心下,胃络通于心,,故有胸痛心烦之症,故以甘草缓硝、黄缓中泄热,微和胃气。正合《内经》“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”之旨。可见圣人法度,中规中矩也。此方经俞根初先生实践,生锦纹一钱,酒浸,元明粉五分,清炙草五分。加生姜一片,大红枣二枚,可见病之缓急不同,铢两之轻重有别焉。

附方三
解毒承气汤
(峻下三焦毒火法)
清?俞根初《通俗伤寒论》
银花三钱  生山栀三钱  小川连一钱  生川柏一钱  青连翘三钱  青紫芩二钱  小枳实二钱  生锦三钱  西瓜霜三分  金汁一两,冲  白颈蚯蚓二支
先用雪水六碗,煮生绿豆二两,滚取清汁,代水煎药。
【主治】治瘟疫火毒壅盛三焦,壯热目赤,烦闷瞀乱,溺赤便秘,面垢唇焦齿板。舌尖边红,苔黄腻或焦燥起刺。脉浮沉俱盛者。
【方论选萃】
清?何秀山:疫必有毒,毒必传染,症无六经可辨,故喻嘉言从三焦立法,殊有卓识。此方用银、翘、栀、芩,轻清宣上,以解疫毒,喻氏所谓升而逐之也;黄连合枳实,善疏中焦,苦泄解毒,喻氏所谓疎而逐之也;黄柏、大黄、瓜硝、金汁,咸苦达下,速攻其毒,喻氏所谓决而逐之也。即雪水、绿豆清,亦解火毒之良品。合而为泻火逐毒,三焦通治之良万。如神昏不语,人如尸厥,加《局方》紫雪,消解毒火,以清神识,尤良(《重订通俗伤寒论》)。
清?吴坤安:治时疫,当分天时寒暄燥湿,病者虚实劳逸,因症制宜,不可执源。如久旱天时多燥,温疫流行,宜清火解热,忌用燥剂。久雨天时多湿,民多寒疫,或兼吐泻,宜燥湿泻寒,忌用润剂。此治时疫之正法也(《伤寒指掌》)。
近代?何廉臣:春应温而反寒,夏应热而反凉,感非时之寒为寒疫。秋应凉而反温,感非时之暖为温疫。此四时之常疫也,通称时疫。近世寒疫少,温疫多,医者尤宜注意(《重订通俗伤寒论》)。
附方四
犀连承气汤
(清心泻火,解毒通府法)
清?俞根初《通俗伤寒论》
犀角汁二瓢,冲  小川连八分  小枳实一钱五分  鲜地汁六瓢,冲  生锦纹三钱  真金汁一两,冲
【主治】温热疫毒,结邪在胸中及心,身热起伏,神情烦躁,目赤便秘,口秽喷人。苔焦黄或焦黑者。
【方论选萃】
清?何秀山:心与小肠相表里,热结在腑,上蒸心包,症必神昏谵语,甚则不语如尸,世俗所谓蒙闭证也。便通者宜芳香开窍,以通神明。若便秘而妄开之,势必将小肠热结,一齐送入心窍,是开门揖盗也。此方君以大黄、黄连,极苦泄热,凉泻心、小肠之火;臣以犀、地二汁,通心神而救心阴;佐以枳实,直达小肠幽门,俾心与小肠之火,作速通降也。然火盛者必有毒,又必使以金汁,润肠解毒。此为泻心通肠,清火逐毒之良方(《重订通俗伤寒论》)。

大黄黄连泻心汤
(导下泄热法)
汉?张仲景《伤寒论》
大黄二两  黄连一两  黄芩一两
上三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。
【主治】心下痞,按之濡,其脉关上浮大者。
【方论选萃】
明?许宏:病发于阴,而反下之,因而成痞。有表未解而下之早,重者成结胸,轻者成痞。凡痞者,有阴阳之分焉。若心下痞,而复恶寒汗出者,为阴,属附子泻心汤;今此心下痞,关上脉浮紧,不恶寒,反恶热者,为阳。大黄黄连泻心汤以导泄其虚热也。经曰:“火热受邪,心病生焉。”苦能入心,寒能降热,故以黄连之苦寒为君,而通其心气;以大黄之苦寒为臣使,以共泻其心之虚邪,主热痞结于中者也(《金镜内台方议》)。
清?吕震:愚按经文言紧反入里,里邪不能再使出表,当从里解,但按之不濡。中挾饮邪,按之自濡,中不挾饮,故曰但气痞也。若表邪未罢,脉当尺寸俱浮,今但关上浮,则属中焦痞结。气有上逆之象,既曰气痞,但当顺其气,本方大黄、黄连,分量既轻,渍以沸汤,绞去滓而温服,则但取其气,不取其味,使气顺而痞自解。况经文本有表未解不可攻痞之条。此之表解而邪入里,攻痞自宜此法。先圣处方,妙在能用药而不为药用。观其服法,本非急下之剂,与大陷胸之用大黄,小陷胸之用黄连,药虽同而制则异矣(《伤寒寻源》)。
清?尤在泾:成氏云:此导虚热之方也。按所谓虚热者,对燥矢而言也。盖邪热入里,与糟粕相结,则为实热;不与糟粕相结,则为虚热,非阳虚阴虚之谓。本方以大黄、黄连为剂,而不用枳、朴等药者,盖以泄虚热,非荡实热也(《伤寒贯珠集》)。
清?王士雄:二味仅以麻沸汤渍须臾即绞,其味甚薄,乃可泄虚热;若久渍味厚,虽无枳、朴亦能下走肠胃也(《温热经纬》)。
清?王旭高:痞有不因误下而成者。关上脉数,系心火亢盛,不得不交于阴,而中宫受其燔灼,气失升降为痞。按之自濡,是无形者也,故独任苦寒,便可泄却,如大黄泻营分之热,黄连泄气分之热,且大黄有攻坚破结之能,其泄痞之功,即寓于泻热之内。以麻沸汤绞其汁,取其气不取其味,治虚痞不伤正气也。
吐衄之证,世医率用寒凉止血,不知血得寒则凝,血止之后,必有瘀凝胃络,或为胸胁疼痛,或至夜徵结不降,而贻余患者多矣。审其果为实火迫血妄行,不若竟用此方,泻火通阴,行瘀止血之为美备也(《王旭高医书六种》)。
【按语】
程门雪夫子尝谓“《伤寒论》原文:'心下痞,按之濡,脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。’成氏注作虚痞,颇有语病,故诸家多非之。柯韵伯改濡为硬,《金鉴》改为不濡,都非。此方虽用大黄,但采沸汤泡后绞汁,力量甚轻,与水煮不同;合之黄连一派苦寒泄热之品,重药轻投,以泄心下热痞耳。热痞故按之当濡,若硬满结甚,非姜、夏不能为功,岂平日三黄所能治耶。痞为阴邪,误下而成者,湿热痞结阳位也,脉不当浮大;今脉关上浮,痞按之濡,正是阳邪热痞,但热无湿,与三泻心汤证不同,为痞之变证,故以大黄泡汁轻泄热结,原文甚合。”则三黄泻心之用,原为阳邪热痞,但热无湿者而设。可见病有万变,方亦万变,岂可胶柱鼓瑟哉。

大陷胸汤
汉?张仲景《伤寒论》
大黄六两,去皮  芒硝一升  甘遂一钱匕
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末。温服一升。得快利,止后服。
【主治】大结胸证病位居中或偏下者,证见心下疼痛、拒按,按之石硬,或从心下至少腹硬满疼痛,不可近。伴见短气烦躁、心中懊憹、但头微汗出,不大便,舌上燥而渴,日哺所小有潮热或无大热,脉沉紧或沉迟有力,舌红、苔黄腻或兼水滑。
【方论选萃】
金?成无已:结胸由邪在胸中,处身之高分,邪结于是,宜若可汗。然所谓结者,若系结之结,不能分解者也。诸阳受气于胸中,邪气与阳气相结,不能分解,气不通,壅于心下,为硬为痛,是邪正因结于胸中,非虚烦膈实之所同,是须攻下之物可理。低者举之,高者陷之,以平为正。结胸为高邪,陷下以平之,故治结胸,曰陷胸汤。甘遂味苦寒,苦性泄,寒胜热,……陷胸破结,非直达者不能透,是以甘遂为君。芒硝昧咸寒。《内经》曰:咸味下泄为阴;又曰:咸以软之。气坚者,以咸软之;热胜者,以寒消之,是以芒硝为臣。大黄味苦寒,将军也,荡涤邪寇,除去不平,将军之功也,陷胸涤热,是以大黄为使。利药之中,此为駃剂,伤寒错恶,结胸为甚,非此汤则不能通利之。剂大而数少,取其迅疾,分解结邪,此奇方之制也。《黄帝针经》曰:结虽大,犹可解也。在伤寒之结,又不能久,非陷胸汤,孰可解之矣?(《伤寒明理论》)。
明?许宏:病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。且脉沉者,为病在里,紧为里实;心下结者,邪气上结也,此为大结胸之症。若非大下泄之,其病不去也。故用大黄为君,而荡涤邪结,苦以散之;芒硝为臣,以软其硬,咸以软之;甘遂为佐为使,以通其水,而下其邪之峻烈者也(《金镜内台方议》)。
明?吴昆:伤寒下之早,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大结胸也,此方主之。三阳经表证未解,而用承气汤以攻里者,此下之早也。下之早则里虚,里虚则表邪乘之而入,三焦皆实,故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急,寻常药饵不能平矣,故用大黄以荡实,硝石以软坚,甘遂以直达。噫!人称三物之峻矣,抑孰称其有起死之功乎?用人之勇去其怒,惟善将将者能之(《区方考》)。
清?王晋三:大陷胸汤,陷胸鬲间与肠胃有形之垢,并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近,邪不在一经矣。胸鬲为阳明之维,太阳之门户,太阳寒水之气结于阳明,当以猛烈之剂,竟从阳明攻陷。大黄陷热结,甘遂攻水结,佐以芒硝之监制二者之苦,不令直行而下,使其引入硬满之处,软坚破结,导去热邪(《绛雪园古方选注》)。
清?柯韵伯:心下至小腹硬满而痛不可近,脉沉紧者,此水邪结于心胸,而热邪实于肠胃。用甘遂以濬太阳之水,硝黄以攻阳明之实,汤以荡之,是为两阳表坚之下法也(《伤寒来苏集?伤寒附翼》)。
清?尤在泾:大陷胸与大承气,其用有心下与胃中之分。以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓;所云胃中者,正大小肠之谓也。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之,夹痰杂食,相结不解,则成结胸;大小肠者,精华已去,糟粕独居,邪气入之,但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪,大陷胸并主心下水食。燥粪在肠,必藉推逐之力,故须枳、朴;水食在胃,必兼破饮之长,故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后内大黄;大陷胸先煎大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓,治下者制以急,而大黄生则行速,熟则行迟,盖即一物,而其用又有不同如此(《伤寒贯珠集》)。
清?张秉成:治太阳表邪不解,而反下之,热陷于里,其人素有水饮停胸,以致水热互结心下,满而硬痛,手不可近,不大便,舌上燥而渴,成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处,而破其澼囊;大黄荡涤邪热;芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品,非表邪尽除,内有水热互结者,不可用之(《成方便读》)。
【近代验证】
例一  邓启源治肝脓疡案(选自《浙江中医学院学报》1985年第9卷第5期)
黄某某,女,38岁,农民,1976年7月10日住院。
主诉:初起发热恶寒身痛,取解表药后,汗出透衣,寒己止而热不退,继之右胸胁疼痛,辗转受限,大便四、五日未下,又服蓖麻油类药泻下,症仍未减,目下口干烦躁发热日晡尤剧,右胸胁疼痛反射背部,前后迁延十余日。
体检:面赤神疲,形体消瘦,舌赤苔黄津干,脉洪数。有胸胁疼痛尤以第六肋以下压痛明显,体温39.6℃。血检:白细胞23000,中性88%,淋巴12%。超声波检查:较密微波,增益加大后,在腋前线7-8肋间,可见液平段10×8厘米,进波3格,出波5—6格,诊断为肝脓疡。当时因脓腔较大,动员转外科治疗,病人不依,要求中医治疗。
治则:泻热养阴、解毒排脓。
处方:大陷胸汤方加味:玄明粉6克  大黄10克  甘遂6克  败酱草30克  生地30克  山甲15克  皂刺10克
嘱一日服二剂,连服三天。
二诊:上方已进三天,共服六剂,口干心烦已减,胸胁疼痛见轻,大便三次量多且臭,夜眠转安,舌上津渐回,苔黄,脉尚洪稍数,体温38.2℃。拟上方再进;一日一剂,连服七日。
三诊:药后热趋降,肝区疼痛明显好转,精神较振,纳食略增,唯肢体无力,眠则汗出,舌红苔薄黄,脉弦稍数。体温37.7℃,午后体温38.2℃,考虑气阴受伤,原方增入太子参15克,生芪30克,一以扶正,一以解毒生肌,连服三日。
四诊:经治二周,药进十六剂,症状逐日改善。血检:白细胞9800,中性72%。淋巴28%,超声波检查:右七肋间见4×3厘米大小液平面,与前次相比明显缩小。舌质稍赤,苔薄白,脉弦缓,午后体温37.5℃,仍守前方再进五剂。上方共服44剂,症状全部消失,血栓:白细胞7800,中性64%,淋巴34%,嗜伊红2%。肝超声波检查:未见液平面。临床治愈出院。

十全苦寒救补汤
清?梁玉瑜《舌鑑辨证》
生石膏八钱  青子芩六钱  生锦纹三钱  小川连三钱  白犀角二钱  川朴一钱  小枳实一钱五分  芒硝三钱  生川柏四钱  白知母六钱
上药不拘时刻及剂数,频频急投,以挽回之。
【主治】治温毒发斑,神识昏迷,口开气粗,舌枯黑燥裂者。
【方论选萃】
清?梁玉瑜:余于辛邓七月,道出清江浦。见船户数人,同染疫病,浑身发臭,不省人事,就地医者,俱云不治。置之岸上,徐佚其死。余目击心悯,姑往诊视,皆口开吹气,人事不省,舌则黑苔黑瓣底。其亲人向余求救,不忍袖乎,即用此方,惟生石膏重加四倍,循环急灌,一日夜连投多剂,病人陆续泻出极臭之红黑粪甚多,次日即神识较清,舌中黑瓣亦减退,复连服数剂,三年日皆全愈。以一方活四十九人,是时该处居民,均视余方谓仙方云。
【按语】
此即白虎汤、犀连承气汤、三黄汤复合之大方也。以治温毒发斑,神识逆乱者。其人必壮热多汗,烦躁目赤,神识昏迷,斑色鲜赤,口秽喷人,大便秘结,舌焦黄燥烈,或焦黑起刺。盖湿热疫毒之邪,自口鼻吸入,充斥三焦,归附阳明,经府同病。热毒熏蒸,逼乱神明。故亦治以白虎大清气热,三黄泻火解毒,犀角清脑醒神。妙在硝、黄与芩、连、川柏同用,咸苦达下,釜底抽薪,使疫毒无所依附,达出气分而解。现今用治感染性热病极期,出现中毒性精神症状的病例,钩端螺旋体病脑膜脑炎型、流感伤寒型的病例,疗效迅捷。

陈氏四虎汤饮
清?陈继萱《疫痧草》
白犀角一钱  生锦纹三钱  生石膏一两  川连一钱五分  鲜生地一两  白知母四钱  上青黛五分  玄参三钱  苏马勃八分
先用西藏橄榄一钱  生萝卜四两  煎汤代水。

清凉攻毒汤
(泄卫透营法)
清?王晋三《绛雪园古方选注》

石膏三钱至一两  黄连一钱至三钱  牛蒡子一钱五分  荆芥穗四分  青皮七分  细木通四分  犀角磨汁,三分  生地五钱至一两  红花四分  牡丹皮一钱  地丁一钱  灯心草一分
即泻黄散,毒重者加大黄。
上fu咀,水二钟,煎八分,去滓,温服。
【主治】
【方论选萃】
清?王晋三:石膏味辛性寒,痘中每用两许以及数两,更有始终不彻用及数斤者,然必确系肺经火毒。壮火食气,气失其运,火邪妄行空窍,郁遏处则冷,冲突处则热,飞殃脏腑,种种恶候。如火邪烁肺,则鼻燥衄血,咽痛声哑。淫于大肠,则暴泻如注。逆传于心,则烦燥颠狂,弄舌黑刺。移于小肠则溺膏溲血。肆虐于脾,则唇裂肌燥,目胞红肿。淫于胃,则消渴饮冷,口秽喷火。顺乘于肝,则液沸泪热。乘于胆,则泪血。返于肾,非但洒墨涂朱,进裂泡涌,空窍失血,神昏躁乱。煎熬及此,则亦无脏不销,无腑不燥矣。自宜急用大剂石膏,泻气分之火毒,佐以牛蒡、荆芥、黄连、青皮、木通、灯草,清热散火以起胀。犀角、生地、红花、地丁、丹皮凉血攻毒以行浆。服石膏之后,肠泻用之而反实,血滞用之而色红活,气伏用之而精神焕发,斯为至当。苟非气分火毒,妄用大剂石膏,必有亡阳恶寒之祸。(《绛雪园古方选注》) 
 
第二节 温下剂
附子泻心汤
(扶阳开痞法)
汉?张仲景《伤寒论》
大黄二两  黄连一两  黄芩一两  附子一枚,炮,去皮,破,别煮取汁
上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服。
【主治】心下痞,而复恶寒、汗出者。
【方论选萃】
清?王旭高:伤寒痞满,从外之内,满在胸而不在胃,多属热邪,故宜苦寒泻之;若杂病之痞,从内之外,阳气外撤矣。若但以苦寒泻痞,恐其虚寒骤脱,故用三黄撤三焦而泻热,即用附子彻上下以温经。三黄用麻沸汤渍,附子别煮汁,是取三黄之气轻,附子之力重,其义仍在乎救亡阳也。
清?徐大椿:前方乃法之最奇者,不取煎而取泡,欲其轻扬清淡以涤上焦之邪。此法更精,附子用煎,三味用泡,扶阳欲其热而性重,开痞欲其生而性轻也。
清?吕震:大凡恶寒汗不出者属表实,恶寒汗自出者属表虚,若但汗出恶寒,仲景自有芍药甘草附子汤之制,今心下痞而复恶寒汗出,则表虚而里实,但固表则里邪愈壅,但清里则表阳将亡,故以三黄附子合而用之,附子自能固表,三黄自能清里,且三黄得附子,其苦寒不致留滞阴邪;附子得三黄,其剽悍不致劫伤津液,此正善用反佐之法,故能一方而全收复阳驱邪之效。
清?尤在泾:此证邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚;或补阳而遗热,则痞满益增。此方寒热补泻,并投互治,诚不得已之苦心,然使无法以制之,鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各凑,乃先圣之妙用也(《伤寒贯珠集?太阳篇下》)。
清?舒驰远:此汤治上热下寒之证,确乎有理,三黄略浸即绞去滓,但取轻清之气以去上焦之热;附子煮取浓汁,以治下焦之寒,是上用凉而下用温,上行泻而下行补,泻取轻而补取重,制度之妙,全在神明运用之中。是必阳热结于上,阴寒结于下,用之乃为的对,若阴气上逆之痞证,不可用也。

温脾汤
唐?孙思邈《备急千金要方》
人参  附子  芒硝  甘草各二两  大黄五两  当归  干姜各三两
fu咀,以水七升,煮取二升半,分三服,临熟下大黄。
【主治】腹痛,脐下绞痛,绕脐不止。
【近代验证】
例一  郑益民肠痈案(选自《浙江中医杂志》1986.21(9))
杨某,男,58岁。
初起恶寒发热,继则上腹隐痛,次日下午右少腹急痛难忍,右脚不能伸屈,诊为急性阑尾炎,收入住院,家属不愿手术。证见寒热往来,汗出肢冷,扪之右少腹隆起,疼痛灼热,苔白,脉沉紧,证属瘀热阻滞阑门。治宜凉血逐瘀,排脓消肿,投温脾汤加味:
大黄15克  党参12克  归尾10克  丹皮、红花、桃仁各9克  干姜、附片、灸草、玄明粉(冲)各6克  另大活血60克煎汤代水。
2剂后,泄下黯色臭秽粪便,腹痛大减。继用原方,芒硝、大黄减半,参附倍增。再2剂,腹痛消失,扪之少腹肿块渐没,后以四君子加味,调护一周,康复如常。
附方一
温脾汤
宋?许叔微《普济本事方》
厚朴去粗皮,姜制  干姜炮  甘草  桂皮去皮,不见火  附子生,去皮脐各半两  大黄生,四钱,切碎,汤一盏,渍半月,搦去滓,煎汤时和滓下
上细挫,水二升半,煎八合后,下大黄汁再煎六合,去滓澄去脚,不要晚食,分三服温服,自夜至晓全尽,不快,食前更以干姜园佐之。
【主治】治痼冷在肠胃间,连年腹痛泄泻,休作无时,服诸热药无效。宜先取去。然后调治易差,不可畏虚以养病也,宜温脾汤。
【方论选萃】
清?王旭高:许叔微此方,仿仲景温下之法,以下肠胃之冷积。夫冷积腹痛泄泻,而仍下之者,以锢冷积滞,久留肠胃不去,徒用温补无益也。今此方以干姜、桂、附为君,复入承气法,其大黄止用四钱,更为有见。盖不用则温药必不能下,而久留之积,非攻不去;多用则温药恐不能制,而洞泄之势,或至转增。裁酌用之,真足为法矣。
《千金》此方,重用大黄,各煎温补。与《本草方》重用温通,略加大黄。法用殊矣。盖《本草方》治冷积泄泻,故大黄宜少用;此治滞下赤白,是其始原由于热积,故重用大黄,固痢久脾胃虚寒而热结未去,故加参、甘、姜、附温补中宫。同一大黄,而佐使君臣不同,则证治亦因之而异,后人为得以古方轻与加减也。
【按语】
脾属至阴之脏,孤脏以灌四旁者也。所谓脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行是矣。人有思虑劳倦,或过食生冷,伤其生生之气,中阳不足,失其升运转输之职。孙氏此方,治积冷便秘,腹满痛喜温喜按,手足不温。为阳虚积冷便秘,开一法门。方从四逆汤脱胎,以为温煦通下之用,人参、大黄同用,实导源于此。

三物备急丸
汉?张仲景《金匮要略方论》
大黄一两  干姜一两  巴豆一两,去皮心熬,外研如脂
上药各须精新,先捣大黄、干姜为末,研巴豆内中,合治一千杵,用为散,蜜和丸亦佳,密器中贮之,莫令歇。主心腹诸卒暴百病,若中恶客忤,心腹胀满,卒痛如锥刺,气急口噤,停尸卒死者,以煖水若酒服大豆许三四丸,或不下,捧头起,灌令下咽,须臾当差,如未差,更与三丸,当腹中鸣,即吐下便差。若口噤,亦须折齿灌之。
【主治】心腹胀满冷痛如锥刺,二便不通,舌苔白滑浊腻,脉沉紧有力,甚则神昏肢厥,气急口噤。
【方论选萃】
明?吴昆:饮食自倍,冷热不调,腹中急痛欲死者,急以此方主之。脾胃以饮食而养,亦以饮食而伤,故饮食自倍,填塞至阴,上焦不行,下脘不通,则令人腹痛欲死。经曰:升降息,则气立孤危,是也。以平药与之,性缓无益于治,故用大黄、巴豆夺门之将军以主之;佐以辛利之干姜,则其性益速而效益捷矣(《医方考》)。
清?柯韵伯:大便不通,当分阳结、阴结。阳结有承气、更衣之剂,阴结又制备急之方。《金匮》用此治中恶,当知寒邪卒中者宜之,若用于温暑热邪,速其死矣。是方允为阴结者立,干姜散中州寒邪,巴豆逐肠胃冷积,大黄通地道,又能解巴豆毒,是有制之师也。乃仿仲景白散而加峻者与!白散治寒结在胸,故用桔梗佐巴豆,为吐、下两解法;此寒结肠胃,故用大黄佐姜、巴,以直攻其寒。世徒知有温补法,而不知有温下之治,所以但讲虚寒,不议及寒实也(《古今名医方论》)。
清?汪讱庵:此手、足阳明药也。大黄苦寒以下热结,巴霜辛热以下寒结,加干姜辛散以宣通之。三药峻厉,非急莫施,故曰备急(《医方集解》)。
清?张璐:备急丸治寒实结积之峻药。凡伤寒热传胃腑,舌苔黄黑刺裂,唇口赤燥者,误用必死,以巴豆太热伤阴故也(《张氏医通》)。
清?王晋三:备,先具以待用也;急,及也,谓临事之迫也。《金匮》以备急丸救中恶客忤神昏口噤者,折齿灌之立苏,若临时制药则无及矣。巴豆辛热大毒,生用性急,开通水谷过路之闭塞,荡练五脏六腑之阴霾,与大黄性味相畏,若同用之,泻人反缓。妙在生大黄与生干姜同捣,监制其直下之性,则功专内通于心,外启胃之神明,协助心神归舍,却有拔乱反正之功(《绛雪园古方选注》)。
清?黄竹斋:案《本经》述大黄之功能,曰荡涤肠胃,推陈致新,巴豆之功能,曰荡练五脏六腑,开通闭塞,盖大黄之性直下,而巴豆兼有横行之势也,故张隐庵云,凡服巴豆即从胸胁大热达于四肢,出于皮毛,然后复从肠胃而出。若中恶客忤、停尸卒死等证,因五脏中邪而致,九窍闭塞不通,安得不须巴豆之辛温以开之,惟欲其令秽浊之邪顺行而下,必当佐以大黄之苦寒,又恐其阴脱,乃用于姜守住其脾,不使倾笥倒箧尽出无余,制方之妙,义精如此,物理小识巴豆同大黄则泻反缓,盖巴豆恶大黄,而仲景备急丸同用之,王好古曰可以通肠,可以止泻,世不知也(《金匮要略方论集注》)。
【近代验证】
例一  邹维德治肠梗阻案(选自《浙江中医杂志》1983年第6期)
曹某某,女,45岁,工人。患者原有血吸虫病史,脾脏已切除。近年来大便三至五日一解,形细而量少,继则腹部渐膨。一日去外地探亲,忽觉腹部疼痛剧烈,大便三日未解,至当地县医院诊断为“肠梗阻”,建议手术治疗。患者因寓居客地,诸多不便,要求给予保守治疗。经灌肠、服药后,大便虽解而量少,腹痛得减而膨存。乃出院回家,前来邹老处要求服中药治疗。视舌暗而不鲜,切脉弦而微数。诊为宿垢留于肠间,即投三物备急丸(胶囊)1克。四至五小时后,腹中雷鸣,解下粪便甚多,且臭气满室,腹膨随即消失。嘱服糯米粥一碗,调理脾胃以善其后。

半硫丸
(温阳开秘法)
宋?陈无择《三因极一病证方论》
半夏汤浸七次,培乾,为细末  硫黄明净好者,研合极细,用柳木槌子杀过
右等分,以生姜自然汁同熬,入干蒸饼末搅和匀,入臼内杵数百下,圆如梧桐子大。每服空心,温酒或生姜汤下十五圆至二十圆,妇人醋汤下。
【主治】除积冷,暖元脏,温脾胃,进饮食。治心腹一切痃癖冷气,及年高风秘、冷秘或泄泻等,并皆治之。
【方论选萃】
宋?陈无择:夫胃、大小肠、膀胱者,仓廪之本,营之属也,各曰器,能化糟粕转味出入者也。人或伤于风寒暑湿,热盛发汗利小便走枯津液致肠胃燥涩,秘塞不通,皆外所因,或饮食燥热而成热中,胃气强涩,大便坚秘,小便频数,谓之脾约,属不内外因。既涉三因,亦当随其所因而治之,燥者润之,温者清之,秘则通之,约则缓之,各有成法(《三因极一病证方论》)。
明?王肯堂:热药多秘,惟硫磺缓而能通;冷药多泄,惟黄连肥肠而止泄(《证治准绳》)。
清?王旭高:冷秘者,寒冷之气横于胃肠,凝阴固结,阳气不行,津液不通,其人肠内气攻,喜热恶冷,其脉迟涩者是也(《王旭高医书六种》)。
清?徐大椿:年高气弱,命火衰微,不能熏蒸脾胃传送糟粕,故大便不通,谓之冷闭。硫黄壮命火,能通闭结,半夏醒脾气,能流伏湿,姜以收之,酒以行之,使火壮湿流,则寒回春谷,而脾胃健运,大便自通。此扑火通闭之剂,为阳虚冷闭之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
清?张秉成:治老人命门火衰,胃逆不降,浊阴凝聚,大便闭结等证。夫大便不通一证,其源各异。有邪实成闭者,热则当清,寒则当温;血枯而不能润泽者,宜归、地之属,增水行舟;气虚而无力运送者,宜参、芪之类,助元推荡。此为命火衰微,胃浊不降而致,故以半夏和胃而通阴阳,硫黄益火消阴,润肠滑便,然后胃与大肠皆得复其常,所以六腑皆以通为用也(《成方便读》)。
【按语】
经云:“阳明之气下行为顺”,又足阳明胃经与手阳明大肠经同属阳明燥土。“阳气者,若天与日”,则胃之承纳,肠之传导,全赖阳气之温运耳。年高阳气既衰,气失温煦,则肠之传导迂缓,而为风秘、冷秘焉。陈氏半硫丸开温阳通秘之法门。盖硫磺气味酸温,乃火石之精所结,暖元脏而温经络,以为图本之治,半夏味辛气温,温通胃阳,俾阳明之气下行焉。合而成方,以为通阳开结通下之用。 
 
第三节 逐水剂
控涎丹
(峻逐痰涎法)
宋?陈无择《三因极一病证方论》
甘遂去心  大戟去皮  白芥子
等分为末,糊丸桐子大,食后临卧,淡姜汤下五、七丸至十丸;如痰猛气实,加数丸不妨。
【主治】治痰涎伏在心膈上下,或忽然胸背、手足、颈项、腰骻隐痛不可忍,筋骨牵引钩痛,走易不定,或令头痛不可忍,或神智昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中如锯声,多流涎唾等证。
【方论选萃】
明?吴昆:痰涎在心膈上下,使人胸背、手足、颈项、腰膝引痛,手足冷痹,气脉不通者,此方主之。甘遂直达涎结之处,大戟能攻胸胁之涎,芥子能散支痛之饮,此攻痰之厉剂也。又曰:惊痰加朱砂;痛者加全蝎;酒痰加雄黄、全蝎;惊气成块者加穿山甲、鳖甲、玄胡索、蓬莪术;臂痛加木鳖霜、桂心;痰热加盆硝;寒痰加丁香、胡椒、肉桂。因其病证而药加焉,兵政之便宜也(《医方考》)。
明?李时珍:痰涎之为物,随气升降,无处不到。入于心则迷窍,而成癫痫、妄言妄见;入于肺则塞窍,而成咳唾稠粘、喘急背冷;入于肝则留伏蓄聚,而成胁痛干呕、寒热往来;入于经络,则麻痹疼痛;入于筋骨,则颈项、胸背、腰胁、手足牵引隐痛。陈无择《三因方》并以控涎丹主之,殊有奇效。此乃治痰之本。痰之本,水也,湿也,得气与火则凝滞而为痰、为饮、为涎、为涕、为痹。大戟能泄脏腑之水湿,甘遂能行经隧之水湿,白芥子能散皮里膜外之痰气,惟善用者,能收奇功也(《本草纲目?草部》)。
清?张石顽:甘遂直达涎结之处,大戟能攻胸胁之涎,白芥子能破支结之饮。此攻痰涎之峻剂也。凡形盛色苍,气壮脉实人有上证,但服此药数剂,其痛如失,后以六君子调补。若气虚皎白,大便不实,小便清利者误服,不旋踵而告变矣(《张氏医通》)。
清?王晋三:控,引也;涎,读作羡,湎涎也,水流貌,引三焦之水湎涎流出于水道也。白芥子色白入肺而达上焦,甘遂色黄入脾而行中焦,大戟色黑入肾而走下焦。故白芥子走皮里膜外之水饮,甘遂决经隧之水饮,大戟逐脏腑之水饮。三者引经各异,湎涎于水道则同,故复之为方,当审证采用可也(《绛雪园古方选注》)。
清?徐大椿:饮溢中焦,流恋两胁,故胁腹胀满疼痛不已焉。白芥子散胁下之饮,紫大戟泻脏腑之饮,白甘遂以泻经络之饮,粥丸而下,使流饮消散,则中气调和而经络脏腑无不肃清焉,何胁腹疼胀之患?此搜流饮之剂,为饮溢疼胀连胁之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
近代?张山雷:此攻逐痰涎之峻剂。古书主治……是即痰塞中州,气逆上壅,神经不用之证……古人立法,不治其肢节之痹痛,而专逐其痰涎,剿破巢穴,去其凭依,则机关自利,正是手眼独高处,与指迷茯苓丸,用意同而用药更猛,常随其缓急轻重而择用之(《中风斠诠》)。
【按语】
痰涎为病,可谓无处不到。或留踞膈上,为胸痹喘嗽,或伏于胸胁,为悬饮癥积,或上蒙清窍,为眩晕痴迷,或流注经络,为颈项臂膊牵引钓痛。治宜蠲化痰涎,症势轻缓者,指迷茯苓丸;来势急且病情重者,控涎丹。元代危亦林《世医得效方》载加味控涎丹方:白芥子一两,煨甘遂一两,大戟一两,巴霜一钱,炒黑丑二两,炒葶苈一两,芫花、沉香各五钱,末之,姜汁糊丸,淡姜汤下,以治积水停饮,化胀化膨,较本方尤为峻猛,非大实大聚者,不可轻试。

舟车丸
(峻逐水饮法)
宋?王怀隐《太平圣惠方》
黑丑研末,四两  甘遂一两,面裹,煨  芫花一两,醋炒  大戟一两,醋炒  大黄二两  青皮五钱  陈皮五钱  木香五钱  槟榔五钱  轻粉一钱
共为未,水糊丸如小豆大,空心温水下,初服五丸,日三服,以快利为度。
【主治】水肿水胀,口渴,气粗,腹坚,大小便秘,脉沉数有力。
【方论选萃】
明?吴昆:通可以去塞,牵牛、大黄、甘遂、芫花、大戟,皆通剂之厉者也;辛可以行滞,陈皮、青皮、木香,皆行滞之要药也。此方能下十二经之水,下咽之后,上下左右无所不至,故曰舟车(《医方考》)。
清?汪讱庵:此足太阳药也。牵牛、大黄、大戟、芫花、甘遂,皆行水之厉剂也,能通行十二经之水。然肿属于脾,胀属于肝,水之不行,由于脾之不运;脾之不运,由于木盛而来侮之,是以不能防水而洋溢也。青皮、木香疏肝泄肺而健脾,与陈皮均为导气燥湿之品,使气行则水行,脾运则肿消也。轻粉无窍不入,能祛积痰,故少加之。然非实证,不可轻投(《医方集解》)。
清?吴谦等:葶苈大枣汤、苏葶定喘丸、舟车神祐丸,三方皆治肿胀之剂。然葶苈大枣汤治水停胸中,肺满喘急不得卧,皮肤浮肿,中满不急者,故独用葶苈之苦先泻肺中之水气,佐大枣,恐苦甚伤胃也。苏葶定喘丸,即前方加苏子以降气,气降则水降,气降则输水之上源,水降则开水之下流也。舟车神祐丸治水停诸里,上攻喘咳难卧,下蓄小便不利,外薄作肿,中停胀急者,故备举甘遂、大戟、芫花、牵牛、大黄,直攻水之巢穴,使从大小二便而出,佐青皮、陈皮、木香以行气,使气行则水行,肿胀两消。其尤峻厉之处,又在少加轻粉,使诸攻水行气之药迅烈莫当,无微不入,无穷不达,用之若当,攻效神奇,百发百中。然非形实或邪盛者,不可轻投。苟徒利其有劫病之能,消而旋肿,用者慎之(《医宗金鉴?删补名医方论》)。
清?徐大椿:水结热壅,三焦闭结,故腹胀溺塞、大便不通,与单腹膨胀不同。牵牛导水结,大黄通热闭,大戟去脏腑之水,甘遂去经络之水,芫花泻肠胃之水,青皮破结滞之气,槟榔导滞逆之气,陈皮调脾胃之气,木香醒中气,轻粉透经络。夹虫加芫荑以杀虫化积也。此消积下水峻剂,为病实气壮之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
清?张秉成:此方用牵牛泻气分,大黄泻血分,协同大戟、甘遂、芫花三味大剂攻水者,水陆并行;再以青皮、陈皮、木香通理诸气,为之先导;而以轻粉之无窍不入者助之,故无坚不破,无水不行,宜乎有舟车之名。然非形气俱实者,不可轻投(《成方便读》)。

己椒苈黄丸
汉?张仲景《金匮要略方论》
防己  椒目  葶苈熬  大黄各一两
上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食饮,服一丸,日三服,稍增,口中有津液,渴者加芒硝半两。
【主治】病痰饮,水走肠间,腹满肠鸣,口舌干燥,小便不利,大便秘结,或见身体浮肿,脉弦滑而有力。
【方论选萃】
明?赵以德:肺与大肠合为表里。肺本通调水道,下输膀胱,今不输膀胱,仅从其合,积于肠间。水积则金气不宣,膹郁成热为腹满,津液遂不上行,以成口燥舌干。用防己、椒目、葶苈,皆能利水行积聚结气,而葶苈尤能利小肠。然肠胃受水谷之气,若邪实腹满者,非轻剂所能治,必加大黄以泻之(《金匮玉函经二注》)。
明?徐彬:中脘以下曰腹,腹满自不得责上焦。口舌在上,上焦无病,何以干燥?则知腹满为大肠病,口舌干燥乃水气伤阴,大肠主津液,阴伤而津液不得上达,口舌乃干燥矣,故曰此肠间有水气。药用防己,不言木,汉防己也。肠间为下焦,下焦血主之,汉防己泻血中湿热,而利大肠之气。椒目椒之核也,椒性善下,而核尤能利水。葶苈泄气闭而逐水,大黄泄血闭而下热,故主之。若口中有津液,是大肠之阴不为饮伤,故阴津不亡,而胃家之津反为壅热所耗,故渴乃热在胃,为实邪,故加芒硝急下之以救胃耳。先服一小丸起,尤巧,所谓峻药缓用也(《金匮要略论注》)。
清?程林:此水气在小肠也,防已、椒目导饮于前,清者得从小便而出;大黄、葶苈推饮于后,浊者得从大便而下也。此前后分消,则胀满减而水饮行,脾气转而津液生矣。若渴,则甚于口舌干燥,加芒硝佐诸药以下腹满,而救脾土(《金匮要略直解》)。
清?尤在泾:水既聚于下,则无复润于上,是以肠间有水气而口舌反干燥也。后虽有水饮之入,祗足以益下趋之势,口燥不除,而腹满益甚矣。防己疗水湿,利大小便;椒目治腹满,去十二种水气;葶苈、大黄泄以去其闭也。渴者,知胃热甚,故加芒硝。经云:热淫于内,治以咸寒也(《金匮要略心典》)。
清?吴谦等:心下有痰饮,喉间有漉漉声,肠间有水气,肠中有沥沥声者,用苓桂术甘汤,即温药和之之法也。若更腹满,则水结实矣;口干舌燥,则水不化矣。故以防己、椒目、葶苈、大黄前后分攻水结,水结开豁,则腹满可除;水化津生,则口燥可滋。小服而频,示缓治之意。稍增者,稍稍增服之。口中有津液渴者,乃饮渴也。加芒硝者,以峻药力耳(《医宗金鉴?订正金匮要略注》)。
【近代验证】
例一  张文礼治急性肾炎、尿毒证案(选自《新中医》1985年第1期)
李某某,女,25岁,农民,已婚。
因浮肿、尿少,头痛头晕,呕恶,嗜睡五日,请余诊治。
患者三周前感冒,发热恶寒,咽喉疼痛,三日后眼睑浮肿鲜泽,随之全身浮肿,按之如泥,腰痠困疼痛,胸闷腹胀,纳差,经中西药治疗罔效。现症:头痛头晕,低热,嗜睡,呕恶欲吐,纳呆腹胀,腰痠困,溲少色赤,每日尿量500~700毫升左右,大便三日未解,下肢高度浮肿,面色晦肿,舌质淡红胖、苔白黄腻,脉沉弦滑。查体温37.2℃,血压160/96毫米汞柱,尿常规:蛋白(+++),红细胞15~20,颗粒管型(++)。血液生化,尿素氮68毫克%,肌酐5.6毫克%,二氧化碳结合力38.1容积%。西医诊断:急性肾炎、尿毒症。治疗经过:静滴葡萄糖、维生素、碳酸氢钠,肌注青、链霉素、速尿等,不效。请张老诊治,辨为水湿蕴久生毒,毒邪弥漫三焦,治当逐水通利。仍用西药支持治疗。中药处方:
防己、葶苈子各12克  大黄(后下)15克  白茅根、车前子各30克  川椒目、生甘草各6克
浓煎,分次频服。另加针刺人中、神门,醒神清脑;艾灸神阙、涌泉,温阳通便。
二诊:服用上方三剂后,大便通畅,日2~3次,尿量增加,每日800~1000毫升左右,呕恶亦平,头痛眩晕始减,神志略清,稍能进饮食,身倦乏力,效不更方,续进三剂,水煎服,针灸同上去人中穴。
三诊:大便日3~4次,呈稀软便,尿量增加,纳食稍增,头晕头痛悉除,神志清醒,浮肿始减,上方减大黄为9克,续进三剂。停用针灸。
四诊:浮肿减退,纳食增加,腰痠疼痛均减,查血压120/80毫米汞柱,尿常规:蛋白(++),红细胞偶见,颗粒管型(0~1),尿素氮降至20毫克%,肌酐1.7毫克%。改用下方:
生黄芪30克  防已18克  云茯苓12克  泽泻、丹皮各9克  生地黄、白茅根各20克  杜仲15克   甘草6克
十剂,水煎服。
五诊:浮肿全消,腰痠困痛除,饮食、大便正常,仍感乏力,乃告愈出院。出院后仍用上方服用十五剂,复查血尿常规正常,随访二年健康,参加体力劳动。
例二  张文礼治肝硬化腹水、肝昏迷案(选自《新中医》1985年第1期)
王某某,男,56岁,1981年5月3日入院。
患者于三年前因患急性黄疸型肝炎,住某医院治疗半年,好转出院。出院后继续中西医治疗,病终不愈,渐致腹胀痞满,两胁胀痛,下肢浮肿,住某医院,诊为肝硬化腹水。三月前上症加剧,面色晦黄,腹大如鼓,移动性浊音明显,气喘不能平卧,下肢凹陷性浮肿,阴囊肿大,厌食纳呆,三日未大便,尿少色赤,形体消瘦,神疲昏睡,夜晚躁扰,谵语。舌胖大有齿痕,脉沉弦滑。检查:胸背见蜘蛛痣,腹围98厘米。食道造影:食道静脉曲张。超声波诊断:肝肋下5厘米,脾肋下4厘米。肝功:麝浊28单位,黄疸指数12单位,转氨酶500单位。血液生化:尿素氮62毫克%,二氧化碳结合力37容积%,白蛋白2.8%,球蛋白3.9%。西医诊断:肝硬化腹水、肝昏迷。治疗经过:西药静滴葡萄糖、谷氨酸钠、碳酸氢钠、维生素C等,未见好转,请张老诊治。诊为腹胀,辨为痰瘀水互结,邪毒蕴阻,急当通便泻浊,利尿解毒。处方:
防已、葶苈子各12克  川椒目6克  大黄15克(后下)  芒硝10克(冲)
三剂,水煎服。同时服用安宫牛黄丸,一日两丸。针灸人中、神门、涌泉。
二诊:服用上方,喘息始减,大便日3~4次,呈软稀便。尿量增多,神情略振,续上方三剂,停用针灸。
三诊:腹胀减轻,浮肿消退,胃纳略增,大便每日2~3次,上方减芒硝加丹参30克,生黄芪40克,莪术、三棱各12克,6剂。
四诊:病情好转,再服用上方六剂。
五诊:饮食增加,精神已振,大便每日1~2次,浮肿退净,腹围60厘米,改用下方:黄芪、茵陈各30克,防已15克,茯苓12克,葶苈子、大黄、莪术、三棱、炙甘草各9克,麦冬12克,丹参25克,服20剂后复查血常规正常,肝功:黄疸指数6单位,麝浊5单位,转氨酶70单位,尿素氮16毫克%。
例三  张文礼治心包炎、心包积液案(选自《新中医》1985年第1期)
王某某,男,16岁。
十天前,感受风温之邪,始发热恶风寒,汗出,周身不适,身倦乏力,纳呆,咳嗽胸闷,服用感冒药三天未见好转。近日来,胸闷胸痛,气短心悸,咳喘,大便二日未解,小便少而赤。心电图诊断:心包炎。而住院治疗,经用抗菌素治疗,未见好转。现症:胸闷胸痛,心慌气短,咳喘,腹胀满,有移动性浊音,下肢浮肿,颈静脉怒张。血常规尿常规正常,血沉60毫米/小时,超声波报告:心包积液。舌质红苔厚,脉弦滑。证属痰湿阻滞于内,胸阳不宣,治当豁痰通阳。用已椒苈黄汤和栝蒌薤白半夏汤加减:
防已、栝蒌、葶苈子各15克  川椒3克  厚朴、炙甘草、大黄各9克  薤白12克  大枣3枚引
三剂,水煎服。
二诊:胸闷胸痛减,气短心悸好转,腹满腹胀减轻,大便每日2~3次,尿量增多,舌脉同前。上方加减服12剂,诸症消失,复查血尿常规正常,血沉降至11毫米/小时,心电图、超声波未见异常。再用炙甘草汤和栝蒌薤白半夏汤调理,服20剂,乃告痊愈出院。
疏凿饮子
《济生方》
【方论选萃】
明?吴昆:是方也,羌活、秦艽,疏表之药也,水邪之在表者,得之由汗而泄;泽泻、木通、腹皮、苓皮,渗利之药也,水邪之在里者,得之由溺而泄;商陆、槟榔,攻水之药也,水邪之壅塞者,得之由后而泄;赤小豆、椒目,燥湿之品也,水气之蒸溽者,得之以熯而竭。随在而分其势,病其不衰去乎?(《医方考》)
明?汪讱庵:此足太阳、手足太阴药也。外而一身尽肿,内而口渴便秘,是上下表里俱病也。羌活、秦艽解表疏风,使湿以风胜,邪由汗出,而升之于上,腹皮、苓皮、姜皮辛散淡渗,所以行水于皮肤;商陆、槟榔、椒目、赤豆去胀攻坚,所以行水于腹里;木通泻心肺之水,达于小肠;泽泻泻脾肾之水,通于膀胱。上下内外分消其势,亦犹神禹疏江凿河之意也(《医方集解》)。
清?吴谦等:小青龙汤、真武汤、越婢汤、五苓散、疏凿饮子五方,皆治有水气兼表里证之药也。小青龙汤治表里寒实,中有水气;真武汤治里有虚寒,中兼水气。二证俱内不作胀,外不作肿。故一以麻、桂辈散寒以行水;一以姜、附辈温寒以制水也。越婢汤治表里实热,中有水气;五苓散治表里虚热,中有水气。故一以麻黄、石膏散肤之水,清肌之热,以消肿也;一以桂、苓、术、泽解肌表热,利所停水,以止吐也。疏凿饮子治表里俱实,不偏寒热而水湿过盛,遍身水肿、喘胀、便秘者,故以商陆为君专行诸水,佐羌活、秦艽、腹皮、苓皮、姜皮行在表之水,从皮肤而散,佐槟榔、赤豆、椒目、泽泻、木通行在里之水,从二便而出。上下、内外分消其势,亦犹神禹疏凿江河之意也(《医宗金鉴?删补名医方论》)。
清?徐大椿:水积膀胱,气不施化,而心火不降,水精不能上奉,故浮肿、烦渴、小便不利焉。泽泻通利膀胱,商陆大泻积水,小豆降心气以利水,茯苓化肺气以澄源,槟榔破三焦之气,腹绒泻三焦之满,木通寒以利之,椒目温以行之,羌活行周身之气,秦艽活通体之血,生姜温散以行水湿。使水道如常,心火自降,则水积四布,而烦渴无不解,浮肿无不除矣。此通经络以泄水气之剂,为烦渴、浮肿、小便不利无火之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
现代?朱良春等:本方是发表、泻下、利尿等药复合组成的方剂。它是根据《内经》“平治权衡,去菀陈莝”,“开鬼门,洁净府”的理论创制而成。方中用羌活、秦艽发汗解表,以开鬼门(汗孔),使水从汗而出;用腹皮、姜皮、苓皮辛散淡渗,消散皮肤之水;用商陆、槟榔破结攻积,以去菀陈莝,使水从大便排出;更用椒目、赤豆、木通、泽泻利水道以洁净府,使水从小便而出。其泻水之功,有如疏江凿河,分减泛滥之水势,所以叫做疏凿饮子。可见本方是为阳水实证而设。如属阴水虚证,那应该采取温肾化气、健运脾土以利水湿的方法,切不可误投本方,造成虚虚之过(《汤头歌诀详解》)。

三花神佑丸
(攻逐水饮法)
金?刘完素《宣明论方》
芫花醋炒  甘遂面裹,煨  大戟面裹,煨各一两  大黄二两,酒浸  黑牵牛头末四两  轻粉一钱
为末,煮红枣肉为丸。初服五、七丸,日三服,渐加快利为度。
【主治】治阳水肿胀,大小便秘。
【方论选萃】
清?张石顽:按此方守真本仲景十枣汤,加牵牛、大黄、轻粉三味,较十枣倍峻,然作丸缓进,则威而不猛,其法最良。其于神佑丸中,加青皮、陈皮、木香、槟榔各半两,名舟车神佑,已属蛇足;更于舟车丸中,加入乳香、没药,名除湿丹,风斯愈下,殊不足法(《张氏医通》)。

十枣汤
(峻逐水饮法)
汉?张仲景《伤寒论》
芫花熬  甘遂  大戟
上三味等分。各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚。取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱。温服之。平旦服。若下少、病不除者,明日更服,加半钱。得快下利后,糜粥自养。
【主治】太阳中风,下利、呕逆……其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者。并治饮后水流胁下,咳唾引胸中痛,脉沉而弦,病名悬饮者。
【方论选萃】
明?许宏:下利呕逆者,里受邪也。若其人漐漐汗出,发作有时者,又不恶寒,此表邪已解,但里未和。若心下痞硬,引胁下痛,干呕短气者,非为结胸,乃伏饮所结于里也。若无表症,亦必烈駃之剂泄之乃已。故用芫花为君,破饮逐水;以甘遂、大戟为臣;佐之以大枣,以益脾而胜水为使。经曰:“以辛散之者,芫花之辛,散其伏饮。苦以泄之者,以甘遂、大戟之苦,以泄其水。甘以缓之者,以大枣之甘,益脾而缓其中也。”(《金镜内台方议》)。
明?李时珍:仲景治伤寒太阳证,表未解心下有水气而咳,干呕,发热,或喘,或利,小青龙汤主之。表已解,有时头痛恶寒,心下有水气,干呕,痛引两胁,或喘或咳,十枣汤主之。盖青龙散表邪,使水从汗出,《内经》所谓开鬼门也;十枣逐里邪,使水从二便出,《内经》所谓洁净府,去陈莝法也(《伤寒论集注》)。
清?吕震:按下利呕逆,明是水邪为患。但病属太阳中风而来,必须表罢可攻,漐漐汗出,有似表证,但发作有恶寒非表矣。头痛有似表证,但汗出不恶寒,则非表矣。而心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气诸证,全是水邪内壅之状,乃知汗出亦属水气外蒸,疼痛亦属水邪上逆,主里而不主表。里未和则宜攻下,但邪在胸胁,与攻胃实不同法。胃实者邪劫津液,责其无水;此则邪搏胸胁,责其多水。若施荡涤肠胃之药,诛伐无过,反滋变逆,故用芫花、甘遂、大戟三味,皆逐水之峻药,别捣为散,而以大枣作汤,取其味甘,载药入至高之分,分逐水邪,从上而下。此法今人多畏而不敢用,岂知不如此,水邪何由攻下耶!(《伤寒寻源》)。
清?王旭高:诸证皆水气为患,仲景利水之方,种种不同,此其最峻者也。芫花、甘遂、大戟,为决水之猛药,故用大枣甘以缓之,欲其缓循经络,不欲其峻走肠胃也。缓攻则从心及胁之水饮,皆从二便出矣。又悬饮者,如悬物也。水饮痰涎,久踞经络,结成窠囊,悬于胁下,惟此三味,能直达水饮窝囊隐僻之处,非他药所能及(《王旭高医书六种》)。
清?柯韵伯:仲景利水之剂,种种不同,此其最峻者也。凡水气为患,或喘,或咳,或利,或吐,或叶利而无汗,病一处而已。此则外走皮毛而汗出,内上咽喉而呕逆,下走肠胃而下利,水邪之泛溢者,既浩浩莫御矣。且头痛、短气,心腹胁下皆痞硬满痛,是水邪尚留给于中,三焦升降之气拒隔而难通也。表邪已罢,非汗散所宣,里邪充斥,又非渗泄之品所能治,非选利水之至锐者以直折之,中气不支,亡可立待矣!甘遂、芫花、大戟,皆辛苦气寒而禀性最毒,并举而任之,气同味合,相须相济,决渎而大下。一举而水患可平矣。然邪之所凑,其气已虚,而毒药攻邪,脾胃必弱,使无健脾调胃之品主宰其间,邪气尽,而元气亦随之尽。故选枣之大肥者为君,预培脾土之虚,且制水气之横,又和诸药之毒,既不使邪气之盛而不制,又不使元气之虚而不支,此仲景立法之尽善也(《伤寒来苏集?伤寒附翼》)。
清?邹润安:仲景于饮之剧者,类萃甘遂、大戟、芫花为十枣汤……夫谓不嫌其峻,则驱饮之物岂止三味,若谓以其功用相近,则一味足矣,何必三味,愚因此细参,而后知三味之蠲逐饮邪,用各不同,其与病性甚为贴切也。夫甘遂用根,且须形类连珠体实重者,是其性著里……不可知其为饮在里,纵下利而不减者用乎?大戟用根皮,其茎中空,是其性为著表,再参之治一身十二经之水,及中风皮肤疼痛吐逆,又不可知其为饮在表,而兼吐逆者用乎?芫花用花,且其物先花后叶,是其性为著上,再其主治为咳逆上气,喉鸣喘咽肿,短气。更不可知其为饮横于上者用乎(《伤寒论集注》)。
【近代验证】
例一  吴怀棠等治胸腔积液(选自上海中医药杂志,1956,4期,28~34)
报告内服十枣汤并结合原发病的治疗,治愈胸膜积液14例。由积液潴留所引起的一般症状均能得到缓解,且未见严重的副作用。作者指出,悬饮即现代的胸膜炎并发胸膜积液的疾病,悬饮与胸膜积液两者仅为古今名称的不同。本方治疗胸膜积液具有疗效迅速、安全、经济、简便的优点,通过临床实践,证明十枣汤确有攻逐机体内部积液的功能。
方剂组成及用法:将大戟、甘遂、芫花各0.3克研末备用,大枣去核加水2碗(约600毫升)煎成汤液(约300毫升)。先服枣汤一半,隔10分钟后用余半枣汤冲服药末。服本方后约1~2小时,即觉腹中鸣响、隐痛,继即大便泻下稀水约5~6次,有的同时出汗,有的上腹部有不适感及略有泛恶现象,少数或有呕吐。若不用枣汤送下,则呕吐更甚。如服药后泻不止,可饮浓米汤1~2盏即可停止。如服后虽效而未痊愈者,可隔3~5日后再服1~2次。
例二  尤学周等治臌胀(肝硬化腹水)(选自《上海中医药杂志》1957年,10期,24~29)
文中报告5例臌胀均为肝硬化腹水。经用十枣丸为主,配键脾利湿、理气活血等法,具有一定疗效,其中1例恢复健康。十枣丸之用量,每日最多6克,个别病例加到12克。

神芎导水丸
(清火解毒,利窍泻水法)
元?危亦林《世医得效方》
生锦纹  青子芩各二两  炒黑丑  飞滑石各四两  小川连  川芎各五钱
上为细末,滴水为丸如小豆大,温水下十丸至十五丸,每服十丸,日三服,冷水下亦得。
【主治】治一切头痛昏眩,利咽喉,领结滞通畅,祛痰涎水饮。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此丸泻湿热,消酒食,清头目,利咽喉,能使胃肠积滞宣通,气和而愈,屡用辄效(《重订广温热论》)。 
 
第四节 润下剂
麻子仁丸
(阴柔润下,破积行滞法)
汉?张仲景《伤寒论》
麻子仁二升  芍药半斤  枳实半斤,炙  大黄一斤,去皮  厚朴一尺,炙,去皮  杏仁一升,去皮尖,熬,别作脂
上六味,蜜和丸如梧桐子大,饮服十丸,日三服。渐加,以利为度。
【主治】脾约,大便难,小便数,关脉浮涩者。
【方论选萃】
金?成无已:约者,结约之约,又约束之约也。《内经》曰:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱,约束津液,不得四布,但输膀胱,致小便数而大便硬,故曰其脾为约。麻仁味甘平,杏仁味甘温,《内经》曰:脾欲缓,急食甘以缓之。麻仁、杏仁,润物也,《本草》曰:润可去枯。脾胃干燥,必以甘润之物为之主,是以麻仁为君,杏仁为臣。枳实味苦寒,厚朴味苦温,润燥者必以甘,甘以润之;破结者必以苦,苦以泄之,枳实、厚朴为佐,以散脾之结约。芍药味酸微寒,大黄味苦寒,酸苦涌泄为阴,芍药、大黄为使,以下脾之结燥。肠润结化,津液还入胃中,则大便利,小便少而愈矣(《伤寒明理论》)。
明?许宏;跌阳脉者,乃脾胃之脉也,脉不当浮,今反浮者,若非胃气虚,则胃气强也。浮而涩者,为胃气燥,大便则难,其脾为约。约者,束也,此必汗出多,走亡津液,胃气燥涩,大便不得通也。跌阳脉浮者,虽大便难,尤不可以用大承气等汤下泄之者,仲景故配以麻仁丸方以润导之也。故用麻仁为君,杏仁为臣,二者能润燥也;以枳实、厚朴能调中散气为佐;以芍药之酸能敛津液,大黄之苦能泄能下,二者为使,以通导而引润下也(《金镜内台方议》)。
清?吕震:按经言太阳阳明者,脾约是也。此与攻胃实不同,故用芍药以益阴,麻、杏以润燥,而大黄、厚朴分两皆从轻减,服止十丸,以次渐加,皆示不欲遽下之意(《伤寒寻源》)。
清?王旭高:脾约为脾土过燥,胃液日亡,故以麻、杏润脾燥,白芍安脾阴,而后以枳、朴、大黄承气法胜之,则下不亡阴。法中用丸渐加者,脾燥宜用缓法,滋柔润下,以遂脾欲,非比胃实当急下也(《王旭高医书六种》)。
清?陈灵石:脾为胃行其津液也。今胃热而津液枯,脾无所行而为穷约。故取麻仁、杏仁多脂之物以润燥;大黄、芍药苦泄之药以破结;枳实、厚朴顺气之药以行滞。以蜜为丸者,治在脾而取缓,欲脾不下泄其津液,而小便数已,还津于胃中,而大便难已也(《伤寒论集注》)。
清?尤在泾:浮者,阳气多,清者,阴气少。而趺阳见之,是为胃强而脾弱。约,约束也。犹弱者受强者约束,而气馁不用也。脾不用而胃独行,则水流并趋一处,而大便失其润矣。大黄、枳实、厚朴,所以泄令胃弱,杏仁、芍药,所以滋令脾厚,用蜜丸者,恐速下而伤其脾也。即取润导之意,而少加之力,亦伤寒下药之变法也(《伤寒贯珠集》)。
近代?程门雪:麻仁丸即小承气汤加麻仁、杏仁、芍药三味,治脾约不大便。丸者缓也,方法颇平稳,或谓非仲景方,然可备用。丸以蜜者,润其燥也。每服十丸,日三服,渐加,以利为度。其法甚稳妥,故可取仿也。或谓麻仁丸非仲景方,以其方杏仁用一斤,厚朴用一尺,均非仲景法度也。言之虽甚有理,惟治疗上但求其法为取,便当记以备用(《书种室歌诀二种》)。
【近代验证】
例一  黄钟玉治疗蛔虫性肠梗阻案(选自《中草药通讯》1973;(4):26)
陈某某,男,6岁。因阵发性腹痛3天,伴呕吐、腹胀,大便不通2天就诊。过去有排虫史,一年来未驱虫。体检:精神萎靡,痛苦表情,中等度脱水状,皮肤、粘膜、巩膜无黄染,心肺(-),腹稍胀,肠鸣音稍亢,无金属音,腹肌软,无压痛,脐下两侧有条索状块物略可移动,压痛不著。诊断:蛔虫性肠梗阻。给予输液、灌肠等处理后,排虫2条,未排便,腹痛、腹胀等症未减。第二天晨开始加服加味麻仁汤(麻子仁9克  杏仁9克  白芍6克  川朴4.5克  枳壳6克  大黄6克  乌梅9克  槟榔9克  陈皮4.5克)。服药后2小时,腹痛明显减轻。下午6时排出虫团3个,约100多条。临床症状和体征随之消失。
例二  王新民治疗尿频证案(选自《名方新用》)
周某某,男,70岁。尿频数三载余,屡用常规方法无效。经某医院检查,排除器质性病变,多次小便常规检查,基本正常,间有少量白细胞。近几月来,尿频加重,达每小时5次之多,色黄。大便常干结,己两天未解。腹满,口苦而干,舌红苔微黄,脉弦数。证属胃中燥热,脾阴不足,方选麻子仁丸加味。处方:
火麻仁15克  杏仁9克  生白芍9克  生大黄6克  厚朴5克  枳壳5克 黄芩10克  生地15克  覆盆子15克 
服药4剂后,大便通润,尿频改善,每小时排尿两次。前方获效,毋庸改张,原方续服5剂,尿频已止。再予原方3剂,以巩固疗效,观察半年,未见复发。
【按语】
《伤寒论》曰:太阳阳明者,脾约是也。莫枚士:“邪自太阳经传入府者,谓之太阳阳明。《论》又曰:太阳病若吐、若下、若发汗后微烦,小便数,大便硬者,与小承气汤,即是太阳阳明脾约症也。然则小承气乃太阳阳明之专方也,故脾约丸即小承气加芍药、二仁为之。”可见古人善于从排比类推法读书,可谓源头悟彻矣。

通幽汤
(养血润肠法)
元?李杲《兰室秘藏》
炙甘草一分  红花一分  生地黄五分  熟地黄五分  升麻一钱  桃仁泥一钱  当归身一钱
水煎。调槟榔末五分服。
【主治】大便难,幽门不通上冲,吸门不开噎塞,大便燥秘,气不得下,治在幽门。
【方论选萃】
近代?冉先德:胃分上下二口,上为贲门,下为幽门,贲门梗阻,食不得下,并出现喷射性呕吐,幽门梗阻,胃肠通道失灵,则出现噎塞、便秘和一系列肠胃不适,本方用清热养阴、活血导滞法治之,适合慢性胃炎引起的幽门功能不全,方中生地、熟地为养阴之品,红花、桃仁、当归为活血化瘀之药,用升麻者,在与“欲降者必先圣之”,是中医的辩证疗法,一升一降,其气乃通,这种用法在中药处方中甚多,读者细细体会其立法之妙,用之得当往往起画龙点睛的作用(《历代名医良方注释》)。
【按语】
李氏此方,旨在养血之血,与桃红四物之意旨,不甚相远。去川芎之辛窜,芍药之敛摄,加槟榔、升麻者,一升清阳,一破积滞,复肠胃升降之职耳。为后世养血润燥诸方之渊源焉。

陆氏润字丸
(清下疏化法)
陆养愚《三世医验》
汤炒锦纹一两  制半夏  前胡  山查肉  天花粉  广陈广  白术  枳实  槟榔各一钱二分五厘
每药须略炒或晒干为末,姜汁打神曲为丸,如梧子大,每服二三钱。
【主治】实热食积,脘痞不食,腹痛便秘;并治夏秋利下赤白。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此丸善治湿热食积,胸满不食,腹痛便闭及夏秋赤白痢等症,最稳最灵(《重订广温热论》)。
【按语】
陆氏此方,以治湿热食积、痢疾滞下者也,以湿热、滞下,病因相近,亦异病同治之例也。方从枳朮、二陈二方衍化,以复脾胃升降之用,变汤为丸,取其缓图。加大黄、槟榔者,以荡涤宿垢,一消积磨痞;加前胡、花粉者,一开肺气,一润肺燥,以肺与大肠相表里也;山楂、神曲以为消导化滞之用。何氏极赞其效用之灵验,信非虚语。

千金地黄煎
(甘寒辛润法)
唐?孙思邈《千金要方》
生地黄汁  枸杞根汁各二升  真酥  生姜汁一合  荆沥  竹沥各五升  天冬去心  人参各八两  茯苓六两  大黄  栀子各四两
上十一味,以后五味为细末,入前六汁内,调服方寸已,再服渐加,以利为度。
【主治】治风热心烦,咳喘便秘,脾胃热壅,食不下。
【方论选萃】
清?喻嘉言:按此方补虚,清热,润躁,涤痰,除风,开通瘀壅,美善具备,诚足贵也。因养血豁痰,难于两用,姑举此方为例。以听临证酌量。又四肢不举,脾土属虚属实,分途异治,苟其虚实不甚相悬,此方更在所必用,法无穷尽,人存政举,未易言耳。
近代?张山雷:热风而心烦闷,明是内热所生之风。脾胃内热,而致不能食,则壅塞甚矣。故于凉润队中,加大黄以泄其积热,又是一法。方中冬、地、人参,养阴润躁,于燥热之证为宜。若有痰壅,不可混用。生姜汁殊嫌太多,宜减去十之九。
【按语】
千金地黄煎,治熔涤痰,泻火、补虚、润躁于一炉,乃复方多用之例也。为痰热壅盛,大肠风秘,心烦咳喘、便秘者而设。方用荆沥、竹沥清热涤痰,枸杞根汁清肺中伏火,山栀涤热除烦,大黄通府泻热,茯苓导热下行,生地黄汁、天冬、真酥济热生津而润肺燥,若果痰热壅盛,心烦便秘者,人参恐非所宜也,学者辨之。

济川煎
(滋柔润利法)
明?张介宾《景岳全书》
淡苁蓉四钱  淮牛膝二钱  绿升麻五分,蜜炙  油当归三钱  福泽泻一钱五分  枳壳七分,蜜炙
水一钟半,煎七分,食前服。
【主治】凡病涉虚损,而大便秘结不通,则硝、黄攻击等剂,必不可用,若势不得不通者,宜此主之。
【方论选萃】
明?张景岳:济川煎,凡病涉虚损而大便闭结不通,则硝、黄攻击等剂必不可用,苦势有不得不通者,宜此主之。此用通于补之剂也(《景岳全书》)。
清?王旭高:济川煎、玉女煎二方,一寓通于补,一寓补于清,皆景岳超出之方也。通灵治变,足可为法(《王旭高医书六种?退思集类方歌注》)。
清?何秀山:大便秘一证,有热结,有气滞,有液枯。热结则诸承气为正治,因已。气滞必求其所以滞之者,而为之去其滞,如食滞则枳实导滞;痰滞则加味凉膈;瘀滞则桃仁承气;饮滞则蠲饮万灵;寒滞则厚朴七物;热滞则六磨饮子,皆足奏功。液枯多兼热结,则养荣承气为正治;若液枯而兼气滞,轻则五仁橘皮,重则张氏济川。夫济川煎注重肝肾,以肾主二便,故君以苁蓉、牛膝,滋肾阴以通便也。肝主流泄,故臣以当归、枳壳,一则辛润肝阴,一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾,泽泻降浊气以输膀胱,佐蓉、膝以成润利之功(《重订通俗伤寒论》)。
【按语】
药有四气五味,升降浮沉开阖之性,故为医者,须熟知其理而顺其性,俾与病机丝丝入扣也。景岳此方,选药至为精当。苁蓉配牛膝,苁蓉味甘气微温,养五脏益精气,补肾强阴而性柔润,牛膝味甘性微寒,滋肾养肝,强筋壮骨而性主下泄。二者相辅相成,以图根本;当归配枳壳,一辛润以补肝体,一辛散以泄肝用;升麻配泽泻,一升清气以输脾土,一降浊阴而泄火府。其构思之巧,配伍之精,堪为后学取法焉。 
 
第五节 攻补兼施剂
黄龙汤
(咸苦达下,甘温益气法)
明?陶节庵《伤寒六书》
大黄三钱  厚朴一钱五分  枳实一钱  芒硝二钱  甘草一钱  人参一钱五分  当归二钱
水二钟,姜三片,枣二枚,煎之,后再入桔梗一摄,热沸为度,老年气血虚者,去芒硝。
【主治】热病失下,热邪传里,正虚邪实,胃有燥矢,心下硬痛,身热口渴,谵语,下利稀水,色纯青。兼治素体血虚气弱,复病阳明胃实之证。
【方论选萃】
明?吴又可:证本应下,耽搁失治,或为缓药羁迟,火邪壅闭,耗气搏血,精神殆尽,邪火独存,以致循衣摸床,撮空理线,筋惕肉瞤,肢体振战,目中不了了,皆缘应下失下之咎,邪热一毫未除,元神将脱,补之则邪毒愈盛,攻之则几微之气不胜其攻,攻不可,补不可,补泻不及,两无生理。不得已勉用陶氏黄龙汤(《瘟疫论》)。
清?张石顽:汤取黄龙命名,专攻中央燥土,土既燥竭,虽三承气,萃集一方,不得参、归鼓舞胃气,焉能兴云致两。或者以因虚用参,殊不知参在群行剂中,则迅扫之威愈猛,安理其有补益之力欤。《千金》又以小柴胡易名黄龙汤,意在培土以安风木,殊非此方寓补于泻之意(《张氏医通》)。
清?王旭高:体质气血虚人,而得阳明胃实之症,或因病误治致虚,而燥屎犹未去者,不下则邪气壅实而死,下之又恐正气益虚而即脱。此方政补兼施,庶几不犯虚虚之祸。曰黄龙者,大黄得人参为佐,则能神其功用,如龙得云助,升腾上下,莫能测其变化也(《王旭高医书六种?退思集类方歌注》)。
清?何秀山:此方为失下证,循衣摄空,神昏肢厥,虚极热盛,不下必死者立法。故用大承气汤急下以存阴,又用参、归,草、枣气血双补以扶正,此为气血两亏,邪正合治之良方(《重订通俗伤寒论》)。
清?雷少逸:此方治热病已成可下之证。医者因其体虚,当下失下,而成撮空理线,循衣摸床等证,所以用攻补兼施之方,荡其邪而不伤正,补其正而不碍邪,诚稳妥之良方,今医畏用何哉?(《时病论》)。
近代?程门雪:黄龙汤方出陶节庵,即大承气汤加入人参、当归、甘草、桂枝、生姜、大枣。此方乃虚羸病实者,背城借一之药方也。但识其人参与硝黄同用,扶正去邪之理已可,不必呆用原方。年老人用黄龙须去芒硝,不可忽也(《书种室歌诀二种》)。
【近代验证】
例一  吴正江治手术后肠麻痹案(选自《江苏中医杂志》1985年第3期)
胡某某,男,6个月。
患儿于就诊前一天下午,时时哭闹不安,呕吐一次,量不多。入夜,睡眠不安。晨起泻稀便和血便各一次。查:体温36.5℃,精神不振,腹部膨胀,在腹近脐旁可扪及一条索状包块,约8×4厘米,肛门指诊可见血样便。拟诊:肠套叠。即行手术治疗,手术过程顺利。术后诊断与术前相符。术后两日多未现肠鸣音,腹部膨胀较甚。曾两次给新斯的明,并行腹部热敷和肛门排气,均未效。患儿腹部膨胀趋重,病情危笃。外科会诊,拟行第二次手术,又邀中医诊察。证见患儿时时躁动不安,面色晄白,腹部修隆如釜,延及胸部,按之濡软,术后两天来解大便,亦未转失气,苔白薄,舌质淡,尚有津,脉沉细数。胃肠气机阻滞,腑气失于通降,复因手术创伤,乃致气血亏虚。治以益气养阴、通腑泄浊法。药用:
党参6克  甘草3克  熟地、麦冬各6克  生大黄9克(后下)  芒硝、川朴各6克  枳实3克
将药煎两汁合和约200毫升,入芒硝待化,鼻饲50毫升,每半小时一次。上药进两服后,即闻及腹中鸣响,移时,排暗黄绿色粘性稀便一次,量较多,并频出矢气。患儿腹胀渐消,转危为安。一个多星期后痊愈出院。
例二  吴正江治慢性支气管炎并发肺部感染案(选自《江苏中医杂志》1985年第3期)
颜某某,男,68岁,农民。
患者有慢性咳嗽史多年。于六、七天前突作恶寒发热,咳嗽咯痰,气急,周身疼痛。体温39.5℃,口唇轻度紫绀。两肺呼吸音低,两肺底可闻及干湿罗音,心率110次/分,心音低,心律齐,肝肋下4厘米,质软,脾肋下1.5厘米,下肢轻度浮肿。白血球总数24500,中性85,淋巴15。诊断:(1)慢性支气管炎并发肺部感染。(2)阻塞性肺气肿。先后给青霉素、氯霉素、四环素和磺胺类药物抗感染并对症治疗,体温稍有降低,余证有增无减,神识时清时蒙,谵语,烦躁不安。气促喘粗,口唇干燥,唇色暗晦,腹部胀满,大便五、六日未解,小溲黄少,舌苔黄燥带有芒刺,脉细软数。证属阳明温病,应下失下,气阴耗伤,燥实热给内闭。拟扶正攻下法。药用:
大黄、硫苦(代芒硝,分冲)各10克  枳实、厚朴各6克  党参12克  甘草6克  生地15克  麦冬10克
二剂,日三服。药后,解大便一次,质干艰,量不多。患者神识得清,谵语止,余证亦减。原方加花粉15克,杏仁10克,大黄生用后下。复进药一剂,得畅解大便一次,量多,质胶粘臭秽。患者烧退净,喘平体安。复查:血象正常,两肺干湿罗音消失,心率88次/分,肝肋下2.5厘米,下肢浮肿不显。
例三  吕银治慢性胆囊炎并胆石症急性发作案(选自《江西中医药》1985年第1期)
李某某,男,60岁,农民,住院号:5675。因反复发作右上腹疼痛1年,加剧伴发热、呕吐1天,干1980年9月2日入院。上腹部疼痛发作时呈持续、间隙性加剧,可放射至右肩胛骨下角,伴有寒战高热,恶心呕吐,大便四日未解,小便桔黄色。查体:体温39℃,舌质淡紫,苔黄厚腻,急性痛苦病容,巩膜中度黄染,右上腹腹肌紧张,莫非氏征(+),波阿氏征(+)。实验室检查:红细胞360万/mm3,白细胞16000/mm3,中性85%,淋巴15%,尿胆红质(+),Co2cp36.2v%、诊为慢性胆囊炎并胆石症急性发作。西药予以支持疗法,中药投以黄龙汤出入:
大黄(后下)15克  芒硝(另冲)15克  川朴15充  党参15克  桔梗10克  丹参15克  法夏4克  苡仁30克  竹茹10克  茵陈20克  青蒿15克  柴胡15克
每日2剂,每四小时服药汁250毫升。药后八小时解大便一次,腹痛、恶心呕吐、寒战发热均减。守方略有增减,服法同前,七天症状、体征消失,实验室检查正常。临床痊愈出院。一个月后胆囊及胆道造影示:慢性胆囊炎并胆道结石。
【按语】
黄龙汤即大小承气汤之变法,邪火热毒蕴结阳明,理应急下存津,因循失治,已成热结旁流,神昏谵语危局,非承气咸寒达下,莫能救其危殆,然正虚邪实,势难单刀直入,或高年气血就衰,恐不胜硝、黄峻利下夺,而犯虚虚之戒。故于承气之中,复入人参、当归、甘草三味,扶持正气,预为防范,诚为扶正达邪之范例焉。先师陈道隆先生,于高年便秘病例,每每人参、大黄同用,盖亦有鉴于此耳。
清吴鞠通氏于本方去枳实、厚朴、大枣、桔梗;加麦冬、生地、海参、玄参,名新加黄龙汤。于阴阳俱惫,阴液消亡者,较陶氏原方更为缜密。

增液承气汤
(甘寒生津,咸苦达下法)
清?吴鞠通《温病条辨》
元参一两  麦冬八钱,连心  细生地八钱  大黄三钱  芒硝一钱五分,冲
水八杯,煮取三杯,先服一杯,不知再服。
【主治】阳明温病,下之不通,由津液不足,无水舟停者。
【方论选萃】
清?吴鞠通:兹按温病中下之不通者,共有五因……其因阳明太热,津液枯燥,水不足以行舟,而结粪不下者,非增液不可。服增液两剂,法当自下,其或脏燥太甚之人,竟有不下者,则以增液合调胃承气汤,缓缓与服,约二时服半杯沃之,此一腑中气血合治法也(《温病条辨》)。
近代?何廉臣:吴鞠通重用细生地、元参、麦冬,合调胃承气,名曰增液承气汤。方从吴又可养荣承气汤套出,皆为热结液枯,肠燥便秘而设(《重订广温热论》)。
晚近?沈仲圭:此方有滋阴增液,通便泄热之功用,以为温病热结,阴液枯涸,燥矢不行之用。
近代?冉先德:温病热结阴亏,燥屎步行者,下法宜慎,此乃津液不足,无水舟停,间服增液汤(生地、玄参、麦冬),即有增水行舟之效,再不下者,然后再与增液承气汤缓缓服之,增液通便,邪正兼固。方中生地、玄参、麦冬咸寒,滋阴增液;配伍大黄、芒硝苦寒、咸寒,泄热通便,合为滋阴增液,泄热通便之剂(《历代名医良方注释》)。
【按语】
伤寒伤人阳气,温病烁人津液,此千古不易之理。温病后期,余焰未烬,肺胃津伤,肠枯便秘,所谓陆地行舟者也。增液承气汤熔甘寒生津,咸苦达下于一炉冶,为热病津枯便燥者开一法门。温病从伤寒对面着眼,亦麻子仁丸之派生也。

承气养荣汤
(润燥泄热法)
明?吴又可《瘟疫论》
鲜生地一两  生白芍二钱  小枳实一钱五分  真川朴五分  油当归三钱  白知母三钱  生锦纹一钱
水、姜煎服。
【主治】温疫暴解之后,余焰尚在,里证未清,阴血未复者。
【方论选萃】
清?何秀山:火郁便秘,不下无以去其结热,液枯肠燥,不润则适以速其亡阴,方以四物汤去川芎,重加知母,清养血液以滋燥,所以增水行舟也。然徒增其液,而不解其结,则扬汤止沸,转身即干,故又以小承气去其结热。此为火盛燥血,液枯便秘闭之良方(《重订通俗伤寒论》)。
近代?何廉臣:吴鞠通重用细生地、玄参、麦冬合调胃承气,名曰增液承气汤,乃从承气养荣汤套出(《重订广温热论》)。
【按语】
热病热甚伤津,液为汗耗,或发汗利小便后,津液消亡,肠燥便秘,其人必口干咽燥,舌红少苔或见干裂,吴氏此方,乃小承气汤加鲜生地、当归、白芍、知母者也。意在滋营养液,通府泄热耳。

益血润肠丸
(滋养润下法)
清?尤在泾《金匮翼》
熟地六两  杏仁炒,去皮尖  麻仁各三两,以上三味各杵膏  枳壳  橘红各二两五钱  阿胶炒  肉苁蓉各一两五钱  苏子  荆芥各一两  当归三两
末之,以前三味膏同杵千余下,加炼蜜为丸,如梧子大,每服五六十丸,空心白汤下。
【主治】阴枯血燥便秘。
【方论选萃】
清?尤在泾:虚秘有二,一以阴虚,一以阳虚也……下焦阴虚,则精血枯燥,则津液不到,而肠脏干枯……治阴虚者,但壮其水,则泾渭自通(《伤寒贯珠集》)。
清?王旭高:治津液亡、大便秘。老人虚人皆可服,并祛风养血,此脾约丸之变法(《王旭高医书六种》)。
【按语】老人津枯血燥,或产妇血枯肠燥者,最易大便秘结,所谓无水行舟也。益血润肠丸中,取熟地、苁蓉、阿胶、当归等味,滋阴养血,以治其本;佐以苏子、杏仁、麻仁等味,肃降肺气,辛润肠燥;更以荆芥、枳壳、橘红等辛散之品,取其流动之性耳。此二者相辅相成,所谓标本缓急,各得其宜耳。

苁蓉润肠丸
(温养润肠丸)
元?危亦林《世医得效方》
沉香一两,另研  肉苁蓉二两,酒浸,焙
上为末,用麻子仁汁大糊为丸,如梧子大,每服七十丸,空心末饮送下。
【主治】发汗利小便,亡津液,大腑秘,老人虚人昏可服。
【方论选萃】
清?尤在泾:虚秘有二,一以阴虚;一以阳虚也。凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行,则不能传送二阴凝于下……,治阳虚者,但益其火,则阴凝自化(《金匮翼》)。
【按语】
尤在泾《金匮翼》载苁蓉润肠丸方。药物、剂量、制法、服法,均与此方相同,想是尤氏引录危氏者也,特以易名苁蓉润肠丸为异耳。

五仁丸
(辛润滋燥法)
元?危亦林《世医得效方》
桃仁  杏仁炒,去皮,各一两  柏子仁半两  松子仁一钱二分半  郁李仁一钱,炒  陈皮四两,另为末
右将五仁别研为膏,入陈皮末研匀,炼蜜为丸,如梧子大,每服五十丸,空心末饮下。
【主治】精液枯竭,大肠秘涩,传导艰难。
【按语】
大便虚秘,有阳虚阴衰之别:大凡热病之后,邪热烁津,液为汗耗,津液消亡;或久病之后,胃阴枯涸,或久服湿热燥烈之剂,劫伤津液,津枯肠燥者,为阴虚。危氏此方,取五仁之辛润,以滋肠燥,复以陈皮之辛苦泄降,以助传导。

苁蜜润肠汤
(滋阴润肠法)
近代?何廉臣《重订广温热论》
淡苁蓉三钱  大生地四钱  山萸肉一钱  山药钱半  浙茯苓钱半  粉丹皮钱半  建泽泻钱半  白蜜一瓶
【主治】阴虚失下者。
 


第二节 调和脾胃剂
黄连汤
(交通阴阳、升清降浊法)
汉?张仲景《伤寒论》
黄连  桂枝各三两  人参二两  半夏五合  干姜  甘草炙各一两  大枣十二枚
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,分五服。日三服,夜二服。
【主治】治腹中痛,欲呕吐。
【方论选萃】
金?成无己:上热者,泄之以苦,黄连之苦以降阳;下寒者,散之以辛,桂、姜、,半夏之辛以开阳。脾欲缓,急食甘以缓之,人参、甘草、大枣之甘以益胃(《注解伤寒论》)。
明?许宏:湿家下后,舌上加胎者,以丹田有热,胸中有寒,是邪气入里,而为下热上寒也。此伤寒邪气传里,而为下寒上热也。胃中有邪气,使阴阳不交,阴不得升为下寒,故腹中痛;阳不得降为上热,故欲呕吐也。故与半夏泻心汤中加桂枝升降阴阳之气也;为下寒,故去黄芩。经日:上热者,泄之以苦;下寒者,散之以辛。故用黄连为君,以治上热;干姜、桂技、半夏以散下寒为臣;人参、大枣、甘草之甘,以益胃而缓其中也(《金镜内台方议》)。
明?吴昆:伤寒胸中有热而欲呕,胃中有寒而作痛者,与此汤以升降阴阳。黄连之苦,以泄上热而降阳;姜、桂、半夏之辛,以散中寒而升阴;人参、甘草、大枣之甘,可缓中急而益胃。是方也,以黄连之寒,佐以姜、桂之辛,则寒者不滞;以姜、桂之热,君以黄连之苦,则热者不燥。寒热之相用,犹奇正之相倚耳。况夫人参、甘草之益胃,又所以宰中而建招摇矣乎(《医方考》)。
清?柯韵伯:此亦柴胡加减方也。表无热,腹中痛,故不用柴、芩,君黄连以泻胸中积热,姜、桂以驱胃中寒邪,佐甘、枣以缓腹痛,半夏除呕,人参补虚。虽无寒热往来于外,而有寒热相峙于中,仍不离少阳之治法耳。此与泻心汤大同,而不名泻心汤者,以胸中素有之热,”而非寒热相结于心下也,看其君臣更换处,大有分寸(《伤寒来苏集?伤寒论注》)。
清?江琥:夫病本太阳伤寒,邪传入里,胃中有寒邪之气,故于麻黄汤中止取桂技、甘草二味,辛甘相合以散其寒也。邪之所凑,其气必虚,故用人参、大枣以益胃。用半夏者,以其能挟黄连清胸中热,止呕吐也。用于姜者,以其能挟桂技散胃中寒,除腹中痛也。且也,药分寒热,甘草复有调和相协之义。要之,此汤病人涉虚者宜用之,否则勿轻投也(《伤寒论辩证广注》)。
清?汪讱庵:伤寒分表里中三治。表里之邪俱盛.、则从中而和之,故有小柴胡之和法。至于丹田胸中之邪,在上下而不在表里,即变柴胡为黄连汤。以桂枝代柴胡,以黄连代黄芩,以干美代生姜,引入胃中,听胃气之上下敷布,故不问下寒上热,上寒下热,皆可治之也。夫表里之邪则用柴、芩。用生姜之辛以散之;上下之邪则用桂、连,用干姜之辣以开之,仲景圣法灼然矣(《医方集解》)。
清?王晋三:黄连汤,和剂也,即柴胡汤变法,以桂技易柴胡,以黄连易黄芩,以干姜易生姜。胸中热,欲呕吐,腹中痛者,全因胃中有邪气阻遏阴阳升降之机,故用人参、大枣、干姜、半夏专和胃气,使饮入胃中。听胃气之上下敷布,交通阴阳,再用桂枝宣发太阳之气,载引黄连从上焦阳分泻热,不使其深入太阴,有碍虚寒腹痛(《绛雪园古方选注》)。
清?尤在泾:此上、中、下三焦惧病。而其端实在胃中。邪气即寒淫之气,胃中者,冲气所居,以为上下升降之用者也。胃受邪而失其和,则升降之机息。而上下之道塞矣。成氏所谓阴不提升而独治其下,为下寒腹中痛;阳不得降而独治干上,为胸中热欲呕吐者是也。故以黄连之苦寒以治上热;桂枝之甘温以去下寒,上下既平,升降乃复。然而中焦不治,则有升之而不得升,降之而不得降者矣,故必以人参、半夏、干姜、甘草、大枣,以助胃气而除邪气也。此盖痞证之属,多从寒药伤中后得之,本文虽不言及,而其为误治后证可知,故其药亦与泻心相似,而多桂枝耳(《伤寒贯珠集》)。
清?吴谦等:伤寒邪气入里,因人脏气素有之寒热而化病。此则随胃中有寒,胸中有热而化。腹中痛欲呕吐,故以是方主之。君黄连以清胃中之热,臣干姜以温胃中之寒,半夏降逆,佐黄连呕吐可止,人参补中,佐干姜腹痛可除,桂枝所以安外,大枣所以培中也。然此汤寒温不一甘苦井投,故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格,寒热并施之治法也(《医宗金鉴。订正伤寒论注》)。
清?章楠:小柴胡汤、黄连场同为和剂,而柴胡汤专主少阳,黄连汤专主阳明。若少阳证之喜呕者,因木郁土中,胃气不顺,故以柴胡升少阳之气,以黄芩、半夏降胃逆也。黄连汤治胃中邪阻呕吐,病在中焦阴阳格拒。而营气起于中焦,故佐桂枝通营,君黄连之苦寒,干姜之辛热,通阴阳,分清浊,然后人参、大枣、甘草、半夏得以助正气而调和之。因其胸热腹痛,皆由中焦阴阳格拒使然,故为阳明主方(《医门棒喝?伤寒论本旨》)。
清?费伯雄:变姜、连泻心之法而为升降阴阳之法。寒热并用,补散兼行,和法之最佳者(《医方论》)。
清?莫枚士:此黄芩人参汤去黄芩,加黄连,从其所易为名也。《千金》以此方去姜、半、人参三味,加生地、竹叶、赤石脂,名生地黄汤,治产后苦寒热下痢,是此方本治有寒有热之症。彼病在肠,故用地、脂涩之;此病在胃,故用参、姜,意义略相似。后世有进退黄连汤,即此方而以连、桂、姜等,为增损者,此风寒在半表里间,而将又下陷者,以在半表里,故不分风寒,而混称邪气,古人称谓之。例如此胸中热半表也,腹中痛是邪气下陷,欲呕吐是胃尚能拒邪,故既以桂枝治表,连干和胃,而复以参;甘填中,以助其拒而不使陷,方义之精如此,而连、半并用,合小陷胸法,又藉以荡涤胸胃;姜,参连用,合大半夏及半夏人参汤法,往复回环,妙难言尽(《经方例释》)。
【近代验证】
例一  钟育衡治胃脘痛案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
蔡某,女,40岁。
初诊:1980年7月3日
主诉:胃脘胀闷疼痛,胸中烦热,时而呕吐苦绿水,纳食呆滞,食冷物胃脘痛剧,且腹痛泄泻。西医诊断慢性胆囊炎,用青链霉素治疗无效,邀余会诊。
诊查:病人上证仍在,神志清晰,形体消瘦,两目有神。舌质较淡,舌苦薄白。心下拘急,按之痛甚,未触及癖块。脉象弦缓。
辨证:证为上热下寒,脾胃不和之故。
治法:治以清上温下,健脾和胃,拟黄连汤加味。
处方:黄连8克  干姜8克  半夏10克  人参8克  甘草8克  桂技6克  青皮10克   柴胡6克 
三剂,每日一剂,水煎分两次温服。
一诊:服药后呕吐已止,胃脘疼痛减轻,纳食增加,大便溏,舌脉同上。继用上方药六剂,服法同前。
三诊:诸证皆减,但心下时有痞闷。寒热已平,肝气不疏。继用调肝疏气之法。
处方:柴胡10克  郁金8克  木香5克  青皮10克  元胡10克  陈皮10克  神曲10克  川楝子6克.砂仁3克  炙甘草5克
每日一剂,水煎分两次温服,连服一周。服药一周后疾病痊愈。
例二  梁开发治胎动不安案(选自《新中医》1992.7)
黄某某,女,31岁。停经3月余,经停40多日时,作妊娠试验阳性,诊为早妊。继半月后出现小腹疼痛,阴道少量下血,急至医院诊治,服中西药月余罔效。诊见:阴道少量下血,腰酸,小腹隐痛,伴有怯寒,心下痞,纳呆,泛吐白唾沫,大便溏。舌质略淡,苔白微厚,脉细弱。经妇科再次诊查,胎尚存。索视前方,乃益气固冲、凉血止血、补肾安胎之品。方如归脾汤、胶艾四物场、惜红煎、固冲场及西药黄体酮之类。心下痞,纳呆,泛吐白唾沫,乃为胸中有热,胃中有寒,致清阳不升,浊阴不降,表里不和;怯寒是脾之清阳不升,致卫外之阳不布,清阳不升,则不能摄血载胎,故而阴道下血,腰酸腹痛。舌淡苔白厚,乃脾胃寒湿;脉细弱,乃湿邪主病兼见虚象。施以黄连汤,处方:黄连、干姜各6克,桂技、法半夏各10克,仙鹤草、泡参各24克,大枣15克,甘草3克,服2剂。
二诊:阴道下血止,诸症消失。继投益气因冲剂调服半月而停药。追踪观察,后足月顺产1男孩,发育良好。
例三  梁开发治胎漏案(选自《新中医》1992.7)
曾某某,女,35岁。经血淋漓不断已5月,伴怯寒,心下痞闷,纳呆呕恶,泛吐白唾沫,大便溏。舌淡,苔白厚,脉细缓。5月前曾作过人工流产,术后下血淋漓不断,多处服中西药,效皆不著。据其脉症,遣黄连汤为治,处方:黄连6克,泡参30克,桂枝、干姜、法半夏各10克,大枣15克,甘草3克,益母草24克。服3剂。
二诊:经血净,痞闷消,纳谷馨,怯寒、吐呕恶诸症皆除,继以益气健脾之品调治而愈。
【按语】
此泻心汤之变也。变辛苦泄降之法而为升降阴阳之方,盖病在中焦,阴阳格拒,故以黄连之苦寒,干姜之辛热,为寒温同用之法;更藉桂枝入血通营;半夏和胃降浊。四者通阴阳,分清浊。人参、甘草、大枣补虚缓中,以养正气来复。以其寒热并用,补散兼施,为和法之最善哉也。
附方一
进退黄连汤
(交通阴阳、升清降浊法)
清?喻嘉言《医门法律》
黄连姜汁炒  干姜炮  人参人乳拌蒸  半夏姜制各一钱五分  桂枝一钱  大枣二枚
进法用本方七味,俱不制,水三茶盏,煎一半,温服。退法不用桂枝,黄连减半,或加肉桂五分,如上逐味制熟,煎服法同,但空朝服崔氏八味丸三钱半饥服煎剂耳。如关而且格者,照全方制服。
【主治】关格。
【方论选萃】
清?喻嘉言:仲景之以趺阳为诊者,正欲人调其荣卫,不偏阴偏阳,一味冲和无忤,听胃气之自为敷布,由一九而二八三七四六,乃始得协于平也,岂一蹴所能几耶?故不问其关于何而开,格于何而通,一惟求之于中,握枢而运,以渐透于上下,俟其趺阳脉不伏不涩,荣气前通,乃加意于荣,卫气前通,乃加意于卫,因其势而制导之,庶不与药相格耳……格则吐逆,进而用此方为宜。盖太阳主开,太阳不开,则胸间窒塞,食不得入,入亦复出,以桂枝为太阳经药,和荣卫而行阳道,故能开之也,至于五志厥阳之火上入,桂枝又不可用矣……其关则不得小便退之之法,从胃气以透入阴分。桂枝亦在所不取,但胃之关门一开。少阴主阖,少阴之气不上,胃之关必不开矣……夫真气之在肾中,犹权衡也。有权有衡,则关门时开时阖,有权无衡,则关门有阖无开,小溲亦何从而出耶,是则肾气丸,要亦退之之中所有事矣。肾气交于胃,则关门开,交于心,则厥阳之火随之下伏,有不得不用之时矣(《医门法律》)。
清?王旭高:此即仲景黄连汤,喻嘉言旁通其旨,而加进退之法。拟治关格,独超千古。盖关格之证,上下不通,其营卫阴阳,各造其偏矣。是惟求之于中,和其胃气,以调营卫,不偏阴偏阳,听胃气自为敷布,以透达上下,乃始得协平也(《王旭高医书六种》)。
【按语】
喻氏以黄连汤之制,予以进退之法,以治关格。可谓触类旁通,举一隅以三反焉。足见喻氏于仲景之学,已臻登堂入室之境地矣。

半夏泻心汤
(苦泄辛通甘缓法)
汉?张仲景《伤寒论》
半夏半升、洗  黄芩、干姜、人参、甘草炙各三两  黄连一两  大枣十二枚、擘
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升,温服一升,日三服。
【主治】治伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之……若心下满而不痛者,此为痞,柴胡不中与也,此汤主之。
【方论选萃】
明?许宏:病在半表半里,本属柴胡汤,反以他药下之,虚其脾胃,邪气所归,故结于心下,重者成结胸,心下满而硬满也;轻者为痞,满而不痛也。若此痞结不散,故以黄连为君,苦入心以泄之;黄芩为臣,降阳而升阴也;半夏、干姜之辛温为使,辛能散其结也;人参、甘草、大枣之甘,以缓其中,而益其脾胃之不足,使气得平,上下升降,阴阳得和,其邪之留结者,散而已矣。经曰:“辛入肺而散气,苦入心而泄热,甘以缓之,三者是已。”
胃为津液之主,阳气之根,大汗出后,外亡津液,胃中空虚,客气上逆,心下痞硬,此乃中焦之气未和,不能消谷,故令干噫食臭者,胃虚不能化谷也,土虚不能制水,故胁下有水气,腹中雷鸣下利,与泻心汤以攻痞,加生姜以益胃也(《金镜内台方议》)。
清?王旭高:泻心者,实泻胃也。盖胃居心下,“心下痞”即胃痞也,此实则泻心法。泻心者必以苦,故用芩、连;散痞必以辛,故用姜、夏;欲交阴阳通上下者,必和其中,故用参、甘、大枣(《王旭高医书六种》)。
清?尤在泾:按痞者,满而不实之谓。夫客邪内陷,即不可从汗泄,而满而不实,又不可从下夺,故惟半夏、干姜之辛,能散其结。黄连、黄芩之苦,能泄其满,而其所以泄与散者,虽药之能,而实胃气之使也,用参、草、枣者,以下后中虚,故以之益气,而助其药之能也。
汗解之后,胃中不和,既不能运用真气,并不能消化饮食,于是心中痞硬,干噫食臭。《金匮》所谓中焦气未和,不能消谷,故令人噫是也。噫、嗳食气也。胁下有水气,腹中雷鸣下利者,土德不及而水邪为殃也。故以泻心消痞,加生姜以和胃(《伤寒贯珠集》)。
近代?程门雪:盖其人素本脾胃虚弱,一面因外邪误下,邪热入里而作胸痞;一面因误下伤脾阳,而为下利,完谷不化,日数十行。上则胸膈痞满,干噫食臭,下则自利完谷,形成上实下虚,上盛下寒,上下相隔之症,此仲景所论胸痞症之大凡也。泻心虽有三方,而以芩、半、姜、连四味为主,三方均必用之,其间黄芩、半夏一对,黄连、干姜又一对,铢两悉称,配合之精,后人万不能及也。芩、连苦寒降泄,姜、半辛温开化,用必相兼,或二或四,不可偏废,此四味乃治胸痞之正药,余药随症转移,非一定也。方中人参、甘草、大枣三味,乃因误下之后,自利日数十行,为正虚而设,并非治其胸痞者也,因症而加减之可耳(《书种室歌诀二种》)。
【近代验证】
例一  顾正荣治萎缩性胃炎案
戈某某,男,76岁,中脘痞满,食入更甚,嗳气则舒。胃镜提示:萎缩性胃炎。四五年来,中西药遍访难愈。舌质淡红,苔薄腻,脉细弦。由于忧思怫郁,肝气犯中,以致脾胃升降失常,治拟活肝以安胃,苦辛以通降,然胃为阳土,宜润宜凉,参合清润祛瘀以治局部病变。
处方:党参12克  制半夏6克  川连5克  干姜3克  柴胡9克  炒枳壳10克  赤白芍各6克  乌梅6克  石斛15克  败酱草15克  焦山楂15克  清炙草3克。
本方随证加减,1连服三十余剂,痞再食进,嗳气消失。
例二  《老中医经验选》1975年
李某某,女71岁,1971年1月8日初诊。
胃脘疼伴呕吐,嗳气,恶心已数可,大便干结,数日一次,唯濡不胀。脉细数,舌苔黄而腻。
此为脾胃气虚,湿热食滞之症。治宜清热导滞。方用栀子厚朴汤加味:(方略)
1月21日二诊:服药3剂,症状未有改变,胃脘仍痛,不欲食,食下作呕,噯酸,大便五天不下,脉细缓,苔淡黄带白。方与半夏泻心汤加苍术:
法半夏15克  干姜9克  黄连9克  黄芩9克  炙草6克  大枣5枚  党参15克  苍术6克
每天一剂,服三剂。
2月1日三诊:胃痛减轻,颇欲食,食下不作呕,无噯酸,大便三日一行,先洁后溏。舌苔薄白,脉弦数无力。方用生姜泻心汤:
法半夏12克  生姜15克  黄芩12克  川连9克  炙草6克  干姜9克  党参12克  大枣4枚 
每天一剂,服4剂。
2月23日四诊:胃痛已止,胃口好转,腹亦不痛,大便三日一行,舌质淡红,苔白,脉缓大带弦,以半夏泻心汤巩固疗效。
例三  丁学屏治反胃案(选自《丁学屏临证笔记》)。
徐某某,男,44岁,工人。1975年8月5日因胃痛、进食后呕吐入院,住院号:7641。
患者有胃病史十余年。72年钡餐胃肠检查示“十二指肠球部溃疡”。近二三月来胃痛,进食后痛剧,食后二小时许呕吐,吐出物为不消化食物。无泛酸,大便每日一次,无黑粪。
入院体检:心肺正常,腹软,上腹部剑突下压痛,震水音(+)。红细胞沉降率6毫米/小时,血色素86%。拟诊为:十二指肠球部溃疡,幽门不完全梗阻。
入院后予少量流质,输液、中药治疗。六剂后,空腹震水音消失。
初诊: 8月6日,中脘幽痛,终日不衰,食入撑胀,良久复出。府气通调,口干不苦,秽气喷人。舌淡红、略胖、苔白腻满布。脉弦滑、且有劲势、如循刀刃。木横侮土,逼令胃气上逆,宜取辛苦通降、芳香化浊之品,以为泄木安中之用。
小川连3克  淡吴萸2.4克  姜半夏9克  茯苓18克  藿苏梗各9克  蔻仁3克(杵)  瓜蒌衣9克  片姜黄9克  制甘松3克  蒲公英12克  马勃3克(包) 沉香片1.8克  川石斛15克  二帖
复诊:8月9日  呕吐已止,脘痛亦减,容纳已馨。舌淡红、苔白腻较化。脉弦势趋缓。再从辛苦泄降之治。
小川连3克  淡吴萸2.4克  淡干姜3克  淡子芩9克  姜半夏9克  茯苓18克  藿佩梗各9克  蔻仁3克(杵、后下)  生苡仁15克  片姜黄9克  制甘松3克   蒲公英12克  马勃3克(包)  沉香粉1.2(分吞)  四帖
服上药三帖后空腹震水音消失。继以左金丸,泻心汤法出入调治。诸症向安而出院。
例四  俞长荣治痞证案(选自《福建中医药》1981.12)
症见心下痞满不痛,或干呕、噫气、肠鸣、下利、脉弦。治则和胃消痞散结,以泻心汤类方为主,其适应证大同小异,若胃气虚弱、寒热互结者则以半夏泻心汤为宜。
病案举例
林×,男,30岁。
患疟疾三天,经内服奎宁片后,疟疾虽除,但觉胸中痞闷,食后欲呕,但又不得呕,尤其见到油腻食物即生恶心感。甲医认为疟后余邪未尽,与小柴胡汤两剂,未见减轻;乙医认为疟后脾虚,进以六君子汤两剂,痞闷更甚。诊其脉有弦象,舌苔白,自述除胸痞、恶心欲呕外,并无其他痛苦。诊断认为邪踞心下,胃失和降,虚中夹实之候,治宜苦辛通降,予半夏泻心汤。
半夏、潞党参各9克,黄芩6克,黄连、干姜各4.5克,甘草3克,大枣三枚。
服一剂后,恶心顿除,胸痞显减,食欲稍振。六日照原方再服一剂遂愈(此案原载《伤寒论汇要分析》今节选)。
按:不例始病少阻,截之过早,邪无出路,乘虚入胃,寒热互结而成病;胃气受损有失和降,故恶心欲l怄。治拟半夏泻心沥,药取若辛寒沙消补共进,仍不越少限和解之意。
例五  俞长荣治呢逆案(选自《福建中医药》1981.12)
呃逆系胃气上逆所致,治则以和降逆平呃为主,针对其病因,分别加用祛寒、清热、化痰、滋养胃阴、温补牌肾等。由于冒气虚弱、寒热交结者多兼有胃院胀痛,暖腐吞酸等,治则和胃降逆,苦辛并进,方用半夏泻心沥。呢逆甚者,配合旋复代赭汤。
病案举例
陈某某,男, 40岁。 1974年5月 7日就诊。
自诉两脘部窒塞感、隐痛,时时呃逆持续一个多月未解,经福州市×医院检查发现十二指肠球部痉挛。在外治疗效果不显。伴见日苦,食欲不振,食后脘胀。二便正常。脉弦缓。舌质略红、较干,苔薄白。诊为木乘土位、胃气上逆。治拟疏肝降逆和胃,予半夏泻心汤合旋复代赭汤。
潞党参、代储石各15克,半夏、黄连、旋复花各6克,干姜、炙草各4.5克,生姜二片,大枣三枚。服两剂。
5月9日二诊:自觉诸症减轻,仅食欲不振。脉较平和,舌可。当和胃理气,与橘皮竹药汤加味。
至5月26日询知,诸症基本解除。
例六  贺真治腹泻案(选自《江西中医药》1980.4)
胡某某,男,61岁社员80年3月诊。
患者病前脘腹不适,又食死猪肉立致腹泻,稀水便一日四、五次,始伴寒热,服药不效。就诊时寒热虽罢,但仍腹泻腹痛,心窝部饱胀感,恶心欲吐,不思食,肠鸣,日苦干,神差,腹部有压痛,体温36.5”C。舌苔薄腻,脉象细弱。证属水热交阻肠间,脾胃升降失调。疏方半夏泻心汤加味。
半夏10克  条芩10克  黄连10克  党参10克  干姜6克  炙草10克  大枣4枚  生姜12克  藿香10克  白头翁12克
服2剂自觉症状减半,尚有些消化不良,
原方加神曲,再服三剂而病愈。至今未发。
例七  贺真治慢性胆囊炎案(选自《江西中医药》1980.4)
徐某某,女,39岁
79年5月诊。
自诉患慢性胆囊炎数年,曾在某医院作胆囊造影确诊。经西医治疗未效,就诊于中医治疗。来诊时右上腹部胀痛数日,放散至右胁及肩胛,微畏寒不发热,日苦干,恶心欲吐,食纳不振,右上腹部有压痛。舌质淡红苔薄腻,脉细弦略数。证属寒热互结胆胃,肝脾胃胆升降失司。疏方半夏泻心汤加味
法夏10克  黄连10克  干姜、桂枝各10克  党参12克  大枣4枚  炙甘草10克  条芩6克  郁金10克
服三剂痛呕大减,精神略振,守原方续服五剂而愈。
【按语】
三泻心汤之异同,程师门雪言之最确,其谓:“三泻心汤,名异实同,无甚分别,其中以半夏泻心汤为主。甘草泻心汤则减人参一味,生姜泻心汤则多生姜一味,仅此为不同耳。再以立论之分,则生姜散水气,半夏降逆气,甘草缓中气,观其何者为重,则以何方为主可耳。半夏泻心汤之半夏分量,并未增多于二方,故知半夏泻心汤先出主方。因缓中而增甘草,因心烦而减人参,因胁下有水气,胃有秽浊而加生姜。甘草、生姜二泻心汤,则后出加减方也。学者但紧认干姜、黄连、半夏、黄芩四物二对,一辛温开通,一苦寒降逆,为痞结主剂,或单用或复用,随症轻重而施,其他因症加减,但通其意,变化从心,不必拘于三方原则也。简言之,寒可加附子,热可加重芩、连,虚可加人参,实可加大黄,兼表可参柴、桂等等。其为用之广,率一例百,一以贯之,妙矣。”
附方一
生姜泻心汤
(苦泄辛通甘缓法)
汉?张仲景《伤寒论》
生姜四两、切  甘草三两、炙  人参三两  干姜一两  黄芩三两  半夏半升、洗  黄连一两  大枣十二枚、擘 
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
【主治】伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者。
【方论选萃】
清?吕震:按伤寒成痞,多因误下。此则不因误下而成痞,皆因胃中不和,太阳未尽之余邪,入而与内饮相搏结。阳邪居胃之上口,故心下痞硬,干噫食臭。水邪居胃之下口,故胁下有水气,而腹中雷鸣下利。故君以生姜,两擅散邪逐饮之用,而热之格于上者,用芩、连之苦以泻之;寒之格于下者,用干姜、半夏之温以泻之;复以人参、甘草、大枣和养胃气,使邪不能犯正而痞自解。以痞在心下,故以泻心名,此寒热错杂之邪,故以寒热错杂之药治之,而一一对证,制方之义精矣(《伤寒寻源》)。
清?吴谦等:伤寒汗出之后,余邪转属阳明,心下痞满硬疼不大便者,此其人胃素燥热。因而成实,攻之可也。今其人平素胃虚,兼胁下有水气,即不误下,余热乘虚入里,结成痞硬不痛。胃虚不能消化水谷,则干噫食臭也。胃中寒热不和,则腹中雷鸣下利也。名生姜泻心汤者,其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气;人参、大枣补中州之土虚;干姜、甘草以温里寒;黄芩、黄连以泻痞热。备乎虚水寒热之治,胃中不和下利之痞,未有不愈者也(《医宗金鉴?删补名医方论》)。
近代?程门雪:伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。此原文也。汗出解者,无表症在也。腹中雷鸣而下利,所以用理中法,人参、干姜、炙草、大枣以温运脾阳。而心下痞硬,胃中不和,干噫食臭,则是胸痞之主症,故仍以芩、连、姜、连四物,苦降辛开为主,其所增者,只生姜一味。以症中胁下有水气,生姜能散水气,又能去秽恶,通神明,孔子不撤姜食,即取其用,今胃中不和,干噫食臭,生姜和胃去秽,亦最合度也(《书种室歌诀二种》)。
【近代验证】
例一  张侨保治肠炎案(选自《江西中医药》1980.4)
郑某某,男,34岁,工人。1978年因饮食不洁,患急性胃肠炎。虽经治疗仍发热,体温38℃。恶心、口苦酸、不思食、胃腹饱胀、肠鸣,每日解4—5次粘液便。尿黄短少。神疲乏力。舌苔腻略黄,脉数。证属水热互结,表里同病。治宜消痞散结,解表清里,用本方合葛根芩连汤:
生姜10克  干姜6克  法半夏6克  大枣4枚  西党10克  甘草6克  黄芩12克  黄连10克  葛根15克  苡仁米15克
四剂热退,每日解1—2次稀便.仍胃腹胀,食欲不振,舌苔白腻。宗前方加山查15克、麦芽15克去葛根,服8剂后诸证消失,饮食大便正常,至今二年身体健康。
例二  刘渡舟治水饮气痞案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
丁某某,男,47岁。
主诉:胃脘痞满,时而隆起一包如鸡卵大,频频嗳气,皆饮食之味,胁下作痛,大便不成形,日行三四次,小便减少,口苦纳差。
诊查:诊见面目浮肿,脉沉弦滑,舌苔白厚。
辨证:脾胃不和,寒热错杂之饮气痞。
处方:生姜泻心汤原方加茯苓。
仅服药两剂,胃脘隆起包块消失,诸证已经;共服药八付而痊愈。
附方二
甘草泻心汤
(苦泄辛通甘缓法)
汉?张仲景《伤寒论》
甘草四两、炙  黄芩三两  干姜三两  半夏半升、洗  大枣十二枚、擘  黄连一两
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
【主治】治伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之。其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。
【方论选萃】
明?许宏:伤寒中风,邪气在表,医反下之,虚其脾胃,阳气内陷也。故下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,胃中空虚,则客气上逆,故心下痞硬而满,干呕心烦,不得安也,故与泻心汤攻痞,加甘草以补中而益胃也(《金镜内台方议》)。
清?吕震:伤寒中风……按下利完谷,腹中雷鸣,是固胃中空虚,心下痞硬而满,干呕心烦不安,是因客气上逆,若以心下痞而复下之,是重犯虚虚之戒。本方照生姜泻心汤,除去人参、生姜,以胃中虚,不宜生姜之散,以气上逆,无取人参之补,但君甘草坐镇中州,使胃虚得复而痞自解耳(《伤寒寻源》)。
清?吴谦等:无论伤寒、中风,表不解,总不可下,医反下之,因而成痞。其人下利日数十行,水谷不化,腹中雷鸣者,误下胃中空虚也……医见心下痞硬,谓下之不尽,又复下之,其痞益甚。但非结热之痞,亦非寒结之痞,乃乘胃空虚,客气上逆,阳陷阴凝之痞也。方以甘草命名者,取和缓之意。用甘草、大枣之甘温,补中缓急,治痞之益甚。半夏之辛,破客逆之上从。芩、连泻阳陷之痞热,干姜散阴凝之痞寒。缓急破逆,泻痞寒热,备乎其治矣(《医宗金鉴?删补名医方论》)。
清?王晋三:甘草泻心非泻结热,因胃虚不能调剂上下?致水寒上逆,火热不得下降结为痞。故君以甘草、大枣和胃之阴;干姜、半夏启胃之阳,坐镇下焦,客气使不上逆。仍用芩、连,将已逆为痞之气,轻轻泻却,而痞仍成泰矣(《绛雪园古方选注》)。
清?陈平伯:心下痞本非可下之实热,但以妄下之胃虚。客热内陷,上逆心下耳。是以胃气愈虚,痞结愈甚。夫虚者宜补,故用甘温以补虚,客者宜除,必藉苦寒以泄热。方中倍用甘草者,下利不止,完谷不化,此非禀九土之精者,不能和胃而缓中。方名甘草泻心,见泄热之品,得补中之力而其用如神也(《温热经纬》)。
近代?程门雪:下而再下,其虚益甚,此胃中虚,客气上逆,使心中痞秽而满。其人下利日数十行,完谷不化,腹中雷鸣,干呕,心烦不得安,非纯属实热结也,有虚痞之象,故以甘草泻心汤主之,加重甘草缓其冲也……细玩甘草泻心汤症,有心烦不得安一症,乃知甘草泻心汤之不用参,确非脱落;盖心烦去参,为仲景成法,小柴胡汤加减汤中,已明载之。此方无人参,正以心烦不安故耳,乃叹仲景制方之精如此(《书种室歌诀二种》)。
【近代验证】
例一  治狐惑病案(选自河北新医大学《中医医案119例》)。
陈某,女,38岁,前阴及口腔溃疡,低热关节疼痛已六年许,溃疡时轻时重,反复发作,检查口腔颊粘膜呈椭圆形溃疡,边界明显,基底平坦,表面附有灰白色纤维膜,周围有红晕,前阴及肛门、会阴处均有溃疡。下肢有结节性红斑,梅毒血清反应(-),诊断:口、眼、生殖器综合症。
根据病人口腔、前阴、肛门、会阴均有溃疡,身体消瘦,目微赤,舌白滑而腻,脉沉滑,此乃“狐惑”,甘草泻心汤合赤小豆、当归散加土茯苓,利湿解毒,并以苦参汤熏洗:
生甘草30克  党参15克  黄芩9克  黄连6克  半夏9克  干姜9克  赤小豆30克  当归15克  茯苓30克  大枣5枚 
水煎服。
外以苦参120克煎汤,熏洗外阴,日两次。
上方服百余剂,口腔、前阴等溃疡均消失。
例二  梁惠光胃院疼痛案(选自《浙江中医杂志》1982.17)
霍某某,男,35岁。1974年5月21日初诊。患者胃脘部疼痛已有四年之久,曾被诊断为慢性胃炎及球部轻度溃疡,服药暂得缓解,终未痊愈。近一年来病情增重,疼痛时有灼热感,胸胁满闷,饮食减少,嗳气频频,腹中鸣响,形神疲乏,饥则痛甚,食热食甘则痛缓,舌质淡,尖边略红,苔薄腻而略黄,脉弦细无力。此为肝郁脾虚,湿滞热壅,寒热互见,升降失和。治用舒肝健脾,燥湿清热法,以本方加木香、佛手投服5剂。服后其病若失,唯有纳谷尚差,遇刺激时胸胁尚感饱闷,又加入鸡内金、谷芽、白芍、隔山撬等再取5剂。至今随访,未再复发。
例三  梁惠光治滞颐案(选自《浙江中医杂志》1982.17)
刘某某,女,5岁。患儿一年多来,口角常流涎不止,渍于颐頦颈前等处均赤烂如斑,口腔检查未发现病变.唯舌红无苔。此为脾寒胃热。盖脾主运化水液,开窍于口,脾寒则涎液摄,胃热则渍蚀赤烂。治用本方,以干姜、炙甘草温散寒邪,芩连燥湿清胃热。复加佩兰芳香悦脾。服二剂后,涎液己不外流,红烂皮肤已恢复正常,口角尚有红赤,再服二利痊愈。

崔氏疗胃反方
(和胃降浊、培土宁风法)
唐?王焘《外台秘要》
制半夏六两  人参三两  生姜一两  橘皮二两  春杵头糠一升,绵裹  牛涎一升  厚朴二两,炙  羚羊角三两,削
上八味切,以水八升,煮取三升,分温三服,相去十里久,欲频服之,可至三剂。气噎病之,胃闭不受食,唯饮水,水入吐出,积年不瘥。
【主治】疗食则吐,或朝食夜吐,名曰胃反。或气噎不饮食,数年羸削。 
 
第三节 谐和肝脾剂
逍遥散
(辛散酸收,甘缓养血法)
宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》
甘草微炙赤,半两  当归去苗,锉,微炒  茯苓去皮白者  芍药  白术  柴胡去苗各一两
上为粗末,每服二钱,水一大盏,烧生姜一块,切破,薄荷少许,同煎至七分,去滓热服,不拘时候。
【主治】治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心悸颊赤,口燥咽干,发热盗汗,减食嗜卧;及血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟;又疗室女血弱阴虚,营卫不和,痰嗽潮热,肌体羸瘦,渐成骨蒸。
【方论选萃】
明?赵养葵:东方先生木,木者生生之气,即火气也,火附木中,木郁则火亦郁矣。火郁则土自郁,土郁则金郁,金郁则水郁,五行相同,自然之理也。余以一方木郁,而诸邪皆愈,逍遥散是也。方中柴胡、薄荷二味最妙。盖胆中乃甲木,少阳之气,其气柔嫩,象草穿地而未伸,此时若被寒风一郁,即软萎遏抑,不能上伸,不上伸则下克脾土,而金水并病矣。惟得温风一吹,郁气始得畅达也。盖木喜风摇,寒则摧萎,温则发生,柴胡、薄荷,辛能发散,温能入少阳。古人立方之妙如此(《医贯》)。
清?吴仪洛:按以加味逍遥散、六味丸治郁,自薛长洲始也。然长洲之法,实得之丹溪。越鞠之芎穹,即逍遥之归、芍也;越鞠之苍术,即逍遥之白术也;越鞠之神曲,即逍遥之陈皮也;越鞠之香附,即逍遥之柴胡也;越鞠之栀子,即逍遥之加味也。但越鞠峻而逍遥则和矣,越鞠燥而逍遥则润矣。此则青出于蓝,后来居上,亦从古作述之大凡。如东垣之补中益气,比枳术完全无弊矣。然岂可谓枳术指谬,而禁不用哉(《成方切用》)。
清?顾松园:此方辛散酸收、甘缓养血,而兼宁心扶脾之剂。乃肝经之要药,女科之神剂也……愚按大凡女人,多气多郁,郁怒则伤肝,气结血凝,火旺血虚而成劳……立斋女科医案每用此方,屡屡见功。此方赵氏极称其用之广而效如神。云凡寒热往来似虐,呕吐吞酸,嘈杂胸痛胁痛,小腹胀闷,头晕盗汗……一切郁症,皆对症之方。以此加减出入,无不获效(《医镜》)。
清?唐容川:此时肝经血虚,火旺郁郁不乐。方用白术、茯苓,助土德以生木;当归、白芍,益荣血以养肝;薄荷解热;甘草缓中;柴、姜生发,木郁则达之,遂其曲直之性,故名之曰逍遥(《血证论》)。
近代?张山雷:此为肝络郁结,窒塞不宣,变生诸证。故主以柴胡禀春升少阳之气者,疏泄郁窒,经所谓“木郁达之”,是其正旨,故名逍遥。又以肝木既滞,气窒不通,则必郁而化火,故加以丹皮、栀子。若其气火横逆,势已不驯,而复用此,则教×生木,为害尤烈。近世滥用是方,多在肝火炽盛,暴横无制之候,虽曰丹、栀清火,然柴胡流动,流弊不小(《女科辑要笺正》)。
近代?陈筱宝:疏木培土法乃治乙木乘阴土之症,为肝旺戕贼脾阴、木横土虚的病机,证见:两胁满痛,少腹垂胀,立则剧,卧则舒。为肝气上逆,脾气下陷。此即《金匮》所言“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之义;亦即叶天士所谓“木乘土”之病候,宜以升提宣达,如逍遥散一类方治之(《近代中医流派经验集》)。
近代?张耀卿:柴胡性微寒苦平而质轻扬,功能升清降浊,为足少阳胆、足厥阴肝两经要药,故在脏则主血,在经则主气(《上海历代名医方技精华》)。
【近代验证】
例一  马娠之治下肢抽动案
刘某某,女59岁,1985年10月10日就诊。患者于8个月前,因家事烦恼至极而昏迷。苏醒后,失声痛苦,悲伤欲绝。遂后发现下肢伸挛交替,抽动不已,致站立不稳,步履艰难,经多方治疗,病无进展。今日复因生气,上述症状加重。现症:颜面五华,二目呆滞,问其原因,泣不成声。下肢不时抽动,伴呃逆频作,叹息,失眠多梦,头晕耳鸣,纳食不馨。血压150/90mmHg,舌质淡,苔白,脉沉弦,管其脉症,乃属年迈体弱,血虚肝郁,筋脉失养之候,拟养血疏肝,通络止痉之法。
处方:当归、白术、钩藤(后下)、郁金各15克  白芍20克  柴胡6克  香附、乌药、草蔻、川朴、陈皮各10克  木香6克  珍珠母30克  怀牛膝10克 
煎取,三剂后病人行走自如,诸证脱减。唯夜眠不安,下肢偶有振颤,血压120/80mmHg,宗上方加炒枣仁20克,合欢皮24克,制首乌30克。继服三剂诸证悉除。嘱其注意调畅情志。
例二  何世安治视力模糊案
张某某,男,57岁,1982年11月14日初诊。因事郁怒,半月前双眼突然视力模糊,继之双目失明,头晕眼胀。胸闷不舒,干呕。检查:视力,左0.1,右0.05,眼球压痛,转动时球后牵引样疼痛,瞳孔散大,光反迟钝,眼病未见异常,脉弦,舌红,苔薄。辨证:郁怒伤肝,肝气上逆,玄府闭塞。治法:疏肝柔肝,健脾和胃。方药:逍遥散重用白芍,柴胡10克,当归15克,白芍30克,白术10克,茯苓10克,甘草5克,薄荷6克,生姜6克。十剂后,眼不痛,视渐清,胸闷舒,干呕止。视力:右0.7,左0.7。瞳孔复常,原方减白芍至15克。五剂后,视物清楚,视力:右1.0,左1.0,光反敏感,后以逍遥散加枸杞10剂,以资巩固。
例三  施乃芝治特发性水肿案
马某,女,35岁,教师。1982年3月18日初诊。
反复发作眼睑及下肢水肿三年余。三年前起病先见面部及下肢,后觉两乳房及腹部胀满,常因工作劳累、站立过久或情志不舒时浮肿加重。曾在基层医疗单位就诊,按“肾炎”治疗,屡用青霉素、双氢克尿塞,及中药(具体用药不详)疗效不佳。水肿缓解后期,其他症状不见减轻,严重时不能坚持工作。诊见病者面部及下肢浮肿,按之没指,舌质淡红、苔薄白,脉滑、左脉兼弦。查血常规、尿常规、肾功能、肝功能、X线胸透、心电图均未见异常。西医诊断:特发性水肿。中医诊断:水肿,证属肝郁脾虚。治宜疏肝解郁,健脾利水。选用逍遥散加减:当归、白芍、枳壳各10克,炒柴胡8克,茯苓、白术、淮山各15克,薄荷3克,佛手、泽泻各12克,茅根30克,生姜3片为引。服药五剂,水肿基本消退。继用五剂,水肿及他症全消。随访两年,未见复发。
例四  杨鸿仁治慢性肝炎、早期肝硬化案(选自《辽宁中医杂志》1980.2)
杨某某,男,25岁。半年前常有肝区疼痛,腹胀,恶心,食欲不振,大便溏泻,疲乏无力,身体消瘦,肝大在肋下二横指,且有压痛,苔白,脉弦而无力。肝功能检查:黄疸指数8单位,麝香草酚絮状试验(++),硫酸锌浊度试验11单位。诊断:慢性肝炎。中医辨证为肝脾不和,气滞血瘀。拟以逍遥散去薄荷,加川楝子、元胡、枳壳、山药、陈皮各9克,麦芽、丹参各12克,每日1剂,继服1月余,症状消失。肝功能恢复正常。
例五  杨鸿仁治慢性胆囊炎案(选自《辽宁中医杂志》1980.2)
颜某某,女,35岁。
患胆结石施行取石术后已8年。每逢情志不畅则胁下胀,刺痛,反复发作,经治不愈,甚者引肩背,食少倦怠。脉弦细而涩。诊为慢性胆囊炎。拟以本方去术、姜、薄,加枳壳、元胡、郁金、木香、川楝子、香附各9克,经服4剂,疼痛消失。又继服3剂,以固其效。随访半年未复发。
【按语】
《局方》逍遥散,为培土疏木第一方治。其应用之广泛,可为古方之首。先师张耀卿先生,曾将其演绎变化为十九种方法:
1、血虚肝旺,七情郁结,头晕胸胁痞闷,时作时休,脉细小,舌苔薄白。治以归、芍为君,养血补血;苓、术、甘、姜为臣,培土扶脾;薄荷炒黑为佐,入血祛风(内风);柴胡为使,柔肝解郁。
2、血虚感受外邪,头晕形寒,身热肢倦,纳减食微,脉浮数。苔薄质淡。须以薄荷叶、生姜为君,疏解表邪;归、芍为臣,养血和营;苓、术为臣,扶脾健运;柴、草为使,条达肝脾。
3、血虚之体,邪入少阳经病:寒热往来,鼻塞头痛,口燥咽干,眩晕嗜卧。脉弦细,苔薄白而燥或薄黄。须以柴胡、薄荷、生姜为君,祛邪安表;归、芍为臣,养血和营;苓、术为佐,扶脾健胃;甘草为使,和中生津。
4、气虚眩晕:神疲肢倦,头晕气短,脉细弱。舌质淡而苔薄白。须以术、草为君,益气扶脾;柴胡、芍药为臣,养血柔肝;归、苓为使,通调血脉;薄荷、干姜为使,温中理气。
5、血虚内热,兼受风邪,袭于肝经,上冲于目:头疼而兼眩晕,两目红赤,脉细数。须以甘草、薄荷为君,清解风热;归、芍为臣,养血和营;术、参为佐,健脾和胃;柴、姜为使,解郁疏肝。
6、肝阴亏损,目火上越:两耳蝉鸣,左耳尤甚,头晕目眩,脉弦细。须以芍药、甘草为君,补血柔肝;归、苓为臣,调和血脉;柴、术为佐,疏肝理气;生姜、薄荷为使,清散郁火(木郁)。
7、肝气郁结,木失调达:胸胁疼痛,忧郁寡欢。脉细涩。须以柴胡、薄荷(炒黑)为君,疏散肝郁;归、芍为臣养血行血;术、苓为佐,培土扶脾;姜、草为使,温中和胃。
8、血虚肝郁:胁痛喜按,头目眩晕,脉细弱,舌质淡而胖嫩苔薄。须以归、芍为君,养血补血;柴胡、薄荷为臣,疏肝解郁;术、苓为佐,培土涵木;姜、草为使,和中助运。
9、血瘀气滞,木郁不达中部:胁痛据按,不可转侧,脉涩而有力。苔薄根腻,须以归尾、赤芍为君;柴胡、薄荷为臣。疏泄郁结;术、苓为佐,燥湿理气;姜、草为使,温通脾阳。
10、肝胃不和,木土为仇:胸胁痞闷,嗳腐吞酸,脉弦濡,舌苔薄腻。须以苓、姜(苔白用干姜)为臣,温中和胃;归、芍为臣,和营活血;柴胡、薄荷为佐,疏肝散郁;术、草为使,扶脾燥湿。
11、肝经抑郁:两胁胀痛,时轻时剧,脉弦劲有力,苔薄腻。须以薄荷(炒黑)、生姜为君,疏散邪郁;苓、草为臣,和中健脾;归、芍为佐,养血柔肝;柴、术为使,理气通络。
12、冲任血瘀:妇女经行不畅,少腹胀痛,脉细而涩,舌质淡,边有青紫斑点,苔薄。须以归尾、赤芍为君,活血通瘀;柴、姜为臣,暖宫解郁;苓、薄为使,疏散理气;术、草为使,和胃扶脾。
13、冲任血虚,厥阴气滞:妇女经行颇畅,腹痛不已,脉细而弱。须以归身、白芍为君,补血养血;柴、草为臣,调达肝经;术、苓为佐,益气扶脾;薄荷、炮姜为使,温运理气。
14、气虚摄血无权:妇女经行若崩,色淡不鲜,面色晄白,心悸,头晕,脉细弱。舌胖嫩,边有锯齿、苔薄净。须以白术、参、草为君,益气固本;归、芍为臣,引血归经;柴胡、茯神为佐,疏肝和脾;薄荷(炒黑)、炮姜为使,散邪入营。
15、 气虚脾弱,带脉不固:脾弱胃呆,神疲肢倦,动辄气短,白带绵绵,色白质稀,脉沉数。舌质淡无苔。须以白术、甘草为君,补中益气;归、芍为臣,养血滋阴;柴胡、干姜为佐,疏肝温脾(脾阳);苓、薄为使,散湿健脾。
16、肝木侮土(下部):腹痛阵作,痛则欲泻,得泄则畅,脉时紧时缓(痛则紧,泻则缓)。须以白芍、白术为君,敛肝扶脾;甘草、云苓为臣,甘缓和胃;炮姜、柴胡为佐,温运止痛;薄荷、当归为使,散郁(湿邪)和营。
17、血瘀气滞,蕴结少腹(下部):少腹胀痛而据按,脉实而涩,苔腻或积。须以归尾、赤芍为君,活血破瘀,柴、姜为臣,温通疏泄(直达肝经少腹);苓、薄为佐,理气散郁;术、草为使,和中健脾。
18、血虚脾弱:腹痛隐隐,喜按,时轻时剧,多劳多思则发。须以归身、白术为君,补血益气;白芍、甘草为臣,养阴和胃;柴、苓为佐,柔肝健脾;薄荷、干姜为使,温中理气。
19、阳虚脾运失司:胁胀胸闷,便溏溲清,脉虚弱,苔薄质淡。须以干姜、甘草为君,温中扶阳;柴胡、白术为臣,理气健脾;苓、归为佐,行血助运;薄荷、白芍(醋炒)为使,散郁柔肝。

附方一
丹栀逍遥散
(疏肝解郁、健脾和营法)
明?薛己《校注妇人良方》
甘草微炙赤,半两  当归去苗,锉,微炒  茯苓去皮白者  芍药  白术  柴胡去苗各一两  丹皮  山栀
水煎取汁,分二次服,日服一剂。
【主治】肝郁化火,潮热颧红,月经不调,少腹胀痛,经行乳胀,崩漏,带下。
【方论选萃】
明?吴昆:方中柴胡能升,所以达其逆也;芍药能收,所以损其过也;丹、桅能泻,所以伐其实也;木盛则上衰,白术、甘草,扶其所不胜也;肝伤则血病,当归所养其血也;木实则火燥,茯神所以宁其心也(《医方考》)。
清?张秉成:本方以丹皮之能入肝胆血分者,以清泄其火邪;黑山栀亦入营分,能引上焦心肺之热,屈曲下行;合于逍遥散中,自能解郁散火,火退则诸病皆愈耳(《成方便读》)。
【近代验证】
例一  肖希三治痢疾并发尿闭案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
韩某某,女,30岁。
初诊;1962年8日6日
主诉:自述因痢疾住XX军医院,经治疗病渐减轻,粘液血便次数减少;但小便点滴不通,渐至闭塞,每靠导尿排出。患者精神抑郁,常悲伤啼哭。遂请肖老会诊,服中药治疗。
诊查:见症同前。表情痛苦,两颧微红,脉弦数,苔黄边白而腻。
辨证:此湿热蕴积,肝郁气滞,郁则下陷,积热膀胱,约束下焦,热甚结涩,故令小便闭塞。证为痢疾併发尿闭。
治法:宜疏肝燥脾滋肾,利湿清热,方用丹栀逍遥散合滋肾丸复方主之。
处方:柴胡6克   当归9克  白芍9克   白术9克  茯苓12克  丹皮6克  栀子9克  黄柏9克  知母9克  上桂6克  滑石9克  甘草3克  升麻6克  车前仁12克
二诊:服上方药二剂,拔除导尿管,能自行排尿,大便次数减为每日两次,未见粘液。守上方,去上桂、滑石继服。
三诊:服修改方药二剂,大使正常,小便频数。此湿热未尽,下元肾虚。易方缩泉丸、导赤散,通涩并用治之。
四诊:连服易方药二剂,诸症消失,痊愈出院。
例二  蒋日兴治经前乳房胀痛案(选自《中国现代名中医医案精选》)。
林某,女,40岁。
初诊:1960年夏。
主诉:月经先后无定期,每次经前必先乳房胀痛,经净刚缓解。此次经来时胀痛尤甚,甚至穿件线衣均感摩擦压痛不堪忍受。
诊查:诊见形体壮健,脉弦稍数,两乳房肿胀疼痛拒按,呻吟不已,口苦,舌红,苔薄黄,烦躁无暂安时,饮食少进,小便短黄,大使如常,腰腹微觉胀痛。经来两天,经行不畅,自带多。
治法:拟丹栀逍遥散加减治之。
处方:白芍9克  当归9克  白术6克  甘草5克  柴胡9克  茯苓9克  丹皮9克  栀仁9克  香附9克  郁金9克  青皮6克  生牡蛎20克(先煎)  薄荷3克(后下)
服药二剂后症状若失。嘱每月经前如感不适即服方服药二剂,以后未见复发。
【按语】
此逍遥散加味法也,以木郁化火,掺入栀子清三焦浮游之火,丹皮清泄少阳胆火。
附方二 
黑逍遥散
(培土疏木法)
清?高鼓峰《医宗己任篇》
甘草微炙赤,半两  当归去苗,锉,微炒  茯苓去皮白者  芍药  白术  柴胡去苗各一两  熟地
水煎,去滓,微微温服。
【主治】肝胆两经郁火,以致胁痛头眩,或胃脘当心而痛,或肩胛绊痛,或时眼赤痛,连太阳,无论六经伤寒,但见阳症;妇人郁怒伤肝,致血妄行,赤白淫闭,沙淋崩浊等症。
【方论选萃】
清?徐大椿:任劳多郁,亏损肝脾,致经气不调,经行失其常度而崩漏不已焉。生地壮水滋阴,兼能凉血止血;白术健脾燥湿,即可止漏定崩;白芍敛阴和血;当归养血旧经;柴胡升阳解郁;茯苓渗湿和脾;甘草缓中和胃也(《医略六书》)。
【近代验证】
例一  单秀华治术后胃肠功能紊乱案(选自《新中医》1993.1)
杨某,女,42岁。患者l年前因胃出血行胃大部切除术。而后经常头晕,全身乏力,食少。近4个月胁肋及左上腹部胀痛,精神抑郁,夜寐不安,大便时干时溏,经某医院诊为“胃肠神经官能症”,服“谷维素”等药无效而来诊。诊见:面色萎黄,形体消瘦。舌淡,苔薄白,脉弦缓。检查:腹部无压痛,未扪及包块。血红蛋白105克/升,血白细胞8.4 X 109/L,中性0.72,淋巴0.28。证属血虚肝郁。治以疏肝解郁脾养血。方投黑逍遥散加味,处方:
柴胡12克,当归、白芍、白术、茯苓各15克,薄荷8克,郁金、甘草各10克,炮姜3片。
二诊:服5剂好转,10剂而愈。
例二  单秀华治黄褐斑案(选自《新中医》1993.1)
苏某,女,34岁。患者平素性情急躁,患慢性胆囊炎2年余。近一年面部生黄褐斑,每当情绪波动、经期加重,经服多种中西药无效。诊见:眉额间、颧部褐斑,胁胀,便溏,经行错后。舌淡尖有瘀点,苔薄白,脉弦细。证属肝郁血虚,气滞血瘀。治以疏肝补血,行气化瘀。方用黑逍遥散,处方:柴胡10克,赤芍、白芍、熟地各20克,白术、茯苓、当归各15克,薄荷(后下)6克。
二诊:服9剂诸症减轻,续进16剂,褐斑消退,随访5年未复发。
附方三
清肝达郁汤
(清疏肝郁法)
清?俞根初《重订通俗伤寒论》
焦山桅三钱  生白芍一钱  半归须一钱  川柴胡四分  粉丹皮二钱  清炙草六分  广橘白一钱  苏薄荷四分,冲  滁菊花一钱半  鲜青橘叶五片,剪碎
【主治】肝郁不伸,胸满胁痛,腹满而痛,甚则欲泄不得泄,即泄亦不畅。
【方论选萃】
清?何秀山:本方以逍遥散法疏肝达郁为君;然气郁者多从热化,丹溪所谓气有余便是火也,故又以栀、丹、滁菊清泄肝火为臣;佐以青橘叶清芬疏气,以助柴、薄之达郁。此为清肝泄火,疏郁宣气之良方(《重订通俗伤寒论》)。

四逆散
(和解表里法)
汉?张仲景《伤寒论》
甘草炙  枳实破、水渍、炙干  柴胡  芍药
上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。
【主治】少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者。
【方论选萃】
清?张石顽:凡病各有真假,真者易见,假者难辨,差之毫厘,迥乎冰炭。试以伤寒之厥逆辨之,其始病便见者,为直中寒厥,五六日热除,而见者为传经热厥,寒厥真而热厥假也。热厥之治,惟四逆散得之。细推其邪,从阳入阴,必由少阳而达,亦无不由太阴,竟入少阴之理,故首推柴胡为来路之引经,亦籍以为去路之向导;用枳实者,扫除中道,以修整正气复回之路也。夫阴为阳扰,阳被阴埋,舍和别无良法。故又需芍药以和其营,甘草以和其胃,胃气和而真阳敷布,假证愈而厥逆自除(《张氏医通》)。
清?王旭高:小柴胡汤,少阳枢机之剂也;四逆散,少阴枢机之剂也。少阴为三阴之枢,犹少阳为三阳之枢也。此四逆散与小柴胡制方之义略同,特以枢有阴阳之异,故用药亦分气血之殊,而其辅正逐邪,和解麦里,则两方如一方也。盖彼用黄芩泻肺热,恐金胜木也;此用枳实泄脾实,恐土胜水也。彼用人参补脾气,恐少阳之邪传入于太阴也;此用芍药益肝阴,恐少阴之邪传入于厥阴也。而枢机为病,必以和解,故柴胡、甘草在所不矣(《王旭高医书六种?退思集类方歌注》)。
清?邵步青:热邪伤阴,以芍药、甘草和其阴;热邪结阴,以枳实泄其阴;阳邪伤阴,阴不接阳,以柴胡和其枢纽之阳。此伏邪内陷,热深厥深之治,乃良方也(《四时病机》)。
清?唐容川:四肢厥冷,谓之四逆。仲景四逆汤,皆用温药,乃以热治寒之正法。至四逆散,则纯用清疏平和之品,亦能治四肢厥冷,何也?盖虚寒固有四逆,亦有热遏于内,不得四达,而亦四逆者。实热内伏,热深厥亦深,非芩、连、大黄不克;虚热内扰,非王烛散、玉女煎不退;若是腠理不和,遏其阳气,则但用四逆散。枳壳、甘草解土中之郁,而白芍以调其内,柴胡以达于外,斯气畅而四肢通,自不冷厥矣。此方与小柴胡转输外达相似,又疏平肝气,和降胃气之通剂。借用处尤多(《血证论》)。
清?章楠:《素问》云:伤寒五日,少阴受之。言邪由阳经入阴者,邪入日深,则阳郁日甚,不能循环四肢,则阴阳经脉不相交接而厥逆矣。四肢禀气于脾胃者也,故以柴胡升少阳之清,枳实降阳阴之浊,芍药、甘草调和肝脾。升降既顺,阳气即伸,邪亦透发,自当再清其邪。此方乃先治其厥也,是故方后有加减法(《医门棒喝?伤寒论本旨》)。
近代?范文虎:此方系伤寒少阴方,治少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,方后有泄利下重加薤白等记载。本方枳实能宣通胃气,芍药疏泄经络,柴胡启郁,甘草调中,四味已具升降通调之妙用,再加薤白通阳,俾中焦气机宣通,阳气外达,则泄利下重自愈。《伤寒来苏集》云:“古今泄利下重四字,移至四逆下,则本方乃有纲目。”此言实得经旨。
近代?程门雪:《伤寒论》少阴篇之四逆散,据其方药,非少阴证主治,应列于厥阴篇内,方始切合……其所主治之“四逆”,既非亡阳,亦非热深厥深,应是邪热郁结不舒。虽症见手足逆冷,脉沉细紧,不得谓之阴证。其辩证关键,应是大便硬,或泄利下重;其次是身无汗或但头汗出。所谓“阳气一郁,不但阳证似阴,阳脉亦似阴也。”(《书种室歌诀二种》)。
【近代验证】
例一  丁甘仁治湿温案(选自《思补山房医案》)。
徐某某,女。伏温挟湿,陷入厥阴。神志昏糊,牙关紧闭,四肢逆冷,唇燥而焦,胸闷呕吐,饮食不进。湿热酿成浊痰,互阻中焦,胃失降和。脉沉细而数。苔灰黄。况素体阴亏,肝火内炽,更兼怀孕,颇虑殒胎,危笃之证也。仿经旨有故无殒,亦无殒也之意。拟四逆散加减,冀陷入之邪,从阳明而解为幸!
银柴胡3克  炙远志3克  炙姜蚕9克  仙半夏15克  九节菖蒲2.4克  净蝉衣2.1克  枳实炭2.4克  炒竹茹15克  嫩钩钩9克  清水豆卷6克  广郁金15克  薄荷叶2.4克  淡竹沥30克  姜汁3.4滴(冲服)
二诊  昨进四逆散加减,神志渐清,呕吐亦止。虽属佳兆,无如牙关拘紧,齿垢无津,里热口干,胸闷气粗。按脉沉细而数。良由阴液已伤,津无上承,陷入之温邪,未能透达,痰热胶阻肺络,肺失输布之权。况怀麟七月,胎气亦伤,虽见小效,尚不足恃也。今拟生津达邪,清神涤痰。未识能得转危为安乎!
霍石斛9克  炙远志3克  川贝母6克  清竹油30克  清水豆卷9克  鲜石菖蒲2.4克  瓜蒌皮6克  嫩钩钩6克  黑山栀15克  鲜竹茹6克枳实2.1克合炒  鲜枇杷叶3张
三诊  神志渐清,呕吐渐止,牙关拘急亦舒。齿垢无津,咳呛咯痰不爽,里热头眩。按脉濡滑而数。是阴液已伤,津少上承,陷入之邪,有暗泄之机;厥阳升腾,痰热胶阻肺俞,肺失输布。怀麟七月,今太阴肺经司胎,胎热乘肺,肺气愈形窒塞。虽逾险岭,未涉坦途。再宜生津达邪,清神涤痰。冀望精胜邪却为吉!
霍石斛9克  炙远志3克  霜桑叶9克  清水豆卷9克  鲜石菖蒲2.4克  滁菊花9克  黑山栀6克  鲜竹茹6克  光杏仁9克  川贝母6克  瓜蒌皮6克  嫩钩钩9克  鲜枇杷叶三张  清竹油30克
四诊  神志已清,津液渐回,里热亦减,而呕吐又起,不能饮食,口舌碎痛,腑气不行。脉象左弦数,右濡滑。此湿火上升,痰浊未楚,肺胃之气不得下降。能得不生枝节,可望渐入佳境。仍宜生津和胃,苦降痰浊。怀麟七月,助生胎气。
川石斛9克  川贝母6克  炙白苏子15克  水炒川连0.9克  全瓜蒌12克  旋复花15克  仙半夏15克  鲜竹茹6克  生熟谷芽各9克  干芦根30克
清炙枇杷叶三张  柿蒂14枚  橘白3克
五诊 呕吐已止,口舌碎痛已减。胸脘不舒,饮食少进,神疲。右颧赤色。脉复软滑无神。怀麟七月,阳明少阴阴津已伤。痰浊未楚,厥气乘机横逆。再宜少食,益阴柔肝,助顺胎气而化痰浊。
川石斛9克  拌茯神9克  广橘白3克  生白芍6克  川贝母6克  炒竹茹6克  仙半夏15克  瓜蒌皮6克  生熟谷芽各9克  干芦根30克  清炙枇杷叶三张  春砂壳1.2克
六诊 呕吐已止,口舌碎痛已减。惟纳谷不香,颈项胸膺发出白A。伏邪湿热已有外泄之迹象。口干不多饮。舌质红、苔薄腻。脉象濡滑而数。阴伤难复,痰浊未化,津少上承。怀麟七月,胎前以清热养阴为主。再宜养阴敛肺,和胃化痰。
川石斛9克  拌茯神9克  熟谷芽12克  清水豆卷9克  佩A梗15克 
光杏仁9克  陈广皮3克  清炙枇杷叶三张  象贝母9克  炒竹茹15克  干芦根30克  杏仁参须2.4克
例二  蒲辅周治胆火上逆(慢性胆囊炎)案(选自《蒲辅周医疗经验集》)。
王某,女,50岁,1961年5月16日初诊。
患胆囊炎,经抗菌素治疗好转。但三个月后又复发。右胸肋前后均痛,并向肩臂部放射作痛。恶心,有时呕吐,嗳气,食欲不佳。大便干燥,每日一次,小便正常,睡眠不佳。月经过去提前,现在潜后,头有时发晕。脉右寸弦,尺弱,关滑,左寸尺沉细,左关弦大有力;舌正徴有黄苔。属胆火上逆,影响胃气,治宜清胆和胃降逆。
处方:竹柴胡4.5克  白芍6克  炒枳壳4.5克  炙甘草3克  吴萸1.5克  桂枝3克(去皮)  当归4.5克  川芎3克  香木瓜4.5克  三剂
5月20日二诊:服药后自觉好转,两侧胸胁稍隐痛,右季肋下疼,仍向右肩背放射,纳食欠佳,睡眠仍不好,大小便已正常,有时口苦。脉沉濡,关弦数,舌质红苔黄腻。仍宜疏肝降逆,原方加黄连4.5克。三剂。
5月23日三诊:药后胸胁疼痛减轻,睡眠及食欲仍不佳,耳鸣,右上肢麻,二便调。脉略缓和,舌质红,黄腻苔见退。宗原方加佛手3克  生姜3片  五剂。
5月30日四诊:服药后右胸胁下痛减。二天未服药又觉疼痛,睡眠好转,头仍昏晕,食欲略增,口苦,右耳鸣,大便略干,小便正常。脉弦缓有力,黄腻苔已减。病势正在好转之中,治宜育阴潜阳,改药末缓治之。处方:
炙甘草60克  白芍60克  大枣30克  小麦90克  龟版60克  鳖甲60克  石决明60克  珍珠母90克  白蒺藜60克  石斛30克  炒枳实30克  火麻仁90克  柏子仁90克  肉苁蓉30克
共研为粗末,分成30包,每日一包水煎,加一小汤匙蜂蜜,和匀,二次分服。感冒停服。
6月27日五诊:服药后右胁下疼痛减,睡眠好转,食欲增加,口已不腻。右耳尚鸣,检查认为是传导性耳聋。有时右手面部均有发麻感,二便正常。脉已缓和,舌正微有黄苔。前方去蒺藜,加地骨皮30克、女贞子30克、枣仁30克、桑枝90克。共研为粗末,分60包,煎服法同前。
例三  魏长春治阳厥(动脉硬化性心脏病)案(选自《魏长春医案》)。
初诊:昨因郁怒气闭,猝患头昏,厥逆,胸脘满闷。脉象沉细;舌淡红,苔白。证属阳厥,姑拟四逆散开闭达郁,佐香附、甘松以调肝胃。
软柴胡9克  生白芍9克  炒枳壳9克  生甘草3克  制香附9克  甘松9克  二帖
次诊:药后,厥逆痊,胸脘宽,昨未大便。刻诊脉迟,舌红中剥。姑用小陷胸汤加味治之。
瓜蒌皮仁各9克  制半夏9克  川黄连五分  蒲公英五钱  三帖
三诊:日来大便通顺,胸脘宽适,胃纳略增。脉来缓和,中间微剥。拟生脉散法。
人参叶9克  原麦冬9克  五味子3克  红枣9克  五帖
例四  蒲辅周治痢疾(慢性细菌性痢疾)案(选自《蒲辅周医案》)。
高某某,女,39岁,已婚,干部,于1963年3月15日初诊。从1962年8月开始下利脓血,日七八次,有里急后重及腹痛,发热,诊断为急性细菌性痢疾,用抗菌素约一月,症稍减轻,但一直不愈,更换抗菌素后痢止。但以后每半月左右发作一次,大便有粘液及白胶状块物。近二个月来,每日大便三五次,成形,夹杂粘液,里急后重,不发热,极疲乏,纳差,胃部觉胀,嗳气不适。月经正常,平时易急躁,小便少而黄,尿道内有发痒的刺激感,睡眠不佳,真的诊断为慢性细菌性痢疾。脉象两关弦细,舌质红,苔黄腻。属脾胃不调,肝胆热郁。治宜调脾胃、利肝胆,用四逆散合左金、香连丸加味。处方:
柴胡4.5克  炒枳实4.5克  白芍6克  炙甘草3克  吴萸0.9克  川连2.4克  木香2.1克  乌梅肉2枚(炮)  隔天一剂,服五剂。
3月25日二诊:服上方后,大便已无粘液,恢复每天一次,有时胃痛,口发酸,食纳差,腹部仍有肠鸣,小便尚有刺激感,性情仍有急噪,睡眠转佳。脉两寸沉细,两关弦,仍宗前旨。
原方去乌梅;加白术4.5克。再服五剂,隔天一剂。4月5日三诊:药后大便基本正常,偶有一次微带粘液,口不发酸,食欲转佳,尚急噪,睡眠佳。脉沉缓。舌正苔薄白。原方再五剂,服法同上。
4月17日四诊:药后大便已正常,每天一次,食纳佳,胃痛已除,急噪亦减,小便已正常。脉沉弦,舌正无苔,诸症业已消失,可以停药,但宜注意饮食及克服急躁情绪。
例五  蒲辅周治肝胃不和案(选自《蒲辅周医疗经验集》)。
曾某,女,54岁,1965年9月28日初诊。
消化不好,自觉上下气不通,大便干燥如球状,有时隔日一次,矢气少,口干,小便正常。脉沉细涩,舌红无苔少津。属肝胃不和,气郁所致,治宜疏肝和胃,散郁。用四逆散加味。处方:
柴胡3克  白芍6克  炒枳实3克  炙甘草1.5克  青陈皮各3克  三棱4.5克  莪术4.5克  大腹皮4.5克  木香2.4克  白通草3克  郁李仁4.5克  决明子4.5克  七剂
10月5日二诊:药后腹胀显著减轻,上下气已通,有矢气,大便已不干燥。脉沉弦细,舌正红无苔。津液渐复,前方去决明子,加鸡内金4.5克。三剂。
10月8日三诊:腹胀再减,大便又偏干燥。舌正无苔。病势好转,宜于理气药中,兼顾中气。攻补兼施,宜小剂缓图。处方:
竹柴胡15克  白芍30克  炒枳实15克  炙甘草4.5克  青陈皮各15克  三棱22.5克  莪术22.5克  槟榔15克  木香12克  郁李仁22.5克  肉苁蓉30克  白术15克  太子参15克  焦楂15克  鸡内金(炮)30克  路路通15克  炒麦芽30克  茯苓30克
上药共研为粗末,和匀,分成30小包,每日纱布包煎一包,用水300毫升,慢火煎取100毫升,分早晚二次温服,以资巩固。
例六  魏长春治胆石症案(选自《魏长春医案》)。
沈某某,男,50岁。
患胆石症已三十年,右上腹及剑突下剧烈绞痛,牵连右侧肩背及肩胛酸痛,略感呕逆。脉弦,舌红。经X线摄片,证明胆囊内有大石一块,小石五块。因病久身体衰弱,畏惧手术,姑用调和肝胃法治之。
金钱草60克  柴胡9克  枳实6克  炒白芍9克  浙贝母9克  广郁金9克  玫瑰花9克  蒲公英15克
服后腹痛消失,即以上方加减,或佐当归、川芎、丹参以活血,甘松、朴花、天仙藤以调气,并根据时令及兼症,随症酌加桑叶、菊花、茯苓、滑石、谷精珠、忍冬藤、乌贼骨、冬葵子、夜交藤、枣仁等,先后治疗九个半月,门诊二十二次,服药一百二十九剂,连续经三次X线摄片,胆石逐渐由缩小而至完全消失。四年后病者由哈尔滨来信,云经该地医院X线复查,证明无阳性结石存在,身体健康。
【按语】
近代镇海刘泗桥云:“本方日人运用以治杂病者甚多,此方虽列入少阴,实阳明少阳药也。东郭氏认为即大柴胡汤之变方,治手中异证,如响斯应者,不可胜计,真希世之灵方也。”鄞县名医范文虎尝用本方治少阳证及妇女肝胃杂病,颇为应手;范氏于本方加薤白,以治泄利下重,亦奏功效。上海程门雪氏,极为推重本方。盖其药简效宏,堪为古方中之佳珍耳。
芍药甘草汤
(酸泄甘缓法)
汉?张仲景《伤寒论》
白芍药  甘草炙各四两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
【主治】伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急者。并治腹中不和而痛。
【方论选萃】
金?成无己:脾不能为胃行其津液,以灌四旁,故挛急,用甘草以生阳明之津,芍药以和太阴之液,其足即伸,此即用阴和阳法也(《伤寒明理论》)。
清?柯韵伯:盖脾主四肢,胃主津液,阳盛阴虚,脾不能为胃行津液以灌四旁,故足挛急。用甘草以生阳明之津,芍药以和太阴之液,其脚即伸,此亦用阴和阳法也(《伤寒来苏集?伤寒附翼》)。
清?汪讱庵:此足太阴、阳明药也。气血不和故腹痛。白芍酸收而苦泄,能行营气,炙甘草温散而甘缓,能和逆气。又痛为木盛克土,白芍能泻肝,甘草能缓肝和脾也(《医方集解》)。
清?王晋三:此亦枝枝汤之变,偏于营分,纯一不杂之方。读《伤寒论》反烦、更烦、心悸而烦,皆用芍药止烦,不分赤白。孙尚、许叔微亦云白芍,惟许弘《方议》、《圣惠方》是赤芍。今里气不和,阴气欲亡,自当用白芍补营,佐以甘草,酸甘化阴止烦。观其去姜枣,恐生姜散表,大枣泄营,是用白芍无疑(《绛雪园古方选注》)。
清?吴仪洛:甘酸合用,专治营中之虚热。其阳虚阳乘,至夜发热,血虚筋挛,头面赤热,过汗伤阴,发热不止,或误用辛热扰其营血不受补益者,并宜用之.(《伤寒分经》)。
清?陈蔚:芍药味苦,甘草味甘,甘苦合用,有人参之气味,所以大补阴血。血得补则筋有所养而舒,安有拘挛之患哉?(《伤寒论浅注补正》)。
清?王旭高:此亦桂枝汤之变,偏于营分,纯一不杂之方也。和营止腹痛功无比。气血不和,肝木乘脾则腹痛,白芍酸收苦泄,能行营气而泻肝木;甘草甘缓,能和逆气而补脾土。甘酸相合,甲己化土,故治腹痛(《王旭高医书六种?退思集类方歌注》)。
清?章虚谷:前方(甘草干姜汤)辛甘化阳,此方酸甘化阴,皆是脾胃之药。前方甘多于辛,辛从甘而守中助阳;此方酸甘并用,故专入营和阴。厥逆既回,阳气已达,故和管血,其足挛即伸也。相传芍药有赤白不同,若以养阴宜用白芍,如达邪则当用赤芍(《医门棒喝?伤寒论本旨》)。
【近代验证】
例一  熊廷诏治腹痛嚼盐案(选自《现代医案选?熊廷诏医案》)。
患者滕某某,腹痛必嚼食盐多量始止,如是者一年余。后因胃痛增剧,每日竟嚼盐二三两或半斤不等。面色无华,精神疲惫,来求予诊。切脉两尺沉弱,余尚沉缓,询及腰痛、咳嗽乎?曰:然。按咸属水而入肾,肾虚则引咸以自救,一如脾虚喜甜同类。究其病因,必为脾肾之虚,久则胃气痛者,乃气逆于上也。处以芍药甘草汤加味。
白芍  甘草  牡蛎  半夏  郁金  玄胡  茯苓  杜仲  故纸  益智
服一剂,即不嚼盐,二剂即不服药。第四日晤乃室,询之已愈。
例二  刘渡舟治转筋案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
贾某某,男,53岁。
诊查:证见左腿肚子经常转筋,发作时聚起一包,腿疼不能伸直。同时,患侧的大脚趾也向足心处抽搐,疼痛难忍。切其脉弦,视其舌红耳少苔。
辨证:阴血不滋,筋脉弦急而脚挛急。
处方:白芍24克  炙甘草12克
连服药四剂,病不再发。
【按语】
芍药甘草汤方,《伤寒论》治伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦微恶寒,脚挛急,足温者。足温者,则知其脚挛急,非寒邪乘袭经脉所致也。自汗出,小便利,则知其亡津液也,津血同源,津亏血少,血不濡润经脉,故足挛急也。芍药酸收苦泄,和营敛阴,甘草和中缓急,芍药、甘草相伍,酸甘化阴,和营缓急,正所以治血不荣筋之脚挛急也。后世用治腹痛,亦无非取其和营缓急之用耳。先师张耀卿先生用以治胃阴不足之溃疡病,亦有鉴于此耳。

痛泻要方
(疏和肝脾法)
明?张景岳《景岳全书》录刘草窗方
炒白术三两  炒芍药二两  炒陈皮一两  防风一两
上锉,分八帖。水煎或丸服。
【主治】痛泄。
【方论选萃】
明?吴昆:泻责之脾,痛责之肝;肝责之实,脾责之虚。脾虚肝实,故令痛泻。是方也,炒术所以健脾,炒芍药所以泻肝,炒陈皮所以醒脾,防风所以散肝。或问痛泻何以不责之伤食?余曰:伤食腹痛,得泻便减,今泻而痛不止,故责之土败木贼也(《医方考》)。
清?汪讱庵:此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿,甘补降,温和中;芍药寒泻肝火,酸敛逆气,缓中止痛;防风辛能散肝,香能舒脾,风能胜湿,为理脾引经要药;陈皮辛能利气,炒香尤能燥湿醒脾,使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也(《医方集解》)。
清?汪绂:此治痛泻不止也,责之肝木乘脾。白芍固以泻肝,而陈皮、防风则补肝药。肝木既有余,而又用此何也?曰泻之者,泻其乘脾也;补之亦使之不至于乘脾也。譬之林木,繁密冗杂,落叶秽积,则水湿壅而不消,故芍药以泻之,所以芟夷芜秽而水湿不留也;其有嘉木则益为培植,以使之畅茂条达焉。木既条直上达,则枝叶扶疏,而自不至于下壅,土气亦益舒不留湿矣。故陈皮、防风以升之,亦所以和脾而去湿。今人多以陈皮、防风为泻木,又谓防风为理脾引经要药,殆不然矣。水泻不止,故甘以补之;痛泻不止,故辛以行之。皆主于理脾去湿而已(《医林纂要探源》)。
【近代验证】
例一  颜德馨治慢性结肠炎案(选自《中华名中医治病囊秘?颜德馨卷》)。
华某某,男,57岁
病史:患者反复发作性腹痛、腹泻八年,每遇受凉或进食油腻生冷后即感腹痛欲便,大便稀薄,时有粘红,便后腹痛稍减,每日约3~8次,反复发作,胃肠钡餐摄片证实为慢性粘液性结肠炎与胃窦炎,收住入院。
初诊:慢性泄泻八载,反复经治不愈,少腹作胀隐痛,日行7~8次,糊状或稀伴粘液,口苦、口干,胸闷,有时畏寒,苔薄腻微黄,脉弦缓,拟以痛泻要方加味以协调肝脾,宣畅气机。
方药:炒白术9克  防风6克  茯苓12克  炒白芍9克  香连丸(吞)1.5克  党参9克  炒米仁12克  玄胡索9克  陈皮6克  川楝子9克。(四帖)
二诊:所患甫有转机,又以食复,胸闷腹痛,便行不畅,脉小数,舌苔薄腻,暑湿滞交结肠胃,转当宣导。
方药:川朴4.5克  木香6克  枳实3克  槟榔9克  山楂9克  神曲9克  广藿梗9克  佩兰9克  车前子12克  老卜甲12克。(四帖)
三诊:通因通用,舌苔已化,新停食滞已有消化之机,大便糊烂,日行3次,腹痛泻后稍减,因患者泄泻已八年,久病入络为瘀,以膈下逐瘀汤主之。
方药:白芍12克  川芎6克  当归12克  桃仁9克  红花9克  甘草4.5克  五灵脂9克  香附9克  玄胡9克  乌药6克  枳壳9克  木香3克。(四帖)
用膈下逐瘀汤后大便成形,一日一至二次。已多年无此现象,大便多次检查阴性,症状缓解出院。
【按语】
此调和肝脾之方也。以治本虚标实之腹痛便泄。白术、陈皮,扶脾以补虚;白芍、防风,疏肝以泻木。

第四节 透达暮原剂
达原饮
(辟秽化浊法)
明?吴又可《温疫论》
槟榔二钱  厚朴一钱  草果五分  知母一钱  芍药一钱  黄芩一钱  甘草五分
用水二盅,煎到八成左右,午后温服。
【主治】温疫初起,得之二、三日,其脉不浮不沉而数,昼夜发热,日甫益甚,头痛身痛者。
【方论选萃】
明?吴又可:槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,又除岭南瘴气;厚朴破戾气所结;草果辛烈气雄,除伏邪盘踞。三味协力,直达巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也。热伤津液,加知母以滋阴;热伤营气,加白芍以和血;黄芩清燥热之余;甘草为和中之用。以后四味,不过调和之刘,如渴与饮,非拔病之药也(《温疫论》)。
清?张石顽:或问疫邪初犯募原,吴又可以达原饮为主方,详方中摈榔、草果、厚朴俱属清理肠胃之品,知母直泻少阴邪热,与募原何预而用之?答曰:募原虽附躯壳,贴近于里,为经络脏腑之交界,况湿土之邪,从窍而入,以类横连,未有不入犯中土者,所以清理肠胃为先,又可专工瘟疫,历治有年,故立此为初犯募原之主方。……余尝以此治疫疟、时疫,靡不应手获效,总籍以分解中外寒热诸邪之力耳(《张氏医通》)。
清?徐大椿:壮热神昏,舌苔白厚,此疫盛于中,从三阳而发疟,阖境相似,谓之疫疟。槟榔、厚朴疏利三焦,草果、甘草消滞和中,黄芩清蒸热之里,白芍敛热伤之营,知母清润存阴以除疫疟也。太阳加羌活以发之,阳明加葛根以散之,少阳加柴胡以疏之。总不使疫邪内陷,则必随药力外解,而经府清和,疫疟有不止者平?此疏利疫邪之剂,为疫疟疏利之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
清?张秉成:吴氏此方治瘟疫初起,邪伏膜原,尚未传变之证。夫疫乃天地之疠气,中之者必从口鼻而入,最易传染,最易传变,属温者居多,属寒者间有,似与伏邪不同。伏邪者,乃四时之正邪,加冬伤于寒,春必病温之类。凡正邪皆可伏而后发,发则自内而至外,初起尚未化热,每见胸痞恶心、舌白、口渴不欲引饮、脉数、溺黄等象,此时未见表里形证,表里之药均不可用,当与宣疏一法,化其伏邪,然后随证治之。此方以槟榔、厚朴能消能磨、疏利宣散之品,以破其伏邪,使其速化;更以草果辛烈气雄之物,直达伏邪盘结之处而搜逐之;然邪既盛于里,自必郁而成热,故以黄芩清上焦,芍药清中焦,知母清下焦,且能预保津液未伤之时;加甘草者,以济前三味之猛,以缓后三味之寒也。合观此方,以之治伏邪初起者甚宜,似觉治瘟疫为未当耳(《成方便读》)。
清?张锡纯:北方医者治温病,恒用吴又可达原饮,此大谬也。达原饮为治瘟疫初得之方,原非治温病之方也。疫者,天地戾气,其中含有毒菌,遍境传染若役使然,故名为疫。因疫多病热,故名为瘟疫,瘟即温也。是以方中以逐不正之气为主。至于温病,乃感时序之温气,或素感外寒伏于膜原,久而化热,乘时发动,其中原无毒菌,不相传染,治之者惟务清解其热,病即可愈。若于此鉴别未清,本系温病而误投以达原饮,其方中槟榔开破之力既能引温气内陷,而厚朴、草果之辛温开散大能耗阴助热,尤非温病者所宜,虽有知母、芍药、黄芩各一钱,其凉力甚轻,是以用此方治温病者,未有见其能愈者也。且不惟不能愈,更有于初病时服之,即陡然变成危险之证者,此非愚之凭空拟议,诚有所见而云然也(《医学衷中参西录》)。
清?薛生白:膜原者,外通肌肉,内连脏腑,即三焦之门户,实一身之半表里也。邪由上受,直驱中道,故病多归膜原者(《温热经纬》)。
清?王旭高:方中槟榔为辟瘴之药,芩、知为退热之药,芍、草为和中之药;草果一味,究嫌辛烈,余尝去而不用,即芍、草二味,虽曰和中,一嫌其敛,一嫌其滞,不若橘、芩、半夏之和中理气化浊而为当也(《王旭高医书六种》)。
【近代验证】
例一  宋超然治憎寒壮热案(选自《新中医》84年12期)
冷某某,男,54岁,电厂工人。1981年5月14日下午初诊:患者自述本月8日午后忽然憎寒壮热,随后汗出热退。10日、12日午后症发同前,即按疟疾到本单位医疗所注射“复方奎宁”,每日一次。但今又发憎寒壮热,头痛身困,胃满食少等,前药不效,古来就诊。诊见舌质红、苔左半边黄厚腻,右半边少苔,脉弦数。证为外感疫风之邪,邪伏膜原之疟疾。治以开达膜原,祛风截瘧,方用达原饮加味:
槟榔、黄芩、柴胡、葛根、白芍各15克  厚朴12克  草果仁、银花各10克  知母9克  甘草5克
三剂。嘱每日一剂,水煎一次,于每日疟发前一小时温服。
5月17日复诊:服上方后至今未有发作,仍感头痛身困,胃满纳呆,但程度为轻。上方去银花,加藿香15克,续服三剂。嘱一日一剂,水煎两次分上、下午温服之。服完上方诸症均愈,未再复发。
例二  孙允中治愈湿温案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
李某某,男,10岁。
初诊:1961年3月12日。
主诉:憎寒壮热,朝轻暮重,头痛胸闷,恶心呕吐,渴不欲饮,心烦意躁,小便短赤,大便不爽。曾服扑热息痛,汗出而热不衰;又用中药泻剂,利后则烧不退;注射青霉素等亦不见功。
诊查:病已九日,大便溏薄。舌苔白腻,脉濡数。
辩证:此为邪伏膜原,湿热内阻。
治法:治以开达膜原,辟秽化浊。
处方:厚朴7.5克  黄芩5克  白芍10克  知母5克  草果5克  滑石10克  佩兰4克  葛根10克  甘草5克  柴胡5克
三剂,水煎服。
一诊:3月17日 一剂药后,小溲增多;二剂药后,呕恶止,
能进饮食;三剂药后,身热会,头痛胸闷大减,惟又觉大便不爽。依原方去佩兰、葛根,加按榔25克,续进药二剂。
三诊:3月20日。药后诸症悉除,稍感身倦。又调理三日,身无不适。
例三  谢昌仁治邪伏募原案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
韩某某,男,50岁
初诊:1984年8月B8日
主诉:恙起两旬余,初感恶寒、微热,鼻流清涕,经治上呼吸道症状逐渐消失,嗣后恶寒发热呈规律性,每天傍晚六至七点钟即感恶寒,翌晨二、三点钟寒战,每欲盖两条棉被方缓,继之发热,体温高达39~39.5℃,但无汗出,须臾体温渐降,然至傍晚六、七点钟又感恶寒,如此反复,缠绵不已。病程中,曾予中药及抗生素洽疗,均未奏效。遂邀我会诊。
诊查;察其面色不华,形体偏瘦,舌质暗红,苔黄腻满布。细询之,口渴而不欲饮,神疲纳差,小溲微黄,大便一、二日一解,质干;按其脉,弦而稍数。
辨证、治法:余谓为感受暑湿,邪伏募原,浊滞少阻,脾胃受困之候,方用达原饮意。
处为:青陈皮各5克  柴胡9克  甘草3克  黄芩6克  姜半夏10克  草果3克  槟榔10克  厚朴5克  枳壳5克  煨姜一片  红枣四枚
二诊:服达原饮三剂后,寒战平,发热轻,身有微汗;数日来身出风疹,瘙痒不适;舌质绛,苦薄黄腻,大便尚通,解而不爽。证属湿热夹滞血结,胃腑失清,表邪未尽,方用宣透清热之剂。
处方:麻黄5克  连翘12克  赤小豆12克  赤茯苓各10克  鸡苏散12克(包)  豆卷12克  杏苡仁各10克  银花12克  风化硝  炒枳壳6克  大黄5克(后下)
药后热势渐降,风疹略少,有时微汗。再予清热利湿、和中导滞上刑,调治半月,体温正常,诸恙均愈。
【按语】
膜原者,外通肌腠,内连脏腑,乃三焦之门户,一身之半表里也。温疫戾气,自口鼻吸受,直驱中道,蕴伏膜原,痹阻三焦气化,营卫周流失序,以故昼夜发热,入暮尤甚。吴氏此方,槟榔苦辛性温,达膜原而散疫邪;厚朴苦辛性温,除胃肠之浊邪,涤膜原之秽浊;草果味辛气香性温,达膜原,破郁结,除寒燥湿。黄芩、知母,苦寒泻火,清热燥湿;白芍,甘草,酸甘化阴,虑槟、朴、草果之温燥辛香,劫津伤液耳。以其寒温同用,扶正疏邪并重,亦和例之范例也。
附方一 
加减达原饮
(辛开湿郁法)
清?薛生白《湿热病篇》
柴胡一钱五分  厚朴一钱  槟榔四钱  草果一钱  藿香二钱  苍术二钱  半夏二钱  干菖蒲八分  六一散五钱,包
【主治】湿热证,湿热阻遏膜原,寒热如疟,口不知味,舌苔白滑者。
【方论选萃】
清?薛生白:疟由暑邪内伏,秋凉外束而成。若夏月腠理大开,毛窍疏通,安得成疟。而寒热有定期,如疟证发作者,以膜原为阳明之半表半里,湿热阻遏,则营卫气争。证虽如疟,不得与疟同治,故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束,一由内湿阻也(《湿热病篇》)。
【按语】
此治湿热阻遏膜原,湿重于热之法。方从平胃散、达原饮两方脱胎。去黄芩、知母者,恐寒凉太过,湿邪易于冰伏;弃白芍、炙草不用,虑酸味恋邪,甘味壅中也。加柴胡之轻扬疏达,使蕴伏募原之邪,由里达表;藿香辛温芳烈,透邪化湿,石菖蒲芳香化浊。六一散甘淡驱湿,使邪从小便而去。其方意侧重于透达膜原,芳化秽浊,苦温化湿一面,不似吴氏达原饮之寒温并用,疏邪不忘扶正也。然必湿重于热者,始为合辙。
附方二
柴胡达原饮
(透达膜原、疏中达下法)
清?俞根初《通俗伤寒论》
柴胡一钱五分  生枳壳一钱五分  川朴一钱五分  青皮一钱五分  黄芩一钱五分  草果六分  槟榔二钱  苦桔梗一钱  荷梗五寸
【主治】治膜原积湿酿痰,初起胸膈痞满,心烦懊憹,头眩口腻,咯痰不爽,间日发疟。舌苔粗如积粉、扪之糙涩,脉弦而滑者。
【方论选萃】
清?何秀山:《内经》言邪气内薄五脏,横练膜原,膜者横膈之膜,原者空隙之外,外通肌腠,内近胃府,即三焦之关键,为内外交界之地,实一身之半表半里也。凡外邪每由膜原入内,内邪每由膜原达外。此吴又可治疫邪初犯膜原,所以有达原饮之作也。今俞氏以柴、芩为君者,以柴胡疏达膜原之气机;黄芩苦泄膜原之郁火也。臣以枳、桔开上,朴、果疏中,青、槟达下。以开达三焦之气机,使膜原伏邪,从三焦而外达肌腠也;佐以荷梗透之,使以甘草和之。虽云达原,实为和解三焦之良方。较吴氏原方,奏功尤捷。然必湿重于热,阻滞膜原,始为适宜。若湿已开,热已透,相火炽盛,再投此剂,反助相火愈炽,迨劫胆汁而烁肝阴,酿成火旺生风,痉厥兼臻之变矣(《通俗伤寒论》)。
【按语】
此从吴氏达原饮出入变化者也。去知母、白芍、甘草,加柴胡、枳壳、桔梗、荷梗。其透达膜原,散邪辟秽之主旨未变,而开达气机,升清降浊之用,较吴氏方轻灵多矣。

清脾汤
(辛温苦达法)
宋?严用和《济生方》
青皮去白  厚朴姜制、炒  白术  草果仁 柴胡去芦  茯苓去皮  半夏汤泡七次  黄芩  甘草炙  各等分
上×咀,每服四钱,水一盏半,姜五片,煎至七分,去滓,温服,不拘时候。
【主治】治瘅疟,脉来弦数,但热不寒,或热多寒少,膈满能食,口苦舌干,心烦渴水,小便黄赤,六腑不利。
【方论选萃】
清?柯韵伯:瘧为少阳病,治分六经,邪留于募原,有远近之殊,其发有虚实先后之异。而此汤治疟,实以痰积,名之清脾者,究其因而治其本也。先哲云:无痰不成疟,无积不成疟。是脾为生痰之源,而积之不磨者,亦因脾之不运也。胃主内,脾主消,而胃为脾之表,凡欲清脾,必先平胃。青皮、厚朴、草果,皆气味兼厚之品,取以倒阳明之仓,正以利太阴之输也。然宿痰留结,更有藉于茯苓、半夏之淡渗辛散。是奇之不去,则偶之。所以攻脾之实者,平胃除痰,每相须耳。积因于寒,痰因于热,是寒热往来,为痰之标,而实为痰积之本矣。必用芩、柴以清之,更合于少阳之治,然此为土中泻火,不是直攻少阳,乃清脾之义也。火土平而无以善其后,则疟之因实而成者,未免因虚而剧,甘、术之必须,又防微杜渐法耳(《古今名医方论》)。
清?王旭高:夏月纳凉饮冷过度,先伤脾胃之阳,寒气藏于肌肉之间,至秋复感凉风,郁郁遏腠理,引动伏邪,而病为疟。发必先寒后热,所谓先伤于寒,而后伤于风,则先寒而发热也。虽疟不离手少阳,而脾胃受伤者实多,故严氏宗小柴胡汤加减而立此方。名曰“清脾”是明从脾胃论治。方中芩、术、夏、草皆脾胃药,复以厚朴、青皮、草果,荡涤膜原之邪,劫痰截瘧,其治少阳,惟柴、芩二味而已(《王旭高医书六种》)。
清?吴谦:疟为少阳病,兼太阳表者,麻桂各半汤汗之;兼阳明里者,大柴胡汤下之;若不兼表里,或已汗、下而仍作者,当从少阳和解法也。是方以小柴胡、四君二汤合剂,清少阳而顾及于脾,故名曰清脾也。减人参者,以气不虚也,加草果、厚朴气味俱厚之品,取以输胃之积,加青皮,佐茯苓、半夏,用以破痰之原(《医宗金鉴?删补名医方论》)。
近代?何廉臣:王晋三所谓足太阴疟寒热者,必兼少阳而来者是也。法当辛温苦达以和解之。故用小柴胡汤为君以和少阳之枢纽。去人参而用白术者,恐人参助热,取白术燥湿不助少阳之热也;臣以朴、果、茯苓苦辛淡渗,专去脾湿,以荡涤膜原之伏邪;佐以广皮,使以青皮,皆取其疏滞气以健脾胃耳。脾健则湿热自清。凡秋后伏暑挟痰化疟,偏于湿重者,此方加减最验……但竟由饮食起者,予每以苍术易白术,加陈皮以合平胃之意。热多寒少者,稍加黄连、滑石;寒多热少者,稍加前胡以发其郁热,无不应手而愈(《通俗伤寒论》)。
【按语】
瘅疟但熱不寒,或热多寒微者,《素问》谓其阴气先绝,阳气独发,则少气烦宽,手足热而欲呕。其证与温疟身无寒但热,骨节烦疼时呕,甚相仿佛。温疟以白虎加桂枝汤法治之,比倣而言,其方亦可治瘅疟也。严氏此方,乃少阳柴胡汤之变法。去人参、大枣者,以其湿郁痰滞,非甘药壅滞中州者所宜也。加厚朴、草果,旨在透达膜原,辟秽化浊,乃后世达原饮之先着也;半夏、茯苓、青皮,燥湿化痰,以无痰不成疟也。其方与《金匮》白虎加桂枝汤,大相径庭。大凡热甚烦宽口渴者,宜仲景方;湿遏热伏者,取严氏法。庶与病机相近焉。

柴胡桂姜汤
(辛散苦泄法)
汉?张仲景《金匮要略》
柴胡半斤  桂枝三两、去皮  干姜二两  栝蒌根四两  黄芩三两  牡蛎三两、熬  甘草二两、炙
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。
【主治】治疟寒多微有热,或但寒不热。
【方论选萃】
清?王旭高:瘧寒多微有热,显然阴阳无争,营卫俱病,故和阳即当和阴。用柴胡和少阳之阳,即用黄芩和里;用桂枝和太阳之阳,即用牡蛎和里;用干姜和阳明之阳,即用花粉和里;使以甘草,调和阴阳,和之得其当,故一剂便效(《王旭高医书六种》)。
清?张石顽:此证虽与牝瘧相类,以方药论之则殊。牝瘧邪伏少阴气分,而此邪伏少阳营血之分。夫邪气入营,既外出之势,而营中之邪,亦不出与阳争。所以寒少热多,或但寒无热也。小柴胡汤本阴阳两停之方,可随瘧之进退,加桂枝、干姜则进而从阳,若加栝蒌、石膏,则退而从阴,可类推矣(《张氏医通》)。
近代?何廉臣:此治深秋正瘧,寒重热轻,肢冷胁痛,头痛恶风,口干无汗。舌苔白滑,脉左弦紧,或右弦迟。此由夏伤微暑,深伏阴分,至深秋新感冷风,重伤卫阳,发为痎疟。法当温和其阳,微和其阴。故阳分君以柴胡,和解少阳之正疟;阴分君以花粉,急救阳明之清津;臣以桂枝和太阳之阳,即以干姜宣太阴之阴;黄芩清少阳之阳,即以牡蛎和厥阴之阴;佐以甘草,和药调中(《温热病方汇选》)。
清?王晋三:夏月暑邪,先伤在内之伏阴,至秋复感凉风,更伤卫阳,其瘧多微有热,显然阴阳无争,故疟邪从卫气行阴二十五度,内无捍格之状,是营卫俱病矣。故和其阳即当和其阴,用柴胡和少阳之阳,即用黄芩和里,用桂枝和太阳之阳,即用牡蛎和里,用干姜和阳明之阳,即用天花粉和里,使以甘草调和阴阳。而分两独重柴胡者,以正疟不离少阳也;阴药独重于花粉者,阴亏之疟以救液为急务也,和之得其当,故一剂如神(《绛雪园古方选注》)。
【近代验证】
例一  张礼耕治寒疟案
王某,1944年5月16日初诊,寒多热少,隔日而发。吐痰甚少,口苦胸闷心悸、腹泻、小便短少。舌苔薄白,脉弦细。此为寒疟,宜柴胡桂姜汤加味。
柴胡10克  桂枝10克  干姜10克  黄芩10克  瓜蒌根12克  甘草10克  煅牡蛎30克  草果12克  槟榔10克  青陈皮各10克  茯苓12克  白术12克  常山6克
5月21日二诊,服前方2剂,寒热已净,吐白涎甚多,心悸,梦多,舌白,脉浮缓。是血不足而心阳衰弱。宜桂枝加龙骨牡蛎汤加味。
5月31日三诊,病邪已去,惟体虚贫血,脉细弱,舌淡白,其余眠食尚佳,可与归脾汤调理之。
例二  陈津生治窦性心动过速案(选自《内蒙古中医药》1989.2)
康某某,男,20岁,工人。谓半年来胸闷、心悸,甚则左乳下其动应衣,每入夜即身冷寒战,至子时以后汗出身热而寒解,昼日无寒热,伴脘痞,纳呆,口干等症。观其形瘦,颧红,唇燥。舌红,舌体略胖,苔薄白,脉弦细疾数。心电图示窦性心动过速。投柴胡桂枝干姜汤加味,处方:
柴胡25克  桂枝10克  天花粉15克  黄芩10克  干姜10克  龙骨、牡蛎各25克  五味子12克  炙甘草10克  3剂。
二诊:夜间寒热已止,胸闷心悸大减,纳增,脉转和缓,上方用量减半,继服3剂而愈。
【按语】
《素问?生气通天论》“夏伤于暑,秋为痎疟”。盖夏月伤暑,深伏阴分,至深秋复被冷风,抑遏卫阳,发为正疟,寒多热微,或但寒不热。方以柴胡、桂枝为君,散卫分之表寒;黄芩、牡蛎为臣,清在里之伏热;佐干姜温太阴脾阳,花粉滋阳明胃液;甘草为使,和内外而调阴阳。主从标本,条理井然,此经方之范例焉。

第五节 截疟理疟剂
常山饮
(寒温相济、辟秽劫疟法)
宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》
知母  川常山  草果  甘草炙,各二斤  良姜二十两  乌梅去仁,一斤
上为粗末。每服三线,水一盏,生姜五片,枣子一枚,煎至七分,去滓温眼。
【主治】疟疾。
【方论选萃】
清?汪讱庵:此足少阴、太阴药也。古云无痰不作疟,常山引吐行水,祛老痰积饮;槟榔下气破积,能消食行痰;阴阳不和则疟作,知母滋阴能治阳明独胜之火;草果辛热能治太阴独胜之寒;贝母清火散结,泻热除痰;乌梅酸敛涩收,生津退热,合为截疟之剂也(《医方集解》)。
清?费伯雄:此治痰而兼分阴阳者。疟不可截,用此方者,每贻后患,大率邪伏于内,脾气受伤,致成胀满者多矣(《医方论》)。
【按语】
此方方意,与杨氏截疟七宝饮不甚相远。知母治阳明独胜之热,乌梅泄厥阴而敛津液,亦治疟常用之药,两方互为参考可也。

截疟七宝饮
(化痰截疟法)
宋?杨倓《杨氏家藏方》
常山一钱  厚朴半钱  青皮半钱  陈皮半钱  炙甘草半钱  槟榔半钱  草果仁半钱,去皮
细切,作一服,酒水各半盏,寒多加酒,热多加水入,露一宿。
空心冷服。
【主治】疟疾数发不止,寸口脉弦滑浮大,体壮痰湿甚者。
【方论选萃】
近代?冉先德:疟疾一证,每于痰湿有关,痰湿之生,皆因脾胃,健脾祛湿化痰,即所以治疟之源。故本方用截瘧药常山、草果、槟榔为主药之外,配以青陈皮、厚朴燥湿健脾,理气化痰,甘草和中,合奏截瘧燥湿除痰之效,然本方温燥,对中气虚弱,或内有郁火者慎用(《历代名医良方注释》)。
【近代验证】
例一  郑孙谋治产后疟疾案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
林某某,女,22岁,已婚。
初诊:1973年8月11日。
主诉:宿患隔日疟。今值产后第二十七天,恶露已净。三天前开始寒战高热,隔日一作(体温40.5℃)、头痛汗出,浑身酸楚,恶心。
诊查:面色晄白,肌瘦神疲,唇舌不荣,苔浊灰腻,脉象浮滑数。
辨证:素体虚寒,产后更羸,募原伏邪,乘虚而起。
治法:当宜扶正截疟,温下清上。方取截疟七宝饮,四兽饮加减。
处方:潞党参12克  淡竹叶9克  煮半夏6克  枯黄芩6克  煨草果5克  常山苗6克  炙甘草5克  杨桃花9克  肉桂末1克(分冲)  盐陈皮5克  花槟榔5克  结茯苓9克   大乌梅9克  二剂。
二诊:8月13日。
寒热头痛俱减,体温降至37.5℃,尚有恶心、神疲、自汗出。舌质暗淡,苔浊略退,脉滑。病势虽减,余邪未尽,脾虚挟湿,纳运失调,仍以健脾燥湿截疟为治。
处方:潞党参12克  淡竹叶9克  煮半夏6克  甘草5克  盐陈皮5克  杨桃花9克  炒常山6克  大乌梅9克  草蔻仁5克  肉桂末1克(分冲)  二剂
三诊:8月15日。
寒热已罢,精神亦有好转,惟纳差、恶心欲呕未除。舌脉同前。疟疾已罢,体虚未复,脾胃失和。治以温中补虚,燥湿和胃。
处方:肉桂末1克(分冲)  煮半夏 6克  白茯苓9克  炙甘草3克  盐陈皮5克  潞党参5克  草豆蔻3克  大乌梅三枚  干荷衣9克  嘉禾散9克(布包)  淡竹叶9克  二剂
四诊:8月17日。
精神转佳,饮食稍增,面色转荣,唯口中时泛涎沫,偶尔自汗出。舌苔白,脉沉弦。证属脾胃虚寒,湿痰内滞。当专温中健脾为治。
处方:潞党参12克  结茯苓9克  盐陈皮5克  煮半夏6克  公丁香5克  小茴香5克  北干姜3克  熟附子5克  淡竹叶9克  炙甘草3克
迭进二剂,诸恙悉平,随访月余,未见复发。
【按语】
《素问?生气通天论》谓:“夏伤于暑,秋为痎疟”。盖夏月火土司令,暑必挟湿,暑邪深伏膜原,平素脾虚者,未免酿湿成痰,至深秋为新凉逗引而发,故前人有“无痰不成疟”之论。杨氏此方,取厚朴、槟榔、草果透达膜原,辟浊化痰,为吴又可达原饮之张本;常山为疟之专药,惟其性易致吐,故加青皮、陈皮、草以和中州,如体虚入生姜三片,尤妙。

首乌鳖甲汤
(和解截疟法)
清?倪涵初《倪涵初疟痢三方》
生首乌三钱  炙鳖甲二钱,醋灸  炒白术二钱  浙茯苓八分  归身一钱  知母二钱  川柴胡八分  青子芩八分  威灵仙一钱  新会皮八分  清炙草三分  鲜生姜二片
上用河、井水各一碗,煎至一碗,临服冲陈酒一匙。
【主治】治瘧势已衰,寒热并轻,气血全虚。舌红苔薄,脉右虚弱,左细弦者。
【方论选萃】
清?李冠仙:倪寒初先生治疟三方,惟二方最妙,往往一服即止。然必待疟势已衰,照方制药,分毫不减,煎成露一宿,清晨空心服之,疟竟鲜有不止者(《仿寓意草》)。。
近代?何廉臣:此补虚截疟之法。故用首乌、鳖甲、归身敛阴补虚为君;臣以术、苓、姜、草益气和中;佐以柴、陈和解其表,知、芩肃清其里,妙在威灵仙截疟甚灵;使以河井水调和阴阳,既不太补,亦不克削,是为截瘧之稳健良方(《温热病方汇选》)。。
【按语】
此治久疟色夺,气血两虚之法焉。方中首乌、鳖甲、归身为君,和营敛阴,鳖甲入肝经血分,搜邪通络,尤为要药;臣以白术、茯苓、陈皮、生姜、甘草,益气健脾以杜生痰之源,以无痰不成疟也;柴胡、黄芩、知母,和解表里,乃小柴胡汤之例,以疟不离少阳也。威灵仙尤为截疟之灵丹。可谓知标与本,用之不殆焉。
陈氏四兽饮
(补气劫痰法)
宋?陈无择《三因极一病证方论》
老东参一钱五分  生晒术一钱五分  浙茯苓二钱  清炙草六分  姜半夏一钱五分  新会皮一钱  草果仁三分  乌梅肉二枚  鲜生姜二片  大红枣四枚
【主治】治虚疟、劳疟,积聚痰饮,体瘦面黄,唇白汗多,饮食少思,四肢无力,呕恶唾痰,便溏足肿,舌苔淡白,脉右虚弱者。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此补气蠲痰之法。故用参、术、苓、甘通补脾胃为君;谚云:无痰不成瘧,故以半夏、陈皮和中消痰为臣;佐以草果,温太阴独胜之寒,乌梅泄厥阴相克之热;使以姜、枣,调和营卫,合而为久疟气虚色夺之良方。李氏士材,于本方去半夏,加黄芪二钱,砂仁五分,五味子八分,名曰补中截疟饮,谓虚人久瘧不止极效,亦意亦同(《温热病方汇选》)。
【近代验证】
例一  郑孙谋治产后疟疾案(选自《中国现代名中医医案精华》)。(见截疟七宝饮验证)
【按语】
此治久疟痰涎深伏膜原,气虚色夺之方也。故四君子汤为君益气运脾,以杜生痰之源,而补耗伤之气;臣以二陈汤燥湿化痰;草果辛温,达膜原而辟秽浊,为截疟之圣药,故以为佐也;乌梅伐肝而敛津,姜、枣以和营卫。其构思之巧,选药之精,堪与经方圣法媲美焉。

何人饮
(补虚劫疟法)
明?张景岳《景岳全书》
何首乌自三钱以至一两随轻重用之   当归二三钱   人参三五钱或一两随宜   陈皮二三钱(大虚者不必用)   煨生姜三片(多寒者用三五钱)
水二钟,煎八分,于发前二三时温服之;若善饮者,以酒一钟浸一宿;次早加水一钟煎服亦妙,再煎不必用酒。
【主治】截疟。
【方论选萃】
清?张秉成:方中首乌补肝肾之阴,人参助脾肺之阳,当归和其营,陈皮理其气。以为补药之助,生姜生则散表,熟则温中而益其阳气耳(《成方便读》)。
近代?冉先德:方中何首乌既滋补,又截疟,为君药;人参、当归补气补血,扶正祛邪,是为臣药;陈皮、生姜芳香辛散,理气和中。共为往使(《历代名医良方注释》)。
【按语】
此治久疟邪少虚多之法。方中首乌、当归养血和营;人参补虚生津。合符邪少虚多治法,如能增入威灵仙等截疟之品,尤妙。

第七章 祛暑剂
古人详于寒而略于暑,是以暑热一证,专方甚少。叶天士有云:“夏暑发自阳明,古人以白虎汤为主方。”盖暑为火热之气,本无形质,白虎汤大清气热,原是正治。
张风逵《温症暑疫全书》“暑病首用辛凉,继用酸泄酸敛,不必用下。”堪为治暑纲领。
大凡冒暑轻症,暑热着于手太阴气分,用雷氏轻宣金脏法;口鼻吸受暑气,肺卫失宣者,叶氏薷杏汤,开肺清上;暑热阻滞上焦清阳者,宜用薛氏五叶芦根汤,轻清芳淡,宣上焦以疏中州;余热未清者,吴氏清络饮,清凉芳淡。夏月火土司令,暑必挟湿,暑湿合邪,三焦翕受,最易窒塞气机。暑甚湿微者,须藉轻苦微辛,芳香甘淡之味,上下分消。吴氏三仁汤,雷氏清凉涤暑法,甘露消毒丹三方,相机而用。暑微而湿甚者,樊氏藿朴胃苓汤,暑湿挟食者,何氏加减六和汤。暑湿并重者,许氏苍术白虎汤。又有湿遏热伏者,王氏藿香左金汤,若暑湿阻遏中下二焦者,河间桂苓甘露饮,六一散。若暑湿挟秽浊者,雷氏芳香化浊法,调服玉枢丹。若暑月贪凉饮冷,暑兼寒湿者,吴氏新加香薷饮,活人黄连香茹饮等最合机宜。
若上焦不解,蔓延中下,即成暑湿重症,治当急清三焦,吴氏三石汤。暑入心营,吴氏清营汤,调服安宫牛黄丸,暑入血分,俞氏犀地清络饮,调服神犀丹。暑入厥阴,吴氏连梅泻心汤。暑伤气分,湿亦伤气,汗则耗气伤阴,胃津大受劫烁。王氏清暑益气汤,参麦茯神汤,雷氏却暑调元法,合宜而用;气液两竭者,千金生脉散;暑伤心肾者,吴氏连梅汤。

第一节 轻宣暑邪剂
薷杏汤
(辛凉轻宣法)
近代?何廉臣《温热病方汇选》引叶天士经验方
西香薷八分  光杏仁一钱五分(勿研)  青连翘一钱五分  益元散三钱(荷叶包)  鲜竹叶三十片  丝瓜叶三钱  西瓜翠衣一两  银花露二两(冲)
【主治】行坐近日,熏灼皮肤,吸收暑气,肺卫气阻,头胀面垢,身热无汗,体若燔炭,口干齿燥,便泄不爽,溺黄短少。舌薄白燥,脉右浮数,重按反虚者。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此方清凉轻宣,以暑气从鼻吸入,袭卫犯肺,故用薷、杏辛温开肺,银、翘辛凉清上为君,使暑邪从微汗而解,遵《内经》“因于暑,汗出而散”之旨;臣以荷叶包益元散,清芬甘淡,俾暑邪从小便而泄;佐以丝、竹两叶;使以西瓜翠衣,皆取轻清之药,专治上焦,以解暑邪之上蒙空窍,不犯中下两焦,殊有巧思。方较吴氏新加香薷饮尤为轻灵。他如绿豆皮、六月?⑾柿?印⒑苫?兜绕罚?钥伤嬷ぷ眉樱ā段氯炔》交阊 罚??br /> 【按语】
此方轻苦微辛,清芬甘淡,叶氏用治暑邪外袭,肺卫气阻,身热畏寒,头胀脘闷,咳嗽等症。即《内经》'上者上之’之意,齐之才'轻可去实’之法。盖暑与热,乃天地间火热之气,口鼻吸收,原无形质,非清之攻之可效,但取此气薄味淡之品,廓清上焦,俾肺气宣畅,病自霍霍然。又此方系从叶氏《临证指南医案》套出。考《指南》暑门  某案  身热头胀,脘闷,咳嗽,此暑邪外袭肺卫,当清上焦,丝瓜叶三钱  大杏仁三钱  香薷七分  通草一钱五分  飞滑石三钱  白蔻仁五分

青蒿饮
(辛凉散暑法)
近代?何廉臣《温热病方汇选》引车质中经验方
青蒿脑一钱五分  西香薷八分  飞滑石三钱、荷叶包  苦桔梗八分  苏薄荷八分  扁豆花一钱  丝通草一钱 生甘草三分
凉水浸渍,文火煎约十五分,温服,二煎如前法。
【主治】暑风袭卫,头痛恶风,身热自汗,面垢齿燥,胸闷心烦,溺黄短涩,舌白尖黄,脉由滑数,多由奔走长途,或劳力田间,冒暑而发。
【方论选萃】
近代?何廉臣:暑风袭卫,多由奔走长途,或劳力田间,冒暑而发。法当辛凉散暑,宣上和中,故用蒿、薄、香薷,苦辛轻散,泄卫微汗为君,使暑邪从表而出;臣以滑石、通草,甘凉清里,使暑邪从小便而出;使以桔梗,使以扁豆、甘草,轻宣上焦以和中。若兼身痛肢软者,加秦艽一钱五分、桑枝二尺;遍身见红疹者,加青连翘二钱、牛蒡子一钱五分;痰涎稠腻者,加瓜蒌皮三钱,生莱菔汁一瓢冲;呕吐或干呕者,加杜藿梗三钱、淡竹茹三钱(《温热病方汇选》)。
【按语】
张元素分动而得之为阳暑,静而得之为阴暑。最为治暑之南针,正教人分辨暑热,暑挟寒湿者也。暑为火热之气,原无形质。夏月烈日当空,户外劳作,跋涉,冒暑而病者,头痛心烦,身热自汗,面垢唇燥,舌白尖黄,脉形滑数,是为暑热,张氏所谓阳暑是矣。与夏月乘凉饮冷,暑挟寒湿者,迥然有别焉。青蒿饮乃暑月治暑热之正方,方中青蒿、薄荷、香薷,气味清芬,辛凉涤暑,以之为君;臣以天水散、丝通草,性味甘淡,导暑热从火府下泄;扁豆花、荷叶,乃夏月生长花叶,气味清芬,最能清暑,以之为佐;清泄中上,使以新桔梗载药上行也。

雷氏清宣金脏法
牛蒡子一钱五分  川贝母二钱(去心)  马兜铃一钱  杏仁二钱(去皮尖,研)  陈瓜蒌壳三钱  桔梗一钱五分  冬桑叶三钱
加枇杷叶三钱去毛蜜炙为引。
【主治】热烁肺金,咳逆胸闷,身体发热。
【方论选萃】
清?雷丰:夏日炎暑,火旺克金,宜乎清热宣气,保其金脏。法中蒡、贝、兜铃,清其肺热;杏、蒌、桔梗,宣其肺气。夫人身之气,肝从左升,肺从右降,今肺被暑热所烁,而无降气之能,反上逆而为咳矣。故佐桑叶以平其肝,弗令左升太过;枇杷以降其肺,俾其右降自然。升降如常,则咳逆自安谧矣(《时病论》)。
【按语】
此为暑月冒风,肺气失宣之方治,故用药侧重于轻清宣肺一面,桑叶、牛蒡、桔梗辛凉轻宣,开发上焦;兜羚、川贝、杏仁清肺化痰;瓜蒌、枇杷叶皆轻清之品,盖治上焦如羽焉。如加入丝瓜叶、银花、荷叶、西瓜翠衣等品,则与暑月冒风之病机,更相吻合矣。

五叶芦根汤
(轻清芳淡法)
清?薛生白《湿热病篇》
藿香叶二钱  薄荷叶六分  鲜荷叶一钱 冬瓜子五钱  佩兰叶一钱五分  枇杷叶五钱,去毛筋、炒黄  活水芦根一两
【主治】湿热俱轻,身热自汗,胸脘微闷,知饥不食,口腻微渴,渴不喜饮,便溏溺热。舌苔黄白相兼、薄而粘腻。脉右滞,左微数者。
【方论选萃】
清?薛生白:此湿热已解,余邪蒙蔽清阳,胃气不舒,宜用轻清之品,以宣上焦阳气,若投味重之剂,是与病情不相涉矣(《温热经纬》)。
清?王孟英:或问湿热盛时,疫气流行,当服何药?预为消弭。余谓叶讷人《医案存真》,载其高祖天士先生案云:天气郁勃泛潮,常以枇杷叶拭去毛,净锅炒香,泡汤饮之,取芳香不燥,不为秽浊所侵,可免夏秋时令之病。余则建兰叶、竹叶、冬瓜、芦根,皆主清肃肺气,故为温热暑湿之要药。肺胃清降,邪自不容矣(《温热经纬》)。
近代?何廉臣:此湿热阻滞上焦清阳,胃气不舒,肺热不清之轻证也。法当三焦分消,注重上中。故用五叶香散轻扬为君,宣上焦以疏中气;佐以芦根、瓜仁轻清甘淡,肃清肺胃。肺胃清降,邪自不容矣。是为暑湿轻症之良方。他如鲜竹叶、青箬叶、淡竹叶、建兰叶等,皆主肃肺清气,亦为暑湿上蒙之要药,均可随时酌加(《温热病方汇选》)。
【按语】
夏月火土司令,暑必挟湿。暑为火热之气,原无形质。清邪中上,轻清涤暑,原是正治。薄荷、荷、枇二叶,气味清芬,轻宣肺气,辛凉涤暑,治上焦如羽,非轻不举也;藿香、佩兰,气味芳烈,取其宣化湿浊,流畅气机;冬瓜子、芦根二味,皆甘淡之品,叶氏所谓'驱湿于热下’也。夏月炎暑熏蒸,头脑昏重,胸痞纳少,小溲黄赤者,恰是对症,勿以药味轻淡而忽之也。

清络饮
(辛凉芳香法)
清?吴鞠通《温病条辨》
鲜荷叶边二钱  鲜银花二钱  西瓜翠衣二钱  鲜扁豆花一枝  丝瓜皮二钱  鲜竹叶心二钱
水二杯,煮取一杯,日二服。凡暑伤肺经气分之轻证皆可用之。
【方论选萃】
清?吴鞠通:既曰余邪,不可用重剂明矣,只以芳香轻药,清肺络中余邪足矣。倘病深而入中、下焦,又不可以浅药治深病也(《温病条辨》)。
近代?何廉臣:此方辛凉芳香,清肃余邪,故用扁豆花、银花、西瓜翠衣、荷、丝、竹三叶,皆系清暑轻品,以解肺络中无形之热。凡暑伤肺经气分之轻症,皆可用之。叶天士先生所谓“清肺轻剂”是也。方亦从叶案套出,如但咳无痰,咳声清高者,加霜桑叶、甜杏仁各二钱,原麦冬一钱,知母一钱五分,利肺气以保肺阴(《温热病方汇选》)。
【按语】
此方取夏月生长之花、叶、瓜皮鲜品,取其质轻味薄,涤上焦气分无形之热,且气味清芬,长于清暑者也。可谓法之最善哉,非学识经验老到者,焉能达此境界。 

第一节 疏散外风剂
一  疏散风邪剂
小续命汤
唐?孙思邈《备急千金要方》
麻黄  防已  人参  黄芩  桂心  甘草  芍药  川芎  杏仁各一两  附子一枚  防风一两半  生姜五两
为粗末,先以水煮麻黄去上沫,再入诸药同煮,分三次服。
【主治】治中风,口服歪斜,筋脉拘急,半身不遂,舌强不能语,或神情闷乱方。
【方论选萃】
明?吴昆:麻黄、杏仁,麻黄汤也,仲景以之治太阳证之伤寒;桂枝、芍药,桂枝汤也,仲景以之治太阳证之中风。如此言之,则中风而有头疼、身热、脊强者,皆在所必用也。人参、甘草,四君子之二也,《局方》用之以补气;芍药、川芎,四物汤之二也,《局方》用之以养血。如此言之,则中风而有气虚、血虚者,皆在所必用也。风淫末疾,故佐以防风;湿淫腹疾,故佐以防已;阴淫寒疾,故佐以附子;阳淫热疾,故佐以黄芩。盖病不单来,杂揉而至,故其用药,亦兼该也。热者,去附子,用白附子;筋急、语迟、脉弦者,倍人参,加薏苡、当归,去黄芩、芍药,以避中寒;烦躁、不大便,去附、桂,倍加芍药、竹沥;日久大便不行,胸中不快。加枳壳、大黄;语言蹇涩,手足颤掉,加石菖蒲、竹沥;口渴,加麦门冬、瓜蒌、天花粉;身痛发搐,加羌活;烦渴、多惊,加犀角、羚羊角;汗多,去麻黄;舌燥,加石膏,去附、桂(《医方考》)。
清?张璐:续命方,专为中风六经形证而立,以其死生反掌,较之伤寒尤为叵测。盖伤寒之邪,卒然从表而入,非若中风皆由本虚,虚风直犯无禁,且多痰涎内壅,表里纠缠之难于分解也。所以小续命汤虽本《古今录验》,而麻黄、桂枝两方皆在其中,以其本虚,必加人参驾驭。麻、桂发越在表之邪,又需附子直入少阴,搜逐在里之邪,不使外内交攻,正气立断,续命之名,信乎不虚。其余川芎、黄芩、防风、防已,不过为麻黄之使,以祛标热耳(《千金方衍义》)。
清?张秉成:此方所治之不省人事、神气溃乱者,乃邪气骤加,正气不守之象,筋脉拘急者,筋得寒则收引也。半身不遂者,乘人所禀阴阳之偏盛,气血之盈亏,以致虚邪客于身半也。语言蹇涩者,风中于络而舌本强也。目眼喎斜者,受邪之处反缓,正气为邪所引而急也。方中用麻黄、桂枝、防风、防已大队入太阳之经祛风逐湿者,以开其表;邪壅于外,则里气不宣,里既不宣,则郁而为热,故以杏仁利之,黄芩清之,而邪之所凑,其气必虚,故以人参、甘草益气而调中;白芍、川芎护营而和血;用附子者,既可动补药之力,又能济麻黄以行表也;姜、枣为引者,亦假之以和营卫耳(《成方便读》)。
【近代验证】
例一  周平治半身不汗出案(选自《山东中医杂志》1991;(2):25)
谢某,女,42岁。患者10余年前产后出现左侧面瘫,给以自拟荆防牵正散合针灸治疗l0次后痊愈。继而发生右侧半身肢体不汗出。近日左半侧肢体发凉,以左颈肩为甚。舌淡,苔薄,脉沉细无力。无其他症状可询。给以小续命汤加味,
处方:桂枝、附子各10克  麻黄6克  党参15克  白芍12克  杏仁、防风各10克  防己6克  黄芩、当归各l0克  黄芪30克  葛根、甘草各10克。
水煎服,日1剂。
二诊:3剂后汗出均匀,左半侧发凉亦好转。上方去杏仁加羌活、独活各10克,增黄芪至60克,又服3剂后痊愈。
例二  曾福保治脊髓神经损伤案(选自《新中医》1988:(6):21)
黄某某,男,14岁。四肢软瘫,下肢尤甚,癫痫大发作日10余次。患儿10岁时患癫痫屡治未效,家人忧之甚急。经某医生诊治,服其自制草药末20余日病无变化。医用针沿脊椎从上至下刺10余处1次,仍继服药末,4日后发热,头晕,全身不适,四肢无力,嘱其停药休息。继之反应迟钝,举动异常,四肢不灵,行走颠倒步履不稳,病情日重,至全身软瘫,不能坐立,两目呆视,癫痫频作日10余次,经某院检查:颅神经未见异常,感觉检查不合作,双上肢反应对称,肌力正常,双下肢肌力下降,不能行走,两下肢巴氏反射亢进,左侧可引出阵痉挛。脑电图检查:中度异常,弥漫性改变。诊为癫痫并脊髓神经损伤。入院时癫痫持续发作,昏迷不醒,经抢救治疗,癫痫缓解,软瘫未除。诊见:症如前述,语言吃力,饮食尚可,二便均调。舌体胖大,舌苔白腻,脉沉迟。证属素体多痰,经络受损,外邪乘湿痰,上蒙清窍,阻滞经络。治宜化痰开窍,祛风通络。
处方:麻黄、桂枝、党参、防风、祈蛇、僵蚕、胆星、郁金、石菖蒲各10克  制附片、川芎、白芍、黄芩、甘草各6克  全蝎3克。
3剂,日1剂,水煎2次分服。
二诊:服上方后四肢运动障碍大减,来诊时步行20余里,途中休息1次,神志清楚,语言对答如流,癫痫控制未发,舌体正常,苔白,脉濡滑。原方继服3剂。
三诊:已复如常,学习、劳动无异,惟癫痫发作1次,片刻苏醒,改风引汤合控涎丹加减调治。
川芎茶调散
宋?陈师文《太平惠民和剂局方》
薄荷叶不见火,八两  川芎  荆芥去梗,各四两  香附子炒,八两(别本作细辛去芦一两)  防风去芦,一两半  白芷  羌活  甘草爁,各二两
右件为细末。每服二钱,食后,茶清调下。常服清头目。
【主治】治丈夫、妇人诸风上攻,头目昏重,偏正头疼,鼻塞声重;伤风壮热,肢体烦疼,肌肉蠕动,膈热痰盛;妇人血风攻注,太阳穴疼,但是感风气,悉皆治之。
【方论选萃】
明?汪讱庵:此足三阳药也。羌活治太阳头痛,白芷治阳明头痛,川芎治少阳头痛,细辛治少阴头痛,防风为风药卒徒,皆能解表散寒,以风热在上,宜于升散也。头痛必用风药者,以巅顶之上惟风可到也。薄荷、荆芥并能消散风热,清利头目,故以为君,同诸药上行,以升清阳而散郁火。加甘草者,以缓中也。用茶调者,茶能上清头目也(《医方集解》)。
清?徐大椿:风邪久郁遏热,而清阳之气不舒,故头痛连额,眩晕不已焉。川芎上行头角,下行血海,能行血中之气;香附内调血气,外达皮毛,能彻腠理之邪;羌活散太阳之经,白芷散阳明之经,防风散肌表之风,荆芥散血分之风,薄荷清利头目,甘草缓中和药也。为散茶调,使风邪外解,则热亦得泄而头目清利,何头痛眩晕之不瘳哉?此疏风解郁之剂,为久风头痛眩晕之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
清?费伯雄:川芎茶调散,轻扬解表,三阳并治。兼用细辛,并能散寒,惟虚人宜去此一味。盖细辛善走,试恐重门洞开,反引三阳之邪内犯少阴,此不可以不虑也(《医方论》)。
清?张秉成:夫头痛久而不愈,即为头风。头风久必害眼者,以目为肝窍,风气通于肝,若风热相灼,则肝肾所聚之精华,渐致耗损,故目亦渐致失明,斯时如不先去风热,徒与滋水柔肝,无益也。故以薄荷之辛香,能清利头目,搜风散热者,以之为君;川芎、荆芥皆能内行肝胆,外散风邪,其辛香走窜之性,用之治上,无往不宜,故以为臣;羌、防散太阳之风,白芷散阳明之风,以病在于巅,惟风可到也,以之为佐;细辛宣邪达窍,甘草和药缓中,茶性苦寒,能清上而降下,以之为使也。食后服者,欲其留恋于上,勿使速下耳(《成方便读》)。
【近代验证】
例一  苗后清治经前头痛案(选自《浙江中医杂志》1993;(4):184)
刘某,女,39岁。自诉经前头痛20余年,呈阵发性发作。患者自初次月经来潮时前2日即感头痛,起初痛较轻,尚能忍受,以后逐渐加重,头痛待月经来潮即消失,疼痛部位局限在两眉间及两眉棱骨处,既往疼痛发作时服用解热止痛片,每日服用l~2片疼痛缓解,近2年虽每次服3片亦不能止痛。诊时正值经前2日,头痛已作,病人痛苦异常。舌淡,苔白,脉弦。方用川芎茶调散,日1剂,水煎早晚分服,并嘱其间停服西药。
二诊:2剂后,头痛已觉减轻。以后连续5次在经前3日服药治疗,共服该方17剂,经前头痛消失,后停药观察3月头痛未作。
例二  苗后清治荨麻疹案(选自《浙江中医杂志》1993;(4):184)
张某,男,52岁。全身皮肤瘙痒,起风团4日,伴腹痛腹泻,呕吐,寒热交作,体温37.8~38.5℃,当地医院诊为胃肠型荨麻疹,给以静脉推注葡萄糖酸钙,口服强的松、赛庚啶、维生素B6、莨菪浸膏片,治疗3日,腹痛、呕吐减轻,但皮肤仍瘙痒难忍,风团此起彼伏。诊见:全身皮肤遍布小如扁豆,大如巴掌的风团,色淡红,尤以腹壁两侧及两大腿内侧为甚,患者烦躁不安,恶风寒,皮肤划痕试验阳性。舌淡,苔白,脉弦。证属外感风寒,气血运行失和。治以祛风散寒解表,行气活血。选方川芎茶调散,日1剂,水煎早晚分服。
二诊:服药3剂,瘙痒明显减轻,风团出现减少,余症均瘥,原方续进6剂,疹消痒止获愈。
【按语】
此方乃清散上焦风热之法也。薄荷用量达八钱之多,为川芎、荆芥之倍,羌活、白芷之二倍,故为君药,取其辛凉散风也;荆芥为伍,则散风之力倍增,川芎上行头目,善于走窜者也,二者以为臣药;佐以羌活、白芷,一入太阳,一入阳明,以治偏正头痛;使以防风,以其为风药之卒徒也;香附辛香理气,以为风药之佐使也。诸药杵为散,以茶清调之,以茶能清头耳。

川芎散
元?罗天益《卫生宝鉴》
川芎  菊花  细辛  牛蒡子  石膏  僵蚕  蒺藜各一两
为细末,每服二钱,米汤送下。
【主治】眼痛不红不痒。

防风散
唐?孙思邈《千金翼方》
防风  川椒  麦门冬各一两  天雄  附子  人参  细辛各三两  柴胡  麻黄  山茱萸  白芷  桔梗各半两
研为散,每服方寸匕,温酒调下,一日三次。
【主治】卒风眩冒不知人,四肢不知痛处,不能行步,或偏枯不遂,口吐涎沫,手足拘急。

侯氏黑散
汉?张仲景《金匮要略》
菊花四十分  白术十分  细辛三分  茯苓三分  牡蛎三分  桔梗八分  防风十分  人参三分  矾石三分(《外台》如马齿者烧令汁尽研)  黄芩五分  当归三分  干姜三分  芎藭三分  桂枝三分
上十四味,杵为散,酒服方寸匕,日一服。初服二十日,温酒调服,禁一切鱼肉大蒜,常宜冷食,六十日止,即药积在腹中不下也。热食即下矣,冷食自能助药力。
【主治】侯氏黑散,治大风,四肢烦重,心中恶寒不足者。
【方论选萃】
元?徐忠可:此为中风家挟寒而未变热者,治法之准则也。谓风从外入,挟寒作势,此为大风,证见四肢烦重,岂非四肢为诸阳之本,为邪所痹而阳气不运乎,然但见于四肢,不犹愈体重不胜乎。证又见心中恶寒不足,岂非渐欲凌心乎,然燥热尤未乘,不犹愈于不识人乎。故侯氏黑散用参苓归芎补气血为君,菊花白术牡蛎养肝脾肾为臣,而加防风以行痹著之气,细辛干姜以驱内伏之寒,兼桔梗黄芩以开提肺热为佐,矾石所至,除湿解毒,收涩心气,酒力运行周身为使。且必为散,酒服六十日止。又常冷食,使药积腹中不下,填塞胸中之空窍,而邪不复内,《内经》所谓塞其空窍,是为良工之理也(《金匮要略论注》)。
沈明宗:直侵肌肉脏腑,故为大风,邪困于脾,则四肢烦重,阳气虚而风未化热,则心中恶寒不足,故用参、术、茯苓健脾安土,用干姜温中补气,以菊花、防风能驱表里之风,芎藭宣血养血为助,桂枝引导诸药而开痹者,以矾石化痰除湿,牡蛎收阴养正,桔梗开提邪气,而使大气得转,风邪得去,黄芩专清风化之热,细辛祛风而通心肾之气相交,以酒引群药到周身经络为使也(《金匮要略编注》)。
明?徐彬:此为中风家挟寒而未变热者治法之准则也。……用参苓归芎补其气血为君,菊花白术牡蛎养肝脾肾为臣,而加防风、桂枝以行痹着之气。细辛、干姜,以驱内伏之邪,兼桔梗黄芩,以开提肺热为佐,矾石所至,却湿解毒,收涩心气,酒力运行周身为使,且必为散,酒服至六十日止,又常冷食,使药积腹中不下,填塞胸中之空窍,而邪不复内,《内经》所谓塞其空窍,是为良工之理也(《金匮要略论注》)。
清?曹颖甫:侯氏黑散,以桂枝为《伤寒论》中风主药;防风以去风;菊花能清血分之热;黄芩解清肺热;白术、茯苓以去湿;湿胜必为痰,故用桔梗以开肺;细辛、干姜、牡蛎以运化湿痰;但湿热之生由于气血两虚,故用人参以补气;当归、川芎以和血,此药味之可知者也。惟矾石一味不甚了然,近人张锡纯始发明为皂矾,按皂矾色黑,能染黑布,主通燥粪而清内脏蕴热(《金匮发微》)。
清?莫枚士:此石发家服食之方也。《病源?寒食散发候》云皇甫云:寒食药者,世莫知焉。或曰华陀,或曰仲景,考之于实,陀之精微,方类单省,而仲景经有侯氏黑散,紫石英方,皆数种相出入,节度略同,然则寒食草、石二方,出自仲景,非陀也。据此知侯氏黑散,乃服食之药,故有冷填肠胃之说,所以然者,石药性热,热极生风,故经以黑散入之中风门,大约服石之风,开于汉季,盛于隋唐,故仲景出治而后。《外台》一书,用此方者,尤不一也。自宋以来,服石者鲜,此方几乎息矣。近喻昌说:中风主方踵之者,见其药不对症,专取菊花一味,以为本之仲景,而此方之义湮,幸有《病源》可考,用者审诸云侯氏者,侯姓所传也。其人盖在仲景以前,《伤寒论》序所谓:博采众方者,此类是也。《千金》无此二方,有寒食钟乳散,与此二方相似。此当为治风眩之方。……经文当云:风眩四肢烦重,心中恶寒不足者,侯氏黑散主之。烦重者,气血寒痰之壅也;恶寒者,风邪之内追也。不足,故用参、姜、术、苓,合理中法,其用菊、术、防、芎、参、桂、茯六味着,与徐嗣伯天雄散同,是半皆治眩晕倒旋也,不离桂、术、防三味。徐嗣伯治眩十方,八方用防风,是防风风眩要药也(《经方例释》)。
【近代验证】
例一  谢映庐治大便下血案(选自《谢映庐医案》)。
王惠阶,年壮形伟,大便下血。医治半载,以平素嗜酒,无不利湿清热以止血,如地偷、柏叶、姜、连之类,服之不应。厥后补中、胃风、四神之属,投亦罔效,求治于余。诊脉小弦,大便或溏或泄,不及至圊,每多自遗,其血清淡,间有鲜色。更有奇者,腹中无痛,但觉愊愊有声鼓动。因悟此必虚风内扰,以风属无形有声,与经旨久风成飨泄吻合。且脉弦者肝象也;肝风内动,血不能藏故耳!因与玉屏风,重防风,加白术,乃扶土制木之意;更加葛根,辛甘属阳,鼓舞胃气;荷叶仰盂象震,挺达肝风。叠投多剂,其症一日或减,越日复增,轻重无常。予思虚风内动,按症投剂,疾不能瘳者,何故?潜思累夕,不得其解。忽记经有虚风邪害空窍之语。盖风居阳间,尽是空窍之地,非补填窍隧,旧风虽出,新风复入,无所底止,故暂退而复进。乃以《金匾》侯氏黑散驱风堵截之义,悟出治法填塞空窍,将原方加入龙骨、石脂,兼吞景岳玉关九。不数日果获全瘳。
【按语】
此为气血不足,风从外入,挟寒作势者立法也。方中人参、白术、茯苓以补气;当归、川芎以养血;以治其本。防风、桂枝辛以散风,细辛、干姜,温以散寒;菊花清散风热,黄芩清泄肺热,以风邪挟寒作势,邪从热化焉。矾石燥湿化痰,除风清热,后世白金丸,取义于此。桔梗载药上行。以此治大风四肢烦重,心中恶寒不足者则可,以治中风则不可。以其方载中风历节病脉证治篇中,未加深究者以之治中风,为后世外风学说之张本,贻祸非浅矣。

风引汤
汉?张仲景《金匮要略》
大黄  干姜  龙骨各四两  桂枝三两  甘草(《外台》有“炙”字)  牡蛎各二两(《千金》作“各三两”,《外台》牡蛎下有“熬”字)  寒水石(《千金》作凝水石)  滑石  赤石脂  白石脂(《本草纲目》紫石英附方引作“白石英”)  紫石英  石膏各六两
上十二味,杵,粗筛,以韦囊盛之。取三指撮,井花水三升,煮三沸,温服一升。
【主治】除热瘫痫。
【方论选萃】
明?赵以德:风者,外司厥阴,内属肝木,上隶手经,下隶足经,中见少阳相火,所以风自内发者,由火热而生也。风生必害中土,土主四肢,土病则四末不用,聚液成痰。瘫痪者,以风邪挟痰于四肢故也;痫者,以风热急其筋脉,内应于心主故也。由是二者,尽可用此汤治之。首用大黄之寒、走而不止者泻之,俾火退风息,凝痰扫去矣。复用干姜之热、止而不走者何哉?前哲有云:大黄之推陈致新,如将军之戡定祸乱,然使将无监军,兵无向导,能独成其功乎?夫一阴一阳之为道,故寒与热相济,行与止相须,然后寒者不惨,热者不酷,行者不疾,止者不停。所以大黄逐热行滞,以通营卫而利关节,则必以干姜安之,桂枝导之,佐大黄之达四肢脏腑而不肆其峻快;不然,将从诸药石而下走矣。桂枝又散风木,干姜又能治血,祛风湿痹,去风毒痹,二者因得以相制为使。犹虑干姜之热中,更以石膏、滑石制之,禀清肃之金性,以制木救土,泻阳明肺热,解肌肉风痹也。阴水不足,火因妄动而生风,满招损,自役其心,精神不守,非镇重之剂则不能安其神、益其水,故以寒水石补阴水,紫石英、白石脂、赤石脂、牡蛎、龙骨敛精神、定魂魄、固根本也(《金匮玉函经二注》)。
明?徐彬:风邪内并,则火热内生,五脏亢甚,迸归入心,故以桂、甘、龙、牡通阳气、安心肾为君;然厥阴风木与少阳相火同居,火发必风生,风生必挟木势侮其脾土,故脾气不行,聚液成痰,流注四末,因成瘫痪,故用大黄以荡涤风火湿热之邪为臣;随用干姜之止而不行者以补之为反佐;又取滑石、石膏清金以伐其木,赤、白石脂厚土以除其湿,寒水石以助肾水之阴,紫石英以补心神之虚为使。故大人、小儿风引惊痫皆主之。巢氏用治脚气,以石性下达可胜湿热,不使攻心也(《金匮要略论注》)。
清?尤在泾:此下热、清热之剂,孙奇以为中风多从热起,故特附于此欤?中有姜、桂、石、脂、龙、蛎者,盖以涩驭泄,以热监寒也。然亦猛剂,用者审之!(《金匮要略心典》)。
清?汪绂:此治以风成惊,外有余则生热者。重以镇之,滑石靖三焦火,石膏靖肺胃火,寒水石靖心火,紫石英益心肝之血,白石脂坠肺胃之痰,赤石脂去血中之瘀。风火动摇,重听以镇之。寒以荡之,滑石、石膏、大黄,皆以荡除邪热。辛以补之,干姜、桂枝、石膏、大黄,皆辛以补肝。酸以敛之,龙骨、牡蛎,皆涩而敛。甘以和之。要以去风除热,而镇安心神,则惊定矣。此证日数十发,是急惊也,故属之外有余而宜镇静(《医林纂要探源》)。
清?陈元犀:大人中风牵引,小儿惊痫瘛疭,正火热生风,五脏亢盛,及其归迸入心,其治同也。此方用大黄为君,以荡除风火热湿之邪,随用干姜之止而不行者以补之,用桂枝、甘草以缓其势,又用石药之涩以堵其路。而石药之中,又取滑石、石膏清金以平其木,赤、白石脂厚土以除其湿,龙骨、牡蛎以敛其精神魂魄之纷驰,用寒水石以助肾之真阴不为阳光所烁,更用紫石英以补心神之虚,恐心不明而十二经危也。明此以治入脏之风,游刃有余矣。后人以石药过多而弃之,昧孰甚焉!(《金匮方歌括》)。
【近代验证】
例一  殷品之治腰脊痠楚案(选自《浙江中医学院学报》1981年第5期)
萧某某,男,33岁。
一诊:腰脊痠楚,犹如火灼,有时走窜周身四肢。当其走窜它处时,腰背灼痛减轻,舌红而鲜艳,脉浮滑而数。病延十三年,此系络脉空虚,风火为患,治以养血镇肝清热。拟《金匮》风引汤出入:
大生地、京元参各12克  左牡蛎30克  花龙骨、灵磁石、寒水石、赤白石脂各15克  紫石英10克  大白芍、全当归、炒黄芩各9克  生石膏20克  生甘草3克。
三剂。
二诊:服药后,诸症缓解,颇欲睡眠,佳象也。脉弦数,舌尚红,药既中肯,再予前法续进:
大生地24克  左牡蛎、生石膏各30克  花龙骨、灵磁石、寒水石、紫石英、赤白石脂各15克  川桂枝(后入)、粉甘草各3克  炒黄芩、炒白芍、净萸肉、野百合各9克。三剂。
三诊:投养血镇肝清火之剂,走窜灼热之势已轻。肝为藏血之脏,阴血不足,则风火走窜,非镇肝不足以遏其走窜之势,非养血不足以填其络脉之虚,非清火不足以熄其灼热之焰。再予前法续进:
生地黄、花龙骨、全当归、赤白石脂各12克  炒黄芩、炒赤芍、滁菊花各9克  生石膏、左牡蛎各30克  寒水石、紫石英、灵磁石各15克  川桂枝3克。
三剂。
四诊:以往遗泄后,周身走窜甚剧,腰部灼热痠楚亦增。前昨二日遗泄,未见周身窜动,腰部灼热痠楚亦不若前甚,仍予镇肝熄风、养血清热:
大生地、石决明各18克  生石膏24克  牡蛎30克  花龙骨、赤白石脂、紫白石英各15克  粉丹皮、炒黄芩、朱茯苓、滁菊花、大麦冬9克。
五剂。
上方迭进十数剂,风火已媳,诸症俱消。由于腰脊痠楚曾因跌扑所致,以后各诊用祛瘀通络为主,而获全功。殷师曾云:“风引”,意即中风抽掣牵引之谓,后世亦称“搐搦”、“痉挛”,多由肝阳暴亢化风所致。本方重在清热潜镇,收敛浮阳,实开后世治中风用潜镇之先河。后世王孟英、张伯龙、张山雷诸氏,对中风属于内热生风,气火上升之病,恒常用潜镇与滋填并进,实导源于本方。该病员虽证非中风,而由火热盛,肝风内动所致,与内风病机,实相一致,故可借本方加减治之。
例二  杨天知治高血压案(选自《浙江中医杂志》1985年9月号)
姜某某,男,52岁,农民。1975年9月3日初诊:素患高血压病,半月前与人口角后,头晕头痛,烦躁易怒,有时感到左上肢抽动,唇战。面红如醉,油亮发光,诊断为高血压,服降压西药及镇肝熄风汤、龙胆泻肝汤、温胆汤等方剂,消症不减,血压不降。舌质红,苔黄厚,脉弦滑,血压170/100,治宜清热泻火,熄风潜阳。方用风引汤加上石决明、双钩各30克,5剂。9月15日二诊,血压140/85。上方连服月余,血压一直维持在三130~150/35~90之间。
例三  杨天知治小儿舞蹈症案(选自《浙江中医杂志》1985年9月号)
王某某,男,11岁,学上,1976年1月15日初诊:3个月前在学校上操,赶不上队伍,手握笔不紧。继而常挤眉弄眼,两手乱动,提物不紧,走路腿颤,某院诊断为小儿舞蹈症,久治不效。今形体消瘦,面色萎黄,神志不安,舌红苔腻,脉象弦滑。服用风引汤5剂。20日二诊,走路较稳,余证同前,上方加防风、蝉衣、羌活,7剂。27日三诊:上述症状均有好转。守上方治疗2月余痊愈。

【按语】
《外台》引深师紫石汤方,与此方药味相同,惟六石各八两为异耳。六石同出一方,他处甚少见焉,其间不无深意。莫枚士之论,颇能窥见其中堂奥。其谓:“考《本草》紫石,镇心除邪,滑石利小肠除热,赤石、白石亦分治心肺,但主泄利。赤白要之,赤入血分,白入气分,与二石英皆治惊悸也。寒水石、石膏、滑石皆除热利小便,……盖经意以紫石与滑石同用者,以紫石入血活心,滑石入气治小肠,一脏一腑之义也。二膏(指软、硬石膏)治热,二脂攻积,六石共为君;大黄、干姜,一泄一守为臣;龙骨、牡蛎,一入一敛为佐;桂枝、甘草治惊悸为使。风引之病,既由于风,故方从桂枝来。引者,一缓一急之谓。缓故用龙、蛎之收,急故用姜、黄。风则生热,故用四石及大黄之寒以清之,热则主痰,故用二脂、滑石以攻之,二脂承紫石来,二膏承滑石来;风性善壅逆,故用紫石之重以治逆,滑石之利以治壅。此方之妙如此。”

防己地黄汤
汉?张仲景《金匮要略方论》
防己一分  桂枝三分  防风三分  甘草一分
上四味,以酒一杯,清之一宿,绞取汁;生地黄二斤fu咀,蒸之如斗米饭久;以铜器盛其汁,更绞地黄汁,和,分再服。
【主治】治病如狂状妄行,独语不休,无寒热,其脉浮者。
【方论选萃】
明?赵以德:桂枝、防风、防已、甘草,酒渍其汁,用是轻清,归之于阳,以散其邪;用生地黄之凉血补阴,熟蒸以归五脏,益精养神也,盖药生则散表,熟则补衰,此煎煮法也,又降阴法也(《金匮玉函经二注》)。
明?徐彬:此亦风之迸入于心者也。风升必气涌,气涌必滞涎,涎滞则流湿,湿留壅火邪,邪聚于心,故以二防桂甘去其邪。而以生地最多,清心火,凉血热,谓如狂妄行,独语不休,皆心火炽盛之证也,况无寒热,则知病不在表,不在表而脉浮,其为火盛血虚无疑尔。后人地黄饮子,犀角地黄汤等,实祖于此(《金匮要略论注》)。
清?徐灵胎:生渍取清汁,归之于阳以散邪热,蒸取浓汁汤,归之于阴以养血,此皆治风邪归附于心而为,癫痫惊狂之病,与中风风痹自当另看(《医略六书?杂病证治》)。
【近代验证】
例一  靳立常治郁证案(选自《黑龙江中医药》1983年第4期)
庞某某,女,20岁。一年前因受惊恐,继而忧虑不解,复露宿在外,遂致下肢瘫痪不能行走,进而发生阵发性四肢抽搐。经多方治疗,稍能行走,但下肢仍交替性疼痛,行走不便,呈跛形,每日抽搐频繁发作。邀余诊时,见其精神恍惚不安,时而悲哀欲哭,面容呆滞,失眠,四肢抽搐疼痛,舌淡、苔薄白,脉细数无力。询其病程如上。辨证乃心肝血虚,惊恐忧思神乱,复感贼风袭于血脉,筋失濡养使然。治宜养血祛风,平肝退热。拟防已地黄场合甘麦大枣汤加味。
处方:生地120克  防风10克  防已10克  桂枝10克  甘草10克  牛膝12克  珍珠母30克  生龙牡各30克  黄酒1盅  小麦30克  大枣5枚为引水煎服。
上药服五付,下肢疼除,抽搐大减,基本可以行走,情绪安定,再以上方加龟板12克、鳖甲15克、川断12克,继服三十余剂,诸证悉除。随访五年未复发。
例二  靳立常治狂证案(选自《黑龙江中医药》1983年第4期)
薛某某,男,16岁。吾诊治时己独语不休月余。症见独语不休,语无伦次,妄动不止,时或拍床惊呼,日夜不能入睡,颈项及上肢强直,口角流涎沫,舌苔厚腻微黄,脉弦滑。该患病之前常在山坡放牛,饥饱不匀,有时在野地睡觉,平索性情孤僻。两月前因受人欺负,怨气在内,渐发此病。曾以结核性脑炎入他院治疗月余无效,最后确诊为精神分裂证让其出院。辨证为血虚受风、气郁痰阻。拟防己地黄汤合温胆汤以养血祛风,化痰开窍。
处方:生地120克  防风10克  防已10克  桂枝10克  甘草10克  橘红15克  半夏10克  云苓15克  枳实15克  胆星6克  菖蒲12克  竹茹10克  水煎服。
二诊:服上方二剂,独语减轻,稍可入睡,狂躁亦轻。却见发热鼻塞头痛等感冒之症,仍拟上方,另服银翘丸。
三诊:服三付,感冒除而狂躁加重,大声呼叫,奔走欲外出。处方以上方去胆星加大黄90克。
四诊:服二付,泻下三次,已不狂躁,夜可入睡四小时。拟首方去胆星加珍珠母30克、生龙牡各30克、枣仁15克、青礞石30克,继用十余剂,渐可痊愈。
例三  赵守真治癫狂案(选自《治验回忆录》)。
刘君肃一,年二旬。其父叔皆大贾,雄于赀,不幸于1943年次第殂谢,丧停未葬。君因自省休学归,店务猬集,不谙经营,业大败,折阅不知凡几,以致债台高筑,索债者络绎于门,苦孰甚焉!乃只身走湘潭收旧欠,又兴讼,不得直,愤而归。因之忧郁在心,肝气不展,气血暗耗,神志失常,时而抚掌大笑,时而歌哭无端,妄言错语,似有所见,俄而正性复萌,深为赧报,一日数潮而已。医以为癫也,进加味温胆汤,并吞白金丸,曾吐涎少许,证状未少减。吾以事至零陵,君为故人,顺道往访,渠见吾述家事刺刺不休,状若恒人,顷而大哭,继而高歌。其家人恳为治之,此义不容辞者也。俟其静,用好言慰解,诊脉细数,舌绛无苔,胸中痞闷,夜不安卧,小便黄短,是为志怫郁而不伸,气横逆而不降,心神耗损,肾水亏乏,火气妄凌,痰涎泛溢,有癫之意不若癫之甚,所谓心风证也。治以益血滋阴、安神调气为主。拟《金匮》防己地黄汤加味。
生地二两捣汁兑  甘草二钱  防已三钱  桂枝一钱  加香附三钱,首乌、竹沥各五钱,兼吞安神丸四钱,日服二剂。
三日复诊:神志渐清,潮发减少,随进滋阴安神汤(生地、芍药、川芎、党参、白术、茯神、远志、南星、枣仁、甘草、黄连)。服后略觉头胀心闷,微现不宁,审由余热未清,难任参、术之补,故证情微加。乃改弦更张,趋重清心养神,略佐涤痰。早晨服清神汤(黄连、黄芩、柏子仁、远志、菖蒲、枣仁、甘草、姜汁、竹沥);晚进二阴煎(生地、麦冬、枣仁、元参、茯苓、木通、黄连、甘草、灯芯、竹叶),每日各一剂。如是者四日,遂热不再潮,人事清晰,诊脉细数而有神。余热似尽,而参、术之补,现犹所忌,尚有余焰复燃之虑。处以天王补心丹,以丹易汤(生地、人参改洋参、元参、丹参、茯神、桔梗、远志、天冬、麦冬、枣仁、柏子仁、五味、当归),送服磁朱丸,补心滋血,安神和胃。嗣即精神健好,食纳增进。又调理半月,改用栀麦归脾汤,仍吞服磁朱丸,善后补养,再一月而身健复元。吾临归,彼不胜依依之感。
【按语】
徐灵胎《兰台轨范》有谓:“次方他药轻,而生地独重,乃治血中之风也。”盖血虚生热生风,生地滋阴养血,凉营泄热,固为正治。昔人“治风先治血,血行风自灭”,此之谓也。

二  搜风通络剂
牵正散
(搜风通络法)
宋?杨倓《杨氏家藏方》
白附子  僵蚕  全蝎去毒,各等分
为末,每服一钱,热酒调下。
【主治】口眼歪斜,面部筋肉抽动。
【方论选萃】
明?吴昆:中风,口眼喎斜,无他证者,此方主之。艽、防之属,可以驱外来之风,而内生之风,非其治也;星、夏之辈,足以治湿土之痰,而虚风之痰,非其治也。斯三物者,疗内生之风,治虚热之痰,得酒引之,能入经而正口眼。又曰:白附之辛,可使驱风,蚕、蝎之咸,可使软痰;辛中有热,可使从风,蚕、蝎有毒,可使破结。医之用药,有用其热以攻热,用其毒以攻毒者,《大易》所谓同气相求,《内经》所谓衰之以属也(《医方考》)。
清?费伯雄:但口眼喎斜而别无他症,则经络、脏腑均未受伤,乃太阳、阳明两经之风痰蕴热所致。三药直走内络,祛风化痰。极为得力,故不必加血药也(《医方论》)。
清?张秉成:夫中风口眼喎斜一证,《金匮》有言邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂数语。尤应谓其受邪之处,筋脉不用而缓,无邪之处,正气独治而急,是以左喎者邪反左右,有喎着邪反在左也。然足阳明之脉,挟口环唇;足太阳之脉,起于目内眦,足少阳之脉,起于目外眦,则中风一证,无不皆自三阳而来。然二气贯于一身,不必分左血右气,但左右者,阴阳之道路,缘人之禀赋,各有所偏,于是左右不能两协其平,偏弊相仍,外邪乘袭而病作矣。此方所治口眼喎斜无他证者,其为风邪在经而无表里之证可知。故以全蝎色清善走者,独入肝经,风气通于肝,为搜风之主药;白附之辛散,能治头面之风;僵蚕之清虚,能解络中之风。三者皆治风之专药,用酒调服,以行其经,所为同气相求,衰之以属也(《成方便读》)。
近代?冉先德:足阳明之脉挟口环唇,足太阳之脉起目内眦,阳明内蓄痰浊,太阳外中于风,风痰阻于头面经络致经隧不利,故见口眼喎斜,甚或面部肌肉抽动。方中白附子辛散,善去头面之风;僵蚕化痰,能驱络中之风;全蝎为祛风止搐要药,三药合用,力专效著。并用热酒调服,以助药势,更能引药入络,直达头面病所。使风去痰消,经络畅通,则诸症自除(《历代名医良方注释》)。
【近代验证】
例一  潘养之治口眼喎斜案(选自《中医医案医话集锦?潘养之医案》)。
李某某,男,教师。1979年11月7日初诊。
主诉口眼喎斜已七天,发病前常感颜面麻木不适,继则出现鼻唇沟较浅,口眼喎斜,偏向左侧,而右面颊麻木不仁。脉弦,苔薄。治宜益气和血,镇痉熄风。处方:
生黄芪24克  当归18克  羌活9克  独活9克  全虫6克  蜈蚣二条
11月14日二诊:服药四剂,面部肌肉麻木稍有减轻。此风中经络。用加味牵正散连服。处方:
白附子9克  僵蚕6克  全虫6克  黄芪20克  当归10克  五剂。
11月30日三诊:口眼喎斜已正,麻木亦解。后以八珍汤调补气血,以善其后。
【按语】
胃足阳明之脉,起于鼻之交A中,旁纳太阳之脉,下循鼻外,入上齿中,还出挟口环唇,下交承浆,却循颐后下廉,出大迎,循颊车,上耳前,过客主人。阳明脉络空虚,风邪承而袭之,引动少阳相火,厥阴风痰,内外相引,壅阻脉络,而病口眼喎斜,面肌抽搐之疾。杨氏此方,取自附子之辛甘温散,入足阳明气分,搜风逐痰;僵蚕之咸辛而平,入肺肝两经,善平相火逆结之毒痰而搜肝风;全蝎辛咸有毒,为熄风止痉要药,善于搜风通络者也。三药相辅相成,扫平内外之风邪痰毒,复气血营卫之周流焉。

苍耳散
(疏风利窍法)
宋?严用和《济生方》
辛夷仁半两  苍耳子二钱半  白芷一两  薄荷半钱
为细末,每服二钱,食后用葱、茶清调下。
【主治】鼻渊,流黄浊鼻涕,鼻塞不通。
【方论选萃】
宋?严用和:夫鼻者,肺之所主,职司清化,调运得宜,则肺脏宣畅,清道自利;摄养乖方,则清道壅塞,故鼻为之病焉。盖肺主于气,肝藏于血,邪热伤则血热,血热则气亦热,气血俱热,随气上逆,故为鼻衄,甚则生疮,风寒乘之,阳经不离,则为壅塞,或为清涕。蕴积不散,或为鼻痈,或生息肉鼻痛之患矣。又有留热胆府,邪移于脑,遂致鼻渊,鼻渊者,浊涕下不止也(《重订严氏济生方》)。
明?吴昆:鼻流浊涕不止者,名曰鼻渊。乃风热在脑,伤其脑气,脑气不固,而液自渗泄也。此方四件皆辛凉之品,辛可以驱风,凉可以散热。其气轻清,可使透于巅顶,巅顶气清,则脑液自固,鼻渊可得而治矣(《医方考》)。
清?汪讱庵:此手太阴、足阳明药也。凡头面之疾,皆由清阳不升,浊阴逆上所致。白芷主手足阳明,上行头面,通窍表汗,除湿散风。辛夷通九窍,散风热,能助胃中清阳上行头脑。苍耳疏风散湿,上通脑顶,外达皮肤。薄荷泄肺疏肝,清利头目。葱白升阳通气,茶清苦寒下行。使清升浊降,风热散而脑液自固矣(《医方集解》)。
清?王晋三:《准绳》芷辛散专治鼻渊,《三因方》易名苍耳散,又谓其统治鼻中之病。按《灵枢》云:手太阴开窍于鼻,而手阳明之脉挟鼻上行,故以白芷入手阳明,疗风去腐;辛夷入手太阴,消涕止渊,然二者性皆外通九窍,升清气于表之功居多。故王好古曰:白芷与辛夷同用,则能入里托散鼻中之病矣。苍耳仁善通顶脑,去鼻中恶肉死肌;薄荷叶气味俱薄,能清至高之风热。合而言之,风火在上,非辛散不能愈也。再按,经言胆移热于脑,则为鼻渊,是胆热为病之本矣。余谓前方与黄芩、鲜生地、无麦冬同用,以清胆热,亦治本之理欤(《绛雪园古方选注》)。
清?张秉成:治鼻渊证浊涕不止,时时下流,乃热灼于脑。而液下渗为涕也。经有云:胆移热于脑,则辛頞鼻渊。以胆火最易上升,而其经又络于脑也。脑病虽悉由热致,但清者既化而为浊,病在上焦,不得不用辛香上达之品,以解散之。若徒以苦寒清降之品服之,不特浊不能化,即上热亦不能遽除。故以白芷辛温香燥入阳明而疏邪胜湿者为君;阳明之脉络于脑而挟于鼻,白芷又治头面之疾也。薄荷散风热于上焦,辛夷宣浊邪于清窍,苍耳之疏风散热,能上通脑预,外达皮肤,所以成其升散之力。引以葱茶调服,葱可升清阳而上达,茶乃引热势以下行,其浊自降耳。然此方总嫌其升散之药多,苦降之药少,不如用藿香叶净末,猪胆汁泛丸服之愈为妙也(《成方便读》)。
【近代验证】
例一  许履和治鼻渊案(选自《许履和外科医案医话集》)。
黄某某,女,24岁。
鼻塞流涕已两年。平时易伤风,伤风则症状加重。曾在某某医院诊治,诊断为慢性鼻炎。用鼻眼净或麻黄素滴鼻,只能暂时见效。现在鼻孔常觉干燥,流涕或黄或白,时稠时稀,前额昏胀,口微渴。苔薄白,脉无异常。谅由伤风之后,余邪留于肺经,肺气不清所致。治拟清肺宣壅,用苍耳子散加味。
苍耳子10克  辛夷5克  白芷5克  薄荷后下5克  麦冬10克  生甘草3克  桔梗3克  桑白皮10克  枇杷叶包10克  黄芩6克  5帖。
治疗经过:药后鼻塞渐通,流涕渐减,前额昏胀亦轻。共服上药30帖,其病遂愈。两年后随访,未再复发。
【按语】
严氏此方,治鼻渊浊涕不止法也。经以胆移热于脑,则为辛通鼻渊。盖足少阳之正……循胸里属胆,散之上肝贯心,以上挟咽,出颐颌中,散于面,系目系,合少阳于目外眦。故胆火最易上冲也。辛荑辛温,入肺胃两经气分,通九窍而散上焦风热;苍耳子甘苦性温,善通顶脑疗头风鼻渊;白芷性温而气芳香,入手足阳明气分,能通窍散风,退热止痛,排脓生肌,反鼻渊、齿痛、眉棱骨痛、头痛颊痛等症,皆可施治。盖足阳明之脉,起于鼻之交通中……下行鼻外,入上齿中……出大迎,循颊车,上耳前,过客主人,循发际,至额颅故也。薄荷味辛气凉,散上焦风热而清头目。要之,四者皆能散风热而利九窍,故为治鼻渊之专方也。

止痉散
上海中医学院《方剂学》
全蝎  蜈蚣等分
研为散,每服1~1.5g,日服二至三次。
【主治】痉厥抽搐,及顽固性头痛、关节痛。
【方论选萃】
近代?江克明:本方有镇痉、止痛及抗痨等作用。高热动风,可配清热剂同用。小儿急慢惊风,亦可应用。
【近代验证】
例一  止痉散治痫证案(选自《浙江中医杂志》1966年第1期)
马某某,二十一岁,学生,1963年5月16日初诊,门诊号4457。患痫证已有三年,开始一至三个月发作一次,随即逐渐加重。半年来因忙于升学备课,思想紧张,病发频繁,有时一日间发作一至三次。据述发作前数小时,情绪低落,烦躁易怒,厌恶周围一切,声出如羊叫,意识丧失后,四肢抽搐,牙关紧闭,口吐白沫,二目上视,表情痛苦,醒后神情淡薄,疲劳,善太息。脉弦滑而数,关脉尤甚,舌质稍红,苔黄白而燥。症属肝经郁热,痰火俱盛。用加味止痉散(全蝎三至五线(蜜炙),蜈蚣二至三钱(蜜炙),二药研末分吞。黄连、黄芩、天竺黄、远志、广木香、淡竹叶各三钱,山栀、菊花、双钩藤、川贝各四钱,枣仁五至八钱(儿童酌减),加水煎服。),加石菖蒲三钱,柴胡二钱。次日复诊,自述服上药后二十四小时,头脑较前清爽,胸部仍闷而不适,脉弦数,舌苔同前,原方继眼一剂。第三日再诊,神志清醒,言语正常,但记忆力不佳,头稍晕。原方去止痉散,天竺黄;黄连、枣仁、黄芩减半,加白芍四钱,远志三钱,继服五剂,而获痊愈。随访两年,除感冒头疼发热外,病证未见复发。
【按语】
《中医妇科治疗学》载有止痉愈风散方:全蝎、蜈蚣各二钱,炒荆芥五钱,独活一钱。治产后突然发痉,昏昧不识人,颈项强直,牙关紧闭,手握不开,身体发热,面色时红时青,呈苦笑状,脉浮弦而劲者。与本方同中有异焉。用全蝎、蜈蚣,重在熄风止痉;彼方加荆芥、独活,以其颈项强直,外风引动内风耳。

正舌散
清?张石顽《张氏医通》
蝎尾醋炒,三钱  茯苓姜汁拌晒,一两
为末,每服二钱,温酒调下,并擦牙龈,日三次;若面赤,倍蝎尾,加薄荷五钱,每服四钱,水煎,热服取汗。
【主治】惊痰塞窍,肝热生风,舌强不正。

玉真散
宋?许叔微《普济本事方》
天南星  防风各等分。
为细末,若破伤,以药敷贴疮口,再用药一钱,温酒调下;若牙关紧闭,角弓反张,用药二钱,童便调下;若打扑损伤,用药二钱,温酒调下。
【主治】破伤风,及打扑损伤。
【近代验证】
例一  胡立鹏报道玉真散中毒死亡1例(选自《浙江中医杂志》1964,7卷4期,25)
报道1例右脚跌伤患者,自服玉真散半包(约9克),中饭前黄酒冲服,10分钟后出现乌头碱中毒样症状,救治无效,于2时30分后死亡。本文所述玉真散中的生白附用量较南星等大3倍,民间用以治跌打损伤,每次内服0.9~1.5克。本例1次服玉真散9克,为习惯用量之6倍,内含生白附3克多,且系空腹黄酒冲服,故为白附子中毒致死。

五虎追风散
广州中医学院《方剂学》引史全恩家传方
天南星  天麻各二钱  全蝎  僵蚕各七个
为末,水煎服,服药前先用黄酒调服硃砂末五分。
【主治】破伤风,牙关紧闭,角弓反张。
【近代验证】
例一  肖俊逸治脐风案(选自《中国现代名中医医案精华?一》)。
周毛毛,男,6天。
初诊:1981年10月28日。
主诉(代述):婴儿频繁抽搐伴张口困难一天。初则哭声嘶哑,继则无声。伴频繁抽搐,发作时颜面及口唇青紫,面呈苦笑,牙关紧闭,并时有呼吸暂停。追问病史曾使用不洁剪刀断脐。体温正常,白血球16000/立方毫米,中性41%,淋巴59%。西医诊断为新生儿破伤风。曾用破伤风抗毒素、青霉素加庆大霉素控制感染,应用镇静抗痉厥药物,以安定为主,并辅以复方冬眠灵及水合氯醛、鲁米那,兴奋呼吸应用治贝林,并及时吸氧、保温、鼻饲、输液等支持疗法。10月28日清中医会诊。
诊查:患儿不发热,身体强直,口噤不开,面青唇紫,筋脉拘挛,频频抽搐,不会吮乳,苦笑面容,口溢痰涎,指纹青紫,已过气关。
辨证:证属金创破伤,风毒之邪外袭,引动肝风,发为脐风。
治法:凉肝解毒,祛风镇痉。五虎追风散合玉真散加羚羊角粉,钧藤。
处方:羚羊角粉0.6克  钩藤3克  虫蜕3克  制南星1克  防风3克  全虫6克  姜蚕2克  制白附1克  蜈蚣1克  每日二剂
因鼻饲困难改为保留灌肠,药量加倍。6天后病情有所好转,改为鼻饲。十天后搬出保温箱,能啼哭开眼;抽搐次数减少,时间缩短,程度减轻;尚不能吮乳。中药每日改服一剂。服药25天后,能自行吮乳,抽搐基本消失。11月27日痊愈出院。
例二  五虎追风散治疗破伤风的经验(选自《中华外科杂志》1959,7卷1期,15~17)
应用本方治疗破伤风6例,除1例因并发肺炎治疗无效外,其余均获治愈,且无任何后遗症。文中同时统计山西医学院附属医院等单位所治病例共59例,治愈率达80%。并介绍安邑县人民医院灵活运用本方治疗17例,结果治愈12例,死亡5例。在治疗过程中曾有1例用五虎追风散加蜈蚣2条。钩藤30克,全蝎加倍,其镇静与解痉效果显著增加,连服6剂痊愈。另外,作者参考古代文献,试用蝉蜕30~45克,水煎,加黄酒30~45毫升为1剂,服后盖被取汗,再结合服用钩藤熄风饮治疗本病5例,多在服4~6剂后即告治愈。
【按语】
五虎追风散,为史氏家传验方。《中医杂志》(1955,10)载五虎追风散,尚有蝉蜕一两,余药与剂量皆同,极是。盖破伤风者,由皮肤损伤和产伤致病,由外风引动内风而起,角弓反张,面肌搐搦作苦笑状。方中蝉蜕咸寒,入肺经而除风热;南星辛苦而温,去风痰留滞经络;天麻辛温,搜风通络,止痉定痛;全蝎辛咸微温,熄风止痉;僵蚕咸辛,化痰止痉。药仅五味,而搜风涤痰,熄风通络之用咸备,故能取效迅捷如此。

大活络丹
《兰台轨范》引《圣济》
白花蛇  乌梢蛇  威灵仙  两头尖俱酒浸  草乌  天麻煨  全蝎去毒  首乌黑豆水浸  龟版炙  麻黄  贯仲  炙草  羌活  官桂  藿香  乌药  黄连  熟地  大黄蒸  木香  沉香各二两  细辛  赤芍  没药去油,另研  丁香  乳香去油,另研  僵蚕  天南星姜制  青皮  骨碎补  白蔻  安息香酒熬  黑附子制  黄芩蒸  茯苓  香附酒浸,焙  玄参  白术各一两  防风二两半  葛根  虎胫骨炙  当归各一两半  血竭另研七钱  地龙炙  犀角  麝香另研  松脂各五钱  牛黄另研  片脑另研各一钱五分  人参三两
上为末,炼蜜为丸,如龙眼核大,金箔为衣。陈酒送下。
【主治】一切中风瘫痪,痿痹痰厥,拘挛疼痛,痈疽流注,跌扑损伤,小儿惊痫,妇人停经。
小活络丹(活络丹)
宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》
川乌炮,去皮、脐  草乌炮,去皮、脐  地龙去土  天南星炮,各六两  乳香研  没药研,各二两二钱
上为细末,入研药和勾,酒面糊为圆,如梧桐子大。每服二十圆,空心,日午冷酒送下,荆芥茶下亦得。
【主治】治丈夫元脏气虚,妇人脾血久冷,诸般风邪湿毒之气,留滞经络,流注脚手,
筋脉挛拳,或发赤肿,行步艰辛,腰腿沉重,脚心吊痛,及上冲腹胁膨胀,胸膈痞
闷,不思饮食,冲心闷乱,及一切痛风走注,浑身疼痛。
【方论选萃】
明?吴昆:中风手足不用,日久不愈者,经络中有湿痰死血,此方主之。南星之辛烈,所以燥湿痰;二乌之辛热,所以散寒湿。地龙即蚯蚓也,湿土所生,用之者何?《易》曰方以类聚,欲其引星、乌直达湿痰所聚之处,所谓同气相求也。亦《内经》佐以所利,和以所宜之意。风邪注于肢节,久久则血脉凝聚不行,故用乳香、没药以消瘀血(《医方考》)。
清?费伯雄:药力颇峻,果有顽痰死血则可用。若寒湿流筋,及血不养筋者,不可误投(《医方论》)。
清?张秉成:夫风之中于经也,留而不去,则与络中之津液气血浑合不分。由是卫气失其常道,络中之血,亦凝而不行;络中之津液,即结而为痰。经络中一有湿痰死血,即不仁且不用,腿臂间痛,所由来也。然治络一法,较治腑治脏为难,非汤剂可以荡涤,必须用峻利之品,为丸以搜逐之。故以川乌、草乌直达病所,通行经络,散风邪,逐寒湿,而胆星即随其所到之处,建祛风豁痰之功。乳、没之芳香还络,活血行瘀;蚯蚓之蠕动善穿,用为引导。用酒丸酒下,虽欲其缓,而仍欲其行也(《成方便读》)。

第二节 平熄内风剂
一  熄风和阳剂
镇肝熄风汤
(滋柔潜摄法)
近代?张锡纯《医学衷中参西录》
怀牛膝一两,轧细  生龙骨五钱,捣碎  生牡蛎五钱,捣碎  生龟板五钱,捣碎  生杭芍五钱  怀牛膝一两  玄参五钱  天冬五钱  川楝子二钱,捣碎  茵陈二钱  生麦芽二钱  甘草一钱五分
【主治】内风旋扰,上盛下虚,眩晕耳鸣,头脑疼热, 烦惋烘热。或肢体渐觉不利,或口眼渐形歪斜。或内中跌扑,昏不知人,移时始醒,苏后舌强言蹇,一侧肢体萎废不用。脉弦长有力者。
【方论选萃】
近代?张锡纯:风名内中,言风自内生,非风自外来也。《内经》谓“诸风掉眩,皆属于肝。”盖肝为木脏,水火炽盛,亦自有风,此因肝木失和,风自肝起。又加以肺气不降,肾气不摄,冲气、胃气又复上逆。于斯,脏腑之气化皆上升太过,而由之上注于脑者,亦因之太过,致充塞其血管而累及神经。其甚者,致令神经失其所司,至昏迷不省人事,西医名为脑充血证,诚由解剖实验而得也。是以方中重用牛膝以引血下行,此为治标之主药。而复深究病之本源,用龙骨、牡蛎、龟版、芍药以镇熄肝风,赭石以降胃降冲。玄参、天冬以清肺气,肺中清肃之气下行,自能镇制肝木。至其脉之两尺虚者,当系肾脏真阴虚损,不能与真阳相维系。其真阳脱而上奔,并挟气血以上冲脑部,故又加熟地、萸肉以补肾敛肾。从前所拟之方,原止此数味,后因用此方效者固多,间有初次将药服下,转觉气血上攻而病加剧者,于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。盖肝为将军之官,其性刚果,若但用药强制,或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者,得初春少阳升发之气,与肝木同气相求,泻肝热兼舒肝郁,实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽,生用之亦善将顺肝木之性,使不抑郁。川楝子善引肝气下达,又能折其反动之力。方中加此三味,而后用此方者,自无他虞也。心中热甚者,当有外感,伏气化热,故加石膏。有痰者,恐痰阻气化之升降,故加胆星也(《医学衷中参西录》)。
近代?冉先德:本方证属类中风。其病机由肝肾阴亏,肝阳上亢,肝风内动,气血逆乱并走于上所致。《素问?调经论》所谓:“气之与血,并走于上,则为大厥。”即是此意。肝肾阴亏,肝阳偏亢,甚则肝阳化风、风阳上扰,故见头目眩晕,目胀耳鸣,面色如醉,胸中热痛;肝风上逆,并走于上,阻塞经络,或蒙蔽清窍,则出现眩晕跌仆,不知人事,或肢体活动不灵,半身不遂等中风症状。脉弦长有力,亦为肝阳亢盛之象。故治宜镇摄亢阳,滋养肝肾,以增强镇纳降逆作用。伍用天冬、玄参、白芍滋阴柔肝,养阴配阳。至于川楝子、茵陈(实际张氏所用系青蒿)、生麦芽,主要用以疏肝解郁,遂其肝气调达之性,以利于肝阳之平降;甘草调和诸药,且与麦芽相配,并能和中益胃,以减少金石药物碍胃之弊。诸药合用,成为镇肝熄风之剂(《历代名医良方注释》)。
【近代验证】
例一  陈趾麟治阳强案(选自《新中医》1990;(1),37)
金某,男,26岁,干部。6年前患肺结核病,咳嗽咯血,潮热盗汗,抗痨药治疗病灶硬结钙化。3年前又因失恋精神苦恼,经常头昏失眠。口干内热,后与一女教师恋爱、结婚,感情融洽,失眠改善。一年多未生子女,父母疑有故,陪同来诊。婚前遗精频繁,婚后阳强不倒,交不射精,神疲而寐,寐后精液自遗,为求一泄为快,往往夜不虚度,女厌其繁,男恨阳具不驯,结婚以来性生活从未和谐。泌尿科检查:睾丸、副睾、精索均无异常。舌质偏红,脉细弦而数。证属肝肾阴虚,相火炽盛。拟龙胆泻肝汤加生地、黄柏、知母、龟板,泄肝清热,5剂无效。转知柏地黄丸加玄参、麦冬、龟板滋肾降火,10剂又无好转。细询患者,入房前唯恐事不成功,精神非常紧张,面颊烘热如醉酒样,继乃阳强而坚,胀急掣动。据证分析:肝肾阴虚于下,风阳亢盛于上,肝主筋,其脉络阴器,阳亢肝急,气血聚集宗筋,是以上则面颊烘热,下则阳强而掣。与《内经》“诸暴强直,皆属于风”之说,颇为相符。因仿张锡纯镇肝熄风汤加减,
处方:生地、玄参、天冬、龙骨、牡蛎、龟板、牛膝、白芍、甘草、川楝子、莲须、黄连(方中白芍50克,甘草15克,其他诸药皆用常量)。
二诊:5剂后,面颊烘热得平,再服5剂,阳强稍柔,改白芍、甘草为常用量,并加覆盆子、枸杞子益肾养肝,服10剂,阳事兴衰有节,射精有时,夫妇欢快。最后以六味地黄丸服3个月,爱人怀孕,足月生1女孩。
例二  黄百铣治高血压案(选自《新中医》1995;(9):54)
林某某,男,52岁,轮机长。患高血压病8年,长期服降压药,血压波动在20/13.5kPa~24/14.5kPa之间,仍坚持工作。因工作在轮船机房,噪音大,温度高,更觉难忍耐,近一个月来症状加重而来诊。症见头晕头胀,肢麻,口干,烦闷,郁郁寡欢,心悸便秘,面色暗滞,舌红,苔薄黄,脉弦劲而滑。血压22.5/14.5kPa。辨证为肝风内动,肝阳上升,拟镇肝熄风汤加减。
处方:川楝子12克(打)  赤芍12克  牛膝9克  龟板30克(先煎)  牡蛎30克(先煎)  石决明30克(先煎)  元参30克  麦芽30克  大枣15克  代赭石15克(先煎)
3付。水煎服。服药病情稳定,随访6年未复发。
例三  黄百铣治美尼尔氏综合征案(选自《新中医》1995;(9):54)
王某某,女,54岁,干部。头晕目眩20天,既往有同样的病史。经检查确诊为“美尼尔氏综合证”。20天前因工作劳累,偶感风寒,出现头晕目眩,耳鸣,天旋地转,漾漾欲吐或吐出少量痰涎,胃纳不振,口干疲乏,四肢痠软,平卧闭目方可稍减轻。月经周期紊乱,经量少,色红,淋漓不净,舌红,苔薄黄,脉弦细。辨为肝脾不足,虚风上扰。拟镇肝熄风汤加减。
处方:党参15克  代储石15克(先煎)  天冬15克  赤芍15克  天麻10克  牛膝10克  牡蛎30克(先煎)  龟板30克(先煎)  麦芽30克
3付水煎服。
复诊:目眩恶心症减,月经干净,仍头晕纳谷不香,舌淡红,苔薄白,脉弦细。原方继续服6付。随访1年未复发。
例四  黄百铣治帕金森氏综合征案(选自《新中医》1995;(9):54)
刘某某,男,75岁,退休干部。震摇不定已达3年,曾于神经科诊断为“帕金森氏综合征”,服西药效不佳来诊。症见震颤不定,左手明显,讲话下巴颤动,紧张时尤甚,伴头晕口干,双膝无力,大便难。舌红,苔薄白干,脉滑。证属肝肾木足,肝风内动。拟镇肝熄风汤加减。
处方:赤芍12克  白芍12克  天冬12克  牛膝12克  川楝子12克  牡蛎30克(先煎)  珍珠母30克(先煎)  元参30克  络石藤30克
7付,水煎服。共诊四次,震颤减轻,大便通畅,西药减量,生活自理。
【按语】
肝主左升,肺主右降,此人身阴阳气血升降之理也。肝为刚脏,相火内寄,体阴用阳,肝体不足,肝用有余,气火升浮,厥阳化风上僭,冲气上逆,胃气亦因之上逆,而成左升太过,右降不及之势,则人体之气血逆乱,自不待言。《素问》所谓“血之与气,并走于上,则为大厥”是矣。张氏此方,为清上实下之范例。方中龟、芍滋柔酸寒,涵育真阴;芍、草酸甘化阴,柔肝缓急,以固根本;龙、牡潜摄浮阳,代赭镇冲降胃,牛膝引血下行,则为清上摄下之用;玄参、天冬助肺之肃,抑肝之强;更藉茵陈、麦芽生发之气,川楝辛散之味,调达肝木。其法不可谓不详矣。近代用治高血压病、颈性眩晕、血管性头痛、更年期综合症等疾患,糜不应手取效。

羚角钩藤汤
(凉肝熄风法)
清?俞根初《重订通俗伤寒论》
羚羊角一钱五分,先煎  霜桑叶二钱  京川贝四钱,去心  鲜生地五钱  双钩藤三钱,后入  滁菊花三钱  茯神木三钱  生白芍三钱  生甘草八分  鲜刮淡竹茹五钱,与羚角先煎代水。
【主治】热病邪入厥阴,液劫动风,头目眩晕,耳鸣心悸,手足蠕动,甚则瘈疭,狂乱痉厥。兼治孕妇子痫,产后惊风。
【方论选萃】
清?何秀山:肝藏血而主筋,凡肝风上翔,症必头晕胀痛,耳鸣心悸,手足躁扰,甚则瘈疭,狂乱痉厥,与夫孕妇子痫,产后惊风,病皆危险。故以羚、藤、桑、菊熄风定惊为君。臣以川贝善治风痉,茯神木专平肝风。但火旺生风,风助火势,最易动伤血液,尤必佐以芍、甘、鲜地,酸甘化阴,滋血液以缓肝急;佐以竹茹,不过以竹之脉络通人之脉络耳。此为凉肝熄风,增液舒筋之良方。然惟便通者,但用甘咸静镇,酸泄清通,始能奏效;若便闭者,必须犀连承气,急泻肝火以熄风,庶可救危于俄顷。(录自《重订通俗伤寒论》)。
近代?秦伯未:本方原为邪热传入厥阴,神昏搐搦而设。因热极伤阴,风动痰生,心神不安,筋脉拘急,故用羚羊、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风为主。佐以生地、白芍、甘草甘酸化阴,滋液缓急;川贝、竹茹、茯神化痰通络,清心安神。由于肝病中,肝热风阳上逆,与此病机一致,故亦常用于肝阳重证,并可酌加石决明等潜镇(《谦斋医学讲稿》)。
【近代验证】
例一  倪宣化治湿温致痉案(选自《中国现代名中医医案精华?二》)。
王某某,女,30岁。
初诊:1979年11月20日。
诊查:患者高烧40℃,口噤断齿,神志不清,右手足强直,指屈不伸,二目旋转,大小便自遗,呼之不应,常常哈欠,喉中痰声,口腔烂。苔白腐,脉弦而滑。
辨证:此属湿温,痉症。为湿郁化热,热极生风。
治法:宜宣湿清热,开窍熄风。以羚角钩藤汤加减。
处方:菊花10克  钩藤10克  羚羊角粉10克(冲)  桑叶10克  尖贝母10克  菖蒲10克  佩兰10克  板蓝根20克  生地10克  白芍10克  甘草10克  安宫牛黄丸1粒(化冲)
二诊:11月22日。右手足已和软而不强直,手指屈伸自如,仍哈欠不语。舌脉同前。转用资寿解语汤去桂附。
处方:羌活5克  钩藤10克  羚角粉10克(冲)  枣仁l0克  天麻10克  菖蒲10克  佩兰10克  竹茹30克
三诊:11月24日。患者神志半清楚,有时能正确对答。苔粗白,舌尖红,脉滑。此风虽熄而窍未开,似宗开窍醒脑,芳香化浊。
处方:麝香3克(冲)  菖蒲5克  佩兰10克  白寇10克  郁金10克  连翘15克  竹茹15克
四诊:11月26日。患者神志清楚,已能用汤匙舀饭,应对自然,二便已不自遗。守方四剂。
五诊:12月2日。神情开朗,食欲甚佳,惟口渴多饮,大便几天未解。苔白,舌边尖红,脉缓。此热燥阴伤,无水行舟也。转用滋阴润燥,清心化湿。治以增液汤加味。
处方:生地10克  玄参10克  麦冬10克  肉苁蓉10克  佩兰10克  郁金5克  连翘心15克  郁李仁10克  莲子心10克
上方药随证加减服至1979年12月14日,患者症状消失,恢复工作。
例二  郭尧树治结核性脑膜炎案(选自《中医药学报》1993;(2):20)
陈某某,女,26岁。高热1周,头痛如劈,时有呕吐,经腰穿及脑脊液检查确诊为结核性脑膜炎,用链霉素、雷米封、吡嗪酰胺等治疗无效。诊见:面色潮红,颈项强直,布氏征(+),克氏征(+),双侧巴氏征(+)。舌红,苔少,脉细数。证属肾阴亏虚,水不涵木,肝阳亢而化风。治以滋阴潜阳,平肝熄风。羚羊钩藤汤加减,
处方:羚羊角3克  钩藤15克  生地、熟地各12克  桑叶10克  菊花10克  茯神10克  川贝母10克  竹茹6克  白芍12克  甘草3克  丹参12克
二诊:3剂,头痛缓解,颈部转软,呕吐停止。守上方继进10剂,病已向愈,配合抗痨治疗,随访1年,已完全康复。
例三  孙伯敬治先兆子痫案(选自《河南中医》1985;(6):39)
李某某,女,28岁。妊娠8个月,腹胀大异常,下肢高度浮肿,血压20/13.2kp,头晕,眼花,神志恍惚,舌红苔薄黄,脉沉弦。西医诊断:先兆子痫。下病危通知。详审脉证,属肾阴虚肝阳力,水湿潴留,拟滋肾凉肝熄风利尿法:
生地24克  枸杞12克  羚羊角4.5克(冲服)  钩藤18克  白芍15克  茯苓皮15克  泽泻l0克  大腹皮15克  车前子10克(布包煎)  木香9克  琥珀4.5克  牛膝15克
在原用西药基础上服上方2剂后,血压降为16.8/12.8kPa,体重下降6公斤,3剂后,分娩一成活健康之女婴。
例四  门纯德治类中风(脑血管意外)案(选自《名方广用》)。
李某某,男,59岁.患者卒然倒地。人事不省,四肢瘫软,急诊住某某医院。入院时,血压180/140mmHg,诊为:高血压、脑出血?内科抢救三日,病情仍不稳定,遂邀余会诊。患者面色潮红,双目具赤,神昏不语,呼吸声重,杂有鼾鸣,四肢全瘫,体温39℃,脉洪而数,舌绛而干。辨为素体阴虚阳亢,外感邪热,引动肝风,气血并行于上,风火相煽,热伤经络。痰扰心神,治宜滋阴清热,凉血熄风化痰,处方如下:
羚羊角(另炖)9克  钩藤15克  桑叶10克  生地15克  菊花9克  生白芍30克  茯苓12克  竹茹9克  生石膏15克  生龟板15克  生甘草6克  川大黄6克  汉三七粉(冲服)6克
水煎服三剂。
复诊,患者灌服上药,逐日神志清醒,能少量进水,舌渐红润,脉趋平,四肢微有动意,继拟滋补肝肾,平肝熄风之法,处方如下:
当归12克  麦冬15克  沙参12克  枸杞子12克  生地12克  熟地12克  川楝子10克  生白芍20克  钩藤20克
水煎饭前服,令隔日一剂,配合西医治疗。
一月后,四肢已能小动,血压160/100mmHg,病情日趋稳定,逐配合针灸治疗,加强功能锻炼,出院养息。
【按语】
感受温热暑湿,邪不外达,内陷厥阴,痉厥动风,势已危急,凉肝熄风,刻不容缓。俞氏此方,羚羊、钩藤、桑叶、菊花凉肝之用,熄风止痉;鲜地、白芍、炙草甘酸柔润,补肝之体,缓肝之急;更以竹茹、川贝轻清络热,清火涤痰,以肝风僭逆,必有痰涎随之耳。以其配伍得体,标本同治,可谓法之善者也。近代用治热病痉厥、高血压病、妊娠子痫等症,功效卓著。若症势重笃者,与止痉散合用,取效尤捷。

千金排风汤
(平肝潜阳,清热熄风法)
唐?王焘《外台秘要》
犀角末  羚羊角  贝齿末  升麻末
右四味,各一两,和匀,以方寸必为一分,水二升半,内四匕,煮取一升,去滓,服五合,杀药者,以意增入。若肿,和鸡子傅上,日三,老小以意,已可多用之。
【主治】主诸毒风气邪气所中,口噤闷绝不识人,身体疼烦,面目暴肿,手足肿。
【方论选萃】
近代?张山雷:方下所谓口噤闷绝,不识人,身体疼痛等证,亦是肝风暴动,上冲入脑,神经不用之病。药用犀、羚、贝子,平肝潜阳,清热熄风,而兼镇逆,以治内风,皆是吻合,必有捷效。可知制方之意,故亦见到内热生风,是以选此之物。然方下乃谓诸毒风气所中,则仍误认为外来之风邪。夫岂有犀、羚、贝子可治外中风邪之理。……且使良方妙用,晦而不显,盖方下主治,已非此药真旨,吾恐古人立方本意,必不若是,惟升麻终不妥耳(《中风斠讲》)。

钩藤饮
(凉肝熄风法)
清?吴谦《医宗金鉴?幼科心法》
人参  全蝎去毒  羚羊角  天麻  钩藤  甘草炙
水煎服。
【主治】治小儿天钓,惊悸壮热,眼目上翻,手足瘛疭,爪甲青紫……搐盛多热者。
【方论选萃】
清?吴谦等:小儿天钓证,由邪热痰涎壅塞胸间,不得宣通而成。发时惊悸壮热,眼目上翻,手足瘛疭,爪甲青色,证似惊风,但目多仰视,较惊风稍异……搐盛多热者,钩藤饮主之(《医宗金鉴》)。
【按语】
小儿天钩,由邪热痰涎郁闷,不得宣泄而发,即书所谓“热极动风”焉。方用羚羊、钩藤,凉肝熄风;天麻、全蝎,搜风通络;人参、甘草,培土熄风。方极平稳可取。现今用之热病痉厥动风、高血压危象、中风昏迷、子痫抽搐,无不应手取效。

钩藤汤
(补虚养血熄风法)
宋?陈自明《妇人良方》
钩藤钩  当归  茯神去木  人参各一钱  桔梗一钱五分  桑寄生一钱
水煎服。烦热加石膏。
【主治】治妊娠胎动腹痛,面青冷汗,气欲绝者。
【方论选萃】
清?汪讱庵:此足厥阴药也。钩藤之甘寒以除心热而散肝风;柴胡、桔梗之辛凉,黄芩、栀子之苦寒,以平少阳厥阴之风热,风热去则瘛疭止矣;人参、茯神以益气而宁神;当归、寄生以养血而安胎也(《医方集解》)。
近代?程门雪:钩藤汤,见《妇人良方》,用钩藤、茯神、人参、桔梗、当归、桑寄生,以补虚养血止痉。羚羊角散与钩藤汤,一治实,一从虚,各有所宜,随见证而治(《书种室歌诀二种》)。
【按语】
杂病之中,肝病最多,妇科尤多是证,以妇女情怀抑郁,不易解脱焉。王旭高《西溪书屋夜话录》中,肝气、肝火、肝风之治,门分类析,最须留意焉。此方即培土宁风法,滋阳明,泄厥阴,于中虚纳少便溏,肝风旁走四肢者,最为合辙。尚可增入玉竹、麦冬、白芍、菊花等味,则取效更捷。

撮风散
(镇痉熄风法)
清?吴谦等《医宗金鉴?幼科杂病心法》
赤脚蜈蚣半条,炙  钩藤钩一钱五分  硃砂水飞  直僵蚕焙  全蝎尾各一钱  麝香一字
上为末,每服一字,竹沥调下。
【主治】治小儿脐风撮口,吮乳不得,舌强唇青,面色黄赤,手足抽搐者。
【方论选萃】
清?吴谦等:撮口者,口撮如囊口也。吮乳不得,舌强唇青,面色黄赤。乃心脾之热,受胎中之热而然也,其证为危候,急当随证治之……手足抽搐者,撮风散主之(《医宗金鉴?幼科杂病心法》)。
【按语】
《金鉴》撮风散,原为小儿脐风撮口而设。脐风一证,已极罕见。考其方中用药,皆虫蚁飞走诸灵,搜剔经络者也。全蝎、蜈蚣性微温味辛咸,有小毒,善能搜风通络;钩藤、僵蚕又为止痉定痉要药;更以麝香芳香开窍,硃砂镇心宁神,二者一开一阖,配伍精当。方极轻灵可喜。现今用治动脉硬化性脑梗塞,糖尿病性周围神经病变,颅内肿瘤及中风、脑炎后遗症,取效迅捷。

二  熄风潜阳剂
加减复脉汤
(甘润存津法)
清?吴鞠通《温病条辨》
炙甘草六钱  干地黄六钱  生白芍六钱  麦冬五钱,不去心  阿胶三钱  麻仁三钱
水八杯,煮取八分三杯,分三次服。剧者加甘草至一两,地黄、白芍白芍八钱,麦冬七钱,日三,夜一服。
【主治】风温、温热、温疫、温毒、冬温,邪在阳明久羁,或已下,或未下,身热面赤,口干舌燥,甚则齿黑唇裂,脉虚大,手足心热者,并治温病汗下后,口燥咽干,神倦欲眠,舌赤苔老。
【方论选萃】
清?吴鞠通:温邪久羁中焦,阳明阳土,未有不克少阴癸水者,或已下而阴伤,或未下而阴渴。若实证居多,正气未至溃败,脉来沉实有力,尚可假乎于一下,即《伤寒论》中急下以存津液之谓。若中无结粪,邪热少而虚热多,其脉虚必虚……故以复脉汤复其津液……去参、桂、姜、枣之补阳,加白芍收至阴之阴,故云加减复脉汤。在仲景当日,治伤于寒者之结代,自有取于参、桂、姜、枣,复脉中之阳;今治伤于温者之阳亢阴竭,不得再补其阳也。用古法而不拘于古方,医者之化裁也(《温病条辨》)。
清?吴坤安:若温邪误治,邪必深入厥阴,神昏音涩,舌绛裂纹,欲寐不寐,午间烦躁,形象畏冷,心中如焚,此正气久虚,阴液已涸。宜复脉汤加减。如生地、麦冬、炙草、白芍、阿胶、丹皮、梨汁之类(《伤寒指掌》)。
【按语】
叶氏《临证指南》温热门中张姓一案(第十六案)营络热,心震动。复脉汤去姜、桂、参,加杭白芍;张姓另案(第三十一案)舌绛裂纹,面色枯槁,全无淖泽,形象畏冷,心中热焚,邪深竟入厥阴,正气已经虚极,勉拟仲景复脉汤,合乎邪少虚多治法。复脉汤去人参、生姜,加甘蔗汁代水煎药;张姓又案(第四十一案)劳倦内伤,温邪外受,两目不怠,心中温温液液,津液无以上供,夜卧喉干燥,复脉汤去姜、桂、参。凡此三案,皆热病久留,营亏液涸者也,故于复脉汤中,去姜、桂之辛温,恐重耗其液也,去人参者,虑余焰未烬,灰中有火也。吴氏此方,系从《指南医案》脱胎。诸凡温热暑湿诸证,屡经清泄而烦热更甚者,当补阴血以济阳,所谓“寒之不寒,责其无水”是也。吴鞠通《温病条辨》下焦篇中,设加减复脉汤,救逆汤,一甲、二甲、三甲复脉汤,大定风珠诸方,盖亦有鉴于此耳。近代?何廉臣氏《重定广温热论》载叶天士加减复脉汤一方,方用炙甘草一钱,大生地一钱五分,真阿胶一钱五分,麦冬三钱,吉林参五分,生苡仁四钱,北沙参四钱,燕窝一钱,枇杷叶三钱,去毛、蜜炙,南枣二枚,其滋养气液之功,较吴氏方为尤胜。
【近代验证】
例一  李聪甫治震颤案(选自《李聪甫医案》)。
陈某某,男,54岁。患肢体震颤三年不愈。先感左手指颤动,后来右手亦颤,接着下肢亦觉软弱震颤,飘浮无力,如踏软棉。头昏目眩,心悸失眠,有时心烦闷乱,汗出偏沮,不思饮食,肌肉亦见消瘦。检查血压正常。中西药投治均无效。病人自感甚苦,始来就诊。
诊视脉弦细带数,舌红少苔。令其两手伸直,手指震颤不止,但手臂不觉颤动,执笔摇摆不能成字;舌诊时,观察舌体亦有颤动。此系肝肾阴虚,津液枯燥,筋失其养,虚阳浮动而震颤。仿三甲潜阳意,滋肝益阴,镇心安神。
败龟板盐水炒16克  珍珠母16克  生龙齿13克以上三味久煎  制首乌13克  双钩藤10克  朱茯神10克  酸枣仁10克  左秦艽10克  刺蒺藜10克  当归身10克  杭白芍10克  炙甘草3克
复诊:服至40剂,震颤完全消失,精神、饮食均有好转,只觉头昏、心悸余症未清。上方去龟板、蒺藜、双钩等味,加入西党参10克,炙远志5克,麦门冬米炒10克,山萸肉7克,调治而康。
例二  郑沛江治风温挟湿案(选自《全国名医验案类编》)。
病者徐寡妇,年20余岁,业农,住南通通兴镇西。
病名:风温挟湿。
原因:夫病瘵死,抑郁为怀,是其夙因。冬伤于寒,是其伏因。辛勤田野,加冒风雨,新感风湿,是其诱因。
症候:初起体热,咳嗽胸闷,身痛头疼,便泻口渴,不甚引饮。早经前医历投凉解疏化等剂。嗣黄安仁先生介绍予诊,病已月余,神倦瞀瘛,口燥咽干,大便不行,溲赤而涩,月汛二期不至,奄奄待毙。
诊断:脉微欲绝,舌绛苔少,予断为真阴已亏,故脉微神倦。肝脉上巅,肝热故头疼不减。舌绛者,胃阴将亡也;苔少者,胃气犹存也。咽干口燥者,伏寒化火,阴虚火旺也。眼目昏花,暗中见鬼,谓之瞀;肝筋被灼,筋不得伸,谓之瘛。火炽于上则瞀(目乃火之户),风淫于筋则瘛(肝主筋)。经云:诸热瞀瘛,皆属于火。又回:诸风掉眩,皆属于肝。详审病机,其为水亏木旺也无疑。至于大便不行,天癸逾期,又是血虚液涸之证;小溲赤涩,乃肝旺而失疏泄之职。幸而胃动知饥,客邪已去十分之八九,此则尚有生机也。
疗法:治以大队浓浊之阿胶、龟胶、鳖甲、生地,填阴补隙,壮水制火为君;臣以平肝之白芍、牡蛎;佐以杏仁、麻仁,通幽泄火,五味敛阴;使以甘草,调养胃阴,犹恐不足,令药前吞生鸡卵一枚。
处方:生白芍三钱  陈阿胶钱半烊冲  龟胶钱半烊冲  大生地三钱  炒麻仁三钱  五味子一钱  生牡蛎三钱  粉甘草二钱  连心麦冬三钱  炙鳖甲四钱  甜杏仁三钱去皮杵
效果:两剂而脉起,瘛止神清,苔生,便溺畅利,饮食稍进,惟四肢无力,不能起床,渐次调补,逾两月而汛至,体健而愈。

附方一
二甲复脉汤
(育阴潜阳法)
清?吴鞠通《温病条辨》
于加减复脉汤方加生牡蛎五钱、生鳖甲八钱,名二甲复脉汤,治热邪深入下焦,脉沉数,舌干齿黑,手指但觉蠕动,证有痉、厥之险者。
附方二
三甲复脉汤
清?吴鞠通《温病条辨》
于加减复脉汤方中加生牡蛎五钱、生鳖甲八钱、生龟板一两,名三甲复脉汤,治下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中憺憺大动,甚则心中病者。
阿胶鸡子黄汤
(滋液熄风法)
清?俞根初《通俗伤寒论》
陈阿胶二钱烊冲  生白芍三钱  石决明五钱,杵  双钩藤二钱  大生地四钱  清炙草六分  生牡蛎四钱,杵  络石藤三钱  茯神木四钱  鸡子黄二枚,先煎代水
【主治】治邪热久留,灼伤阴液,致血虚生风,而见筋脉拘急,手足蠕动,或头目眩晕,舌绛苔少,脉细数等症。
【方论选萃】
清?何秀山:血虚生风者,非真有风也,实因血不养筋,筋脉拘挛,伸缩不能自如,故手足瘈疭,类似风动,故名曰内虚暗风,通称肝风。温热病末路多见此症者,以热伤血液故也。方以阿胶、鸡子黄为君,取其血肉有情,液多质重,以滋血液而熄肝风;臣以芍、草、茯神木,一则酸甘化阴以柔肝,一则以木制木而熄风。然心血虚者,肝阳必亢,故佐以决明、牡蛎介类潜阳;筋挛者,络亦不舒,故使以钩藤、络石通络舒筋也。此为养血滋阴、柔肝熄风之良方(《重订通俗伤寒论》)。
近代?何廉臣:此方甘咸静镇,善熄肝风,专治肝风上翔,头眩心悸,耳鸣躁扰,狂厥等症(《重订广温热论》)。
近代?冉先德:本方为邪热久羁,阴伤血虚,阴虚不能制阳,血虚不能养筋,以致肝风内动之证。根据治病求本的原则,应以滋阴养血为主,柔肝熄风为辅,使阴血得充,阴能制阳,则头目眩晕可疗;血能养筋,则筋脉拘急,手足蠕动可除。方中用阿胶、鸡子黄为君,取其血肉有情之品,滋阴养血,而熄风阳;生地、白芍、甘草为臣,酸甘化阴,柔肝熄风;石决明、生牡蛎、茯神木、双钩藤为佐,平肝潜阳,熄风解痉;络石藤为使,取其通络舒筋(《历代名医良方注释》)。
【按语】
肝为刚脏,体阴用阳,肝体不足,肝用有余,厥阳化风,手足瘈疭,温病后期,最多是症,所谓液劫动风也。治之大法,不外咸寒救阴,介属潜阳。俞氏此方,用阿胶、鸡子黄、生地黄、白芍,滋阴养血,补肝之体;石决、牡蛎、钩藤、茯神,潜阳熄风,柔肝之用也。何廉臣氏《重订广温热论》亦有阿胶鸡子黄汤,较本方少石决、钩藤、茯神、络石、清炙草五味,多女贞子、黄甘菊、童便三味,但旨意相近,仅用药稍有出入耳。

大定风珠
(酸甘化阴,阴柔潜摄法)
清?吴鞠通《温病条辨》
生白芍六钱  阿胶三钱  生龟板四钱  干地黄六钱  麻仁二钱  五味子二钱  生牡蛎四钱  麦冬连心,六钱  炙甘草四钱  鸡子黄生,二枚  鳖甲生,四钱
水八杯,煮取三杯,去滓,再入鸡子黄,搅令相得,分三次服。
喘加人参,自汗者加尤骨、人参、小麦,悸者加茯神、人参、小麦。
【主治】热邪久羁,吸烁真阴,或因误表,或因妄攻,神倦瘈疭,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者。
【方论选萃】
清?吴鞠通:此邪气已去八、九,真阴仅存一、二之治也,观脉虚苔少可知。故以大队浓浊填阴塞隙,介属潜阳镇定。以鸡子黄一味,从足太阳下安足三阴,上济手三阴,使上下交合,阴得安其位,斯阳可立根基。俾阴阳有眷属一家之义,庶可不致绝脱欤!(《温病条辨》)。
近代?秦伯未:本方主治温热之邪消烁真阴,神倦瘈疭,脉弱舌绛,时有虚脱的现象,故用大队滋阴药,佐以介类潜阳镇定。在肝病中遇到肝肾阴血极虚,内风煽动不息,如眩晕不能张目,耳鸣,筋惕肉瞤,心慌泛漾,亦常用此加减。凡风阳上扰,肝阴多虚,且有水不涵木现象,故常用白芍、生地治本,结合熄风潜阳。但肝阳宜于凉镇,肝风必须填补,将本方和羚角钩藤汤对比,可以看到用药的浅深程度(《谦斋医学讲稿》)。
【近代验证】
例一  姚贞白治春温坏证案(选自《姚贞白医案》)。
陈某某女,25岁,昆明市人。1939年春。
初诊:烧热多日,脉象虚数,舌绛卷缩难伸,苔黑龟裂,面垢齿焦,神谵语语,手足抽搐,自汗淋漓不收,二便失禁。此春温坏证,因烧热日久,肝肾阴亏,津枯风动,病情危笃。勉拟下方,急救其阴,希图万一。
生龟板18克  大生地15克  黑玄参9克  大寸冬9克  生杭芍9克  醋鳖甲15克  野黄连3克 生牡蛎12克  生甘草3克  东阿胶15克烊化兑服  鸡子黄1枚分次兑服
每服点童便三匙。因患者神昏,服药困难,嘱采用频频滴喂法。
二诊:服药后神识稍苏,抽搐渐停,自汗减少,能进少量薄粥,痰凝微咳。脉转虚弦滑数,舌绛能伸,苔黑龟裂已减,仍干燥少津。此风势渐平,阴津未复,伏热未清。再以育阴、生津、化热为治。
东阿胶24克烊化服  炙龟版21克  醋鳖甲15克  黑玄参9克  野黄连3克  大寸冬9克  生杭芍9克  广橘络9克  生甘草3克  淡菜五枚  鸡子黄1枚分次兑服
三诊:上方服二剂,神识渐清,但语言蹇涩,烧退,午后仍潮热,咳嗽自汗,神倦,二便能自约,溺尚黄赤,纳可。脉象滑数,舌红苔黑,龟裂较退,略布津液。续宗前法,嘱服四剂。处方:
大生地21克  醋鳖甲15克  生抗芍9克  地骨皮15克  炒知母4.5克  广橘络9克  茯神木15克  野黄连3克  鲜芦根30克  生甘草3克  竹茹6克  鸡子黄1枚分次兑服
四诊:上方服二剂,神识、语言已清,潮热、自汗、咳嗽均减,抽搐全止,思饮食,能起坐。舌红润,黑苔龟裂已退,脉尚滑数。仍用原方加减。
大生地15克  黑玄参9克  大寸冬9克  地骨皮12克  鲜芦根21克  生甘草3克  净竹茹6克  鸡子黄1枚分次兑服
五诊:服上方后,潮热退,自汗收,咳嗽止,纳谷佳,二便正常。舌红润有津,脉滑微数。症至此已转危为安。续用下方,以善其后。处方:
大生地12克  空沙参12克  广玉竹9克  天门冬9克  金石斛9克  大寸冬9克  生杭芍9克  茯神木15克  净杷叶3片  广橘络9克  生甘草3克  竹茹6克
例二  金寿山治虚风内动案(选自《中国现代名中医医案精华?二》)。
梅某,女,62岁。
初诊:1977年10月15日。
主诉:患者于8月31日因急性胆囊炎伴腹膜炎,行胆囊及阑尾切除术,并作胆总管引流术。术后25天作T型管造影时曾晕厥一次,随即出现明显精神萎靡、肌肉无力,腹泻、日六七次,小便频数,食欲极差。恶心呃逆频繁。经治疗后,症状一度缓解。但于10月2日起出现神志昏迷,二便失禁,肢体抽动,由该院内科会诊为:1.低钾性肾病,2.冠心病,3.尿路感染。于10月6日转内科病房后予强心剂、抗生素、葡萄糖酸钙、安定、播生丁、补钾及中药等联合治疗一周,症状未见改善,仍觉胸闷,气急,烦热,全身肌肉颤抖,时有谵语,小便频数,大使溏泄。心率140次/分,血压100/60毫米汞柱,血钾12.9毫克%,血纳297.5%,氯化物580%。心电图显示:1.实性心动过速,2.心肌损伤。于10月13日应邀会诊。
诊查、辩证、治法:血耗阴伤,心失所主,神思恍惚,胸闷微痛,虚风内动,四肢颤抖,手指蠕动,口干,小便频数,大便溏泄,舌红绛有裂纹,无苔,脉动数。拟太定风珠加减治之。
处方:生牡蛎30克(先煎)  石斛9克  炙龟板9克(先煎)  砂仁6克(后入)  大生地15克  炒白芍9克阿胶9克(烊冲)  皮尾参9克(另炖和入)  五味子3克  炙甘草3克  羚羊粉0.3克(吞)  川连3克  降檀香各4.5克  麦冬9克  三剂
服药三剂后即有好转,胸闷、气急、烦躁等症均较前改善,四肢颤抖、手指蠕动已止,舌红绛已减。继用原方加减,服药十余剂后,精神好,食欲增,意识障碍消除,一切正常,干1977年10月31日出院。
例三  叶益丰治咯血案(选自《新中医》1986;(2):52)
潘某某,男,58岁。咯血常反复发作已5年,某医院曾诊为“支气管扩张”,屡治未能根除,近1年来且愈发愈剧,此次发作已达月余,虽打止血针,服凉血药未能控制。诊见:咯血鲜红,面红目赤,心烦不寐,入夜手足心热,形体瘦弱,精神衰惫,腰酸膝软,头晕耳鸣,视物昏花,咽干口燥、舌红,无苔,寸关脉大,尺脉细弱。证属真阴下亏,虚阳上亢,虚火上冲,故血随火升而咯血不止。治宜滋填阴精,潜阳降火,俾阴液复,亢阳潜,虚火降,则咯血自止。以大定风珠出入,
处方:生地黄、生龙骨、生牡蛎各30克  白芍、天冬、麦冬各15克  五味子10克  阿胶(烊化)、鳖甲、龟板各20克  甘草5克  鸡子黄(冲)3枚  3剂。
二诊:药后咯血止,诸症减,脉细数。此阴渐复、阳潜藏之佳兆也,守方10剂,诸症大减,继以原方增损调理月余收功。
例四  萧立渭治甲状腺机能亢进症案(选自《浙江中医杂志》1987;(3):139)
胡某某,女,47岁。患者1971年起出现心悸自汗,性情急躁,食欲亢进,未曾介意。2年后,诸症加剧,且颈项肿大,某医院诊断为甲状腺机能亢进。经多种药物治疗,未见明显好转。诊见:心悸不寐,怕热,汗出,头晕目眩,腰酸膝软,手指抖动,颈项肿大。舌红少苔,脉细数。证属肝肾阴虚,痰气凝结。方用大定风珠加减,处方:
龟板、鳖甲、生牡蛎各30克  生地、熟地各20克  白芍18克  甘草、麦冬、阿胶、玄参、贝母、五味子各10克  鸡子黄2枚  冲服。
二诊:服16剂后,自觉症状减轻。续服30剂,诸症消失。随访未发。
【按语】
伤寒伤人阳气,温病耗人津液。乃热病诊治千古不易要决焉。温病末路,邪热虽渐平复,而热烁津液,液为汗耗,脏真亦日见消蚀矣。元阴既亏,心神浮越,厥阳蠢动,虚烦少寐,手足蠕动。舌红苔少,脉虚细少神。病至此,则滋养营阴,潜摄浮阳之法,已不可少者也。吴氏此方,冶熔咸寒救液,酸甘化阴,甘柔育阴,介属潜阳于一炉,为热病伤阴者,立一法程。然细绎此方,实从《指南医案》温热门中,张姓一案套出。叶氏原案:进甘药颇安,奈阴液已涸。舌强音缩,抚之干板,较诸以前龈肉映血有间,小便欲解掣痛,犹是阴气欲绝。欲寝昏沉,午间烦躁,热深入阴之征。方用生白芍、炙草、阿胶、鸡子黄、生地、麦冬、麻仁、人参,吴氏但从叶氏方中,参入龟甲、鳖甲、牡蛎、五味等阴柔潜摄耳。

三  养血祛风剂
大秦艽汤
金?刘完素《素问病机气宜保命集》
秦艽三两  甘草二两  川芎二两  当归二两  白芍药二两  细辛半两  川羌活  防风  黄芩各一两  石膏二两  吴白芷一两  白术一两  生地黄一两  熟地黄一两  白茯苓一两  川独活二两
上锉。每服一两,水煎,去滓温服。
【主治】血弱不能养筋,风邪初中经络,手足不能运动,舌强不能言语;或半身不遂,口眼歪斜。
【方论选萃】
明?虞抟:此方用归、芎、芍药、生熟地黄以补血养筋,甚得体。既曰外无六经之形证,但当少用羌活、秦艽,引用以利关节。其防风、独活、细辛、白芷、石膏等药,恐太燥而耗血。虽用此,川芎止可六分之一。尤宜加竹沥、姜汁同剂最好,达者详之(《医学正传》)。
明?吴昆;中风手足不能运动,舌强不能言语,风邪散见,不拘一经者,此方主之。中风,虚邪也。许学士云:留而不去,其病则实。故用驱风养血之剂,兼而治之。用秦艽为君者,以其主宰一身之风,石膏所以去胃中总司之火,羌活去太阳百节之风疼,防风为诸风药中之军卒。三阳数变之风邪,责之细辛;三阴内淫之风湿,责之苓、术。去厥阳之风,则有川芎;去阳明经之风,则有白芷。风热干乎气,清以黄芩;风热干乎血,凉以生芐。独活疗风湿在足少阴;甘草缓风邪上逆于肺。乃当归、芍药、熟芐者,所以养血于疏风之后,一以济风药之燥,一使手得血而能握,足得血而能步也(《医方考》)。
明?张景岳;大秦艽等汤,在《机要》、《发明》俱云治中风外无六经之形证,内无便溺之阻隔,如是血弱不能养筋,宜养血而筋自荣,以大秦艽汤、羌活愈风汤主之。夫秦艽汤显有补血之药,而寒散之剂居其半。夫既无六经之外邪,而用散何为也?既无阻隔之大邪,而用寒何为也?寒散既多,又果能养血气而壮筋骨乎?(《景岳全书?杂证谟?诸风》)。
按此汤,自河间、东垣而下,俱用为中风之要药。夫既无六经之外证,而胡为用羌、辛、防、芷等药?既内无便溺之阻隔,而何用石膏、秦艽、黄芩之类?其为风寒痛痹而血虚有火者,乃宜此方耳(《景岳全书?古方八阵?和阵》)。
清?汪讱庵:此六经中风轻者之通剂也。以秦艽为君者,祛一身之风也;以石膏为臣者,散胸中之火也。羌活散太阳之风,白芷散阳明之风,川芎散厥阴之风,细辛、独活散少阴之风,防风为风药率徒,随所引而无所不至者也。大抵内伤必因外感而发,诸药虽云搜风,亦兼发表,风药多燥,表药多散,故疏风必先养血,而解表亦必固里。当归养血,生地滋血,芎藭活血,芍药敛阴和血,血活则风散而舌本柔矣。又气能生血,故用白术、茯苓、甘草补气以壮中枢,脾运湿除,则手足健矣。又风能生热,故用黄芩清上,石膏泻中,生地凉下,以共平逆上之火也(《医方集解》)。
【按语】
中风一证,唐宋方书,多以外风目之,间有以内风立论者,亦主内外感召之说。《千金》排风汤、《济生》羚羊角散可征也。河间去宋未远,影响所及,中风方治,未越宋人桎梏。大秦艽汤,是其例也。果有四物养血;秦艽、黄芩、石膏泻火;而未能摒弃羌、独、细辛、白芷、防风等辛散风药,则仍未能脱离外风之程法焉。

地黄饮子
(温柔濡润法)
金?刘完素《宣明论方》
熟地黄  巴戟去心  山茱萸  肉苁蓉去甲  附子炮  五味子  石斛  白茯苓  石菖蒲  远志去心  肉桂  麦门冬
上各一钱,入薄荷少许,姜三片,枣二枚,煎服。
【主治】治肾气虚弱,语言蹇涩,足膝痿废。
【方论选萃】
明?李中梓:肾之脉出然谷,循内踝上踹及股,故虚则足疼不能行。其直者挟舌本,故虚则舌蹇不能言。地黄、巴戟、茱萸、苁蓉,精不足者,补之以味也。附子、官桂,阳不足者,温之以气也。远志、菖蒲,使心气下交也。麦冬、五味,壮水之上源也。茯苓、石斛,走水谷之府,化荣卫而润宗筋者也。不及肝者,肾肝同治也。诸脏各得其职,则筋骨强而机关利,蹇涩痿废,失复何虞(《删补颐生微论》)。
清?汪讱庵:此手足少阴、太阴、足厥阴药也。熟地以滋根本之阴,巴戟、苁蓉、官桂、附子以返真元之火,石斛安脾而秘气,山茱温肝而固精,菖蒲、远志、茯苓补心而通肾脏,麦冬、五味保肺以滋水源。使水火相交,精气渐旺,而风火自熄矣(《医方集解》)。
清?王晋三:饮,清水也。方名饮子者,言其煎有法也。喑痱之证,机窍不灵,升降失度,乃用一派重浊之药,务在药无过煎,数滚即服,取其轻清之气,易为升降,迅达经络,流走百骸,以交阴阳。附子、官桂开诸窍而祛浊阴,菖蒲、远志通心肾以返真阳,川石斛入肾以清虚热,白茯苓泄胃水以涤痰饮,熟地、山萸滋乙癸之源,巴戟、苁蓉温养先天之气,麦冬、五味入肺肾以都气。开之、通之、清之、泄之、补之、都之,不使浊阴之气横格于喉舌之间,则语自解,体自正矣(《绛雪园古方选注》)。
清?徐大椿:肾气虚厥不能至舌下而舌痿、足痿,状类虚风,故曰类风,是虚寒从下上也。熟地补肾脏真阴,茯苓化心脾元气,巴戟温肾脏之寒,苁蓉润肾脏之燥,附子补火回阳,官桂温经散寒,菖蒲开窍发音声,石斛制药除痿废,萸肉、五味涩精固气,麦冬、远志通肾交心,薄荷清利咽舌,姜、枣调和营卫。可知水火交济而关扃自透,营卫分布,痿厥无不自痊矣(《医略六书?杂病证治》)。
清?陈修园:命火为水中之火,昔人名为龙火。其火一升,故舌强不语,以肾脉荣于舌本也。火一升而不返,故猝倒不省人事,以丹田之气,欲化作冷风而去也,方用桂、附、苁蓉、巴戟以导之。龙升则水从之,故痰涎如涌,以痰之本则为水也,方用熟地、茯苓、山药、石斛以安之。火迸于心,则神志昏迷,方用远志、菖蒲以开之。风动则火发,方用麦冬、五味以清敛之。肾主通身之骨,肾病则骨不胜任,故足废不能行,方用十二味以补之。然诸药则质重性沉,以镇逆上之火,而火由风发,风则无形而行疾,故用轻清之薄荷为引导。又微煎数沸,不令诸药尽出重浊之味,俾轻清走于阳分以散风,重浊走于阴分以镇逆(《时方歌括》)。
清?费伯雄:清肝气以益水之源,纳肾气以制火之僭。水能涵木,孤阳不升则心气通,而舌喑自解矣。惟足废不能行,尚当加壮筋利节之药。至其不用风药,正恐以风助火,故特为迸去,未可议之也(《医方论》)。
清?张秉成:夫中风一证,有真中,有类中。真中者,真为风邪所中也。类中者,不离阴虚、阳虚两条。如肾中真阳虚者,多痰多湿;真阴虚者,多火多热。阳虚者,多暴脱之证;阴虚者,多火盛之证。其神昏不语,击仆偏枯等证,与真中风似是而实非,学者不得不详审而施治也。此方所云少阴气厥不至,气者,阳也,其为肾脏阳虚无疑矣。故方中以熟地、巴戟、山萸、苁蓉之类,大补肾脏之不足,而以桂、附之辛热,协四味以温养真阳。但真阳下虚,必有浮阳上僭,故以石斛、麦冬清之。火载痰升,故以茯苓渗之。然痰火上浮,必多堵塞窍道,菖蒲、远志能交通上下而宣窍辟邪。五味以收其耗散之气,使正有攸归。薄荷以搜其不尽之邪,使风无留着。用姜、枣者,和其营卫,匡正除邪耳(《成方便读》)。
近代?张山雷:河间是方,用意极为周密,是治肾脏气衰,阴阳两脱于下,而独阴泛滥于上,以致厥逆肢废,喑不成声。其证必四肢逆冷,或冷汗自出,其脉必沉微欲绝,其舌必润滑淡白,正与肝阳上冒之面赤气粗,脉弦或大者,绝端相反。故以桂、附温肾回阳,萸、戟、苁、地填补肾阴,麦、味收摄耗散。而又有浊阴上泛之痰壅,则以菖蒲、远志之芳香苦涩为开泄,茯苓之纳气为镇坠,庶乎面面俱到。果是肾虚下脱,始为适用,若气升火升之猝然喑废者,此方万万不可误投(《中风斠诠》)。
【近代验证】
例一  赵锡武治中风后遗症案(选自《中国现代名中医医案精华?三》)。
孙某,男,64岁。
初诊:1975年8月27日。
主诉:中风后右上下肢不灵,步履蹒跚,腿沉重,头眩而痛,语言不清,呛食。
诊查:脉弦两尺无力。
辨证:病在肝肾。
处方:生熟地各12克  丹皮12克  山药12克  山萸肉12克  茯苓12克  泽泻12克  肉苁蓉18克  巴戟天15克  杜仲12克  黄芪30克  当归12克  天麻12克
二诊:9月24日。连服药数剂,呛食已愈,余证同前。依上方加葛根18克,穭豆衣18克,泽泻增为30克。
三诊:10月11日。上方药服十剂后,语言有进步,头痛肢痛,余同前。投地黄饮子加减。
处方:熟地24克  石斛12克  山萸肉12克  肉苁蓉18克  麦冬15克  茯苓12克  菖蒲9克  五味子9克  巴戟天15克  天麻12克  杜仲12克  黄芪30克  泽泻30克  穭豆衣18克 
每周数剂连服。
四诊:1976年1月2日。语言见好,头仍病,腿重不灵。照上方去泽泻、穭豆衣,加桂枝9克。
五诊:2月10日。上方药服十剂,语言清楚但语音低,腿无力。脉弦有力尺弱。仍以地黄饮子方加杜仲12克,天麻12克,鸡血藤30克,其中肉桂、附子各6克,煎服。
六诊:4月27日。诸症大减。仍脉弦尺弱,两腿乏力,乃肾虚、血不养筋。照上方加淫羊藿30克,冬虫草9克。煎服十剂,继以蜜丸久服。
一年后随访,病已愈,步履正常,已无头眩腿重,纳正常;语言清,但答话迟慢,反应略迟。
例二  公方升治暗厥案(选自《浙江中医杂志》1989;(5):208)
李某某,男,57岁。3年来声音经常嘶哑,头晕目眩,耳鸣,腰痛,肢体疲惫。近半年语言不清,甚则欲言而无音,心烦易怒,口燥咽干,大便干结。舌体软弱无力,短缩而痿,舌质红少苔,脉细弱。方用地黄饮子加减:
熟地30克  枸杞、山萸肉、白芍、石斛、麦冬、玄参、生地各12克  肉桂3克  黑芝麻,生当归各15克  香砂六君子丸6克
水煎服。服药10剂,舌体伸屈好转,口咽不燥,吐字欠清。原方配香砂六君子丸继服20天,除语声稍有嘶哑外,余证皆除。
【按语】
《素问?脉候篇》“内夺而厥,发为喑啡,此肾虚也。”盖肾足少阴之脉,走于小趾之下,斜走足心,出于然谷之下,循内踝之后,别入跟中,以上踹内,出腘内廉,上股内后廉,贯脊属肾络膀胱;其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。肾精内夺,未能潜注脉络,故口不能言,足不任地焉。刘河间取肾气丸、定志丸两方加减,以为地黄饮子,乃阴阳并补之法,所谓温柔濡润者也。然必以阴阳两虚之中风脱证,始为合辙。如施于肝阳化风,痰火升浮之中风,则无异抱薪救火矣。
羚羊角散
(熄风宁神法)
宋?严用和《济生方》
羚羊角  川独活去芦  酸枣仁炒、去党  五加皮去木各半钱  薏苡仁炒  防风去芦  当归去芦、酒浸  川芎  茯神去木  杏仁去皮尖各四分  木香  甘草炙 各二分半
右呋咀,每服四钱,水一盏,生姜五片,煎至七分,去滓,温服,不拘时候。
【主治】治妊娠中风,头项强直,筋脉挛急,言语蹇涩,痰涎不消,或发搐不省人事,名曰子痫,亦宜服之。
【方论选萃】
清?沈尧封:妊妇卒倒不语,或口眼歪斜,或手足瘛疭,皆名中风。或腰背反张,时昏时醒,名为痉,又名子痫。古来皆作风治,不知卒倒不语,病名为厥,阴虚失纳,孤阳逆上之谓。口眼歪斜,手足瘛疭,或因痰滞经络,或因阴亏不吸,肝阳内风暴动(《女科辑要》)。
清?王孟英:痰饮一端,沈氏独得之秘,洵是确论。子痫痉厥,产后昏冒,类多如此,其实皆虚阳挟痰上逆,所以沈氏蠲饮六神一方,最多奇效。然则地黄,麦冬,更不可不谓智者之一失矣。
近代?张山雷:尧封阴虚失纳,孤阳逆上,反阴亏不吸肝阳,内风暴动四句,说明痫痉根源,早已窥透此中征结(《女科辑要笺正》)。
近代?程门雪:子痫一症,以其证忽然颠仆抽搐,角弓反张,口角流涎,不省人事,须臾乃醒,良久复作,与痫证最合,故以子痫名之也。古法多云:是体虚受风,余谓之两者皆有,而以内风证为剧为多也。又外风症,但强直而已不抽搐也;若抽搐者,必是内风无疑也。凡痫证吐涎沫必有痰,盖由内风挟痰上逆,蒙蔽清空脑府,灵明为之失司,络道窍隧为之不利,气火逆上煽动痰浊则痫厥生。气火稍平,痰浊亦降,则痫厥平。观其时发时平,则可知内风冲激故矣。譬如风起则波涌,而风平则息也。若舌光无腻苔,口无粘液痰沫,则但是内风而不挟痰浊者也。医家治子痫多引用羚羊角散,以其内风,外风兼顾为用耳。余谓其方不纯,但师其意勿拘其药也。张氏医通以逍遥散加羌活、羚羊、枣仁、钩藤四味,豆淋酒煎服,余意逍遥散升疏不可妄用;若是肝郁气火证亦当用加味逍遥散也。至所加四味则施简要,盖羌活治外风,羚羊熄内风,枣仁养肝体,钩藤泄肝用,面面俱到也。即此四味已足,何须合逍遥散哉?若无外风,则羌活可去之。要知羌活、防风均是祛外风之品也;羚羊、钩藤则泄熄内风专药;枣仁、参、草则是甘酸柔养,顾其体虚之意耳。审知其意则随意加减之,无不合度者矣(《书种室歌诀二种》)。
【近代验证】
例一  叶熙春治子痫案(选自《叶熙春医案》)。
白女,39岁。10月。杭州。
禀体阴虚,妊娠八月,头晕目眩,面赤烘热,心悸寐劣,下肢浮肿,今晨突然抽搐,不省人事。按脉弦滑有力,舌绛唇干。厥阴风木内动,夹痰火而上扰。症属子痫重症,仿羚羊角散化裁。
羚羊角片七分先煎  老钩五钱后下  生石决明一两先煎  天麻钱半  甘菊花三钱  生白芍三钱  大生地六钱  茯神四钱  竹沥半夏三钱  胆南星八分  当归二钱  鲜竹茹三钱
二诊:前方服后,神苏,抽搐亦定;惟尚感头晕目眩,心悸,夜寐欠酣。脉弦滑,舌绛。再拟潜阳熄风,以杜反复。
羚羊角片五分先煎  归身二钱  蛤粉炒阿胶四钱  生石决明八钱先煎  生牡蛎六钱先煎  青龙齿四钱先煎  麦冬三钱  茯神四钱  生白芍二钱  大生地六钱  老钩四钱后下  炒橘红钱半  鲜竹茹三钱
【按语】
中风一证,唐、宋医家,多以外风视之,故所用方药,多味辛气温,善于散风之品,如:羌、独、防风、葛根、麻黄之属。如《千金》之治中风口噤不能言方、独活煮散,《本事方》之星附散,《朱氏集验方》之八生饮等。间有视作内风者,亦主内外感召之说,或于滋养肝肾方中,参入辛散风药,如《本事方》之防风汤、地黄酒;亦有于平熄内风方中,仍不忘疏散外风,如千金排风汤。严氏羚羊角散,即属此例。故程门雪氏谓其方不纯,但师其意,勿拘其药也。诚历练有得之语焉。今人中风、子痫等证,咸从内风着眼,视风、痰、火三者,何者为主,而用药有所侧重也。

秦艽散
唐?王焘《外台秘要》引《集验》
秦艽  桔梗  人参  茯苓各四分  白术十四分  干姜  桂心各五分  防风  煅牡蛎各六分  附子  黄芩  杜仲  细辛  甘草各三分 椒子二分
研为散,每服方寸匕,温酒调下,日二次。
【主治】风冷虚劳,腰脚疼痛。

第九章 开窍剂
凡能芳香通神、芳香开窍、涤痰开窍、清心开窍、芳透包络、醒豁气机诸剂,咸称为开窍剂。
若霍乱痧胀,山岚瘴疠及暑湿秽恶诸邪,直干包络,头目眩晕,昏不识人者,行军散集芳香开窍、清热解毒于一方,最稳而灵;霍乱痧胀,岚瘴中恶,暑湿温疫诸邪,弥漫熏蒸,神志昏乱者,五枢丹、太乙紫金丹、绛雪三方,合宜而用;若神昏狂乱,肢冷脉浮者,须以飞龙夺命丹芳香辟秽,化毒祛邪;若湿温、暑湿邪恋气分,湿浊弥漫,身热不扬,神识模糊者,名曰湿蒙,白金丸、菖蒲郁金汤恰是对证;若邪热内陷包络,蒸液为痰,堵其神明出入之窍,妄言妄见,神识迷蒙者,乃痰闭心窍,玳瑁郁金汤,清心涤痰、芳香开窍并重,最合机宜;温热暑湿疫疬之邪,逆传心包,谵语发斑者,神犀丹;若温热疫毒,热陷心包,昏狂谵妄者,万氏牛黄清心丸、新定牛黄清心丸量其轻重而用;若温热疫毒内陷厥阴包络,神昏谵妄,烦躁无有宁时者,安宫牛黄丸清心开窍,泻火解毒,兼擅其长;若温热疫毒陷入营血,神昏谵妄,狂乱躁动,痉厥抽搐,便秘溲赤者,紫雪丹、瓜霜紫雪丹开窍熄风,泄热通府,恰到好处;若温邪逆传膻中,热痰蔽阻宣窍,昏迷若痴,或中风中恶,口噤不语者,须藉至宝丹、犀珀至宝丹之幽香,芳透包络,清心解毒。热病开窍诸方之用,大要若此,要在分清湿蒙,痰迷,热陷心包,痰闭机窍,在气在血,始能方中肯絮,药到病除。
杂病中风跌仆,内风挟痰,乘窍窃络,口眼喎斜,肢体不遂者,涤痰汤涤痰开窍,须与平熄内风之剂共用;若中风、中恶、痰气闭塞机窍,或卒然心痛,胸膺窒闷者,亟予苏合香丸,幽香通窍,醒豁气机;若痰、食、水饮、瘀血或寒或热搏结胸膈,高突胀痛,不得俯仰、呼吸不利者,飞走金丹;若产妇痰迷,昏沉不语者,沈氏六神汤;小儿风热挟痰,热郁风动者,小儿回春丸、秘传报龙丸相机而用;若风痰壅盛而致惊厥者,《局方》抱龙丹、牛黄抱龙丹、钱氏抱龙丹,度其轻重而用;若热盛惊厥,动风抽搐者,王氏牛黄抱龙丹,清心涤痰熄风,切合病机;若体虚感邪,痰热惊厥者,琥珀抱龙丹。喉科一切积热,咽喉肿痛,心中烦躁,口舌生疮,嚥咽妨食,喉闭壅塞,水浆不下者,碧雪泄热通府,乃釜底抽薪之策也。
开窍诸剂之用,怠在仓卒之间,闭脱之辨,寒温之异,须当机立断,切忌因循坐视,错失良机也。

第一节 凉开
紫雪丹
(泄热开窍法)
宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》
石膏  黄金一百两  寒水石  磁石  滑石
以上四味各三斤捣碎,水一斛,煮至四斗,去滓入下项:
犀角屑 羚羊角屑 青木香捣碎 沉香捣碎各五两 玄参洗焙,捣碎 升麻各一斤 甘草剉炒八两 丁香一两捣碎
以上八味,入前药汁再煮,取一斗五升去滓,入下项:
朴硝精者十斤  硝石四升,如缺,芒硝亦得,每升重七两七钱半。
以上二味,入前药汁中,微火上煎,柳木蓖搅不住手。候有七升,探入木盆中,半日欲凝,入下项:
麝香当门子一两二钱半,研  朱砂飞研,三两
以上二味,入前药中,搅调合匀,寒之二日。
右件药成霜雪紫色,每服一钱或二钱,用冷水调下,大人小孩临时以意加减。
【主治】温热时疫,烦热不解,狂热燥乱,神昏谵语,抽搐痉厥,便秘尿赤,以及斑疹不透。
【方论选萃】
清?汪讱庵:此手足少阴、足厥阴阳明药也。寒水石、石膏、滑石、硝石以泻诸经之火,而兼利水为君;磁石、玄参以滋肾水而兼补阴为臣;犀角、羚羊以清心宁肝,升麻、甘草以升阳解毒。沉香、木香、丁香以温胃调气,麝香以透骨通窍,丹砂、黄金以镇惊安魂,泻心肝之热为佐使。诸药用气,硝独用质者,以其水卤结成,性峻而易消,以泻火而散结也(《医方集解》)。
清?徐大椿:毒侵经腑,热闭神明,故狂越躁乱,心腹疼痛焉。此方驱除毒瘴,护心宁神,专治一切实火闭结证。即《千金》元霜,《局方》于紫雪方中参入甘草、丁香、朱砂三味,仍用紫雪之名,一方而兼两方之制,但此专主石药毒火。方中丁香一味,用方者审之。黄金本无气味,必铺中叶子曾经煅炼煮过,方有气味可用,此乃坠热、通关之剂,为火壅猝厥之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
清?吴鞠通:诸石利水火而通下窍;磁石,玄参补肝肾之阴,而上潜君火;麝香,羚羊泻心胆之火;甘草和诸药而败毒且缓肝急。诸药皆降,独用一味升麻,盖欲降先升也。诸香化秽浊,或开上窍,或开下窍,使神明不致坐困,而浊邪经不充复其明也;丹砂色赤,补心而通心火,内含汞而补心体,为坐镇之用;诸药用气,硝独用质者,以其水卤结成,性峻而易消,泻火而散结也(《温病条辨》)。
清?雷少逸:是方药力峻猛。体非强壮,证非实火,不宜浪用。尝见今之用药,一遇神昏谵语,不分虚实,遂谓邪入心包,随手用之,毫无忌惮。倘郑声喃喃,由心神不足而致者,一妄用之,祸必旋踵。临证之际,当分虚实而施,庶无差误(《时病论》)。
清?叶天士:夫温热秽浊,填塞内窍,神识昏迷,胀闷欲绝者,需以芳香宣窍,佐牛黄金箔深入脏络,以搜锢闭之邪(《临证指南医案》)。
近代?张山雷:此方清火降气。盖与至宝丹相近,而重用二硝,则通地道,泄热下行,尤为釡底抽薪要诀。凡气火盛甚,有升无降诸证,尤为相宜,故主治诸病,亦与至宝丹约相似。但被则帷以镇堕清热见长,而此则更能导去实痰实热,故温热昏狂,尤以此方为必需之品。但犀,羚并用,已是价值奇昂,而益以黄金煎熬,贵而无裨实用。此乃方士之陋,局方本用百两,阎氏只用其十之一,已有见于此而减之。近人有以金箔代之者,亦是无谓。若欲镇定火升,则龙、牡、磁石、石决之类,何不可用?况二硝为主,导之下行,则决去壅塞,已得其要。又何必依赖重药?惟升麻、丁香二物最不可解,既欲其降,何又杂之以升提?本欲其清,忽复济之以温燥,不可不知改革(《阎氏小儿方论笺正》)。
近人?瀋澄亷:紫雪丹用石膏,寒水石,滑石甘寒清热;犀角,玄参,升麻凉血解毒;磁石,羚羊平肝熄风;木香,沉香,丁香调气宣中;朴硝,牙硝软坚通便;麝香开窍;朱砂安神。综观诸药,能清气管之热,导以下行,而抑制炎上之火。盖毒解而热清,火降而风熄,此为本方之要键。但热毒上炎,心包被扰,开窍安神,亦为当务之急。且本方之妙,尤有滑石的通调水道,朴硝的软坚通腑,起釡底抽薪的作用(《浙江中医杂志》)。
近代?冉雪峰:查此方清热镇逆,宣窍透络,沉静循环,柔畅经隧……方用寒水石、磁石、石膏、滑石,四复味为药,即西法芳香神经剂。又用犀角、羚角、元参、升麻,四解毒药,再重用二硝,消坚软坚,荡涤下泄,何毒不解,何热不清,何结不散。复假黄金坐镇,甘草调护,朱砂窜透变质,逼邪伸正,意义实为周匝。石药中不用暴悍;香药中不用燥烈;解毒药中不用涩滞;荡涤药中不用苦寒,处处均显超越。方中用硝独多,为毒热开出路也。用丁香独少,以该药近温烈也。……方制各药煎汁,惟二硝、麝香、朱砂,浑全用质,尤饶义蕴,学者所当各各领会(《历代名医良方注释》)。
【近代验证】
例一  丁佑之治温疫闭症案(选自《全国名医验案类编》)
病者赵大兴,年42岁,商界,住县城。
病名:温疫闭症。
原因:疫毒内伏血分。
症候:六脉细数沉伏,舌色紫赤,良由热伏于内而不发露于
外,渐伏渐深,入脏即死,不俟终日,此温疫之最烈者。
疗法:宜内外兼治,先刺曲池、委中,以泄营分之毒;再以紫雪
清透伏邪,使其外越。
处方:紫雪丹五分,新汲水调下。
效果:一剂知,二剂效。如斯大症,不十日而痊。后治多人,均
应手而愈,虽不敢夸验案,然亦不敢自秘。
例二  董廷瑶治暴发型菌痢案(选自《幼科刍言》)
李某某,男,6岁。住院号:8008
1961年8月2日一诊:病史摘要:患儿昨起呕吐三次,腹泻一次,高热惊厥。大便培养为宋内氏痢疾杆菌。西医诊断暴发型菌痢。入院后用西药抗生素、可的松、补液等。现高热40.5℃,四肢厥冷,手足抽搐,面色huang白,神志昏迷。两脉沉数,舌苔黄垢。属暴发疫痢,来势险急。宜泄热解毒。处方:
紫雪丹1.5克,分二次化服;熊胆剂灌肠救急处理,一剂。(熊胆剂组成及用法:熊胆0.6克,马齿苋15克,椿根白皮15克,川柏12克,用水200毫升,煎成30毫升保留灌肠)
8月3日二诊:体温下降(现38.5℃),神志转苏,抽搐亦定,大便下痢,日十余次,舌苦黄腻。为积滞夹杂,热毒未清也。再予清泄导滞。处方:
枳实4.5克  楂肉炭9克  马齿苋15克  生军6克  生白芍9克  槟榔9克  炒莱卜子9克  连翘9克  鲜菖蒲4.5克鲜藿佩各9克  银花炭9克  二剂。
8月5日三诊:身热尚有(38.9℃),腹痛,便下粘冻,小溲短赤,胃口不开。舌尖红绛,苔灰腻。痢滞未化,湿热蕴结。兹拟苦寒泄热。处方:
葛根6克  条芩4.5克  川连3克  川柏6克  白头翁9克  秦皮9克  银花9克  马齿苋12克  六一散12克,包  二剂。
8月7日四诊:便痢粘冻,日三四行,舌苔已薄,胃气亦和,两脉滑数。再拟苦寒清痢。处方:
葛根6克  香连丸2.4克  条芩4.5克  扁豆花6克  马齿苋9克  生草2.4克  车前子9克  山药9克  白芍9克  炒银花9克  二剂。
8月9日五诊:大便趋于正常,次数亦减;但胃口一动,多食胀气,面部略浮,小溲短少,形成食复。急令节食,改以消导理气。处方:
陈皮3克  青皮4.5克  川朴2.4克  广木香2.4克  神曲9克  扁豆9克  带皮苓9克  地骷髅9克  清甘草3克  炒谷芽9克  二剂。
诸症随手而安,大便培养已三次阴性,痊愈出院。
例三  紫雪丹治精神分裂症(躁狂型)案(《湖北中医杂志》1982年第2期)
伍某某,女,16岁,未婚,社员。因精神分裂症复发,二次入院。入院时,狂躁不安,打人骂人,撕衣毁物,气力倍常,当众脱衣,狂歌乱舞,不知羞辱,辨不清南北方向,不承认自己有病。……第一次出院后,西药未断,此次发作,无明显情志因素。西医诊断:精神分裂症(躁狂型)给服氯丙嗪300毫克/日,经数日,躁狂不解,改用中药。
一诊:症如前述,并见食量大,欲冷饮,每日用冷水冲头数次。舌质红绛,舌背络脉瘀紫,脉滑数。初诊意见:肝火挟痰,痰扰神明。方以礞石滚痰丸化裁,……连服六剂。
二诊:效果不显,改用竹茹、生地各30克、煎汤冲服紫雪丹,每日两次,每次两支,症情逐日改善,连用164支,诸症悉平,举止有节,舌正脉平。至今二年未发
【按语】绍兴何廉医先生《重订广温热论》中载有方省庵喉科瓜霜紫雪丹一方,以西瓜霜易朴硝、硝石,加冰片。何氏谓其功胜紫雪原方,专治邪火毒火,穿经入脏,狂越躁乱,发斑发黄,瘴毒疫疬……小儿惊痫火疾,咽疮喉风,重腭痰核,舌疔紫疮等症,善能消解,其效如神。盖亦善用古方而不泥古方之例焉。现今用治感染性热病神昏痉厥重症,效大力宏。

碧  雪
(清热通腑法)
宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》
芒硝  青黛  石膏煅过,研飞  寒水石研飞  朴硝  硝石  甘草  马牙硝各等分
右将甘草煎汤二升,去滓,却入诸药再煎,用柳木蓖不住手搅,合消熔得所,却入青黛和匀,倾入砂盆内,候冷结凝成霜,研为细末,每周少许,含化调津,不拘时候。如喉闭壅塞不能咽物者,即用小竹筒吹药入喉中,频用神效。
【主治】治一切积热,咽喉肿痛,口舌生疮,心中烦燥,咽物妨府,或喉闭壅塞,水 不下,天行时疫,发狂昏愦,并皆治之。
【方论选萃】
清?吴仪洛:按此方仿紫雪之剂,而不用黄、犀、羚等贵重之药,亦为简便(《成方切用》)。
近代?冉雪峰:此方镇降下泄,侧重下泄方面,为上犯邪热开出路,适合镇静神经治疗,浊热得泄,清明在躬,脑海自宁。方用朴硝、硝石,与上紫雪同,上方用量虽重,合计不过全方三分之一。本方八药,用硝者四,用量占全方量数之半。芒硝、马牙硝、朴硝为一物,未炼者为朴硝,炼净者为芒硝、马牙硝,药市统称水硝,称硝石为火硝,准以化学名词,朴硝、芒硝、马牙硝,为硫酸钠,硝石为硝酸钾。古人两两含混,谓芒硝可代硝石者误也。各硝均能消物,均能化五金八石。本方用四复味,不宁涤荡泄泄之力大,溶解消化之力亦大。用寒水石、石膏,与上紫雪亦同,而加青黛,三药合用,为清解毒丸,能镇肝胆狂飙,而戢其浮越,可补上方未及。此以上四方,均用金石鳞介,至宝侧重宣窍;安宫侧重除热;紫雪侧重镇纳;本方侧重泄泄。前三方均用香药,本方无香药,另是一格,疗热实固结为尤合,在学者审度病机而善用之耳(《历代名医良方注释》)。

绛  雪
(一名八宝红灵丹)
(清心开窍,涤痰宁神法)
清?王孟英《霍乱论》
朱砂  牙硝各一两  明雄黄飞  硼砂各六钱  礞石煅四钱  梅片  当门子各三钱  飞真金五十页
八味净室中各研极细粉,再研匀,瓷瓶紧收,镕蜡封口,毋使泄气,每一分,凉开水送下,小儿减半。
【主治】治霍乱痧胀,肢厥脉伏转筋昏晕,瘴疬时疫,暑毒下痢等证。并治喉痺,牙,舌诸病,汤火金刃诸伤,均搽患者。
【按语】
《外台秘要》绛雪方:朴硝十斤,升麻三两,大青、槐花、桑白皮各二两,羚羊角屑、犀角屑各一两,苏方木六两,竹叶(无剂量),诃黎勒、山栀各三十枚,槟榔二十颗,朱砂半两,水煎去渣,下朴硝烊化,搅勿停,候欲凝,下朱砂、麝香成雪状,收瓶中密封。有疾量取之,冷开水冲下。治一切热病,肺气积聚咳逆,呕吐脓血,丹石毒发,天行时气,诸黄疸等,心风昏乱,四肢烦热,头痛目赤,二便不通,烦闷不安,骨节疼痛,赤白痢,热毒痢,宿食不化,心腹胀满,出气不得,诸药毒、脚气、肠澼,小儿惊痫等病,两方方名虽同,而用药大异也。两方所同者,仅朱砂、麝香、朴硝三味。《外台》方中,有山栀、竹叶、桑皮、槐花等清热泻火;大青、升麻之清热解毒;犀角、羚羊之清心凉肝;诃子、槟榔之下气;苏木之活血。则其清热解毒泻火通腑之力,较《霍乱论》方大多矣。

安宫牛黄丸
(清心开窍法)
清?吴鞠通《温病条辨》
牛黄一两  郁金一两  犀角一两  黄连一两  朱砂一两  梅片二钱五分  麝香二钱五分  真珠五钱  山栀一两  雄黄一两  金箔衣  黄芩一两
上为极细末,炼老蜜为丸,每丸一钱,金箔为衣,蜡护。脉虚者人参汤下,脉实者银花、薄荷汤下,每服一丸。兼治飞尸卒厥,五痫中恶,大人小儿痉厥之因于热者。大人病重体实者,日再服,甚至日三服;小儿服半丸,不知再服半丸。
【主治】温病热陷包络,神昏谵语。兼治飞尸卒厥,五痫中恶,及大人小儿痉厥之因于热者。
【方论选萃】
清?吴鞠通:此芳香化秽浊而利诸窍,咸寒保肾水而安心体,苦寒通火腑而泻心用之方也。牛黄得日月之精,通心主之神。犀角主治百毒,邪鬼瘴气。真珠得太阴之精,而通神明,合犀角补水救火。郁金草之香,梅片木之香,雄黄石之香,麝香乃精血之香,会四香以为用,使闭锢之邪热温毒深在厥阴之分者,一齐从内透出,而邪秽自消,神明可复也。黄连泻心火,栀子泻心与三焦之火,黄芩泻胆、肺之火,使邪火随诸香一齐俱散也。朱砂补心体,泻心用,合金箔坠痰而镇固,再合真珠、犀角为督战之主帅也(《温病条辨》)。
清?何廉臣:安宫牛黄丸最凉,瓜霜紫雪丹次之,犀珀至宝丹、牛黄清心丸、万氏牛黄丸、新定牛黄清心丸又次之。芳香开窍,辛凉透络,主治略同,而各有所长,临用对证斟酌可也。
【近代验证】
例一  陈贻达治乙型脑炎案(选自《福建中医医案医话选编?第二辑》)
江某,男,四岁。病已七天,初起发热,失痛、呕吐。翌日便见嗜睡,阵发性抽搐,即用西药治疗五天,但仍手足瘈疭,身热如焚,并且不省人事。诊其体温为39℃,面色青黄,失倾项强,背反张,目直视,口歪偏左,神昏、抽搐,痰涎潮涌,失溲便溏,头微汗,舌苔滑腻,脉象濡数。急宜芳香辛开,熄风豁痰。
处方:藿香二钱  佩兰叶三钱  半夏三钱  竺黄四钱  腹皮三钱  朴花二钱  荷叶五钱  银花五钱  钩藤八钱  菖蒲(后入)八分  羚羊(另煎)一钱  安官牛黄丸二粒(和服)
用鲜苇根二两,鲜竹如一两,煎汤去渣,纳上药,煮取三杯,频频小许灌服。
二诊:体温降为38.7℃,神识半昏,失仍倾侧,阵发性抽搐,大便溏泄三次,溺赤,苔滑腻较薄,脉濡滑带数,治宗昨法。
处方:佩兰叶三钱  藿香二钱  川贝三钱  僵蚕三钱  半夏三钱  菖蒲(后入)七分  羚羊(另煎)六分  胆草二钱  木瓜一钱五分  碧玉散一两  止痉散(分冲)二钱五分  安宫牛黄丸一粒(和服)
煎法及服法均同前。
三诊:体温及症状如昨,用药仍照前法。
四诊:体温为38℃,神志渐清,项强背反均较缓和,轻度抽搐与痰鸣,排便成条状,小溲赤而频,舌苔薄腻,脉缓滑,再与芳香清化,佐以熄风涤痰。
处方:白蔻一钱  佩兰叶二钱  半夏二钱  菖蒲(后入)五分  淡竹三钱  僵蚕二钱  石决明(先煎)一两  苡仁四钱  银花四钱  鲜苇根二两  止痉散二钱  清心牛黄丸一粒(和服)
五诊:体温降为37.8℃,通大便一次,精神转好,两目有神,略有抽搐,头尚倾侧,舌尖红,舌中微黄而腻,脉软而滑。此邪少虚多之候,宜清化与养阴法。
处方:银花三钱,钩藤三钱,花粉三钱,石决明(先煎)五钱,鲜竹叶八十片,苡仁四钱  忍冬四钱  寄生四钱  柏子二钱  益元散一两
六诊:情况续有进步,照上方再服一剂。
七诊:体温降为37.3℃,神清语亮,睡眠安静。两目有神,手足活动如常,惟胃纳不佳。
处方:洋参一钱  麦冬二钱  生地二钱  玉竹一钱五分  内金一钱五分  淮山三钱  苡仁三钱  谷麦芽二钱  冬瓜仁三钱
例二  吴仲俊治温邪窜营案(《选自《福建中医医案医话选?第二辑》)
林某,男,二十五岁。夏初感温邪,迁延一星期。症头痛身疼,吞蹇难伸,神识昏迷,四肢厥冷,大便不通。小便黄赤,脉细数有力,舌苔黑而不润。此乃温邪窜入心营,逆传心包。致令神识昏迷。内真热而外假寒,故四肢厥逆,病情严重。法宜芳香开窍,清热透邪。用安宫牛黄丸加银花、竹叶,作为煎剂。
处方:黄连三钱  山栀四钱  黄芩四钱  郁金三钱  雄黄粉二钱  硃砂(研冲)七分  冰片(冲)一分  牛黄(冲)五分  麝香(冲)一分  真珠(研冲)一钱  连翘四钱,银花四钱,鲜竹叶五十片,犀角(磨汁冲)二钱。
二诊:症稍转机,四肢微温,神识时清时昧,再照前方与服。
三诊:舌转润,黑苔全退,大便已解,神识亦清。但阴液还不能一时恢复,拟与加味复脉汤。
处方:元参八钱  生地黄八钱  炙草二钱  白芍四钱  火麻仁三钱  阿胶(另炖冲)三钱  麦冬五钱  金钗斛四钱
四诊:前方连服三剂,余邪已清,津液稍复;但胃气尚未大振,拟养阴和胃,以善其后。
处方:北沙参三钱  扁豆三钱  甘草一钱  麦冬四钱  淮山五钱  玉竹三钱  金钗斛三钱  谷芽三钱
例三  《幼科条辨》乙型脑炎案
孔某某,男,11岁。1970年8月10日入院。患儿发热、头痛2天,伴呕吐,日4~5次,不能进食。今上午烦躁不安,抽搐昏迷。检查:体温40℃,昏迷状,瞳孔等大,对光反射迟钝,颈项强直,心率速。化验:血白细胞 20000/立方毫米,中性90%,淋巴10%。脑脊液:外观轻度浑浊,镜检细胞数910,单核细胞占多数。潘氏试验(+),糖50毫克%,氯化物694毫克%。细菌涂片(-)。儿科诊为乙型脑炎。邀中医急会诊。
壮热无汗,烦躁不安,呕吐频频,项强抽搐,神识昏迷,二目天吊,小便黄赤,大便不干。手脚发凉。舌红苔黄,脉弦数。辨证:暑温重证,热毒炽盛,气营两燔,内闭动风。治法:辛凉泄热,透营转气,熄风解毒,降逆止呕。
处方:犀角9克,单煎分3次鼻饲  银花30克  黄连6克  生石膏60克,先煎  知母12克  生石决明24克  鲜芦根30克  菊花9克  钩藤12克,后下  荷叶边、板蓝根各15克  竹茹12克
水煎取250毫升,分4次(每6小时1次)鼻饲完。安宫牛黄丸1丸,羚羊角1克,分2次鼻饲。并针刺双肘尖以退烧。方中银花、黄连、芦根、板蓝根清热解毒,知母、石膏、荷叶清热生津除烦,此7味配伍,使邪热还出气分而解。犀角清营凉血解毒。菊花、羚羊、石决明、钩藤清热平肝,镇痉熄风。竹茹降逆止呕。安宫牛黄丸清热解毒力强,且开窍安神。
8月11日二诊:上方连进2剂,全身微汗出,体温降至39℃,抽搐天吊已止,神识欠清,呕吐项强,手足逆冷,已不需鼻饲,尿黄赤,量较前增多。舌红苔黄,脉数。治用原方去羚羊角,水煎250毫升,每6小时服60毫升。安宫牛黄丸1丸,分2次冲服。
8月12日三诊:体温降至38.4℃,不烦躁,呕吐止,手足不凉,神识略清,口渴苦黄,脉数。热势虽减,肝风虽止,但邪毒内闭仍重,仍宜清热解毒,并清心开窍。
方用银花18克  板蓝根15克  菊花10克  生石膏60克,先煎  钩藤10克,后下  知母9克  芦根20克  鲜荷叶15克  黄连6克  犀角9克,单煎分3次服  竹叶9克  石菖蒲、郁金各6克  甘草3克
水煎300毫升,分3次服。万氏牛黄清心丸2丸,分2次服。针刺上廉泉,日1次。
8月14日四诊:服上方2剂,体温降至37.2℃,神志已清,口渴,略进饮食,二便可,下午嗜睡,对光反射如常。苔黄干,脉略数。治宜养阴清余热。
方用生石膏24克,先煎  竹叶9克  鲜荷叶15克  知母6克  钩藤9克,后下  生地12克  玄参15克  麦冬12克  栀子、黄芩、郁金、石菖蒲各6克
水煎300毫升,分3次服。万氏牛黄清心丸,日2次,每次1丸。继针上廉泉,日1次。嘱饮西瓜汁。
8月19日五诊:服上方5剂,体温36.4℃,颈项已软,精神好转,纳食增进,言语二便如常。苔薄黄有津,脉略数。宜育阴培元,以善其后。
方用白芍12克  沙参、麦冬各9克  花粉、石斛各12克  五味子4.5克  莲子心2克  丹皮6克  甘草3克  山药9克
水煎服。
上方又服6剂,住院20天,停药出院。
【按语】吴氏此方,实从至宝丹脱胎。方中犀角、牛黄、雄黄三者并用,冰、麝合用,取法于至宝。以辰砂、珍珠,易玳瑁、琥珀,以郁金易安息;益入川连,山栀,苦寒直折,一清心胃火炽,一泄肝胆伏火。其泻火乏力,较至宝原方为尤胜。何廉臣先生谓安宫牛黄最凉,有鉴于此耳。现今用治感染性热病神志昏迷,重症肝炎肝性脑病,中风之属于痰火闭塞机窍者,屡建奇功。剂型改革之醒脑静针剂,静脉滴注,取效尤捷。

至宝丹
(芳香开窍法)
宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》
生乌犀屑研  朱砂研飞  雄黄研飞  生玳瑁屑研  琥珀研,各一两  麝香研  龙脑研,各一分  金箔半入药半为衣  银箔研,各五十片  牛黄研,半两  安息香一两半,为末,以无灰酒搅澄飞过,滤去沙土,约得净数一两,慢火熬成膏
上将生犀、玳瑁为细未,入馀药研匀,将安息香膏重汤煮凝成後,入诸药中和搜成剂,盛不津器中,并旋圆如桐子大,用人参汤化下三圆至五圆。又疗小儿诸病急惊心热,卒中客忤,不得眠睡,烦躁风涎搐搦。每二崴儿服二圆,人参汤化下。
【主治】伤寒温热,邪入心包,神昏痉厥;中风中恶,口噤不语,四肢厥冷;并治小儿诸痫,急惊心热,风涎搐搦。
【方论选萃】
清?王晋三:至宝丹,治心脏神昏,从表透里之方也。犀角、牛黄、玳瑁、琥珀,以有灵之品内通心窍;朱砂、雄黄、金银箔,以重坠之药安镇心神;佐以龙脑、麝香、安息香,搜剔幽隐诸窍。……故热人心包络,舌绛神昏者,以此丹人寒凉汤药中用之,能祛阴起阳,立展神明,有非他药之可及。若病起头痛而后神昏不语者,此肝虚魂升于顶,当以牡蛎救逆以降之,又非至宝丹之所能苏也(《绛雪园古方选注》)。
清?吴鞠通:此方会萃各种灵异,皆能补心体,通心用,除邪秽,解热结,共成拨乱反正之功。大抵安宫牛黄丸最凉,紫雪次之,至宝又次之。主治略同,而各有所长,临用对证斟酌可也(《温病条辨》)。
清?叶天士:温邪逆传膻中,热痰蔽阻空窍……痰乃热薰津液所化,膻中乃空灵之所,是用药之最难。至宝芳香通其神明之窍,以驱热痰之结极是。
近代?张山雷:此《局方》也,清热镇怯,定魄安神。凡肝胆火炎,冲激犯脑,非此不可,洄溪所云必备之药。方下所谓诸痫急惊,卒中客忤,烦躁不眠,及伤寒狂语等症,方后所谓卒中不语云云,无一非脑神经之病,投以是丸,皆有捷效。名以至宝,允无愧色(《阎氏小儿方论笺正》)。
近代?冉雪峰:此方醒脑回苏,豁痰开窍,即解毒散结,又窜透醒豁,乃镇静剂中之要方。香可避邪,麝香、龙脑,香臭甚浓,又益之安息香,解秽宣结,悦心透脑,醒豁神经,宣通经隧。佐以乌犀、玳瑁二鳞介药;金箔、银箔二石质药,镇降潜纳之功甚大。又佐琥珀通瘀,中黄化痰,秽浊粘滞,络阻痰塞,得之靡不开豁。西方有芳香神经剂,此方两两皆收,萃为合壁。全方药皆精华,不杂一味草木,类多醒窍通灵之品,制如法度,其效力更不可思议。细察方义,不宁诸香药窜透力大,而朱砂含汞,雄黄含砒,何一非大力透窜;不宁二金属药镇降力大;而乌犀、玳瑁、琥珀、雄黄,何一非大力镇降,且香而不烈,镇而不泄,尤显优异(《历代名医良方注释》)。
晚近?潘澄濂:至宝丹,重在冰、麝开窍;瑁、珀、硃砂安神镇痉;少佐犀角、牛黄、雄黄凉血解毒。故通闭开窍之力较胜,清热之功略逊。
【近代验证】
例一  郭云团治温邪传里案(选自《福建中医医案医话选?第二辑》)
陈某,男,二十余岁。肌热如焚,神昏谵语,便秘溲赤,舌红,脉急,曾服西药无效。此乃邪热入里。须防阴液被灼,邪窜心包,急宜清解里热,以存明液.芳香开窍,以护宫城。
处方:生山栀三钱,淡豆豉三钱,鲜竹心三钱,连召心三钱,鲜莲心三钱,生薏米八钱,白滑石八钱,枯黄芩二钱,活芦根一两二钱,车前草六钱,至室丹一粒。
二诊:诸恙依然。仍照前法再进。
处方:大青叶三钱  淡豆豉三钱  生山栀三钱  苏银花三钱  淡竹心三钱  鲜莲心三钱  连翘心三钱  鲜苇茎六钱  生薏米六钱  枯黄芩二钱  黄金汁八钱  至宝丹一粒
三诊:邪热稍解,肢热略退,谵语已瘥,但余恙未除,仍宜重剂,以杜复燃。
处方:鲜竹叶三钱  苏银花三钱  连翘心三钱  生山栀三钱  生石膏一两六钱  知母四钱  活芦根一两二钱  枯黄芩二钱  黄金汁八钱  生薏米八钱  川贝三钱  桑白三钱
四诊:脉静身凉,烦躁虽减未撤。舌赤苔黄,知其里热尚盛。再与重剂,以扫邪薮。
处方:桑白皮三钱  肥知母三钱  川贝母三钱  大青叶三钱  生山栀三钱  鲜竹叶三钱  香连翘三钱  生石膏一两二钱  活芦根一两二钱  地骨皮四钱  黄金汁二钱  生薏米八钱
五诊:诸恙大瘥,势将向愈,宜淡泊调理。
处方:活芦根一两六钱  生薏米八钱  白滑石六钱  鲜竹叶三钱  桑白皮三钱  生山栀三钱  川贝母三钱  香连翘三钱  枯黄芩二钱  苦梗一钱五分  枳壳一钱五分  干瓜蒌六钱
服后诸症痊愈。
例二  王逢春治麻疹案(选自《泊庐医案》)
阮男,10岁,2月29日。疹子未透而回,惊抽颇剧,神气呆滞,知觉若失,两脉细弦而涩。病已逆传入脑,其势危,急掇以开泄肺气,通达少阴,希图于万一也。备候高明政定。
嫩前胡一钱  象贝母三钱去心  鲜菖蒲三钱后下  陈胆星三钱  嫩钩钩三钱后下  生紫菀一钱  鲜枇杷叶三钱布包  苏子霜钱半  天竺黄二钱  真郁金二钱  朱连翘三钱  保和丸四钱布包  新会皮钱半  方通草钱半  局方至宝丹一丸,研细末匀两次冲服。
二诊:3月2日。惊搐气塞虽止,啼哭无泪,咳呛,咽关有痰,饮水作呛,身热时作,神昏嗜卧,知觉渐复,两脉细涩。病虽小效,尚在危险之中。拟再以开泄肺气,通达神明。
嫩前胡一钱  象贝母四钱去心  鲜菖蒲三钱  嫩钩钩三钱后下  生紫菀一钱  鲜枇杷叶三钱布包  苏子霜钱半  天竺黄二钱  真郁金二钱  朱连翘三钱  保和丸四钱布包  新会皮钱半  方通草钱半  局方至宝丹一丸,研细末匀两次冲服。
三诊:3月4日。神志已清,知觉亦复,身热颇壮,神烦滋煎,鼻煽咳嗽,小溲赤少,两足浮肿,两脉细弦而滑。疹毒逆传于肺,逼迫少阴。再拟清解肃降。病甚重,幸勿轻视。
嫩前胡一钱  鲜枇杷叶三钱布包  陈胆星二钱姜汁炒  朱茯神四钱  朱连翘三钱  黛蛤散四钱布包  天竺黄二钱  冬瓜子一两  全瓜蒌五钱  枳壳钱半  鲜菖蒲二钱后下  生海石五钱先煎  鲜橘皮三钱去白  牛黄抱龙丸一丸,研末匀两次冲服。
四诊:3月6日。身热渐退,大便已通,鼻煽虽减而咳嗽不止,两足浮肿,舌苔薄白质绛,口渴思饮,小溲不畅,两脉细弦而滑。险关虽过,余邪痰热未楚。拟再以肃降肺胃。
嫩前胡七分  苦杏仁三钱去皮尖  全瓜蒌五钱  枳壳钱半同打  朱连翘三钱  生紫菀一钱  象贝母四钱去心  真郁金钱半  鲜芦根一两去节  鲜枇杷叶四钱布包  黛蛤散五钱布包  淡竹茹三钱  方通草钱半  朱赤苓四钱  冬瓜皮四钱  生熟麦芽各三钱
【按语】自叶天士创导“热入营血,邪陷心包”之说,用《局方》紫雪丹、至宝丹清心开窍、芳通包络至今,为感染性热病极期神志迷乱者开一法门。吴鞠通之安宫牛黄丸,王孟英之新定牛黄清心丸,莫不由此衍化。然细绎紫雪、至宝二方,实同中有异;考紫雪原方,实由《千金》玄霜脱胎。方中石膏、寒水石、滑石清气分无形之热;朴硝、硝石通腑泻热;玄参、升麻清热解毒;要在犀、羚并用,清心凉肝,开窍熄风;全蝎、磁石、朱砂重镇安神;青木香,沉、丁二香疏豁气机。至宝丹中,犀角、牛黄、雄黄、玳瑁同用,重在清心解毒;麝香、龙脑、安息香芳透包络;金、银二箔、琥珀重可去怯,镇心宁神。以其药力各有侧重,用者须深究焉。
犀珀至宝丹
(清心开窍、疏瘀透络法)
清?何廉臣《重订广温热论》
白犀角五钱  羚羊角五钱  广郁金三钱  琥珀三钱  炒川甲二钱  连翘心三钱  石菖蒲三钱  蟾酥五分  飞辰砂五钱  真玳瑁五钱  当门子一钱  血竭三钱  藏红花三钱  桂枝尖二钱  粉丹皮三钱
上药研细,猪心血为丸,箔为衣,每丸计重五分,大人每服一丸,小儿每服半丸,婴孩每服半丸之半 

主治】治温热暑湿疫毒之邪,过营入血,邪热内陷,里络壅闭,神识昏迷,或痉或厥;妇人热入血室,产后瘀血上干包络,神识如狂,或如惊痫,口噤难开,手足瘈疭;小儿时邪内陷血分,斑疹不透,急惊暴厥等症。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此丹大剂通瘀,直达心窍;又能上清脑络,下降浊阴。专治一切时邪内陷血分,瘀塞心房,不省人事,昏厥如尸,目瞪口呆,四肢厥冷等症;又治妇人热结血室,及产后瘀血冲心;小儿痘疹内陷,急惊暴厥,中风中恶等症,用之得当,奏功极速(《重订广温热论》)。
【按语】何氏此方,乃至宝丹之变法。为湿热暑湿疫毒,过营入血者,立一法程。犀角,玳瑁,琥珀,麝香,朱砂,清心开窍,取法于至宝。增加羚羊,丹皮,旨在凉肝熄风,属意惊厥瘈疭;特以藏红花,血竭,山甲,琥珀,丹皮,桂枝尖疏瘀散血,而和脉络;连翘心、石菖蒲、郁金、麝香,芳透包络,醒脑通神。叶氏《温热论》中,揭示“营之后方言血,入血直须凉血散血。”此之谓也。晚近用治感染性热病合并弥漫性毛细血管内凝血者,屡建殊功。

牛黄清心丸
(清香开窍方)
清?王孟英《温热经纬》
牛黄  雄黄  黄连  黄芩  梅子  犀角  郁金  朱砂各一两  真珠五钱  冰片  麝香三钱五分
研细和匀蜜丸,每重一钱,金箔为衣,蜡匮。
【主治】温暑疫毒,热隔心包,昏狂谵妄。
【方论选萃】
近代?何亷臣:此方功效,较万方为胜,因万密斋原方,仅牛黄、辰砂、芩、连、栀、郁六味,药力太轻,故轻症俱用万方,若重证必用此方,奏功尤捷。
晚近?潘澄濂:方用芩、连、山栀清热泄火;牛黄、犀角凉血清营;麝香、冰片开窍;硃砂、珍珠安神镇惊;雄黄辟秽解毒。本方兼有清热和开窍作用,适用于肝胆系统的急性热病所引起的昏迷,痉厥诸证。
【按语】牛黄清心丸,始见于宋,《太平惠民和剂局方》药味庞杂。周公谨尝谓:“局方牛黄清心丸,止是前八味,至蒲黄而止,自山药以后凡二十一味,乃补虚中山芋丸,当时不知何以误并为一,因循不曾改正,殆误后人匪浅。”极是。周氏谓一方用牛黄、雄黄、黄连、黄芩、栀子、犀角、郁金、朱砂各一量,珍珠玉褛,冰片、麝香各二钱五分,即此方耳。今取《温病条辨》安宫牛黄丸方对勘,吴氏方中,仅少黄芩一味。不知何故?《张氏医通》载牛黄清心丸方中,牛黄、羚羊、犀角、雄黄、麝香、梅冰而外,尚有党参、莪术、浙茯苓、当归、桂枝尖,炙草等味。以治气虚血郁,痰液壅盛,昏聩不省,语言蹇涩,瘛纵不遂,一切痰气闭塞等症,名同而实异,迨为中风跌仆而设耳。

万氏牛黄清心丸
(泻火解毒,清心宁神)
明?万密斋《痘疹世医心法》
陕西牛黄二分五厘  镜面硃砂一钱五分  生黄连五钱  黄芩  山栀各三钱  郁金二钱
上六味,为末,蒸饼为糊,丸如黍米大,每服七、八丸。
【主治】治心热神昏。
【方论选萃】
清?王晋三:此方古有数方,其义各别。若治温邪内陷包络神昏者,惟万氏此方为妙。盖温热入于心包络,邪在里矣。草木之香,仅能达表,不能透里,必藉牛黄幽香物性,乃能内透包络,与神明相合。然尤在佐时之品,配合成宜。万氏用芩、连、山之以泻心火;郁金以通心气;辰砂以镇心神,合之牛黄相使之妙。是丸调入犀角、羚羊角、金汁、甘草、人中黄、连翘、薄荷等汤剂中,颇建奇功(《绛雪园古方选注》)。

神犀丹
(清心开窍,泄热解毒法)
清?叶天士经验方
乌犀角尖磨汁  鲜石菖蒲捣汁  黄芩各六两  怀生地冷水洗净,浸透捣绞汁  银花如有鲜者,捣汁用尤良各一斤  金汁  连翘各十两  板蓝根无则以飞净青黛代之九两  香豉八两  元参七两  花粉  紫草各四两
各生晒研细  以犀角、地黄汁、金汁和捣为丸,每重三钱,凉开水化服,日二次,小儿减半
【主治】温热暑疫诸病,邪不即解,耗津伤营,逆传内陷,痉厥昏狂,谵语发斑笃证。
【方论选萃】
清?王孟英:温热暑疫诸病,邪不即解,耗津伤营,逆传内陷,痉厥昏狂,谵语发斑笃证,但看病人舌色干光,或紫绛,或圆硬或黑苔,皆以此丹救之。若初病即觉神情昏躁,而舌赤口干者,是温暑直入营分。酷暑之时,阴虚之体,及新产妇人,患此最多,急须用此,多可挽回。切勿拘泥日数,误投别剂,以偾事也。兼治痘A毒重,夹带紫斑危证。暨痘疹后余毒内炽,口糜咽腐,目赤神烦诸证。
近代?何廉臣:此丹由苏州瘟疫盛行,告危甚速,苏抚嘱叶天士撰方救世。专治温热暑疫诸病,邪不即解,耗津伤营,逆传内陷,痉厥昏狂,谵语发斑笃证。但见病人舌色干光,或紫绛,或圆硬,或黑苔,皆以此丹救之。若初病即觉神情昏躁,而舌赤口干者,是温暑直入营分。酷暑之时,阴虚之体,及新产妇人,患此最多,急须用此,多可挽救,切勿拘泥日数,误投别剂以偾事也。兼治痘A毒重,夹带紫斑危证。暨痘疹后,余毒内炽,口糜咽腐,目赤神烦诸证。
【近代验证】
例一  丁学屏治急黄案(《丁学屏临证笔记》)
施某某,男,24岁。683运输团炊事员。住院号:7723。1975年8月11日因乏力、纳呆、恶心九天,黄疸二天入院。简史:患者于7月25日起始发热,数天后觉尿色深黄。8月2日热退,但食欲锐减,恶心,乏力。8月9日眼白及皮肤发黄而来我院就诊。收入病房。外院转氨酶60单位,絮状浊度试验均呈阳性。黄疸指数39单位。入院体检:球结合膜黄染,皮肤明显黄染,心肺听诊无异常,腹软,肝肋下2指,剑突下3指,质软,触痛,腹水征(-)。拟诊急性传染性黄疸型肝炎。8月15日突然寒颤、高热、黄疸加深、鼻衄,白细胞3500/立方毫米,AA出来查见。凝血酶元时间27.3%,血小板计数10万/立方毫米,纤维蛋白元0.4克%。午后黑便四次。拟诊急性黄色肝萎缩,合并DIC。亟予VitK1 10mg iv. Bid。Decadrone 10mg Qd静脉滴注。午后5时15分予神犀丹含化,4小时一次×3次。5时40分予肝素10mg iv. A。同时予测出凝血时间、凝血酶元时间、纤维蛋白元、血小板计数。夜间共用肝素90mg。9月16日予中药治疗:目黄肤黄一身尽黄,且有鼻衄,大便黑亮如漆,恹恹思睡。舌边尖红,苔中根腻,中有沟纹,且见剥蚀。脉弦劲搏A,如循刀刃。证属急黄,由湿热邪毒郁蒸,势渐逼入营分,防其邪陷手足厥阴,有神昏抽搐之变。宜于凉营泄热方中,佐以分利解毒。
药用:生玳瑁9克,先煎  水牛角30克,先煎  生地12克  丹皮6克  赤芍9克  东白薇9克  大青叶15克  板蓝根9克  九节菖蒲3克  绵茵陈18克  马蹄金15克  甘露消毒丹9克,包煎
次日血止,惟觉腹胀。中午12时测凝血酶元时间31%,凝血时间9分钟而停用肝素。
例二  王逢春治麻疹案(选自《泊庐医案》)
王女孩,八岁,3月20日。
疹子六朝,已见回象,昨忽面部胸膺透见白痧,未透而还,身热甚炽,咳喘并作,鼻煽,咽关红肿哽痛,口渴不引饮,小溲短赤,大便滞下色黑而褐,两脉急数,素体虚弱,本不胜病,邪热恣虐,肺胃心肝皆受其制。亟以犀羚解毒之法,为背城借一之计耳。备候高明政定。
鲜金斛一两  子霜钱半同包  川贝母三钱去心  肥知母钱半盐水炒  淡竹叶三十片  朱连翘三钱  鲜枇杷叶四钱布包  紫贝齿一两先煎  粉丹皮钱半盐水炒  黛蛤散五钱布包  生海石一两先煎  香犀角二分  羚羊角二分  二味同研细匀两次药送下。
二诊:3月21日。
药后烦热,汗泄如洗,至颈项而止,颈部胸部透见白痧,颗粒甚小,身热不退,咽关白腐,哽痛音哑,气促鼻煽,大便已调,小溲不畅,舌苔粉绛,两脉弦滑急数。邪热燔数,势如燎原,劫夺正阴,将有液涸之势,姑再以甘润咸苦并用。病仍危急,再予一方,以尽人谋。
鲜石斛一两先煎  川贝母三钱去心  生海石五钱  净连翘三钱  京元参三钱盐水炒  肥知母钱半盐水炒  鲜枇杷叶三钱布包  冬瓜子一两  生石膏五钱研先煎  紫贝齿一两先煎  黛蛤散五钱布包  淡竹叶三十片  粳米五钱布包  香豆豉三钱  鲜生地五钱  神犀丹一丸,匀两次冲服。
三诊:汗泄已止,身热渐退,咽关红肿,白腐渐消,音哑不复,二便通利甚畅,舌苔白质粉绛,两脉仍见滑数而急。病虽见效,尚在危急之中。再以甘润咸苦并用,宗王孟英法。
香豆豉三钱  焦山栀钱半  鲜石斛一两先煎  鲜橘子皮三钱去白  益元散五钱布包  香青蒿钱半  鲜枇杷叶三钱布包  肥知母钱半盐水炒  紫贝齿一两先煎  朱连翘三钱  黛蛤散五钱布包  冬瓜子一两  淡竹叶三十片  川贝母三钱去心  朱茯神四钱  神犀丹一丸,匀两次药送下。
四诊:3月25日。
药后咽关红肿白腐已退,音哑,咽关有痰,不易咯,舌苔薄白质绛,口渴不思饮,周身脱皮甚多,病九日,仍在险期。拟再以清解肺胃之毒。病虽向愈,饮食寒暖诸宜小心。
生紫菀一钱  香青蒿钱半  川贝母三钱去心  朱茯神四钱  人中白三钱  粉丹皮钱半  鲜枇杷叶四钱布包  益元散五钱  紫贝齿一两  肥知母钱半盐水炒  鲜金斛一两先煎  黛蛤散五钱布包  粳米五钱布包  生海石四钱先煎  小木通一钱  朱连翘三钱
神犀丹一丸  紫雪散五分  二味同研,匀两次以米汤调服,药先服。
【按语】叶氏神犀丹方,实从《千金》犀角地黄汤衍化而来。方中犀角、地黄清营泄热,清心解毒,以为主宰;豆豉合生地,即黑膏之例,滋阴透邪;银花、连翘、板兰根、金汁、黄芩、清热解毒,透热转气,以为辅弼;玄参、花粉甘寒生津,安抚已受邪之地,石菖蒲气味芳香,开心孔而利九窍,以为佐使。以犀角磨汁,地黄绞汁,余药生晒研细,以三汁混为丸,取其气全味纯,法亦可取焉。晚近用治感染性热病意识模糊,肝性脑病等,辄能应手取效。

飞龙夺命丹
(芳香辟秽、化毒祛邪法)
清?王孟英《霍乱论》
朱砂二两,飞  明雄黄飞  灯心炭各一两  人中白八钱、漂、煅  明矾  青黛飞各五钱  梅冰  麻黄去节各四钱  真珠  牙皂  当门子  硼砂各三钱  西牛黄二钱  杜蟾酥  火硝各一钱五分  飞真金三百页
十六味各研极细,合研匀,瓷瓶紧收,毋令泄气,以少许吹必取嚏,重者,再用凉水调服一分,小儿减半。
【主治】治痧痮A痛,霍乱转筋,厥冷脉伏,神昏危急之证。及受温暑瘴疫,秽恶隐晦诸邪,而眩晕痞胀,瞀乱昏狂,或卒倒身强,遗溺不语,身热瘛疭,宛如中风。或实证逆传,神迷狂谵,小儿惊痫,角弓反张,牙关紧闭诸证。
【方论选萃】
清?王孟英:按此丹芳香辟秽,化毒去邪,宣气通营,全体大用,真有斩关夺隘之功,而具起死回生之力也。(《霍乱论》)
【近代验证】
例一  柳宝诒治干霍乱案(选自《柳宝诒医案》)
孙,上不得吐,下不得泄,肢冷脉伏,躁烦不宁,脘腹胀硬,此所谓干霍乱也。病已四日,声音低微。邪锢气蔽,阴阳之气不能交济,即有离脱之象。当此之际,急宜开泄,得以转机,再商煎剂。
先服飞龙夺命丹,接服玉枢丹西珀、灯芯汤下。
二诊:迭进开泄之品,大便得泻,足冷得温,手虽未热,两脉均起,气机渐有通达之象;惟腹中按之仍痛,小水未通,其中郁伏之邪,尚未一律外达,病势大有作为。立方直泄邪为主,再得松机乃吉。
川朴  郁金  豆卷  藿梗  江枳壳  沉香曲  焦查炭  木香  猪苓  苏叶梗各  木通  玉枢丹
三诊:大便屡次畅行,小水亦通,舌转赤绛,苔转黄燥,口渴引饮;郁伏之邪,燔灼阳明,腹中仍痛,积垢尚多,病情尚有波折。拟方专用清透法,兼泄积热。
鲜生地豆豉打  鲜石斛  淡黄芩  生枳实  瓜蒌仁  郁金  生锦纹酒炒  苏叶  茅根
四诊:大便屡次畅解,舌苔清润,积垢得以清净;惟夜不安卧,腹中未和,浊热尚未清泄也。方与清化,兼参泄降。
鲜生地  鲜石斛  淡黄芩  姜皮  生枳实  枣仁川连炒  黑山栀  软白前  竹茹  茅根

玉枢丹
(芳香通神、泄化痰浊法)
清?谢玉琼《麻科活人全书》
山慈菇去皮、洗净、焙  川文蛤即五倍子、槌破、洗刮肉×  千金子即续随子、去油、取净霜各二两  红芽大戟一两、洗焙  当门子三钱
先将慈、蛤、戟三味研极细末,再入霜、香研匀,糯米汤调和,令干湿想得,于净室中,木臼内杵千余下,每料分四十锭,故亦名紫金锭。再入飞净朱砂,飞净明雄黄各五钱尤良。或以加味者杵成薄片,切而用之,名紫金片,每服一钱,凉开水调下,孕妇忌之,又不可与甘草药同进也。
【主治】治诸痧霍乱,疫疠瘴气,喉风五绝,惊×癫狂,百般恶证,及诸中毒,诸痈疽,水土不服,黄疸鼓胀,蛇犬虫伤,内服外敷,功难殚述。
【方论选萃】
清?王旭高:一名紫金锭,又名万病解毒丸。此秘药中之第一方也。所治之证,与《本草》不甚相合,确有良验,真不可思议。或加麝香、朱砂各五钱,尤妙(《王旭高医书六种》)。
现代?朱良春等:方中山慈菇泻热散结,千金子行水破血,大戟逐水行瘀,三者功用相仿,都能解毒攻邪。但由于疫毒之邪,散漫不定,必佐以酸咸性涩的五倍子敛而降之,使之归聚不散,然后三者方可展其专长。又由于疫毒暴袭,元气为之骤闭,且恐上药攻邪之力不及,故必用麝香以开其窍,朱砂、雄黄辟恶镇邪,以解疫毒。本方临床用于真性霍乱、急性胃肠炎的吐泻,以及伤寒、渴邪而引起的热利不畅,往往一药而平。对于痈肿、疔毒,内服外敷并施,也有较好的疗效(《汤头歌诀详解》)。
【近代验证】
例一  玉枢丹治疗流行性脑脊髓膜炎案(选自《上海中医杂志》1963年第6期)
患儿李孙荣,2岁,男。住院号:47498。于1961年4月21日入院。主诉:发热2天,烦躁1天,呕吐3次。患儿自入院前一日中午开始发热,入院当日早晨,显现烦躁不安,食欲不振伴呕吐3次,经某联合诊所诊察,发现有颈项强直,即拟诊为脑膜炎,未作处理直接转来。生产史及过去史无特殊,无脑膜炎的接触交,无预防接种史。入病房时肛温39.4℃,发育营养中等,神志清,皮肤有少数散在的出血点,颈项强直,有克氏及布氏征。周围血液白血球数23,000,中性82%;脑脊液混浊,白血球数9,450,中性82%;潘氏试验(+),涂片及培养结果皆阴性。皮肤出血点涂片找到病原茵。入院后单用玉枢丹治疗,每次服1.5分,一日4次,第二天肛温退至37.4℃。血液白血球数8,600;中性53%。第二天,发热、烦躁、呕吐及脑膜刺激征全部消失,复查脑脊液白血球数为30个,潘氏试验(土),蛋白质21毫克,糖66毫克。观察至第九天出院。
例二  紫金锭治疗儿童癫痫案(选自《浙江中医杂志》1981年第11期)
吴某某,男,13岁。1974年4月15日初诊。患儿于1971年5月受惊后出现阵发性喃喃自语,烦躁不安,跳跃,抽筋,撕衣服,摔东西。开始时半个月发作一次,以后逐渐增加到每周1~2次,每次约二小时,事后不自知有此行为。曾服西药、中药无效,只是抽筋被耳针控制。以后又发展到每日发作2次,脑电图有痫波发放,诊断为精神运动性癫痫。给r-氨酪酸、氯丙嗪4个月,渐趋好转,半个月后又复发。患儿为第一胎、足月、顺产。无高热史与颅脑外伤史。家族无癫痫史。发育、营养均可,舌苔薄腻,脉象弦细。诊断为阳痫。给紫金锭0.3克,每日2次。西药照常服。4个月后无发作,逐渐减服西药,半年后全停。8个月后无发作,紫金锭减为0.15克,每日2次。1年后无发作而停药。现已7年未曾复发,学习成绩良好。
【按语】
玉枢丹一方,名目繁多。宋?王缪《百一选方》名神仙解毒万病丸,宋?窦梦麟《瘡癕经验全书》名万病解毒丹,明?方×广《丹溪心法附余》名右乙神丹,明?万全《片书心书》名紫金锭。明?徐春甫《古今医统大全》名万病解毒丸。足证其应用之广泛,功效之神奇焉。程师门雪谓其“芳香通神,泄化痰水”深得制方之旨矣。

犀黄宣窍汤
(两清心肝,熄风开窍法)
清?雷少逸《时病论》
犀角尖八分  羚角片一钱  双钩藤三钱  京川贝五钱  带心翘三钱  鲜石菖蒲一钱,搓汁,冲  牛黄至宝丹一颗,研细调服。
【主治】治风温入血,窜入心包,激动肝风。神昏谵语,甚或不语,或笑或痉,或歌或哭,其势如狂。舌边尖绛,苔黄无津,脉右弦滑有力,左弦急数者。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此亟亟透热宣窍,凉熄内风之法。方用犀、羚咸寒为君,凉血泻心,镇痉平肝。凡邪陷心包而肝风内动者,势必痰随火升,内蒙清窍,以堵脑中元神之出入,故用牛黄至宝,幽香开窍,芳烈透脑为臣;佐以钩藤、贝、菖,定风痉而豁痰涎;使以带心连翘,通心气以透心络,庶几救急于俄顷(《重订广温热论》)。

炼雄丹
(升透法)
《游宦纪闻》
极明雄黄一分,研极细  提净牙硝六分,研细
同入铜勺内,微火镕化拔匀,俟如水时,急滤清者于碗内,粗滓不用,俟其凝寒收藏。
【主治】专治暑秽痧邪,直犯包络,神明闭塞,昏愦如尸。及霍乱初定,余热失清,骤尔神昏,如醉如寐,身不厥冷,脉至模糊者。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此方主治,皆因燥热无形之气,蒙蔽膻中,如人在烟尘瘴雾中行,治失其宜,渐渐燥闷而死。此非牛黄清心、犀角地黄等可疗,此丹主之(《温热病方汇选》)。
清?王孟英:按此法见游宦纪闻,陈平伯载此方,黄多而硝少,素园纠其误,谓黄多硝少,何能镕化,今依杨定雄一硝六黄为率。
木通一钱  通草三钱  陈雨水一碗,煎出味,去滓;再以陈雨水九碗,与药汁和匀,每次用药水一碗,磨入犀角三分,挑入炼雄三厘调匀,徐徐冷灌,能于三日内服尽十碗药水,必有清痰吐出数碗而愈。簠斋尝亲验矣(《霍乱论》)。

行军散
清?王孟英《霍乱论》
西牛黄  当门子  真珠  梅冰  硼砂各一钱  明雄黄飞净八钱  火硝三分  飞金二十页
八味各研极细如粉,再合研匀,瓷瓶密收,以蜡封之,每三五分,凉开水调下。
【主治】 治霍乱痧胀,山岚瘴疬,及暑热秽恶诸邪,直干包络。头目昏晕,不省人事,危急等证。亦治口疮喉痛,点目去风热障翳,搐鼻辟时疫之气。 
 
第四节 利水渗湿剂
一、        利水通淋剂
八正散
(泻火通淋法)
宋?《太平惠民和剂局方》
车前子  瞿麦  萹蓄  滑石  山栀子仁  甘草炙  木通  大黄面裹、煨、去×、切、焙各一斤
右为散,每服二钱。水一盏,入灯心煎至七分,去滓温服。
【主治】治大人、小儿心经邪热,一切蕴毒。咽干口燥,大渴引饮,心悸面热,烦躁不宁,目赤睛疼,唇焦鼻衄,口舌生疮,咽喉肿疼。又治小便赤涩,或窿闭不通,及热淋、血淋。
【方论选萃】
元?朱震亨:小便不通,有热、有湿、有气结于下。宜清、宜燥、宜升。有隔二、隔三之治。如不因肺燥,但膀胱有热,则泻膀胱,此正治也。如因肺燥不能生水,则清金,此隔二;如因脾湿不运而清不升,故肺不能生水,则当燥脾健胃,此隔三(《丹溪心法附余》)。
清?汪讱庵:此手、足太阳,手少阳药也。木通、灯草,清肺热而降心火。肺为气化之源,心为小肠之合也;车前清肝热而通膀胱。肝脉络于阴器,膀胱津液之府也;瞿麦、萹蓄,降火通淋,此皆利湿而兼泻热者也;滑石利窍散结,栀子、大黄苦寒下行,此皆泻热而兼利湿者也;甘草合滑石而为六一散,用梢者,取其径达茎中,甘能缓痛也。虽治下焦而不专于治下,必三焦通利,水乃下行也(《医方集解》)。
清?徐大椿:热结膀胱不能化气而水积下焦,故小腹硬满,小便不通焉。大黄下郁热而膀胱之气自化,滑石清六腑而水道闭塞自通,瞿麦清热利水道,木通降火利小水,萹蓄泻膀胱积水,山栀清三焦郁火,车前子清热以通关窍,生草梢泻火以达茎中。为散,灯心汤煎,使热结顿化,则膀胱肃清而小便自利,小腹硬满自除矣。此泻热通闭之剂,为热结溺闭之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
清?费伯雄:此方治实火下注小肠、膀胱者则可。若阴虚夹湿火之体,便当去大黄,加天冬、丹参、丹皮、琥珀等味,不可再用大黄以伤其元气(《医方论》)。
清?张秉成;夫淋之为病,虽有多端,其辨别不过虚实两途。若有邪而实者,其来必痛,或湿热,或瘀血,有邪证、邪脉可据者,悉从膀胱、溺道而来;若不痛而属虚者,由肾脏精道而来。盖前阴虽一,内有两窍,一为溺窍,一为精窍。故淋之一证,无不出于肾与膀胱也。然膀胱一腑,有下口而无上口,其水皆从大、小肠之分别清浊,而下渗为溺,则知湿浊瘀血,亦由此处而渗入膀胱为病焉。故此方以大黄导湿热直下大肠,不使其再入膀胱,庶几源清而流自洁耳。其既蓄于膀胱者,又不得不疏其流。以上诸药,或清心而下降,或导浊以分消,自然痛可止、热可蠲,湿热之邪尽从溺道而出矣(《成方便读》)。
【近代验证】
例一  治血淋阴肿案(选自《全国名医验案类编?尹性初诊》)。
病者某,武昌电报局执事。
原因:热毒侵入血室,遗入膀胱。
症候:小便涩痛,尿血,阴茎肿大,皮破水流。花柳科所谓下疳是也。
诊断:毒侵血室,遗于膀胱,郁结不能渗泄故也。疗法:仿八正散之旨,清热渗湿,解毒行瘀。
处方:萆薢三钱  栀子三钱  车前子三钱  瞿麦三钱  萹蓄三钱  升麻一钱  西大黄二钱  金银花二钱  生甘草梢一钱  琥珀末一钱冲  另用黄连末三钱,甘草末三钱,白蜜调搽。
效果:服四剂,肿消大半;再眼四剂而愈。
例二  史道生治下疳案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
崔某某,男, 37岁。
初诊:1983年3月。
主诉:不慎将龟头戳破,因而发炎,龟头及阴茎红肿,继而溃破溢脓,今已月余。曾注射大量抗生素未愈。
诊查:发热、体温38o已阴茎溃烂,溢脓,痛如火燎,口干而苦,小便黄赤。两侧腹股沟可扪及肿大之淋巴结,脉数,舌苔黄。
辨证:此由肝肾湿热,染毒而成。
治法:治宜清热解毒,泄火利湿。
处方;萹蓄12克  瞿麦12克  生栀子9克  车前子9克  木通6克  大黄9克  牡丹皮9克  盐炒黄柏9克   泽泻9克  竹叶心6克  滑石30充  甘草梢6克
洗药:羌独活各9克  荆防各9克  白芷9克  苦参12克  威灵仙9克  生艾叶30克  葱须根七个
煎后熏洗患处,日三至五次。
服药后二便通利,热已退,肿消痛平,溢脓亦缓。以原方去大黄、竹叶心,加银花30克继服。共服药六剂,熏洗二剂,痊愈。
【按语】
此治心经客热,一切蕴毒,又治窿闭及热淋、血淋药也。心与小肠相表里,心移热于小肠,则癃溺血,心经热盛,则上为口糜。山栀苦寒,性善曲屈下行,清三焦浮游之火,木通苦寒,泻火府而利小便,大黄苦寒沉降,亦泻火通府之要药,三者相得,泄热通府;瞿麦、萹蓄、车前子皆利水通淋要药,滑石滑利通窍,配合甘草而成天水散,取其清利下焦湿热之用耳。本方以渗利见长,素体阴虚,或久病渗利太过者,非其所宜矣。

萆薢分清饮
元?朱震亨《丹溪心法》
益智仁盐水拌一宿、炒  乌药  石菖蒲盐水炒  川萆薢  一方有甘草梢、茯苓
等分为散,每服四钱,入盐一捻,水煎热服。
【主治】治真元不足,下焦虚寒,小便白浊,频数无度,漩白如油,光彩不定,漩脚澄下,凝如膏糊。
【方论选萃】
明?吴昆:膀胱者,水渎之区也,胃中湿热乘之,则小便浑浊,譬之湿土之令行,而山泽昏瞑也。陶隐居曰:燥可以去湿。故萆薢、菖蒲、乌药、益智,皆燥物也。可以平湿土之敦阜。湿土既治,则天清地明,万类皆洁矣,而况于膀胱乎!(《医方考》)。
清?张石顽;精通尾膂,溲出膀胱,泾渭攸分,源流各异。洋溲便之不禁,乃下焦阳气失职,故用益智之辛温以约制之,得盐之润下,并乌药亦不致于上窜也。独是胃中浊温下渗,非萆薢无以清之,兼菖蒲以通九窍、利小便。略不及于收摄肾精之味,厥有旨哉?(《张氏医通》)。
清?汪讱庵:此手足少阴、足厥阴阳明药也。萆薢能泄阳明、厥阴湿热,去浊而分清;乌药能疏邪逆诸气,逐寒而温肾;益智脾药,兼入心肾,固肾气而散结;石菖蒲开九穷而通心;甘草稍达茎中而止痛,使湿热去而心肾通,则气化行而淋浊止矣。此以疏泄而为禁止者也(《医方集解》)。
清?费伯雄;凡淋证,皆由于湿热。小便频数,其为肾虚夹热可知,但当于滋肾中加清利之药。若乌药、益智仁之温涩,是反行禁锢而非分清。解者谓此以疏泄为禁止,吾不谓然(《医方论》)。
【按语】
淋与浊,实为二证,证因有异,治不同法。一代宗匠叶天士言之最最确凿。“淋属肝胆,浊属心肾”是以萆薢分清饮二方,《丹溪心法》方重在治肾,用药偏于温摄佐以分利;《医学心悟》方侧重治心,苦先入心,小肠火府非苦不通,故用药旨在苦泄,分利仅为佐使耳。可见之病首须识证,认证无差,方与病合,方能药到病除焉。

萆薢分清饮
清?程钟龄《医学心悟》
川萆薢二钱  黄柏炒褐色  石菖蒲各五分  茯苓  白术各一钱  莲子心七分  丹参  车前子各一钱五分
水煎服。
【主治】湿热渗入膀胱,渐成白浊。
【方论选萃】
清?程钟龄:浊之因有二种,一由肾虚败精流注;一由湿热渗入膀胱。肾气虚,补肾之中必兼利水,盖肾经有二窍,溺窍开则精窍闭也;湿热者,导湿之中,必兼理脾,盖土旺则能胜湿,且土坚凝,则水自澄清也。补肾,菟丝子丸主之;导湿,萆薢分清饮主之。

五淋汤
(滋养清化法)
清?顾松园《顾松园医镜》
生地  二冬  知母  黄柏  甘草梢  牛膝  车前  茯苓
【主治】淋症。
【方论选萃】
清?顾松园:生地壮水滋阴,血淋多用;二冬清肺气,化及州都,小便自然顺利;知母泄膀胱、肾家之火,又能利水;黄柏利水窍涩痛;甘草梢止茎中作痛;牛膝治小便不利、茎中痛甚者立效,血淋更宜;车前开窍通淋;茯苓渗湿利水。此方通治五淋,须随症活法加减用之。(《顾松园医镜》)

石苇散
(利血通淋法)
宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》
芍药  白术  滑石  葵子  瞿麦各三两  石苇去毛  木通各二两  王不留行  当归去芦  甘草炙各一两
右为细末,每服二钱。煎小麦汤调下,食前,日二、三服。
【主治】治肾气不足,膀胱有热,水道不通,淋沥不宣,出少起数,脐腹急痛,畜作有时,劳倦即发。或尿如豆汁。或便出砂石者。
【按语】
此方从《集验方》石苇散脱胎者也,以木通易车前,古之通草,即今之木通,取其通利血脉;加王不留行,取其通血脉治诸淋之用也。归、芍和营,术、草补中,恐渗利太过,耗气伤血耳。两方一治实,一兼顾其虚,正教人以法程焉。学者神而明之可也。

石苇散
(滑窍通淋法)
唐?王焘《外台秘要》引《集验方》
石苇二两、去毛  瞿麦一两  滑石五两  车前子三两  冬葵子二两
上为散,每服方寸匕,一日三次。
【主治】淋,小便不利,阴痛。
【方论选萃】
明?吴昆:砂淋者,溺出砂石也,此以火灼膀胱,浊阴凝结,乃煮海为盐之象也。通可去滞,故用石苇、瞿麦;滑可去着,故用滑石、车前、冬葵(《医方考》)。
清?徐灵胎:湿热蕴蓄膀胱,其气不得施化而结成砂石,故小便涩痛,淋沥不出焉。石苇通淋,涤小肠之结热;葵子滑窍,利膀胱之壅塞;瞿麦清心通淋闭;滑石通窍化砂石;车前子清热利水而快小便也。为散,白汤调下,使热结顿化,则砂石自消而小便如其常度,安有涩痛胀闷、淋沥不止之患乎!此滑窍通淋之例,为砂淋胀闷涩痛之专方(《医略六书》)。
【按语】
《诸病源候总论》有云:“肾虚而膀胱热,酿为石淋”。吴氏所谓“煮海为盐之象也。”《集验》此方,以石苇为君,取其清肺火、通膀胱,源清则流自清也;瞿麦破血热而利小便;车前子除湿热而利水道,通尿管涩痛;滑石、葵子,滑利通窍,使砂石从小便而去。方意简洁明了,亦经方之例也。

神效琥珀散
明?王肯堂《证治准绳》
琥珀  桂心  滑石 川大黄微炒  腻粉  冬葵子  木通  木香  慈石火煅、酒淬七次,细研,水飞各五钱 
研为细末  每服二钱。
【主治】石淋,小便涩痛,频下沙石。
【按语】
此治石淋之方也。琥珀、川大黄,疏瘀通淋,为石淋要药;木通苦寒泻火,以小肠火府,非苦不通也;滑石、冬葵子滑利通窍,利水通淋,磁石质重趋下,引砂石从小便而去,稍佐肉桂者,恐寒凉太过,有碍下焦气化耳,腻粉乃录、盐煅炼而成,令人长其毒烈,可去而不用。

瞿麦汤
唐?王焘《外台秘要》引《古今录验》
瞿麦三两  甘草三两  滑石四两  葵子二合半  石苇三两,去毛令尽
上切,以水八升,煮取二升半,分三服。
【主治】伤寒热甚,小便不利。
【按语】
此清热通淋之法。方中瞿麦苦寒,入足太阳、手少阴两经,破血热之壅结,利小便,去目翳;石苇甘苦微寒,入足太阳、手太阴气分,通膀胱而清肺火;冬葵子甘淡寒滑,入足太阴气分,滑肠达窍,通利二便;滑石、甘草甘淡驱湿,使邪从小便而去,乃天水散之先着。凡湿热蕴结膀胱,热病之后,余热未结,水湿潴留者,用之无不合辙。

海金砂散
明?王肯堂《证治准绳》
海金砂   肉桂  甘草炙各二钱  赤茯苓  猪苓  白术  芍药各三钱  泽泻五钱  滑石七钱  石苇一钱,去毛
研为细末,每服三钱,清水一盏,加灯心三十茎,煎至七分,去滓,空腹时温服。
【主治】治诸淋涩痛。
【按语】
此方从五苓散脱胎者也。白术、赤苓、猪苓、泽泻、肉桂,即五苓散之制也,以肉桂易桂枝,温膀胱之气化耳,石苇、海金砂皆治淋之要药,滑石甘淡驱湿,滑利通窍;白芍、炙草酸甘化阴,补中缓急,恐渗利太过,伤其阴耳。

火府丹
(泄热通府法)
明?朱×《普济方》引旅舍方
生干地黄四两,焙  黄芩去黑心  木通锉各二两
上为末,炼蜜为丸,如梧桐子大。每服十五丸至二十丸,食后温米饮送下;大段热燥,新汲水送下。小儿化破服,丸散临时加减。
【主治】上焦热结,心肺壅滞,面赤心松,口干头昏。
【方论选萃】
明?朱×:生地黄气味苦微甘微寒,入手足少阴;木通气味苦平,入手太阳,能泄丙丁之火;黄芩气味苦平,手足少阳,阳明,此因邪火内伏,致神识如惊,小便短涩。心与小肠相为表里,小肠为火府,非苦不通,泄其府则脏自安矣(《本事方释义》)。
【按语】
经云“南方色赤,入通于心“心与小肠相表里,故小肠名火府。此方乃导赤散之变也。生地补心体,木通泻心用,导赤散之制也,以黄芩易竹叶,谓其方治心肺壅热也,黄芩泻肺火,《本草》已详言之矣。

小便饮子
庞安常《伤寒总病论方》
童子小便  鲜生地汁  生藕汁各一杯  生川柏浸汁两瓢
【主治】

童便四草汤
(养阴逐湿法)
近代?何廉臣《重定广温热论》引樊开周方
鲜茅草根  鲜车前草各一两  鲜三白草三钱  鲜荸荠草二钱  莹白童便一杯  广郁金磨汁四匙
和匀,作两次分冲。
【主治】

红白散
明?龚居中《寿世仙丹方》
辰砂一钱  人中白  元明粉各五分 
开水泡去渣服。
【主治】

二  利水消肿剂
禹余粮丸
蛇含石三两,以新铁×盛,入炭火中烧,石与×子一般红,用钳取蛇黄倾入醋中,候冷,研极细末用  禹余粮三两  真針砂五两,以水淘净炒干,入余粮一处,用米醋二升,就×内煮,醋干为度,后用×并药入炭中中,烧红钳出,倾药净×上,候冷研细。
以三物为主。其次量人虚实,入下项药:
羌活  川芎  木香  茯苓  牛膝  桂心  白豆蔻  大茴  蓬×  附子  干姜  青皮  三棱 白蒺藜  当归酒浸一宿各五钱  为末,入前药拌匀。以汤浸蒸饼,×去水,和和再杵为丸,梧子大。
食前温酒白汤任下三十丸至五十丸。最忌盐,一毫不可入口,否则发疾愈甚。
【主治】治水肿寒积。
【方论选萃】
清?叶天士:凡病皆本乎阴阳,通表利小便,乃宣经气利府气,是阳病治法;煖水脏温脾胃,补土以驱水,是阴病治法。治肺痹以轻开之;治脾必佐温通;若阴阳表里乖违,脏真日漓,阴阳不运,亦必作胀,治以通阳,乃可奏绩,如局方禹余粮丸(《临证指南医案》)。
清?王晋三:禹余粮丸用三物治肝脾胃之药为主者,以水病莫不本之三脏也。蛇黄得蛇性之走窜灵异,能内走脏腑,外彻皮肤。禹余粮入阳明血分之重剂,同针砂醋制,即于胃中辟肝经客贼之气,佐之羌活、川芎以开鬼门,三棱、蓬术以洁净府,蒺藜、豆蔻、木香、茴香、陈皮、青皮去菀陈莝,理则然也,而诸品之药,犹为力绵不及,未能开辟重阴。《经》言三阴结谓之水。三阴、肺脾肾也。若肺之治节不行,脾之健运失常,肾之关门不利,则膀胱之水日益泛滥,占据肢体,重阴坚垒,设非姜、桂、附之大力,斩关夺门,焉能重云见×而肿胀潜消耶。再使以当归、牛膝,导姜、桂、附下行入络,而奏驱阴功绩,更为劲捷。统论全方,不用逐水之药,不蹈重虚之戒,斯为神治也。
【按语】
水肿胀满之法,历来方书,漫无统旨。叶天士以阴阳分治,则纲领在握矣。其谓:“阳病治法,不外轻开,温通;阴病治法,须以通阳。”此方一名大针砂丸,治阴病水肿寒积方也。干姜、桂心、附子为君,大温大热之品,益火之源以消阴翳也。臣以蓬术、三棱、豆蔻、木香、青皮,疏理气机,气化则水自化 也;当归、川芎、蒺藜疏瘀以行水,以水饮停蓄之处,必有留瘀为患焉;佐以牛膝、茯苓,导水下行;是以羌活祛足太阳膀胱经之阴寒,茴香温命门而暖丹田。要在针砂、禹余粮、蛇含石三味:针砂治黄疸,平肝气,善治积聚肿胀;禹余粮入阳明经血分,治癥瘕肠泄下利,蛇含石入足厥阴两经,其性与代赭石不甚相远,取其质重下趋,以为镇慑之用耳。药味虽众,条理井然,显然有制之师焉。

五苓散
(通阳利水法)
汉?张仲景《伤寒论》
猪苓十八铢(去皮)  泽泻一两六铢  白术十八铢  茯苓十八铢  桂枝半两(去皮)
右五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。
【主治】脉浮小便不利,热微消渴者。发汗已,脉浮数烦渴者。中风发热,六、七日不解,而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者。
【方论选萃】
金?成无己:苓,令也,号令之令矣。通行津液,克伐肾邪,专为号令者,苓之功也。五苓之中,茯苓为主,故曰五苓散。茯苓味甘平,猪苓味甘平,甘虽甘也,终归甘淡。《内经》曰:淡味渗泄为阳。利大便曰攻下,利小便曰渗泄。水饮内畜,须当渗泄之,必以甘淡为主,是以茯苓为君,猪苓为臣。白术味甘温,脾恶湿,水饮内畜,则脾气不治,益脾胜湿,必以甘为助,故以白术为佐。泽泻味咸寒,《内经》曰:咸味下泄为阴,泄饮导溺,必以咸为助,故以泽泻为使。桂味辛热,肾恶燥,水畜不行则肾气燥,《内经》曰:肾恶燥,急食辛以润之,散湿润燥,故以桂枝为使。多饮暖水,令汗出愈者,以辛散水气外泄,是以汗润而解也(《伤寒明理论》)。
明?许宏:发汗后,烦渴饮水,脉洪大者,属白虎汤;发汗后,烦渴饮水,内热实,脉沉实者,属承气汤;今此发汗后,烦渴欲饮水,脉浮,或有表,小便不利者,属五苓散主之。五苓散乃汗后一解表药也,此以方中云覆取微汗是也。故用茯苓为君,猪苓为臣,二者之甘淡,以渗泄水饮内蓄,而解烦渴也。以泽泻为使,咸味泄肾气,不令生消渴也;桂枝为使,外能散不尽之表,内能解有余之结,温肾而利小便也。白术为佐,以其能燥脾土而逐水湿也。故此五味之剂,皆能逐水而祛湿。是曰五苓散,以其苓者令也,通行津液,克伐肾邪,号令之主也(《金镜内台方议》)。
明?吴昆;水道为热所秘,故令小便不利;小便不利,则不能运化津液,故令渴。水无当于五味,故用淡以治水。茯苓、猪苓、泽泻、白术,虽有或润或燥之殊,然其为淡则一也,故均足以利水。桂性辛热,辛热则能化气。经曰:膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。此用桂之意也,桂有化气之功,故并称曰五苓。浊阴既出下窍,则清阳自出上窍,又热随溺而泄,则渴不治可以自除。虽然,小便不利亦有汗、下之后内亡津液而致者,不可强以五苓散利之,强利之则重亡津液,益亏其阴,故曰大下之后复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利必自愈。师又曰:太阳随经之邪,直达膀胱,小便不利,其人如狂者,此太阳之邪不传他经,自入其府也,五苓散主之。亦是使阳邪由溺而泄耳(《医方考》)。
清?张石顽:此两解表里之药,故云复取微汗。茯苓、猪苓味淡,所以渗水涤饮;用泽泻味咸,所以泄肾止渴也;白术味甘,所以燥牌逐湿也;桂枝味辛,所以散耶和营也。欲兼温表,必用桂枝,专用利水,则宜肉桂,妙用全在乎此。若以其辛热而去之,则何能疏肝伐肾,通津利水乎?(《伤寒缵论》)。
清?赵羽皇:人身之水有二:一为真水,一为客水。真水者,即天乙之所生;客水者,即食欲之所溢。故真水惟欲其升,客水惟欲其降。若真水不升,则水火不交而为消渴;客水不降,则水土相混而为肿满。五苓散一方,为行膀胱之水而设,亦为逐内外水饮之首剂也。盖水液虽注于下焦,而三焦俱有所统,故肺金之治节有权,脾土之转输不怠,肾关之开合得宜,则溲溺方能按时而出。若肺气不行,则高源化绝;中州不运,则阴水泛流;坎脏无阳,则层冰内结,水终不能自行。不明其本,而但理其标,可乎?方用白术以培土,土旺而阴水有制也;茯苓以益金,金清而通调水道也;桂味辛热,且达下焦,味辛则能化气,性热专主流通,州都温暖,寒水自行;再以泽泻、猪苓之淡渗者佐之,禹功可奏矣。先哲有曰:水之得以安流者,土为之堤防也,得以长流者,火为之蒸动也;无水则火不附,无火则水不行。旨哉言乎(《古今名医方论》)。
清?柯韵伯:凡中风、伤寒,结热在里,热伤气分,必烦渴饮水。治之有二法:表症已罢,而脉洪大,是热邪在阳明之半表里,用白虎加人参清火以益气;表症未罢,而脉仍浮数,是寒邪在太阳之半表里,用五苓散饮暖水,利水面发汗。此因表邪不解,心下之水气亦不散,既不能为溺,更不能生津,故渴;及与之水,非上焦不受,即下焦不通,所以名为水逆。水者肾所司也,泽泻味咸入肾,而培水之本;猪苓黑色人肾,以利水之用;白术味甘归脾,制水之逆流;茯苓色白入肺,清水之源委,而水气顺矣。然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水精四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之烦热两除也。白饮和服,亦啜稀粥之微义,又复方之轻剂矣。本方非能治消渴也,注者不审消渴之理及水逆之性,称为化气回津之剂,夫四苓之燥,桂枝之热,何所恃而津回?岂知消渴与水逆不同,消字中便见饮水多能消,则不逆矣。……又云;渴欲饮水者,以五苓散救之。可知用五苓原是治水,不是治渴,用以散所饮之水,而非治烦渴、消渴之水也。且本方重在内烦外热,用桂枝是逐水以除烦,不是热因热用;是少发汗以解表,不是助四苓以利水。其用四苓是行积水留垢,不是疏通水道。后人不明此理,概以治水道不通。夫热淫于内者,心下已无水气,则无水可利,无汗可发,更进燥烈之品,津液重亡,其能堪耶(《伤寒来苏集?伤寒附翼》)。
清?罗美:伤寒之用五苓,允为太阳寒邪犯本,热在膀胱,故以五苓利水泻热。然用桂枝者,所以宣邪而仍治太阳也。杂症之用五苓者,特以膀胱之虚,寒水为壅,兹必肉桂之厚以君之,而虚寒之气始得运行宣泄。二症之用稍异,不可不辨(《古今名医方论》)。
清?汪讱庵:此足太阳药也。太阳之热,传入膀胱之腑,故口渴而便不通。经曰淡味渗泄为阳,二苓甘淡入肺而通膀胱为君;咸味涌泄为阴,泽泻甘咸入肾、膀胱,同利水道为臣;益土所以制水,故以白求苦温健脾去湿为佳;膀胱者津液藏焉,气化则能出矣,故以肉桂辛热为使,热因热用,引入膀胱以化其气,使湿热之邪皆从小水而出也(《医方集解》)。
清?沈金鳌:业师孙庆曾先生尝谓余曰:肿胀门惟水病难治。其人必真火衰微,不能化生脾土,故水无所摄,泛滥于肌肉间。法惟助脾扶火,足以概之,而助脾扶火之剂,最妙是五苓散。肉桂以益火,火暖则水流;白术以补土,土实则水自障;茯苓、猪苓、泽泻以引水,则水自渗泄而可不为患。每见先生治人水病,无不用五苓散加减,无不应手而愈如响应者(《杂病源流犀烛》)。
清?王晋三:苓,臣药也。二苓相辅,则五者之中,可为君药矣,故曰五苓。猪苓、泽泻相须,藉泽泻之咸以润下,茯苓、白术相须,藉白术之燥以升精。脾精升则湿热散,而小便利,即东垣欲降先升之理也。然欲小便利者,又难越膀胱一腑,故以肉桂热因热用,内通阳道,使太阳里水引而竭之,当知是汤专治留着之水,渗于肌肉而为肿满。若水肿与足太阴无涉者,又非对证之方(《绛雪园古方选注》)。
清?吴谦等:是方也,乃太阳邪热入府,水气不化,膀胱表里药也。一治水逆,水入则吐;一治消渴,水入则消。夫膀胱者,津液之府,气化则能出矣。邪热入之,与水合化为病。若水盛于热,则水壅不化,水蓄于上,则水入则吐,乃膀胱之气化不行,致小便不行也。若热盛于水,则水为热灼,水耗于上,故水入则消,乃膀胱之津液告竭,致小便无出也。二证皆小便不利,故均得而主之。若小便利者,不可用,恐重伤津液,以其属阳明之里,故不可用也。由此可知五苓散非治水热之专剂,乃治水热小便不利之主方也。君泽泻之咸寒,咸走水府,寒胜热邪;佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱,则水热并泻也;用白术之燥湿,健脾助土,为之堤防以制水也;用桂之辛温,宣通阳气,蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降,利水之功倍,则小便利,而水不蓄矣。白术借桂上升,通阳之效捷,则气腾津化,渴自止也。若发热不解,以桂易桂枝,服后多服暖水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里,而犹解停水发热之表也。加人参名春泽汤,其意专在助气化以生津。加茵陈名茵陈五苓散,治湿热发黄,表里不实,小便不利者,无不克也(《医宗金鉴?删补名医方论》)。
清?王士雄;仲圣于霍乱分列热多、寒多之治,皆为伤寒转为霍乱而设,故二“多”字,最宜玩味。所云热多者,谓表热多于里寒也;寒多者,里寒多于表热也,岂可以热多二字,遂谓此方可治热霍乱哉?沈果之云:其用桂者,宣阳气,通津液于周身,非用之以通水道下出也;用泻、术、二苓,以通三焦之闭塞,非开膀胱之溺窍也。如果热入而渴,复用桂、术以温液耗津,又加苓、泽以渗之,是热之又热,耗之又耗,速之毙矣。余谓观此则多饮暖水汗出愈之义益明,故霍乱无阳气郁遏身热之表证,无三焦闭塞气化不宣之里证,而欲饮水者,切勿误解热多为热证,而妄援圣训,浪投此药也(《随息居重订霍乱论》)。
清?费伯雄:湿为地之气,其中人也缓,其入人也深,其为病也不可以疾而已。坐卧卑湿,汗渍雨淋,此湿之自外来者也;多食浓腻,过嗜茶酒,此湿之自内生者也。治湿必先理脾,脾土健运,始能渗湿,此定法也。又须分利,使浊阴从下而出,亦定法也。五苓散,仲景本为脉浮,小便不利,微热消渴,表里有病者而设,方中宜用桂枝,不可用肉桂,后人遂通治诸湿腹满,水饮水肿,呕逆泄泻,水寒射肺,或喘或咳,中暑烦渴,身热头痛,膀胱热,便秘而渴,霍乱吐泻,痰饮湿疟,身痛身重等症。总之,治寒湿则宜用肉桂,不宜用桂枝;若重阴生阳,积湿化热,便当加清利之药,并桂枝亦不可用矣。至加减之附方,各有宜称,亦当细细参之(《医方论》)。
清?吕震:此治太阳表病不解,邪陷入府,凡渴而小便不利者宜之,亦两解表里之法也。以其有表证,故用桂枝主表化气,以其有里证,故用苓、泽主里而利水,水不下趋,势必上泛,故用白术奠安太阴,以土制水。此方不宜汤而宜散,以散能逗留中焦,通调水道,更借多服暖水之力,使水精四布,上输下注,热解津回,则小便利而渴自止矣(《伤寒寻源》)。
近代?何廉臣:风寒虽由外受,而外受之中,当辨上受下受之不同。风寒上受,邪从火化者多;风寒下受,邪从水化者多。此证邪从下受,故见症与寻常风寒不同,以其表里同病也。此方重在桂枝,温化肾气以宣通太阳经气为君,因肾与膀胱相表里也;臣以茯苓、白术,宣通中焦以化痰涎而止吐水;佐以猪苓、泽泻,淡渗利水以助苓、术之用,庶内肾气化而膀胱之气亦化,而太阳经气乃转逆为顺矣。余遇此证,每合小半夏汤(用鲜生姜一钱  姜半夏三钱)通阳宣气,和胃止呕。盖肾为胃之关,关门不利,故聚水。加以温胃通阳,故奏功尤速。凡气不化津上渴下泻,小便不利,脉弦舌白,由于脾肾阳郁者,此方投无不应。至若风寒上受,虽多从火化,然尚为风寒郁热,初治必须辛散。轻则苏叶、薄荷;重则桂枝、生姜。《内经》所谓“火郁则发之。”也(《重订通俗伤寒论》)。
【近代验证】
例一  周筱斋治交肠病案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
李姓妇。
主诉:观剧归来,如厕,忽有稀粪自前阴出,惊异非常,星夜来诊。
辨证:知为交肠病。想系忍溲气胀,fu肠损伤,清浊混淆所致。
治法:为疏五苓散全方。两投竟获效果。
例二  刘渡舟治水痫案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
王某某,男,18岁。
主诉:患癫痫,虽屡用苯妥英纳等抗癫痫药物,不能控制发作。自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆,至胃则呕,至心胸则烦闷不堪,上至头则晕厥,不省人事。少顷,气下行则苏醒,小便少而频数。
诊查:其脉沉,舌淡嫩,苔白润滑。
辨证:太阳膀胱蓄水,水气上逆,冒蔽清阳之“水痫”。
治法:利水下气,通阳消阴。
处方:茯苓30克  泽泻12克  猪苓10克  白术10克  桂枝10克  肉桂3克
服药三次,病发次数见减,小便通利,继服药六付,病除。
【按语】
程门雪夫子有谓“太阳病之五苓散证,口渴小便不利,而以脉浮发热为主,少阴病之猪苓汤证,亦口渴小便不利,而以心烦不得眠为主。”同为口渴小便不利,有阳不化气,真阴不足之辨,可谓别具×眼。又谓“五苓散证水不化,故小便不利,津不升故口渴欲饮水也。五苓散之功,在温通气化,生津散水,祛邪利小便。寥寥数语,五苓散制方之旨,洞达无遗矣。
猪苓汤
(育阴利水法)
汉?张仲景《伤寒论》
猪苓去皮  茯苓  泽泻  阿胶  滑石碎,各一两
右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消。温服七合,日三服。
【主治】脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者;少阴病,下利六、七日,咳而呕渴,心烦不得眠者。
【方论选萃】
宋?成无己:此下后,客热客于下焦者也。邪气自表入里,客于下焦,三焦俱带热也。脉伏发热者,上焦热也;渴欲饮水者,中焦热也;小便不利者,邪客下焦,津液不得下通也。与猪苓汤利小便,以泻下焦热也(《伤寒明理论》)。
明?许宏:猪苓汤与五苓散二方,大同而异者也。但五苓散中有桂、术,兼治于表也;猪苓汤中有滑石,兼治于内也。今此脉浮发热,本为表;又渴欲饮水,小便不利,乃下焦热也。少阴下利不渴者为寒,今此下利渴,又咳又呕,心烦不得眠,知非虚寒,乃实热也。故用猪苓为君,茯苓为臣,轻淡之味,而理虚烦,行水道;泽泻为佐,而泄伏水;阿胶、滑石为使,镇下而利水道者也(《金镜内台方议》)。
明?吴昆:伤寒少阴下利而主此方者,分其小便而下利自止也。伤寒渴欲饮水,小便不利,而主此方者,导其阳邪由溺而泄,则津液运化,而渴自愈也。又曰:猪苓质枯,轻清之象也,能渗上焦之湿;茯苓味甘,中宫之性也,能渗中焦之湿;泽泻味咸,润下之性也,能渗下焦之湿;滑石性寒,清肃之令也,能渗湿中之热。四物皆渗利,则又有下多亡阴之惧,故用阿胶佐之,以存津液于决渎尔(《医方考》)。
明?方有执:猪苓、茯苓从阳而淡渗,阿胶、滑石滑泽以滋润,泽泻咸寒走肾以行水。水行则热泄,滋润则渴除(《伤寒论条辨》)。
清?吕震:同属渴欲饮水,小便不利之证,太阳从寒水化气,故宜五苓散,主桂枝、白术之甘温,以宣阳而输精;阳明从燥土化气,故宜猪苓汤主滑石、阿胶之凉降,以育阴而利水。但利小便,还宜相人之津液,若阳明汗出多而渴者,是津液已虚,便不宜重虚其津液也。 

第三节 清化热痰剂
清气化痰丸
(清肺化痰法)
明?吴昆《医方考》
陈皮去白  杏仁去皮尖  枳实麸炒  黄芩酒炒  瓜蒌仁去油  茯苓各一两  胆南星  制半夏各一两半
姜汁为丸。
【主治】痰火。
【方论选萃】
明?吴昆:气之不清,痰之故也,能治其痰,则气清矣。是方也,星、夏所以燥痰湿,杏、陈所以利痰滞,枳实所以攻痰积,黄芩所以消痰热,茯苓之用,渗痰湿也;若瓜蒌者,则下气利痰之尔(《医方考》)!
清?汪讱庵:此手足太阴之药,治痰火之通剂也。气能发火,火能役痰。半夏、南星以燥湿气,黄芩、瓜蒌以平热气,陈皮以顺里气,杏仁以降逆气,枳实以破积气,茯苓以行水气,水湿火热,皆生痰之本也,盖气之亢则为火,火退则还为正气,而安其位矣。故化痰必以清气为先也(《医方集解》)。
【近代验证】
例一  李乐园治咳血案(选自《中国现代名中医医案精华》)
康某某,男,53岁。
初诊:1980年1月28日。
主诉:大口咯血两天。患者有肺结核史(已钙化),慢性气管炎合并支气管扩张五年,曾有两次大口咯血史。现咳血两天,大口咯血,血色鲜红,咯血前先有喉头及气管作痒,继而气逆咳嗽,胸脘闷热,痰多黄粘,不能仰卧,活动则咯血加重,胃纳不佳,大便色绛,小便黄赤。
诊查:查其六脉滑数有力、右大于左、84次/分,舌苔黄褐厚腻垢浊、舌质绛,体温36.8℃两肺未闻及干湿性罗音。
辨证:积热伤肺,痰浊内蕴。
治法:清热止血,祛痰化浊,佐以降气。清气化痰汤合泻心汤加味。
处方:黄芩炭12克  黄连炭6克  酒炒大黄10克  半夏10克  茯苓15克  橘红12克  杏仁6克  炒枳实10克  降香10克  瓜蒌30克  黑山栀10克  侧柏炭10克  茜根炭10克  藿香10克  佩兰10克  藕节15克  白茅根30克  三七粉3克(冲服)
服上方一剂,咳血即止,症状亦大减。嘱按原方再服药三剂,以期痊愈。春节后访问,咳血未再发作。
【按语】
吴氏此方,实从温胆汤演化而来。以黄芩易竹茹,旨在清泄肺热;加胆星、蒌仁、杏仁,以为清化痰热之用。春时气暖多风,感冒风温,投以辛凉泄卫,风邪虽去痰热尚恋,咳嗽痰咯黄稠者,最为对证。深秋久晴无雨,气候亢燥,感之者多病温燥,投辛凉甘润而后,风去燥存咽喉干痛,咳嗽痰黄,胁肋窜痛者,此方亦为对证。盖温自上受,燥自上伤,理亦相等,叶氏三时伏气病篇已详言之矣。

小陷胸汤
(苦泄辛散法)
汉?张仲景《伤寒论》
黄连一两  半夏半升,洗  栝蒌实大者一枚
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
【主治】小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者。
【方论选萃】
清?王晋三:结胸,按之始痛者,邪在脉络也。故小陷胸止陷脉络之邪,从无形之气而散。栝蒌生于蔓草,故能入络;半夏成于坤月,故亦通阴,二者性皆滑利,内通结气,使黄连直趋少阴,陷脉络之热。攻虽不峻,胸中亦如陷阵,故名陷胸。仅陷中焦脉络之邪,不及下焦,故名小(《绛雪园古方选注》)。
程知:此热结未深者在心下,不若大结胸之高在心上;按之痛,比手不可近为轻;脉之浮滑,又缓于沉紧。但痰饮素盛,挟热邪而内结,所以脉见浮滑也。以半夏之辛散之,黄连之苦泻之,栝蒌之苦润涤之,所以除热散结于胸中也。失煮栝蒌,分温三服,皆以缓治上之法(《古今名医方论》)。
清?柯韵伯:止在心下,不及胸腹,按之知痛不甚硬者,为小结胸。是水与热结,凝滞成痰,留于膈上,故脉亦应其象而浮滑也。秽物据清阳之位,法当泻心而涤痰。用黄连除心下之痞实,半夏消心下之痰结。寒温并用,温热之结自平。瓜蒌实色赤形圆,中含津液,法象于心,用以为君,助黄连之苦,且以滋半夏之燥。洵为除烦、涤痰、开结、宽胸之剂(《伤寒来苏集?伤寒附翼》)。
清?费伯雄:小陷胸汤非但治小结胸,并可通治夹滞时邪,不重不轻,最为适用(《医方论》)。
清?莫枚士:此栝蒌薤白半夏汤去薤白,加黄连也。结胸是热实,薤白辛温故去之。徐大椿说:承气下燥屎,大陷胸下蓄水,小结胸下黄涎,涎者,轻于蓄水,而未成水者也。审病之精,用药之切如此。又小柴胡加减法,胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚,胸中烦者,热结在胸也,故亦用栝蒌实,此小结胸介乎痞与结胸之间,故仍用半夏,正结胸不按亦痛,心下痞并不通,此则按之而痛,故云介乎二者之间也。
【近代验证】
例一  龚振祥治肺痈案(选自《河南中医》1984.6)
李某,男,21岁。1983年2月10日就诊。患者于两日前淋雨后,当即感觉全身不适,恶寒发烧,咳眠,右胸闷痛。本人疑为感冒,未加治疗。现病人寒战高热,体温39.7℃,咳嗽气促,咯吐浓痰,痰稠量多,气味腥臭。右胸疼痛,转侧时尤甚。舌红苦黄厚,脉洪滑数。此属痰热壅肺,热壅血淤之证,治拟泻热解毒,宣肺化痰。
处方:黄连6克  半夏10克  栝蒌实20克  鱼腥草30克  连翘15克  桔梗10克  桃仁10克  甘草10克
服药五剂,诸证大减。唯觉口子而渴,神疲少气,干咳少痰,舌红少津。脉细略数。继用生脉散加味调治而愈。
例二  龚振祥治悬饮案(选自《河南中医》1984.6)
王某,男,32岁。1983年5月11日就诊。患者畏寒发热周余,近两天,右侧胸胁闷胀疼痛,呼吸急促,气短乏力,夜寐盗汗,脘痞纳呆,便干尿黄,苔黄腻,脉沉滑。X线胸片报告,右侧胸腔中等量积液。西医诊断为渗出性胸膜炎(结核性)。此乃痰热水饮,阻于胁下,络道不通,气机不畅使然。治以涤痰逐次,理气清热。
处方:黄连6克  半夏10克  栝蒌实20克  葶苈子30克  杏仁10克  车前子15克(包煎)  大枣10枚  二剂。
服药后,胸闷气短大减,但寒热末退。上方去葶苈、大枣,加柴胡10克,黄芩10克,又进三剂,自觉症状悉除。X线摄片示胸水已消,后以抗痨西药治之。
例三  时振声治急性黄疸型肝炎案
李某某,男,28岁,1961年3月因全身及巩膜黄染5天,住解放军某医院。当时,笔者在该院协作诊治。诊见患者全身乏力,心下痞满,恶心厌油,口苦口粘,渴不思饮,大便秘结,小便赤涩。查体:皮肤黄染,巩膜黄染略带绿色,肝浊音界起自右侧第六肋间,肝大,右肋弓下约2.0厘米,剑突下约4.0厘米,中等硬度,有压痛,肝区有叩击痛;牌不大。腹水征(阴性)。肝功能检查:总胆红质12.75毫克%,麝浊7单位,麝絮(+),谷丙转氨酶5,000单位以上(金氏法)。诊断为病毒性肝炎,急性黄疸型。中医辨证:脉弦滑,舌苔黄腻,身目悉黄,心下按痛,系脾胃湿热内蕴所致,乃结胸发黄之证。拟苦辛开泄,清化湿热。予小陷胸加枳实汤:
黄连  清半夏  枳实各10克  全栝蒌30克。
水煎服,每日一剂。
服药二天后,恶心消失,痞满大减,能进饮食,大便通畅,精神转佳。一周后身目发黄大减。复查肝功能:总胆红质降至1.8毫克%,谷丙转氨酶降至1500单位(金氏法)。自觉无明显不适,仍继续服用上方一周,身目发黄全消,复查总胆红质1. l毫克%,谷丙转氨酶降至200单位。仍按原方再服一周,复查总胆红质及谷丙转氨酶均降至正常范围以内而出院。
例四  时振声治慢性胆囊炎案
王某某,女,40岁,1984年10月28日初诊。因上腹部阵发性疼痛1月余来诊,曾在北京市第六人民医院胆囊造影示“胆囊收缩功能不佳”,诊为慢性胆囊炎。来诊时上腹部阵发性绞痛,并有胀满,恶心、呕吐、纳差、厌油,疼痛剧烈时出汗,但身无寒热,口苦口粘,口干而不欲饮水,舌苔黄腻,舌质红有瘀点,脉象弦细,症属脾胃湿热,肝郁血瘀,拟辛开苦降,理气活血,兼以清肝。方用小陷胸加枳实汤合金铃子散、失笑散加味:
黄连  法半夏  枳实  五灵脂  焦山楂  神曲  制香附  川楝子各10克  延胡末(冲)3克  蒲黄6克  全栝蒌  金钱草各30克  夏枯草  蒲公英各15克
水煎服,每日一剂。
六剂后恶心呕吐消失,上腹部仅觉隐病,胀满大减,精神好转,食量增加,舌苔黄腻消退大半,上方去川楝子、延胡末、蒲黄、五灵脂、制香附,继续用小陷胸加枳实汤合清肝之剂,又服药一周,症状完全消失,以后改用丹栀逍遥散加减调理。随访一年余,病情稳定。
例五  时振声治冠心病案
王某某,女,53岁,1985年2月1日初诊。因胸闷气短二月余,曾有发作性上腹部剑突下及胸骨下1/3后闷痛三次来诊,发作时服硝酸甘油可以缓解,心电图示轻度S-T段改变。诊断为冠心病,心绞痛。诊见:胸痛时作,口苦口粘,不欲饮水,纳食稍差,大便偏干,尿少色黄,舌苔黄腻,脉弦滑。证属胸痹,因湿热内蕴,痹阻气机所致。拟苦辛开泄,佐以舒肝理气,方用小陷胸加枳实汤合四逆散加味:
黄连  法半夏  枳实  柴胡  郁金  制香附  陈皮各10克  全栝蒌30克  赤芍15克  炙甘草6克
水煎服,每日一剂。
六天后复诊,疼痛未作,上腹痞满消失,纳食增加,大便不干,舌苔薄腻,脉仍弦滑。仍从舒肝理气调治,以柴胡疏肝散加栝蒌治之。两周后三诊,自诉未再疼痛,病情稳定,但心电图检查同前,继接前法调治两周,亦未再见疼痛。
【按语】
小陷胸汤熔辛散、苦泄、润降于一炉冶,以为泄热、开结、化痰之用。为邪入胸中、痰热搏结,阻塞气机者开一法门。诸凡咳嗽气促,痰咯稠黄,胸胁满胀等痰热蕴结之证,辄能应手取效。晚近用治渗出性胸膜炎、大叶性肺炎、肺脓肿、慢性胆囊炎等疾患,效用显著。
附方一
柴胡陷胸汤
(和解开降达膜法)
清?俞根初《重订通俗伤寒论》
柴胡一钱  姜半夏三钱  小川连八分  苦桔梗一钱  黄芩一钱半  栝蒌仁杵,五钱  小枳实一钱半  生姜汁四滴,分冲
【主治】少阳结胸,症见少阳证具,胸膈痞满,按之痛,用柴胡枳桔汤未效者。现用于慢性胆囊炎急性发作、急性支气管炎。
【近代验证】
例一  慢性胆囊炎急性发作案(选自《云南中医杂志》1982,3)
李某某,女,55岁,营业员,1980年10月5日初诊。患者11年前患急性胆囊炎后,常觉右胁胀痛,近年来渐觉怠倦乏力,大便艰涩,二、三日方一行。前日突觉右胁胀痛难忍,恶寒发热,口苦,胸闷,恶心,大便秘结,小便黄少,面色黯黄,精神不振,舌苔薄黄,脉沉细。证属肝胆湿热气滞,然因病久体弱,不可过用苦寒攻剂,当辛开苦降,调达气机,予柴胡陷胸汤加郁金10克,木香10克,二剂之后,大便畅行,证情减轻,再进四剂,诸证消失。
例二  急性支气管炎案(选自《云南中医杂志》1982,3)
胡某某,男,40岁,工人,1981年五月27日初诊。病人素体消瘦,面白无华,胃纳不佳。五天前开始恶寒发热,鼻塞流清涕,头痛,咽痒,咳嗽吐少许白稠痰,自服西药后,头痛恶寒鼻塞减轻,但咳嗽频频,痰多黄稠,微觉喘息,汗出畏风,动则发热,口粘苦,脘闷不饥,苦白黄而腻,脉濡滑。证属风寒咳嗽化热,痰热互结,而表邪末净,当透表清热,化痰止咳:
柴胡12克  黄芩10克  黄连5克  姜半夏10克  瓜蒌仁10克  枳实10克  桔梗10克  生姜15克  杏仁10克
连进三剂痊愈。
附方二、
加味小陷胸汤
(清热化痰法)
清?石芾南《医原》
栝蒌仁五钱  姜半夏二钱  小川连一钱  枳实二钱  真川朴一钱  带皮苓四钱  新会皮二钱
【主治】痰热壅阻胸膈。

节斋化痰丸
(清润疏化法)
清?沈金鳌《杂病源流犀烛》
天门冬  黄芩  橘红  海蛤粉  栝蒌仁各一两  芒硝  香附盐水炒  桔梗  连翘各五钱  青黛二钱
为细末,入姜汁少许,炼蜜为丸,芡实大。每服一丸,嚼烂开水送下。
【主治】热痰郁于心肺胸膈,稠粘难咯,多毛焦,咽干口燥,咳嗽喘促,面色白如枯骨者。

滚痰丸
(清降痰火法)
明?王节斋《明医杂著》
大黄  黄芩各八两  沉香半两  青礞石消煅,一两
上为细末,水丸,如梧桐子大。
【主治】痰证变生千般怪症。
【方论选萃】
明?徐用诚:此以大黄为君,大泻阳明湿热之药,礞石以坠痰,沉香则引诸气上而至天,下而及泉为使也,以上二方有实热者可用(《玉机微义》)。
明?吴昆:大黄能推荡,黄芩能去热,沉香能下气,礞石能坠痰。是方乃攻击之剂,必有实热者始可用之,若与虚寒之人,则非宜矣。又礞石由焰消煅炼,必陈久为妙,若新煅火毒未除,则不宜服(《医方考》)。
明?洪基:痰不自动,因气而动;气不自升,因火而升;积之既久,依附肠胃,回薄曲折,处以为栖,治之巢臼,谓之老痰。其变现之症,种种怪异,难以测识,莫可名状。非寻常药可能疗也。隐君见及此,敢用大黄为君,以开下行之路;黄芩为臣,以押上潜之火;礞石慓悍之性,游行肠胃,踵其回薄曲折之处,荡而涤之,见于剖利肠剖骨之神,故以为佐;奔驰于上中下三焦间、卫门、魄门之窍者,沉香之力,故以为使。必须服之得法,则效如响应,用水一口送过咽,即便仰卧,令药在咽膈间,徐徐而下,半日不可饮水,不可起身坐行言语,直待药气除逐上焦痰滞,然后动作。大抵服罢,喉间稠粘变塞不利者,乃痰气泛上,药力相攻耳,少顷,药力既胜,自然于贴(《摄生秘剖》)。
【近代验证】
例一  治癫痫案(选自《四川中医》1983,6)
杨某某,男,8岁。两年前,突然昏倒,不省人事,牙关紧闭,吐血涎沫,四肢抽搐,甚则小便失禁。经服用苯妥英钠等,病情有所好转。但持续服用数月而出现痴呆,语无伦次,因而停药。近半年来又复发如初,现每日发作二三次。醒后神志恍惚,站立不稳,时喃喃自语,傻笑,答非所问,流涎,质粘稠,味臭秽。饮食一般,大便数日一行,干燥。舌质黄腻,脉滑数有力。此系痰火为患,宜重投泻火涤痰之剂。
处方:大黄20克(后下)  礞石(火消煅)20克  黄芩10克  沉香4克
服药三剂,痫证发作每日减为一次,发作持续时间也有所缩短,流诞大减,大便正常。以上方加法夏9克,贝母6克,白附子6克,枳实9克,菖蒲6克,胆星6克,僵蚕9克,朱茯神9克,远志6克,苦参9克,服药三剂,诸症大减,行走自如,未再流涎。有时夜间突发惊恐,但痫证未再发作。唯痴呆、傻笑仍同前。此病系痰火扰心,迷闷孔窍,日久损伤神明,非药物短时间所能奏效。遂嘱其服用成药定痫丸或紫金锭以根除病因。随访至今,未复发。

雪羹
(寒滑利痰法)
清?王晋三《绛雪园古方选注》
大荸荠四个  海蜇漂去石灰矾性,一两
水二钟,煎八分服。
【主治】肝经热厥,少腹攻冲作痛。
【方论选萃】
清?王晋三:羹,食物之味调和也;雪,喻其淡而无奇,有清凉内沁之妙。荸荠味甘,海蜇味咸,型皆寒而滑利,凡肝经热厥,少腹攻冲作痛,诸药不效者,用此泄热止痛,捷如影响(《绛雪园古方选注》)。

第四节 温化寒痰剂
理中化痰丸
(温中化痰法)
明?王节斋《名医杂著》
人参  炒白术  干姜  炙甘草  茯苓  姜半夏 
为细末,和丸,梧桐子大。每服四十至五十丸,开水送下。
【主治】脾胃虚寒,痰涎内停,呕吐少食,或大便不实,饮食难化,咳吐痰涎方。
附方一
理中降痰汤
(温中化痰法)
清?沈金鳌《杂病源流犀烛》
人参  白术  茯苓  甘草  干姜  半夏  苏子
水煎服。
【主治】痰盛汗自流。
珍珠滚痰丸
(温化寒痰法)
清?赵恕轩《串雅内编》
半夏五十粒  巴豆三十粒,去壳 
用半夏煮,待半夏熟烂,取出巴豆,止用半夏烘干为细末,米糊为丸,如梧子大,朱砂为衣,晒干。
同萝卜汁吞服七丸,大人倍之。
【主治】癫痫痰厥及喉闭。

紫金丹
(温化寒痰法)
宋?许叔微《普济本事方》
信砒一钱半,研,飞如粉  豆豉一两半,好者,水略润少时,以纸挹干,研成膏
上用膏子和砒同杵极匀,丸如麻子大。每服十五丸,临卧以腊茶清极冷送下。以知为度。
【主治】多年肺气喘急,呴嗽,晨夕不得眠。
【方论选萃】
清?王晋三:信,白砒,有大毒,须锻炼得法,庶不伤人。丸白矾一钱,用石膏一两同研匀,贮熔银罐中,勿盖,阳锻通赤,俟其烟尽,飞去砒毒,仅取石膏,得白砒之性,复借豆豉挫砒毒之余威,兼领石膏中砒性上升,迅扫肺经痼积之沉寒,不使少留,一如太空廓清,疾返冲和气象,其愈痼之功,莫有过于此者(《绛雪园古方选注》)。

第五节 蠲化风痰
青州白丸子
(蠲化风痰法)
宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》
半夏白好者,水浸洗过,七两,生用  川乌头去皮、脐,生用,半两  南星生,三两  白附子生,二两
上捣、罗为细末,以生绢袋盛,用井花水摆,未出者更以手揉令出。如有滓,更研,再入绢袋摆尽为度,放瓷盆中,日中晒,夜露至晓,弃水,别用井花水搅,又晒,至来日早,再换新水搅。如此春五日,夏三日,秋七日,冬十日,去水晒乾,候如玉片,碎研,以糯米粉煎粥清为圆,如绿豆大。初服五圆,加至十五圆,生姜汤下,不拘时候。如瘫缓风,以温酒下二十圆,日三服,至三日後,浴当有汗,便能舒展。服经三、五日,呵欠是应。常服十粒已来,永无风痰隔壅之患。小儿惊风,薄荷汤下两、三圆。
【主治】治男子、妇人半身不遂,手足顽麻,口眼喎斜,痰涎壅塞,及一切风,他药所不能疗者。小儿惊风,大人头风,洗头风,妇人血风,并宜服之。
【方论选萃】
明?汪讱庵:此足厥阴、太阴药也。痰之生也,由风、由寒、由湿,故用半夏、南星之辛温以燥湿散寒;川乌、白附之辛热以温经逐风。浸而暴之者,杀其毒也(《医方集解》)。
清?徐大椿:痰壅肠胃,风入肝脾,四肢不得禀水谷气,故左瘫右痪,呕吐不已焉。脉弦紧滑,乃痰壅风伏之象。南星散风痰,半夏燥湿痰,川乌逐风寒,自附通经络。此疏痰逐风之剂,为痰壅风伏,已成瘫痪之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
清?吴仪洛:此治风痰之上药也。然药味虽经浸曝,毒气己杀,温性犹存,热痰迷窍,非所宜施(《成方切用》)。

三生丸
(搜风涤痰法)
宋?许叔微《普济本事方》
生半夏二两  生南星  生白附子各一两
研末,滴水为丸,如梧桐子大,以生面粉为衣。每服十丸至二十丸,生姜汤下。
【主治】中脘风涎痰饮,眩晕,呕吐酸水,头痛恶心。

半夏白术天麻汤
(熄风涤痰法)
清?程国彭《医学心悟》
半夏一钱五分  天麻  茯苓  橘红各一钱  白术三钱  甘草五分,炙  蔓荆子一钱
生姜二斤,大枣三枚,水煎服。虚者加人参。
【主治】痰厥头痛,胸膈多痰,动则眩晕者。兼治风痰旋扰,眩晕耳鸣,泛漾欲恶。舌淡胖、苔白滑。脉弦滑者。
【方论选萃】
清?程国彭:眩,谓眼黑;晕者,头旋也,古称头旋眼花是也。其中有肝火内动者,经云诸风掉眩,皆属肝木是也,逍遥散主之。有湿痰壅遏者,书云头旋眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏白术天麻汤主之(《医学心悟》)。
【近代验证】
例一  郝洪江治疾厥头痛案(选自《吉林中医药》)
高某,男,61岁,教员。1984年11月6日初诊。主诉头痛年余,经检查诊为神经性头痛,服药罔效。诊见:右侧头痛为著,虽服止痛药可缓解,但停服即痛。有时剧痛难忍,发作时伴有眼黑,恶心欲吐,纳呆,二便正常,舌质红胖,苔白腻,脉弦滑。证属脾胃虚弱,痰浊内生,上扰清窍所致。治宜理湿化痰,活络镇痛。用半夏白术天麻汤加减:
姜半夏  天麻  白术  苍术  陈皮各15克  干姜7.5克  麦芽  神曲各20克  茯苓25克  枳实10克  全蝎5克  蜈蚣2条
共服8剂,头痛止疾愈。追访至今,未复发。
例二  郝洪江治疾厥多寐案(选自《吉林中医药》)
李某某,女,43岁,工程师。1984年4月20日初诊。头晕,神疲乏力,困倦嗜睡,胸闷不舒,纳呆,便调,舌质红润,苔薄白,脉弦缓。此乃脾阳不振,痰湿内郁。用半夏白术天麻汤加减,以温阳健脾,燥湿化痰。
处方:姜半夏  白术  天麻  橘皮  苍术各15克  茯苓  党参  麦芽各25克  桂枝  干姜  枳壳各10克  砂仁7.5克
水煎服。共服12剂,精神转佳,诸证悉除,病愈。
例三  郝洪江治疾厥不寐案(选自《吉林中医药》)
丁某,男,46岁,干部。1985年11月2日初诊。失眠已三月余,精神恍惚,头晕乏力,心悸气短,胸闷脘胀,嗳气泛恶,纳谷无味,大便不爽,舌质红,苔腻微黄,脉滑数。证属痰浊化热,上扰心神。治宜清热化痰,和胃宁心。用半夏白术天麻汤加减:
天麻10克  清半夏  白术  枳壳  黄连  橘皮各7.5克  茯苓  远志  麦芽  瓜蒌  枣仁  竹茹各15克
水煎服。共进24剂,能正常入睡。追访至今,未见复发。
例四  郝洪江治疾厥眩晕案(选自《吉林中医药》)
张某某,女,37岁,职员。1985年7月21日初诊。头晕目眩,心悸气短,乏力,胸闷,恶心纳呆,大便稀,舌质红,苔白腻,脉缓无力。证属脾运失调,胃失和降。治宜健脾和中,降逆化浊。用半夏白术天麻汤加减:
清半夏  白术  陈皮  枳壳  苍术  藿香  泽泻各15克  党参  茯苓各25克  天麻10克  麦芽20克  甘草5克
水煎服。共进6剂,诸证悉平,疾痊愈。
【按语】
肝为风木之脏,相火内寄,肝体不足,肝用有余,阳亢无制,化风上冒,头目昏眩,经所谓“诸风掉眩,皆属于肝”是矣。肝风上逆,痰浊随之上逆,蒙蔽清窍,发为眩晕,即所谓“无痰不作眩”也。此方从二陈演绎而来,二陈燥湿化痰,加白术健脾化湿,以杜生痰之源,天麻、蔓荆子,平熄肝风,于风痰上扰之眩晕,最为合辙。就临证所验,眩晕而外,尚有胸闷泛恶,口多清涎,舌苔白腻等象。现今用治美尼尔综合症、高血压病等属于风痰上扰者,若能认证无差,不难取效焉。

金粟丹
(搜风涤痰法)
陈飞霞《功效集成》
九制胆星  明天麻  明乳香各二两  炒竹节白附子  净全蝎  代赭石  直僵蚕各一两  赤金箔五十张   真麝香二分  梅花冰片三分
蜜丸皂角子大  贴以金箔,每用一丸,姜汤化服。
【主治】上气,喘急不定,嗽声不转,眼翻手搐,昏沉不醒等症。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此方比栀龙、金流、保命、至宝、定命等方,功倍十百;善治咳嗽上气,喘急不定,嗽声不转,翻眼手搐,昏沉不醒等症。一服即全,因九制胆星、全真牛黄莫能及此。惟虚空之痰,无根之气,绝、脱之证不可用(《重订广温热论》)。

竹沥五汁饮
(润肺涤痰法)
近代?何廉臣《重订广温热论》
淡竹沥一杯  生姜汁一匙  生萝卜汁  鲜桑枝汁  生鸭梨汁各三羹瓢  荆沥  陈酒各一瓢
和匀,重汤炖一时之久,温服。
【主治】痰滞经络。

第六节 止咳化痰剂
《古今录验》杏仁煎方
唐?王焘《外台秘要》
杏仁一升,去皮尖两仁者,熬  通草四两  紫苑  五味子各三两  贝母四两  桑白皮五两  蜜一升  清糖一升  生姜汁一升
上九味,切,以水九升,煮五味,取三升,去滓,纳杏仁脂、姜汁、蜜、糖和搅,微火上煎取四升,初服三合,日再夜一,稍稍加之。
【主治】忽暴咳,失声语不出。

《延年》贝母煎
(润肺化痰法)
唐?王焘《外台秘要》
贝母三两  紫苑  五味子  百部根  杏仁去皮尖两仁者,研  甘草炙,各二两
上六味,切,以水五升,煮取二升,去滓,和地黄汁三升、生麦门冬汁一升、白蜜五合、好苏二合、生姜汁一合。又先取地黄、麦门冬及汤汁和煎减半,纳苏、姜汁,搅不得停手。又减半,纳蜜煎如稠糖。煎成,取如枣大含咽之,日三夜再。
【主治】暴热咳。

《延年》疗气嗽煎方
(润肺止咳法)
唐?王焘《外台秘要》
贝母  紫苑  百部根炙  款冬花  甘草炙,各三两  桂心二两
上六味,切,以水六升,煮取一升五合,去滓,纳后。
生地黄汁三升  生麦门冬汁五合  生姜汁五合  白蜜五合  酥五合  白糖五合  杏仁三合,去皮尖双仁,熬捣作膏
煎如糖,一服一匙,日三,稍加至三匙,嗽定则停。
【主治】气嗽。

紫苑饮
(润肺止咳法)
唐?王焘《外台秘要》
紫苑  贝母  茯苓  杏仁去皮尖二仁者  生姜各三两  人参二两  橘皮一两,去脉
上七物,切,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服,如人行七、八里再进一服。忌葱、蒜、面、酢。
【主治】

延年紫苏饮
(疏风平喘法)
唐?王焘《外台秘要》引《延年》方
紫苏  贝母各二两  紫苑  麦门冬  炙甘草  葶苈子各一两  大枣五枚
水煎分四服。
【主治】咳嗽短气,吐稠涕,气喘乏力,风劳虚损,烦发无时方。

止嗽散
(宣肺止咳法)
清?程国彭《医学心悟》
桔梗炒  荆芥   紫苑蒸  百部蒸  白前蒸各二斤  甘草炒,十二两  陈皮水洗去白,一斤
共为末,每服三钱,开水调下,食后临卧服,初感风寒,生姜汤调下。
【主治】诸般咳嗽。
【方论选萃】
清?程国彭:予制此药普选,只前七味,服者多效。或问:药极轻微,而取效甚广,何也?予曰:药不贵险峻,惟期中病而已,此方系予苦心揣摩而得也。盖肺体属金,畏火者也,过热则咳,金性刚燥恶冷者也,过寒亦咳。且肺为娇脏,攻击之剂即不任受,而外主皮毛,最易受邪,不行表散,则邪气留连而不解。经曰:微寒微咳,寒之感也。若小寇然,启门逐之即去矣。医者不审,妄用清凉酸涩之剂,未免闭门留寇,寇欲出而无门,必至穿逾而走,则咳而见红。肺有二窍,一在鼻,一在喉。鼻窍贵开而不闭,喉窍宜闭而不开。今鼻窍不通,则喉窍将启,能无虑乎?本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。是以客邪易散,肺气安乎。宜乎投之有效欤?附论于此,以咨明哲(《医学心悟》)。

三子养亲汤
《杂病广要》引元《皆效方》
紫苏子  芥菜子  萝卜子
上药各洗净,微炒,击碎。看何证多,则以所主者为君,余次之。每剂不过三钱,用生绢袋盛之,煮作汤饮,随甘旨,代茶水啜用,不宜煎熬太过。
【主治】高年咳嗽,气逆痰痞。
【方论选萃】
明?吴昆:年高痰盛气实者,此方主之,痰不自动也,因气而动,故气上则痰上,气下则痰下,气行则痰行,气滞则痰滞。是方也,卜子能耗气,苏子能降气,芥子能行气。气耗则邪不实,气降则痰不逆,气利则膈自宽,奚痰患之有?此方为人子事亲者在÷设巴。虽然治痰先理气,此治标之论耳,终不若二陈有健脾去湿治本之妙也,但气实之证,则养亲汤亦径捷之方也(《医方考》)。
清?汪讱庵:此手足太阴药也。白芥子除痰,紫苏子行气,莱菔子消食。然皆行气豁痰之药,气行则火降,而痰消矣(《医方集解》)。
清?张秉成:夫痰之生也,或因津液所化,或由水饮而成,然亦有因食而化者,皆由脾运失常,以致所食之物,不化精微而化为痰。然痰壅则气滞,气滞则伤肺,气失下行之令,于是为咳嗽,为喘逆等证矣。病因食积而起,故方中以莱菔子消食行痰;痰壅则气滞,以苏子降气行痰;气滞则膈塞,白芥子畅膈行痰。三者皆治痰之药,而又能于治痰之中各逞其长,食消气顺,喘咳日宁,而诸证自愈矣(《成方便读》)。

金沸草散
(疏风宣肺法)
《博济方》
荆芥穗四两  旋复花三两  前胡三两  半夏一两,洗净,姜汁浸  赤芍药一两  麻黄去节,三两  甘草一两,炙
上为末。每服二钱,水一盏,加生姜、大枣,同煎至六分,热服。如汗出并三服。
【主治】伤寒感冒,发热恶寒,无汗恶风,肢体疼痛,鼻塞声重,咳嗽不已,痰涎不利,胸膈满闷;及外感风寒,齿浮,舌肿,牙痛。
【方论选萃】
清?汪绂:金沸草咸苦微辛,其花午开子落,与半夏意同而轻浮,上入于肺,苦能泄热气,咸能化痰结,辛能行痰湿,凡痰饮之逆于肺者,此能降而泄之;前胡甘苦微辛,能降泄高亢之气,而疏畅下行之滞,主下气行痰;麻黄以大开腠理而泄其风;荆芥辛苦而性上浮,祛头面之风,去经隧之湿,此方盖以此为君药,以兼去风痰,诸药亦随以上升于肺,而后乃降而下坠其痰也;赤芍药酸于泻肝敛阴,且监麻黄之过散,用赤者以行水分收痰湿也;轻用半夏者,以风则夹相火也,然必用之者,非此不足以通滞行痰也。金沸草轻虚,此以行于下所以助之;甘草以厚脾土,以缓肝急(《医林纂要》)。
【按语】
宋?朱肱《类证活人书》载“金沸草散”前胡三两,荆芥四两,半夏一两,洗净,姜汁,浸,赤芍药二两,细辛一两,甘草炙一两,旋复花三两,方意仍较《博济方》方为和平。

紫苑汤
(清肺止咳法)
宋?陈自明《妇人大全良方》
甘草  杏仁各一分  紫苑一两  桑白皮一分  苦梗三分  天门冬一两
上×咀,每服三钱,水一盏,竹茹一块,煎至七分,去滓,入蜜半勺,再熬二沸,温服。
【主治】妊娠咳嗽不止,胎不安。
【方论选萃】
清?汪讱庵:此手太阴药也。子嗽由于火邪,当以清火润肺为务,桔梗、桑皮之凉以泻之,天冬竹茹之寒以清之,紫苑、炙草之温,杏仁、白蜜之泽以润之也。(《医方集解》)
清?汪绂:肺气不足则生燥,胎热有余则烁金,故子嗽。肺燥润之,紫苑、天冬、杏仁、白蜜;肺热泄之,天冬、桑皮、桔梗、杏仁;炙草温之,竹茹散之,嗽可止矣(《医林簒要》)。
【按语】
此治子嗽之专方也。妊娠病咳,名曰子嗽。由胎火上逆,火刑肺金清肃失司致病。其咳无痰,甚于早暮,或颧面红赤,舌红脉数。方中桑皮清肺中伏火,天门冬润肺清金;紫苑、杏仁润肺止咳;桔梗、甘草开肺利咽。方为胎火上冲而设,非漫治一切风寒痰饮咳嗽也。

降气化痰汤
(肃肺化痰法)
明?叶文龄《医学统旨》
紫苏子炒,捶碎,一钱半  前胡  半夏  茯苓  橘红  桑皮  杏仁  栝蒌仁各一钱  甘草五分
加生姜,水煎服。
【主治】喘因于痰者,喘则便有痰声。
【方论选萃】
近代?冉小峰:本方化痰止咳,开胸顺气,药性平和,安全有效。处方虽早在明代,但药物组合和剂量用法已与近代中医临床处方相近似。(《历代名医良方注释》)

第十三章 润燥剂
诸凡辛润疏达、辛凉甘润、甘凉益胃、清热润肺、滋水清金、滋养心肾、×养肝肾、滋阴养血、养血润肠等方剂均属润燥剂。
凡治燥证,须分外燥、内燥。大凡秋分之后,小雪之前,露冷霜肃,燥乃行令,若其时久晴无雨,秋阳以暴,盛之者多病温燥,状类风热,特以气道冲咳,胸胁窜痛,鼻干唇燥为异耳,治以叶氏桑杏汤,辛凉甘润;若其时秋深初凉,西风肃杂,盛之者多病凉燥,形同风寒,特以干咳连声,气上冲逆,咽干唇燥,皮肤干痛为异耳。杏前葱豉汤、杏苏散,轻扬疏达,相因而用。又有脏燥脾湿者,脾有伏温,肺薄燥邪,形寒身热,咽喉干痛,气逆冲咳,渴不欲饮,腹痛喘鸣,使泄不爽,鼻干唇燥,苔两边白滑,中如积粉,葱豉桔梗汤辛凉润燥,甘淡驱湿,最为恰当。燥邪初入气分,卫分之邪未彻,发疹发bei,不妨取用辛凉解表剂中之加减银翘散方,轻苦微辛之品,轻清透达,最合机宜。若风去燥存,遏郁三焦,万氏蒌薢六仁汤辛滑流利,宣通三焦,最为合拍;若凉燥遏伏湿热,内蒙清窍,咳不畅,心烦溺赤,神识迷糊,便解不爽,苔黄白相兼,须以辛润开达,石氏润燥渗湿汤最为妥贴;燥邪化火,逼入心包,神情烦乱,轻则多言,重则谵妄,唇焦齿干,舌绛无苔,折之戟乎,石氏犀地清神汤清心开窍,透热救津,最为敌对;燥邪化火,最易劫液动风,轻者手足蠕动,重者手足瘈疭,甚或昏厥不语,舌体颤震,红绛少津,脉弦细且数,熄风开窍而外,尚须滋液救焚,薛氏犀地救焚汤、何氏加味清宫饮,两方合宜而用以方数方,已入清热、开窍剂中,前后互参可耳。内燥治法,须分燥在肺胃、心肾、肝肾、大肠、血脉、皮肤数端。燥伤胃津,烦热口渴,纳逊便难,口干舌燥,叶氏养胃汤甘凉益胃,最合机宜,不应,薛氏参麦茯神汤。燥伤肺津,干咳无痰,寤汗口干,临晚潮热,清燥救肺汤、《广济》麦门冬汤、麦门冬饮子、养阴润肺汤等方辄能应手取效。燥伤肺肾,干咳无痰,或痰咯不爽,许氏桑白皮等十味煎、润肺饮、《延年》天门冬煎;若见潮热痰红,寤汗口干者,百合固金汤、杜×膏、琼玉膏等方消息用之。徐图功效。肺胃燥热未除,势必耗气伤阴,《外台》黄芪汤、《简易》地黄饮子、《广济》地黄饮子、《广济》茯神汤等相机而用;燥伤心肾,虚烦不寐,心悸寤汗,脉动数不静,叶氏加减复脉汤、吴氏救逆汤相因而用。燥伤肝肾,目糊干涩,眩晕头痛,指尖麻木,口干便难,吴氏三甲复脉汤,大小定风珠,以上数方,已入补益、熄风剂中,互为参看可矣。集灵膏峻补肝肾,以膏代汤,意在缓图;燥在大肠,益血润肠丸、苁蓉地黄丸等方润燥缓下已入通下剂润下篇中,不难寻见;燥在皮肤,皮肤烦痒,手足干枯,皱褶拆裂,滋燥养荣汤,最为对证。燥剂证治,大略如此,学者神而明之可矣。

第一节 轻宣外燥剂
一、        苦温平燥剂
杏前葱豉汤
(辛润温开法)
清?叶天士经验方
光杏仁三钱  前胡一钱五分 嫩苏梗一钱五分  广皮红八分,蜜炙  淡豆豉二钱  生枳壳一钱  苦桔梗七分  鲜葱白三枚
【主治】治秋风初凉,西风溯飒,暴感风燥。头痛身热,鼻塞怕风,恶寒无汗,皮肤干痛,干咳连声,胸满气逆,两胁串痛。舌苔白薄而干。脉右浮涩,左浮弦紧者。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此苦温平燥,辛以散风之法。故用杏、前、枳壳,味苦微辛,温畅肺气为君,遵《内经》“燥滛所胜,平以苦温。”之旨;惟风滛所胜,必先辛散,故用苏、橘、葱白,辛润疏解为臣;佐以豆豉,和中发表,开发上焦抑郁;使以桔梗,味淡微苦,轻宣肺经气滞。是为秋伤风燥,暴凉外束之初方,谨可服一二剂,切勿多投(《重订广温热论》)。
【近代验证】
例一  何拯华治凉燥犯肺案(选自《全国名医验案类编》)
单××,男,36岁,业商,住单港。
原因:秋深初凉,西风肃杀,适感风燥而发病。
症候:初起头痛身热,恶寒无汗,鼻鸣而塞,状类风寒,惟口唇燥咽干,干咳连声,胸满气逆,两胁串痛,皮肤干疼。
诊断:脉右浮涩,左弦紧。舌苔白薄而干,扪之戟手。此《内经》所谓“大凉肃杀,华英改容,胸中不便,咽塞而咳”是也。
疗法:光杏仁9克  前胡4.5克  苏叶梗4.5克  新会皮4.5克  紫苑9克  鲜葱白3枚  淡豆豉9克  炙百部4.5克  桔梗3克 炙甘草1.8克
次诊:周身津津微汗,寒热已除,胁痛亦减,惟咳嗽不止。痰多气逆,胸前满闷,大便燥结。脉右浮滑,左手弦紧已除。舌苔转为滑白,此肺气之膹郁,虽已开通,而胸腹之伏邪,尚多闭遏也。治以辛滑通润,流利气机,气机一通,大便自解。用五仁橘皮汤加蒌、薤。
此方:甜杏仁12克,去皮,杵  柏子仁9克,杵  生姜1.2克拌捣  全瓜蒌15克  松子仁9克,去皮,杵  栝蒌仁12克,杵  干薤白6克,捣  蜜炙橘红3克
效果:一剂而便通咳减,再剂而痰少气平。
【按语】
秋令感伤,有温燥,凉燥之辨,若其时久晴无雨,秋阳以曝,感之者多病温燥,较暮春风温为重;若其时秋深初凉,西风肃杀,感之者多病凉燥,较冬日风寒为轻。沈日南《理性大全》谓燥为次寒,此之谓也。叶氏此方,见于何廉臣《重订广温热论》中,亦治燥凉之方也。即《叶香岩三时伏气病篇》所谓“秋深初凉,稚年发热咳嗽,证似春月风温证”是矣。“若果暴凉外束,身热痰嗽,只宜葱豉汤,或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属,仅一、二剂亦可”是也。

杏苏散
(苦温含甘辛法)
清?吴鞠通《温病条辨》
苏叶二钱  杏仁三钱  前胡一钱五分  苦桔梗一钱五分  炒枳壳一钱五分  制半夏二钱  橘皮一钱五分  茯苓四钱  生姜二片  大枣三枚
水二碗,煎至一碗,温服。
【主治】秋深初凉,西风肃杀,感受凉燥。初起头痛身热,恶寒无汗,鼻鸣而塞,状类风寒。惟唇燥咽干,干咳连声,胸满气逆,两胁窜痛,皮肤干痛。舌苔薄白而干,扪之戟手者。
【方论选萃】
清?叶天士:秋深初凉,长年发热咳嗽,证似春月风温证。但温乃渐热之称,凉即渐冷之意。春月为病,犹是冬令固密之余,秋令感伤,恰值夏月发泄之后,其体质之虚实不同……若果暴凉外束,身热痰嗽,只宜葱豉汤,或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属,仅一、二剂亦可(《叶香岩三时伏气病篇》)。
清?吴鞠通:经有嗌塞而咳之明文,故上焦之病自此始。燥伤皮毛,故头微痛恶寒……鼻塞者,鼻为肺窍;嗌塞者,嗌为肺系……无汗者,凉搏皮毛也。今世用杏苏散通治四时咳嗽,不知杏苏散辛温,只宜风寒,不宜风温。若伤燥凉之咳,治以苦温,佐以甘辛,正为合拍(《温病条辨》)。
清?张秉成:夫燥淫所胜,平以苦温,即可见金燥之治法。经又云:阳明之胜,清发于中,大凉肃杀,华英改容。当此之时,人身为骤凉所束,肺气不舒,则周身气机为之不利,故见以上等证。方中用杏仁、前胡,苦以入肺,外则达皮毛而解散,内可降金令以下行;苏叶辛苦芳香,内能快膈,外可疏肌。凡邪束于表,肺气不降,则内之津液蕴聚为痰,故以二陈化之。枳、桔升降上下之气,姜、枣协和营卫,生津液,达腠理,且寓攘外安内之功,为治金燥微邪之一则耳(《成方便读》)。
清?李畴人:此方治伤风咳嗽。以紫苏芳香辛散,宣散肺家风寒而利气。杏仁泄肺,降气消痰,桔梗、枳壳开泄肺气,而利咽喉。前胡、甘草降肺散风开结,陈皮、半夏化痰利气,茯苓渗湿,佐陈皮以消痰。形寒畏寒,口不燥,加生姜、红枣;畏热口燥,加芦根(《医方概要》)。
【近代验证】
例一  严二陵治凉燥案(选自《中国现代名中医医案精华》)
王××,48岁。
主诉:头巅胀痛,恶寒咳嗽,咯痰稀薄。诊查:鼻塞咽干,脉象浮弦,舌苔薄白。
辨证:秋燥寒凉之气外束于表,肺先受邪。
治法:经云:燥凉所胜,平必苦温。仿杏苏散主之,佐入宣泄化浊之品。
处方:苦杏仁12克  紫苏叶5克  粉前胡12克  玉桔梗5克  生甘草5克  薄荷2克  白茯苓12克  炒枳壳8克  仙半夏5克  化橘红3克  白蒺藜12克  款冬花9克
二诊:药后头痛已减,咳嗽痰薄,咽干唇燥。舌苔薄白腻,脉象弦滑。守原法出入。
处方:粉前胡12克  紫苏叶8克  苦杏仁12克  玉桔梗5克  白茯苓12克  炒枳壳6克  仙半夏5克  化橘红3克  款冬花9克  大玉竹12克  清炙枇杷叶12克(包)
【按语】
费伯雄谓:“立秋以后,湿气去而燥气来,初秋尚热,则燥而热;深秋既凉,则燥而凉。”吴氏杏苏散,乃治凉燥之方也。苏叶味辛气香性温,入手太阴气分,温而不燥,疏风散寒;杏仁味甘苦性温,入手太阴气分,润燥化痰,肃降肺气,以之为君。半夏、橘皮、茯苓,燥湿化痰,前胡下气化痰,以之为臣;桔梗、枳壳,一升一降,开畅气机,以之为佐;生姜、大枣谐和营卫,以之为使。

二、        辛凉甘润剂
桑杏汤
清?吴鞠通《温病条辨》
桑叶  象贝母  豆豉  栀子皮  犁皮各一钱  杏仁一钱五分  沙参二钱
水煎服。
【主治】外感温燥,头痛身热,口渴,干咳无痰。
【方论选萃】
清?吴鞠通:前人有云:六气之中,惟燥不为病,似不尽然。盖以《内经》少秋感干燥一条,故有此议耳。如阳明司天之年,岂无燥金之病乎?大抵春秋二令,气候较冬夏之偏寒偏热为平和,其由于冬夏之伏气为病者多,其由于本气自病者少;其由于伏气而病者重,本气自病者轻耳。其由于本气自病之燥证,初起必在肺卫,故以桑杏汤清气分之燥也(《温病条辨》)。
清?张秉成:此因燥邪伤上,肺之津液素亏,故见右脉数大之象,而辛苦温散之法,似又不可用矣,止宜轻扬解外,凉润清金耳。桑乃箕星之精,箕好风,故善按风;其纹象络,其味辛苦而平,故能轻解上焦脉络之邪。杏仁苦辛温润,外解风寒,内降肺气。但微寒骤束,胸中必为不舒,或痰或滞,壅于上焦,久而化热,故以香豉散肌表之客邪,宣胸中之陈腐。象贝化痰,栀清热。沙参、梨皮养阴降火,两者兼之,使邪去而津液不伤,乃为合法耳(《成方便读》)。
清?叶天士:秋深初凉,积年发热咳嗽,证似春月风温证,但温乃渐热之称,凉即渐冷之意。春月为病,犹是冬令固密之余,秋令伤感,恰值夏月发泄之后,其体质之虚实不同。但温自上受,燥自上伤,理亦相等,均是肺气受病……若果暴凉外束,身热痰嗽,只宜葱豉汤,或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属,仅一二味亦可……当以辛凉甘润之方,气燥自平而愈。慎勿用苦燥劫烁胃汁(《叶香岩三时伏气病篇》)。
近代?何廉臣:此辛凉宣上,甘凉润燥之方 也。凡秋燥初起,必在肺卫,症必喉燥而咳,右脉数大。故以桑杏汤清气分之燥也(《通俗伤寒论》)。
【近代验证】
例一  严二陵治温燥案(选自《中国现代名中医医案精华》)
张××,31岁。
主诉:入秋以来,燥气凌之,少有寒热。
诊查:咳嗽频频,痰中带血。脉象弦细,舌苔中黄边白。
辨证:肝阳素盛,水火内炽,上刑于肺,阴液内伤。燥气偏生,邪在肌表。
洽法:治宜辛凉透泄,宗桑杏扬加味。
处方:霜桑叶5克  光杏仁12克  黑豆卷6克  焦山栀5克  生竹茹6克  冬瓜子12克  南沙参9克  象贝母9克  大玉竹12克  天花粉9克  旱莲草12克  生梨一只
二诊:寒热已退,咳嗽早晚尤甚。脉弦细,苔薄质红。肝肾阴虚,水不涵木,燥热灼金,血络内伤。当改肝阳,佐以清燥润金。
处方:白滁菊6克  甜杏仁9克  川贝母9克  大玉竹9克  天花粉12克  白石英24克   粉丹皮5克  生白芍5克  女贞子15克  旱莲草12克  冬瓜子12克  清炙枇杷叶12克(包)
例二  赵云长治便秘案(选自《江西中医药》1990.4)
李某某,女,23岁,护士。患者近半月来便秘。大便干燥如羊屎,欲解而不得出,口干鼻燥,烦躁,腹部不适,饮食一般。用灌肠、甘油栓,或口服甘露醇只收一时之效。妊娠3个月。舌质红,苔薄白,脉缓略细。思今秋气候炎热,久旱无雨,虑为肠燥便秘。妊娠不可峻下,予桑杏汤加减,
处方:桑叶6克  杏仁10克  北沙参25克  川贝母10克  山栀子6克  甘草2克
2剂,水煎服。
二诊:大便通畅,余症消失,随访1年未复发。
例三  丁甘仁治温燥案(选自《思补山房医案》)
吴右,秋令温燥之邪,蕴袭肺胃两经,肺主一身之气,胃为十二经之长,肺病则气机窒塞,清肃之令不行,胃病则输纳无权,通降之职失司,以致肌热不退,业经旬月。咳嗽痰多,胁肋牵痛,口渴唇燥,谷食无味,十余日未更衣,至夜半咳尤甚,不能安卧,象似迷×。子丑乃肝胆旺候,木火乘势升腾,扰犯肺金,肺炎叶举,故咳嗽胁痛膺痛,若斯之甚也。脉象左尺细数,左寸关浮弦而滑。右尺软数,右寸关滑数不扬。阴分素亏,邪火充斥,显然可见。脉症合参,症非轻浅,若仅用汗法,则阴分素伤,若不用汗法,则邪之出路,顾此失彼,棘手之至,辗转思维,用药如用兵,无粮之师,利在速战,急宜生津达邪,清肺化痰。
天花粉   光杏仁  金银花  冬桑叶  生甘草  川象贝  连翘壳  淡豆豉  嫩前胡  薄荷叶  冬瓜子  黑山栀  广郁金  活水芦根  枇杷叶露
二诊:风燥外受,温自内发,蕴蒸肺胃两经,以致肌热,旬余不退,咳嗽痰多,胁肋牵痛,不便转侧,口渴嗖赤,夜半咳甚气逆,直至天明稍安,谷食良少,十天不更衣,胃内空虚,膈中干燥可知。唇焦舌不红绛,但干而微腻,脉象两尺濡数,两寸关滑数无力。经云皮肤热甚为病温,脉数者曰温,皆是伏温熏蒸之见象。平素阴液亏耗,温病最易化热伤阴。阴液愈伤,而温燥烦热愈烈也。欲清其热,必解其温,欲化其痰,必清其火。昨进生津解温,清热化痰之剂,胁痛潮热,虽则略乎,余意依然,尚不足持。颇虑喘逆变迁,今仍原意去表加清,清其温所以保其阴,清其燥所以保其肺之意。
天花粉  甘菊花  冬桑叶  川象贝  山栀  生甘草  银花  连翘  光杏仁  竹茹  丝瓜络  冬瓜子  芦根  竹沥  枇杷叶露
例四  丁学屏治燥热伤肺案(选自《丁学屏临证笔记》)
周××,男,29岁,驾驶员。
1977年1月30日因咳嗽八天,痰血五天入院,住院号:11483。
患者自1月23日开始咳嗽,痰不多。于27日出现痰中带血,每天二十余口,鲜红色,伴胸背部疼痛。病程中无受凉发热现象。28日本院门诊,X线胸部透视无阳性发现,予对症处理,仍咳嗽、咯血。今日复诊入院。
体检:一般情况良好,肺部听诊在左侧呼吸音粗糙,两肺均未闻干湿性罗音,肝脾均未触及。
血液检查:红细胞410万/立方毫米,白细胞3300,嗜伊红65%,淋巴29%,嗜酸性6%。红细胞沉降率1毫米/小时。
X线胸部摄片:两肺无明显活动性病征。
入院后予中药治疗,三剂血减,六剂血止咳减出院。
初诊:77年1月30日
七天之前,曾受感冒,风热不从外解,挟痰内阻肺胃之间,燥热烁肺,阳络受伤。咳嗽痰出稠厚,甚则鲜红迸泄;口干唇燥,鼻窍干热,府气艰结。舌嫩红、苔薄黄,脉形滑数。今宜辛凉甘润,清肃上焦。仿桑杏、苇茎、花蕊石散三方复合为治。
天花粉12克  霜桑叶9克  杏仁泥9克  象贝母9克  生苡仁12克  水炙桑皮12克  车白薇9克  瓜蒌衣9克  冬瓜子18克  花蕊石15克  茜草炭12克  川石斛12克  茅芦根各12克  粉丹皮6克  三剂。
二诊:2月1日
咯红渐弭,咳呛未止,口鼻烘热已减,府气亦行。前方已获效机,追迹治之。
水炙桑皮12克  清炙马兜铃4.5克  水炒白前4.5克  光杏仁9克  生苡仁12克  象贝母9克  车白薇9克  粉丹皮6克  瓜蒌衣9克  冬瓜子18克  黛蛤散12克(包)  茜草炭12克  茅芦根各12克  三剂
三诊:2月4日
咯血已止,咳呛虽减未除。舌淡红,苔薄,脉弦濡。症势已入坦途,续当清养肃化为治。
【按语】
燥为六淫之一,惜古人语焉未详。清?叶天士首揭治燥真谛。其谓:秋令伤感,恰值夏令发泄之后……若果暴凉外束,身热痰嗽,只宜葱豉汤……当以辛凉甘润之方,气燥自平而愈。吴氏此方,从《临证指南医案》套出。考《指南》燥门某案:脉右数大,议清气分中燥热。桑叶,杏仁,大沙参,象贝,香豉,栀皮,吴氏仅加梨皮一味,其方辛凉宣肺,甘寒润燥,正合叶氏辛凉甘润之旨。
附方一、沙参杏仁汤
(润肺止咳法)
近代?何廉臣《重定广温热论》引叶天士经验方
南沙参  甜杏仁  川贝母各三钱  鲜枇杷叶四钱  鸭梨汁  青蔗浆各一瓢,冲
【主治】夏秋间咳嗽,干咳无痰,口干少津,舌红少苔,或有剥裂。脉形细数。
【方论选萃】
现代?丁学屏:夏热秋燥,伤及上焦气液,肺失清润,清肃弗肃,气上冲咳,干咳无痰,咽燥口干,舌红少苔者,此方最为合辙。盖沙参清养肺气,甜杏仁、川贝母清肺热而润肺燥,枇杷叶清胃热而助肺肃,妙在梨汁、蔗浆甘凉生津,养肺胃而助肃降。诚夏秋间咳嗽之××也。
【近代验证】
例一  丁学屏治肺痈(肺脓疡)案(选自《丁学屏临证笔记》)
陈××,女,41岁。港口煤矿职工。
1980年8月13日因发热、咳嗽、脓痰一月余,咯血十五天入院。住院号:21378。
入院体检:T38.3℃,P128次/分,慢性消耗面容,营养极差,左肺部叩诊稍浊,左上肺及中下肺可闻及湿性罗音。右肺听诊无异常。心率128次/分,律齐,肝上界第六肋间,肋下半指,剑突下二指,无触痛。实验室检查:红细胞沉降率115毫米/小时,血红细胞252万/立方毫米,血色素48%,血白细胞10400,中性粒细胞89%,淋巴8%,大单核3%,血肝功能正常。痰液培养:绿脓杆菌(多次)、肠道产气杆菌。X线胸部摄片:左上肺炎,脓疡形成,并有空洞。心电图:低电压,窦性心动过数,轻度心肌缺血。入院后予红霉素1.0克/日静脉滴注,琥珀氯霉素0.5一日三次,静脉注射。二周后予庆大霉素24万单位滴注,粘菌素200万单位,分四次肌注。6天后改羧苄青霉素4.0静脉滴注,同时加用中药,18天后,痰液明显减少,肺部罗音消失。胸片复查:左上肺炎症明显吸收,以胸膜增厚为主,无明显空洞。出院前复查红细胞沉降率27毫米/小时。
1980年8月14日初诊:身热羁留,寐有盗汗,口干烘热,咳唾脓血,痰咯黄绿,且有秽味。舌淡红,苔薄净,脉濡细滑数。痰热恋肺,酿成毒腐,耗气伤液。治拟扶养气液,清化痰瘀。复方同治:
太子参15克  金石斛12克  南北沙参各12克  天花粉12克  象贝母15克  甜苦杏仁各12克  生苡仁30克  银花12克  蚤休15克  凌霄花6克  黛蛤散12克,包  干茅芦根各12克  五帖
8月20日复诊:身热已净,盗汗亦减,入夜咳剧,痰已减少。舌嫩红,苔薄净,脉濡细。痰热已较清化,气阴耗伤未复。方已应病,续以前治。原方七帖。
8月27日三诊:痰咯已少,亦无秽气,口干不欲饮,便解如常。舌嫩红,苔薄糙,脉濡滑且数。痰瘀日见疏化,气液尚未来复,效不更方。原方七帖。
9月4日四诊:咳减痰稀,惟自汗×泄。舌淡红,苔薄净,脉濡数。症有向愈之机,仍以原意再进一筹。原方去杏仁,加生黄芪30  七帖。
9月11日五诊:咳嗽间作,自汗已止,舌淡红,薄苔已生,脉濡滑。肺胃痰热已清,气液亦有来复之机。症势臻入坦途。拟淡养胃气,微甘养脾阴,以备全功。
太子参15克  金石斛12克  南北沙参各12克  天花粉12克   生苡仁30克  象贝母9克  甜苦杏仁各9克  南北沙参各9克  凌霄花6克  蚤休15克  黛蛤散12,包  茅芦根各12克  五帖。
【按语】
程门雪未刻本叶氏医案校续记,言叶氏咳嗽门治案,药多雷同:桑叶、南沙参、杏仁、枇杷叶四味,基本相同,其间仅一二味变换,想是夏秋间所录,故方案如此接近,盖夏秋病咳,恰值发泄之后,里真已虚,只须辛凉甘润,平其气燥自愈焉。若冬月之咳,必不如此。学者宜详察焉。

萎薤六仁汤
(辛通滑降法)
清?石芾南《医原》
瓜蒌皮三钱  甜杏仁三钱,去皮,杵  春砂仁三分拌捣  郁李净仁三钱  干薤白一钱五分,白酒捣洗  光桃仁五粒  松子仁四十粒,去衣  柏子仁一钱五分
【主治】风去燥存,里急抑郁,胸膈痹痛,大便不爽,甚或燥结而腹痛。舌苔黄白相兼,扪之戟手,脉右沉实而小,左弦小而涩者。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此辛通滑降,流利气机之剂。方用蒌、薤及砂、李二仁,宽胸宣痹,辛润滑肠为君;臣以桃、柏二仁,直达幽门,解燥结以除腹痛。然肺与大肠相表里,肺燥则大肠亦燥,故佐以杏仁,润肺气以滑大肠;使以松仁,清芬甘润,以疏气机,气机一畅,大便自解,胸痹自开。盖燥在上,必乘肺金,燥于下,必乘大肠,一定之势也。是方较通幽润肠汤,更为稳健。夹食者,加蜜炙小枳实一钱五分、生莱菔汁一瓢分冲。痰多者,加栝蒌仁五钱、竹沥半夏二钱。
【按语】
此治秋令感伤,风去燥存,肺痹肠燥法也。取蒌、薤之辛润滑降,流畅气机,上开肺痹,下润肠燥,用以为君;臣以杏仁、砂仁,味辛气薄,宣透上焦;佐以郁李仁、桃仁、松、柏子仁,味辛体润,润肠开秘。其构思之巧,选药之精,非学识渊博者,焉能臻美如此耶。即使胸痹咳喘,痰阻气痹,津枯肠燥者,用之亦颇稳当,非限于秋燥一证也。

清燥救肺汤
(甘凉滋润法)
清?喻嘉言《医门法律》
经霜桑叶三钱,去枝、梗  石膏二钱五分  甘草一钱  人参七分  胡麻仁一钱,炒研  真阿胶八分  麦门冬一钱二分,去心  杏仁七分,泡去皮尖,炒黄  枇杷叶一片,刷去毛,蜜涂炙
水一碗,煎六分,频频二三次滚热服。痰多加贝母、瓜蒌;血枯加生地黄;热甚加犀角、羚羊角,或加牛黄。
【主治】温燥伤肺,头痛身热,干咳无痰,气逆而喘,咽喉干燥,鼻燥,胸满胁痛,心烦口渴,舌干无痰。
【方论选萃】
清?喻嘉言:诸气膹郁之属于肺者,属于肺之燥也。而古今治法,以痿、呕属阳明,以喘属肺。是则呕与痿属之中下,而惟喘属之上矣。所以千百方中,亦无一方及于肺之燥也,即喘之属于肺者。非表即下,非行气即泻气,间有一二用润剂者,又不得其旨矣。总之《内经》六气,脱误秋伤于燥一气,指长夏之湿为秋之燥,后人不敢更端其说,置此一气于不理,即或明知理燥,而用药大杂,如弋获飞虫,茫无定法示人也。今拟此方,命名清燥救肺汤。大约以胃气为主,胃土为肺金之母也。其天门冬,虽能保肺,然味苦而气滞,恐反伤胃阻痰,故不用也。其知母能滋肾水清肺金,亦以苦而不用。至如苦寒降火,正治之药,尤在所忌。盖肺金自至于燥,所存阴气,不过一线耳。倘更以苦寒下其气,伤其胃,其人尚有生理乎。诚仿此增损以救肺燥变生诸证,如沃焦救焚,不厌其频,庶克有济耳(《医门法律》)。
清?柯韵伯:古方用香燥之品以治气郁,不获奏效者,以火就燥也。惟缪仲淳知之,故用甘凉滋润之品,清金保肺之法。喻氏宗其旨,集诸润剂而制此汤,用意深,取药当,无遗蕴矣。石膏、麦冬禀西方之色,多液而甘寒,培肺金主气之源,而气可不郁;土为金母,子病则母虚,用甘草调补中宫生气之源,而金有所持,金燥则水无以食气而相生,母令子虚矣。取阿胶、胡麻黑色通肾者,滋其阴以上通生水之源,而金始不孤;西方虚,则东方实矣。木实金平之,二叶禀东方之色,入通于肝,枇杷叶外应毫毛,固肝家之肺药,而经霜之桑叶,非肺家之肝药乎、损其肺者益其气,人参之甘以补气;气有余便是火,故佐杏仁之苦以降气,气降火亦降,而治节有权(《古今名医方论》)。
清?徐玉台:喻氏补秋燥一门,以正四时,以备六气,可谓发前人之所未发。但燥气伤人,必由阴分先虚,非比风寒暑湿,由于外感者多。所制清燥救肺汤,治诸气膹郁,诸痿喘呕之症,纯以生津伤肺立法,并不杂入外感之药。石膏清肺中之热;麦冬滋肺中之阴;阿胶补肺中之血;佐胡麻滑以利窍;人参补肺中之气;佐杏仁苦以豁痰;经霜桑叶、枇杷叶轻清凉泄;复以甘草和之。统论全方,清金平木,以制亢逆之火;补胃生肺,以壮高源之水,名曰救肺,凉而能补之谓也……泄郁不用辛香,清热不用苦寒,凡治燥症之权衡,以毕具于此矣。
清?王子接。燥曰清者,伤于天之燥气,当清以化之,非比内伤血燥,宜于润也。肺日救者,燥从金化,最易自戕肺气,经言秋伤于燥,上逆而咳,发为痿厥,肺为娇脏,不容缓图,故日救。石膏之辛,麦冬之甘,杏仁之苦,肃清肺经之气;人参、甘草生津补土,培肺之母气;桑叶入肺走肾,枇杷叶入肝走肺,清西方之燥,泻东方之实;阿胶、胡麻色黑入肾,壮生水之源,虽亢火害金,水得承而制之,则肺之清气肃而治节行,尚何有喘呕痿厥之患哉(《绎雪园古方选注》)?
清?吴谦等:经云:损其肺者益其气。肺主诸气故也。然火与元气不两立,故用人参、甘草甘温而补气,气壮火自消,是用少火生气之法也。若夫火燥膹郁于肺,非佐甘寒多液之品,不足以滋肺燥,而肺气反为壮火所食,益助其燥矣。故佐以石膏、麦冬、桑叶、阿胶、胡麻仁辈,使清肃令行,而壮火亦从气化也。经日:肺苦气上逆,急食苦以降之。故又佐以杏仁、枇杷叶之苦以降气。气降火亦降,而制节有权。气行则不郁,诸痿喘呕自除矣(《医宗金鉴?删补名医方论》)。
清?张秉成:夫燥之一证,有金燥,有火燥。前已论之详矣。此方为喻氏独创,另具卓识,发为议论,后人也无从置辨。虽其主治因无金燥、火燥之分,而细阅其方,仍从火燥一端起见。此必六淫火邪,外伤于肺,而肺之津液素亏,为火刑逼,是以见诸气膹郁、诸痿喘呕之象。然外来之火,非徒用清除可愈。经有火郁发之之说,故以桑叶之轻宣肌表者,以解外来之邪,且此物得金气而柔润不凋,取之为君。石膏甘寒色白,直清肺部之火,禀西方清肃之气。以治其主病。肺与大肠为表里,火逼津枯,肺燥则大肠亦燥,故以杏仁、麻仁降肺而润肠,阿胶、麦冬以保肺之津液,人参、甘草以补肺之母气,枇杷叶苦平降气,除热消痰,使金令得以下行,则膹郁喘呕之证,皆可痊矣(《成方便读》)。
现代?李畴人:喻氏改《内经》秋伤于燥,冬生咳嗽之文,而立此方治之。人参、甘草、阿胶、麦冬补肺气而救肺阴,杏仁泄肺化痰,石膏泻肺胃之火,麻仁润燥而滋大肠,桑叶、枇杷叶清肺络,化痰止咳。肺胃之火热去,津液还,秋燥平,而津气复矣(《医方概要》)。
近代?何廉臣:喻氏宗缪仲淳甘凉滋润之法,制出此方,名曰清燥,实以滋水,即《易》所谓润万物者,莫润乎水是也。名曰救肺,实以补胃,以胃液为肺津之母也。(《重订广温热论》)
【近代验证】
例一  张之亮治燥咳案(选自《中国现代名中医医案精华》)
周××,女,50岁。
初诊:1978年10月9日。
主诉:干咳,入夜尤甚,咳时无痰,胸中闷胀。
诊查:唇舌及咽喉灼干,声音略带嘶哑,心烦,食欲减退,无苔,脉数无力。
辩证:燥热伤津,心火刑金。
治法:清火生津润肺。方选清燥救肺汤,加知母、贝母。
处方:霜桑叶10克  生石膏10克  党参10克  生草5克  胡麻仁(捣细)8克  阿胶10克  麦冬15克  杏仁10克  批把叶6克  贝母10克  知母10克
一诊:服药三剂后,咳嗽减轻,胸闷、心烦、声哑等症虽也相继减轻,但未全除。咽喉仍有干燥之感,脉数亦无力。应以甘寒生津清养肺胃为主,兼用止咳宁嗽之品。
处方:沙参15克  霜桑叶10克  生扁豆12克  玉竹12克  天花粉12克  净杷叶6克  贝母10克
服上方药三剂后,食欲增加,脉象缓和,咽喉干燥、口渴、胸闷、心烦、嘶哑等症全部消除而痊愈。
例二  汪志伟治便秘案(选自《湖北中医杂志》1989.5)
汪某某,男,62岁,退休干部。
患者素有便秘史,7日1次大便乃常事,需服泻下药才使便通。此次因大便半月未解,服用缓泻剂无效而来就诊。诊见:腹胀,咳嗽。有嗜烟史40余年。舌质红,苔黄腻而黑,脉滑。证属肺热燥结。治宜清燥润肺。方用清燥救肺汤,
处方:党参15克  生石膏30克(打碎先煎)  阿胶(烊化)  麦冬  枇杷叶  杏仁  甘草各10克  胡麻仁60克(打碎)
润燥渗湿汤
(辛开芳淡法)
清?石芾南《医原》
广皮红一钱,蜜炙  白芥子五分 鲜石菖蒲一钱,冲  生薏仁三钱  炒牛蒡一钱五分  白芷一钱  连翘心八分  飞滑石四钱
活水芦根二两  丝通草三钱 细辛一分  灯心五分  煎汤代水
【主治】秋凉风燥,搏遏湿热,内蒙清窍,神识昏迷。咳痰不爽,内热心烦,大便不畅,溺赤短涩。舌白兼黄,望之似润,扪之却燥,脉右寸遏而不显,左沉弦而数者。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此辛开上达,芳淡下渗之剂。吴鞠通曰:“肺感凉燥,脾伏湿热。”喻嘉言所谓秋日燥湿是也。盖因秋燥一证,承长夏土郁蒸之余气,渐积于中,随秋令收敛,而伏于肺脾之间。且待秋深燥令大行,与湿不能相容,发而为病,有肺燥脾湿两难分解之势。雇佣橘、蒡、芥、芷,辛润流气,善能开透为君;臣以菖、翘、苡、滑,芳透淡渗,开闭化湿;妙在芦笋、细辛,一则甘淡凉透,一则辛润而细,既能透表,又能通里,畅气机以开气闭。气为水母,气开乃能行水。气以养神,气宣则神自清;使以通草、灯心,轻清甘淡,宣肺气以清心神。是为凉燥包湿,湿郁热蒸,气不化津,三焦分解之良方。
【按语】
此流湿润燥,芳淡化湿之法。长夏湿令,中虚食少者,未免脾土蕴湿。白露霜降之间,露冷霜肃,燥气乃行,同气感召,肺薄燥邪,而成肺燥脾湿之势。欲润肺燥而凉润之品,有碍脾湿,欲化脾湿,则温燥之品,与肺燥相悖,两相掣肘,左右为难。石氏于法外求法,取牛蒡子、白芷、白芥子等辛润滑利之品,流湿以润肺燥,用石菖蒲、生薏仁、滑石等芳香甘淡之品,驱湿下行。可谓两全之策,非通达义理者,焉能有此功夫。

二诊:6剂后解出许多“羊屎样”大便,腹胀除。继守上方,麻子仁改为30克,服药5剂。
三诊:大便调。再服上方5剂以巩固疗效。半年来随访,患者大便正常。
例三  汪志伟治便秘案(选自《湖北中医杂志》1989.5)
杨某某,女,42岁,工人。
便秘反复发作已1年。每星期难解大便1次,行乙状纤维镜检查,诊断为“溃疡结肠炎”。经中西医结合治疗四月余,不效。诊见。大便难行,结如羊屎,皮肤皲裂。舌干,无苔,脉细数。证属燥热伤肺,大肠失润。冶宜清燥润肺通便。以清燥救肺场调治,
处方:桑叶10克  杏仁10克  生石膏10克  党参6克  胡麻仁6克  阿胶6克  枇杷叶10克  甘草6克
二诊:服上方7剂,每日即有便意,3日可行便1次。服20剂,每日解便五次,大便如常。随访半年未再复发。
【按语】
《内经》独遗“秋伤于燥”经文,致千百年来,治燥之理难明,考方甚少。清代?喻嘉言氏,揭示《内经》六气,脱误“秋伤于燥”一气。如拨云见日,为其后秋燥学说之形成,起推波助澜之作用。其所制之清燥救肺汤,深得“火就燥,水就湿”之哲理。取桑叶、杏仁,生石膏清气燥,用人参、麦冬、麻仁、阿胶滋肾燥,此滋水清金法焉。非源头悟彻者,焉能达此境界。 

第二节 滋润内燥剂
一、        清润肺胃剂
麦门冬汤
(滋养肺胃、降逆下气法)
汉?张仲景《金匮要略》
麦门冬七升  半夏一升  人参二两  甘草二两  粳米三合  大枣十二枚
上六味,以水二斗二升,煮取六升。
【主治】火逆上气,咽喉不利,止逆下气者。
【方论选萃】
清?喻嘉言:此胃中津液干枯,虚火上炎之证,治本之良法也。夫用降火之药,而火反升;用寒凉之药,而热转炽者,知与火热相争,未思及必不可得之数,不惟无益,而反害之。肺病有胃气则生,无胃气则死。胃气者,肺之母气也《本草》有知母之名者,谓肺借其清凉,知清凉为肺之母也;有贝母之者,谓肺借其豁痰,实豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气,咽喉不利之证,而屡不应,名不称矣。就知仲景有此妙法,于麦冬、人参、甘草、粳米、大枣,大补中气,大生津液,此中增入半夏之辛温一味,其利咽下气,非半夏之功,实善用半夏之功,擅古今未有之奇矣(《医门法律》)。
清?张石顽:此胃中津液干枯,虚火上炎之候。凡肺气有胃气则生,无胃气则死。胃气者,肺之母气也。故于竹叶石膏汤中偏除方名二味,而加麦门冬数倍为君;人参、甘草、粳米,以滋肺母,使水谷之精微,皆得上注于肺,自然沃泽无虞。当知火逆上气,皆是胃中痰气不清,上溢肺隧,占据津液流行之道而然,是以倍用半夏,更加大枣通津涤饮为先,奥义全在乎此。若浊饮不除,津液不致,虽日用润肺生津之剂,焉能建止逆下气之绩哉?俗以半夏性燥不用,殊失立方之旨(《千金方衍义》)。
清?魏念庭:火逆上气,挟热气冲也;咽喉不利,肺燥津干也主之以麦冬,生津润燥,佐以半夏,开其结聚,人参、甘草、粳米、大枣,概施补益于胃土,以资肺金之助,是为肺虚有热津短者立法也。亦所以预救乎肺虚而有热之萎也(《金匮要略方论本义》)。
清?王晋三:麦门冬场,从胃生津救燥,治虚火上气之方。《金匮》云:火逆上气,咽喉不利,止逆下气。按《内经?脉解篇》云:呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所依从,故呕咳上气喘也。《五藏生成篇》云:咳逆上气,厥在胸中,过在手阳明、太阴。是则上气病在肺,下气病在大肠也明矣。盖全位之下,火气承之,非独肺也,大肠亦然。若徒以寒凉冷燥,止肺经火逆上气,而手阳明之下气未平,仍然胸中膹郁,闭塞呻吟,岂非大肠之燥传入于肺,而为息膹有音,上奔而不下也乎?仲景另辟门户,用人参、麦门冬、甘草、粳米、大枣,大生胄津,救金之母气,以化两经之燥,独复一味半夏之辛温,利咽止逆,通达三焦,则上气、下气皆得宁溢,彻土绸缪,诚为扼要之法。止逆下气,或注目:止其逆则气下,是申明火逆上气,于理亦通(《绛雪国古方选注》)。
清?费伯雄:半夏之性,用入温燥药中则燥,用人清润药中,则下气而化痰。胃气开通,逆火自降,与徒用清寒者,真有霄壤之别(《医方论》)。
清?唐容川:参、米、甘、枣四味,大建中气,大生津液,胃津上输于肺,肺清而火自平,肺调而气自顺。然未逆未上之火气,此固足以安之,而已逆已上之火气,又不可任其迟留也。故君麦冬以清火,佐半夏以利气。火气降,则津液生,津液生而火气自降,又并行而不悖也。用治燥痰咳嗽,最为对症。以其润利肺胃,故亦治膈食。又有冲气上逆,挟痰血而干肺者,皆能治之。盖冲脉起于胞中,下通肝肾,实则丽于阳明,以输阳明之血,下入胞中。阳明之气顺,则冲气亦顺,胞中之血与水皆返其宅,而不上逆矣。此方与小柴胡合看更明,小柴胡是从胃中引冲气上行,使火不下郁之法;此方是从胃中降冲气下行,使火不上干之法。或去粳米加蜜,更滋润(《血证论》)。
清?张秉成:此手太阴、足阳明之方也。夫肺与胃之气,皆以下行为顺,上行为逆,若肺胃阴伤,虚火内动,则气上逆矣。气上逆则痰涎随之,于是咽喉不利,所由来也。麦各甘苦而寒,养肺胃之阴而降火,故以为君。然胃者肺之母气也,为水谷之海,后天之源,凡人有胃则生,无胃则死,故人之生气出胃中,虽阳虚火逆,不可纯用甘寒润降之品,有伤生气。故以参、甘、枣、米等药,甘温润泽,益气生阴,补而不燥,用麦冬即可大补中气,大生津液。而以半夏辛温之品,参赞其间,可以利咽喉,散结气,行痰降逆,以之为臣。然后立方之功,益彰其大耳(《成方切用》)!
【近代验证】
例一  黄金林治眩晕案(选自《新中医》1994.5)
刘某某,男,42岁。自述5年前发现高血压,近2年来身体逐渐发胖,近月来胸闷痛,头晕,目眩,时欲呕吐,走路或上楼均气喘,烦躁,寐不安,多梦,纳呆。舌暗红,苔薄黄,脉弦滑。证属气阴亏虚,痰浊中阻,清空失荣。麦门冬汤加减。
处方:麦冬30克  洋参5克  法半夏20克  天麻10克  钩藤15克  甘草6克  大枣4枚
2剂。
二诊:药后症减,眩晕少作,呕逆稍平,夜寐仍差,仍进上方加百合30克,苏叶12克,2剂。
三诊:药后诸症大减,宗上方加减共服30余剂,诸症失。
例二  林长泰治咳喘案(选自《浙江中医学院学报》1983.1)
黄某某,女,51岁。患者喘促反复发作已经5年。此次发作四周,咳嗽痰少,喘促短气,经服氨茶碱等未效。胸透肺纹理增粗。诊见:喘促短气,咳声低弱,咳痰不多,咽喉不利,口干面红。舌质红,无答,脉细弱。证属肺之气阴不足。治宜滋阴润肺,益气定端。方取麦门冬汤加减。
处方:麦冬15克  党参10克  法半夏  川贝母  五味子各5克  茯苓12克  百合  苏子各9克  甘草3克  大枣3枚
二诊:2剂后喘促大减,原方加减再服6剂后诸症消失。
例三  王光晃治咳血(支气管扩张并发症)案(选自《麦门冬汤临床应用举隅》1987.4)
李某某,男,58岁。曾因发热咳血在某医院住院月余,归故里调养2周,复发咳血而急诊就医。诊见:精神疲惫,面色不荣,形体羸瘦,气促咽干,咳唾痰血相兼,如见纯血鲜红,纳谷不香,大便干燥。舌质红,苔薄黄,脉细数。证属阴虚火旺,肺络损伤。治宜滋阴降火,宁络止血。
处方:西洋参  沙参  麦冬  桑白皮  黄芩  生地  山药  阿胶  甘草各10克  法半夏5克  大枣5枚
7剂,水煎服。
二诊:药后精神好转,饮食增加,仍咳嗽气促,痰中带血,药已中的,以原方随症出入而治。月余后面色转红,咳血消失,诸恙悉退。嘱常服六君子九,以善其后。
例四  王光晃治梅核气案(选自《麦门冬汤临床应用举隅》1987.4)
黄某某,男,54岁。罹患慢性咽炎,咽部干燥不适,近2月来,咽喉灼热,似有物梗,咯之不出,咽之不下,疑为癌症,赴某医院确诊为神经官能症。患者精神忧虑,身体瘦弱,面色萎黄,大便干结。舌红少津,苔薄黄,脉细数。证属虚火。法当清降虚火,顺气化痰。方用麦门冬汤加味。
处方:党参  沙参  粳米  石斛各15克  法半夏  瓜蒌仁  山豆根  麦门冬  枳实  知母  甘草各1O克  大枣5枚
水煎服。
二诊:连服14剂后,喉中梗物感明显减轻,仍咽部灼热,矢如羊粪,前法既效。毋庸更方,再加玄参10克,迭进30剂。喉中梗物感完全消失,余症悉平。随访未复发。
【按语】
此通补阳明法也。胃为六府之大原,属阳明燥土,性喜柔润,以通为用。又人以胃气为本,经所谓得谷者昌,失谷者亡。凡大病之后,液为汗耗,最易劫烁胃液,叶天士所谓“胃液涸”是也。不自知饥,口干便难,舌光如镜面。《金匮》麦门冬汤,为养胃生津之祖方,叶氏养胃汤,薛氏参麦茯神汤,莫不由此脱胎。妇科用以滋养冲脉,以冲脉附属阳明也。
附方一
加减麦门冬汤
清?张锡纯《医学衷中参西录》
麦门冬  半夏  人参  甘草  山药  生白芍  丹参  桃仁  大枣
水煎服。
【主治】妇女倒经、呕吐等症。
附方二
广济麦门冬汤
唐?王焘《外台秘要》引《广济》方
麦门冬  芦根  苎麻根  小麦各二升  石膏六分  生姜  天花粉各五两
水煎服。
【主治】消渴。
附方三
宣明麦门冬饮子
《宣明论方》
麦门冬二两  瓜蒌  知母  炙甘草  生地黄  人参  葛根  茯神各一两 
为粗末,每服五钱,加竹叶数片,水煎,去滓,食后服。
【主治】膈消,胸满,心烦,津液燥少,短气,久为消渴方。

五汁饮
清?吴鞠通《温病条辨》
梨汁  荸荠汁  鲜苇根汁  麦门冬汁  藕汁(或用蔗汁)
临卧时斟酌多少,和匀凉服;不甚喜凉者,隔水炖温服。
【主治】温病热甚,肺胃津伤,口中燥渴,咳唾白沫,粘质不爽者。
【方论选萃】
近代?冉雪峰:此方为治温病热炽阴伤,津液损劫之后,大抵为邪正俱衰,邪热已解,余焰不炽,阴液大伤,行将亡阴而没。医林多以平淡置不深论,不知邪热肆虐,阴液过伤,此际苦寒既益共燥,呆补又滞其机,即虽投凉润,亦如水投石,阴不邃生,惟此五药用汁,取轻清之气,清凉之质……此说叶香岩已露其机,叶云:液伤热炽,徒用煎剂无益,此为叶氏疗温特出,诸家多未悟及领到(《历代名医良方注释》)。
【近代验证】
例一  何拯华治风痉似惊案(选自《何拯华医案》)
病者章山麓之子,年五岁,住道墟。病名:风痉似惊。
原因:去年冬,气暖失藏,今春寒温间杂,小儿上受风温,先伤肺经而起。
症候:初起寒热自汗,咳逆气粗,继即肢牵目窜,烦躁神蒙,痰壅鼻煽,甚至口噤痉厥。
诊断:脉浮洪滑,舌尖边红,苔滑微黄。脉症合参,即张仲景所谓“风温之为病,剧则如惊痫,时时瘈疭”,亦即徐嗣伯所谓“痰热相搏而动风,风火相乱则闷瞀”,病虽似惊而实非真惊也。
疗法:初用桑菊饮加减,辛凉开肺,驱风泄热;继用羚麻白虎场,加生莱卜汁、雅梨汁,甘寒咸降,熄风镇痉,以涤热痰;善后用吴氏五汁饮加减,清余热以养胃阴。
处方:霜桑叶一钱  滁菊花一钱  双钩藤钱半  苏薄荷七分  光杏仁钱半  天竺黄八分  京川贝一钱去心  茯神木二钱
次方:羚角片八分先煎  明天麻八分  生石膏四钱研细  知母二钱  生甘草四分  蜜炙蜣螂一对  生莱卜汁  雅梨汁各一瓢  分冲
三方:甘蔗汁一瓢  雅梨汁一瓢  生藕汁半瓢  生荸荠汁半瓢  鲜生地计一瓢  加枇杷露一两  重汤炖滚10余沸,温服。
效果:初方一剂不应,改服次方,叠进两头煎,大便解后,热减神清。终进三方,连服二剂,热净胃动。嘱用甘蔗、雅梨煎汤,调理而痊。
【按语】
韭汁牛乳饮
《医方集解》引《丹溪心法》方
韭菜汁二两  牛乳一盏  生姜汁半两
和匀温服。
【主治】翻胃噎膈者。
【方论选萃】
元?朱丹溪:反胃膈噎,大便燥结.宜牛羊乳时时咽之,兼服四物汤为上策;不可服人乳,人乳有五味之毒,七情之火也。(《丹溪心法》)
清?汪讱庵:膈噎不通,眼香燥药取快一时,破气而燥血,是速其死也;不如少服药,饮牛乳,加韭汁或姜汁,或陈酒为佳。丹溪禁用香燥药,所言补血、益阴、润燥、和胃、调中,却无其方,可以意会。治膈噎诸药,韭汁散瘀,竹沥、姜汁消痰,童便降火,人乳、牛乳润燥补血,芦根汁止呕,茅根汁凉血,甘蔗汁和胃,荸荠消食,驴尿杀虫,或加烧酒、米醋、白蜜,和诸汁顿服,亦佳(《医方集解》)。

叶氏养胃汤
近代?何廉臣《重订广温热论》
【主治】
【方论选萃】
【近代验证】
例一  王希知治噎膈呕吐案(选自《中国现代名中医医案精华》)
刘男,65岁。
主诉:因呕吐不能饮食经检查确诊为胃癌。仅以输液及其它支持疗法维持生命,历时两个多月呕吐未稍减。因患者年老体弱且属晚期胃癌,无法手术及化疗或放疗,故转我院请求中药治疗。
诊查:干呕呃逆频作,口干渴思冷饮,饮入即吐,数日不更衣。形体消瘦,舌红有裂纹、无苔少津,脉细数。
辩证:胃阴亏损。
治法:方用叶氏养胃汤加减。
处方;白干参30克  北沙参15克  麦冬30克  玉竹  扁豆12克  甘草10克  花粉15克  淮山30克  生谷芽30克  乌梅9克
煎水频频呷服,服药一周,呕吐呃逆止,能进流质饮食,偶能进半流质饮食,大便1~2日一次。后宗原方略事加减,兼以银耳、淡菜煨鸭汤等作食疗,历时三个月呕吐不复见。但终因消化道出血而死亡。
【按语】
考李东垣《脾胃论》中,补中益气汤、升阳益胃汤诸方,均以甘温益气,升举清阳为务,宜于脾胃阳虚,而胃阴不足一面,仍然空缺。清代叶天士从阳明燥土,须予柔润甘药着想,自出机×,用甘寒生津之品,组合养胃汤方治,实补前人之未逮也。又宋?陈无择《三因极一病证方论》养胃汤,厚朴、藿香、半夏、茯苓各一两,人参、炙甘草、炮附子、去皮脐、橘皮各三分、草果、去皮、白术各半两,似为湿困胃阳而设,与本方名同实异。学者最须留意焉。
附方一
益胃汤
清?吴鞠通《温病条辨》
沙参三钱  麦门冬  生地黄各五钱  冰糖一钱  炒玉竹一钱五分 
水煎,分二次服。
【主治】阳明温病,下后汗出,胃阴受损,身无热,口干咽燥者。
【方论选萃】
娄杰:“温热本伤阴之病。若下后汗出.则胃阴受伤。急复其阴,益胃场主之”(《温病指南》)。
赵绍琴:“益胃汤中诸药,纯属一派甘寒生津养阴之品,有滋养肺胃之功。本方与沙参麦冬汤功用近似,均为气分证后期,瘥后调理之方.然二者亦稍有所偏:沙参麦冬汤偏重于肺,并有轻宣之力;本方则偏重于胃,前无清宣之功”(《温病纵横》)。
【近代验证】
例一  刘善志治肺痨发热案(选自《陕西中医》1985.5)
王某,女,28岁,农民。
患者平素体瘦食少,嗜食厚味,8个月前患肺结核,经西医治疗已至“好转期。”因对链霉素、卡那霉素产生副反应不能再用,只口服抗痨西药。近1月唯觉肌肤发热,食欲差,不咳嗽咯痰,一就诊前曾服清骨散2剂无效,继服补中益气汤加减2剂热反转甚。作胸部拍片示肺部病变已吸收。血沉及血常规各项数值均正常。体温未超过38℃。舌质红干。少苔,脉沉细而数。证属脾阴不足,生化乏源。治宜甘寒养阴,培土生金。方用益胃汤加减,
处方:沙参  山药各30克  麦冬  生山楂  扁豆各15克  鸡内金  白薇各10克  地骨皮12克
2剂。
二诊:热降食增,继用原方2剂。
三诊:已不发热,舌润有苔,食欲良好,精神转佳。原方去白薇、地骨皮,加太子参15克,白术、茯苓、神曲各10克,甘草10克。4剂,并配合西药抗痨剂以善后。
例二  刘善志治饭后倦怠案(选自《陕西中医》1985.5)
王某,男,48岁,农民。
自叙5年来如遇消化不好,就四肢酸困,口干舌燥,晚饭后尤甚。但食欲及食量均佳,别无它症。舌质红干而少苔,脉细缓。证属脾阴不足,运化乏力。治宜滋养脾阴,以助运化。方用益胃汤加减,
处方:沙参20克  麦冬30克  玉竹  石斛  生山楂  白芍各15克  甘草2克
2剂,水煎服。
二诊:前方每服2剂,可愈1月时间,过后旧病仍作。诊其舌、脉如前。前方稍更。
处方:沙参20克  麦冬30克  生地  生山楂  木瓜  扁豆各15克  甘草3克
3剂。上方另取10剂,为末蜜丸,早晚各服1丸(每丸重10克)。随访3年未作。
【按语】
热病后期,余邪未清,胃阴耗伤者,每以胃药收功。《伤寒论》中之麦门冬汤、竹叶石膏汤;温病之沙参麦冬汤、叶氏养胃汤等,均属此例。吴氏此方,亦从此着眼,惟地黄柔润重浊,不若石斛之甘凉生津、清滋养胃为当耳。如能加入橘白、佛手、谷芽等品,疏醒气机,更为×当矣。

甘露饮
宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》
生干地黄一两  熟干地黄一两  天门冬一两  麦门冬一两  黄芩一两  枇杷叶一两  石斛一两  甘草一两  山茵陈叶一两  枳实一两
水煎服,每日一剂,分三次服。
【主治】胃热,及斑疹已发,余热温壮,龈齿宣肿牙痛。
【方论选萃】
清?汪讱庵:此足阳明少阴药也。烦热多属于虚,二地、二冬、甘草、石斛之甘,治肾胃之虚热,泻而兼补也;茵陈、黄芩之苦寒,折热而去湿,火热上行为患,故又以枳壳、枇杷叶抑而降之也(《医方集解》)。
清?张山雷:经络口鼻所受之邪,传于阳明之经,则为自汗、大渴、大热、斑、黄等证,宜甘露饮生其津液,以为胜邪回生之本。
清?吴坤安:舌苔黑燥,为阳明之热,腹无痞满硬痛,非承气症,只宜清解,若清之不应,是肠中燥矢与热邪固结,胃土过燥,肾水不支,胃中阴液已干,宜大小甘露饮,以救胃汁,阴液充溢,阳邪自解,二便自通。
【近代验证】
例一  米伯让治虚劳案(选自《中国现代名中医医案精华》)
王某,男,23岁。
主诉:因头昏、乏力二月余,于1957年2月26日收住院。人院后,血常规:红细胞99万/立方毫米。白细胞2900/立方毫米,中性68%,淋巴32%。血沉157毫米/小时。血小板计数3万/立方毫米。肝功、肾功、尿常规正常。骨髓检查报告;再生障碍性贫血。经用输血、止血、抗感染、激素等治疗一年余,病情反复发作,病情危重。特邀米老治疗。
诊查:症见精神萎靡,形体消瘦,面色萎黄,头晕眼花,发热无力,心悸气短,食欲不振,鼻衄,牙龈出血,皮肤苍白,皮下紫斑,尿黄,舌质红,苔薄黄,脉沉细数。
辨证:证属肝肾阴虚。
治法:宜滋阴清热,凉血止血。方选甘露饮为主方加减。
处方:生地18克  熟地10克  天冬10克  麦冬1O克  黄芩10克  石斛10克  枇杷叶10克  枳实10克  茵陈蒿10克  犀角10克  丹皮10克
服药十九剂后症状稍减,仍鼻衄牙龈出血,舌脉如前。继服上方药,加黄连10克,大黄10克,生石膏30克,阿胶10克(烊化兑入),水煎二次约400毫升,早晚两次温服。
服药十三剂后,出血停止,热退。守方继服。无发热则去犀角、丹皮,见发热则加用之;无鼻衄、牙龈出血则去黄连、大黄、生石膏、阿胶,见鼻衄、牙龈出血则加用。每日一剂,服至二百剂时,症状全部消失。血常规检查:红细胞340万/立方毫米,白细胞7800/立方毫米,血小板计数12万/立方毫米。骨髓检查报告:未发现异常。痊愈出院。
【按语】
伤寒伤人阳气,温病伤人阴液,为热病治疗之两大规律。温病伤人阴液,有肺胃津伤,与肝肾液涸之异,津伤者,势尚轻浅,容易取效;液涸者,病深而重,治非易事。局方甘露饮为余热未清,肺胃津伤者开一法门。何廉臣先生《重订广温热论》中,有加减甘露饮一方,药用:细生地四钱,西洋参一钱五分,淡天冬一钱五分,麦冬二钱,青子芩一钱,西茵陈一钱五分,鸭梨汁一瓢,蔗浆一瓢,先用,炒香鲜枇杷叶一两,鲜茅根二两煎汤代水,用治温热暑疫,余热未清,肺胃津液已伤者,似较《局方》甘露饮,更为稳健妥帖。
附方一、
小甘露饮
《济生方》
黄芩  生地黄  升麻  桔梗  茵陈蒿  石斛  栀子  甘草各等分
研末,每服四钱,加生姜片五片,水煎服。
【主治】脾劳实热,身体面目悉黄,舌干咽喉肿痛。

桑白皮汁等十味煎
唐?王焘《外台秘要》引许仁则
桑白皮切,一升  地骨皮切,三升。二味用七升熟煎,取三升汁,去滓澄清  生地黄汁五升  生麦门冬汁,二升  生姜汁,一片  竹沥三升  生葛根汁三升  白蜜一升  牛酥三合  大枣膏一升
上八味,先于微火上取生地黄汁以下、生葛根汁以上,和煎减半,则纳桑白皮等二物汁和煎之,三分减一,则纳酥、蜜、枣膏搅之勿停手,得如稠饴状,煎成汽置别器中服之,每夜欲卧时取一胡桃大含之,细细咽汁,稍加至鸡子大,欲昼日间丸服亦得。忌芜荑。
【主治】气嗽经久,将成肺痿,乍寒乍热,唾涕稠粘,喘息气上,唇口焦干;亦有唾血者,渐觉瘦悴,小便赤少,色败毛耸,此亦成蒸;及久嗽成肺痈,唾悉成脓,出无多少。
【方论选萃】
唐?许仁则:又肺气嗽,经久将成肺痿,其状不限四时冷热,昼夜嗽常不断,唾如白雪,细末稠粘,喘息气上,乍寒乍热,发作有时,唇口喉舌干焦,亦有时唾血者,渐觉瘦悴,小便赤,颜色青白毛耸,此亦成蒸,有此状者,宜合桑白皮等十味煎。
【按语】
许氏此方,熔清肺、化痰、润燥、养肺于一炉冶,为肺热久咳,阴津耗伤者,开一法门。方中桑白皮、地骨皮清肺中伏火,为泻白散之先着;竹沥、姜汁寒滑凉润,清化痰热,后世涤痰开窍方中,每多取用,盖或渊源于此;白蜜、枣膏、牛酥甘凉滋润,以济肺燥;生地汁、麦冬汁、干葛汁甘凉柔润,养阴生津。以其疏而不伐,补而不滞,堪为治久咳正虚邪恋之范例也。

消渴方
元?朱丹溪《丹溪心法》
黄连末  天花粉末  人乳(或牛乳)  藕汁   生地汁  生姜汁  蜂蜜
搅拌成膏,开水送服。
【主治】消渴。
【方论选萃】
清?汪讱庵:治渴证胃热,善消水谷。渴而多饮为上消,肺热也;多食善饥为中消,胃热也;渴而小便数有膏为下消,肾热也;皆火盛而水衰也。经日:二阳结谓之消。二阳者,阳明也,手阳明大肠主津,病消则目黄口干,是津不足也;足阳明胃生血,热则消谷善饥、是血中伏火,血不足也。未传能食者,必发脑疽痈疮;不能食者,必传中满鼓胀;皆不治之证。气分渴者,喜饮凉水,宜寒凉渗剂以清其热;血分渴者,喜饮热水,宜甘温酸剂以滋其阴。上轻中重下危,如上中平则不传下,肾消小便甜者为重。水生于甘而死于咸,小便本咸而反甘,是生气泄,脾气下隐人肾中,为土克水也(《医方集解》)。
【按语】
此即崔氏方加生藕汁者。《外台秘要》引崔氏方:治消渴小便滑数如油,黄连五两,栝蒌根五两为末,生地黄汁丸梧子大,每牛乳下五十丸,日二服。方中黄连苦寒直折,清心肺膈上之热,藕汁、生地黄汁清热凉血,养阴生津;花粉甘凉益胃,生津润燥;人乳甘咸性平,润燥补血,营养五脏。合而成方,以为清热生津,养阴润燥之用,于消证上焦燥热,渴饮无度者,最为相宜。
附方一、
延年天门冬煎
唐?王焘《外台秘要》引《延年方》
天门冬三十一升  生地黄汁五升  蜜五合  牛酥三合  白糖五两  杏仁一升  紫苑  贝母  通草各三两  陈皮  白前  人参  炙甘草  百部根各二两
先煮后九味,去滓入地、冬二汁煎减半,再入酥、蜜、姜汁煎令可丸如鸡子黄大。含化咽津,一日四、五次。
【主治】肺热,咳声不出。
附方二、
黄芪汤
唐?王焘《外台秘要》
黄芪  茯神  天花粉  炙甘草  麦门冬各三两  干地黄五两
上六味,切,以水八斗,煮取二升半,分三服。
【主治】消渴气津两伤,倦怠无力,口渴多饮。
【方论选萃】
此方即《备急千金要方》茯神汤方后,又方。方中黄芪大补元气,升举清阳,茯苓和中宁神,化气行水,二味相配,复脾土幹旋升降,散精归肺之用;麦冬养阴生津,地黄滋阴养血,二药相伍,上润心肺,下滋肝肾;天花粉甘寒,清胃热而润肺燥,五味子酸温,敛肺液而纳肾气,二者相合,则上中燥热可除,下焦摄纳有权;甘草甘守津还,与五味合化,酸甘化阴,则源泉不绝。合而成方,以为益气升清,养阴生津之用。
附方三、
千金茯神汤
唐?孙思邈《备急千金要方》
茯神二两  栝蒌根  生麦门冬各五两  生地黄六两  葳蕤四两  小麦二升  淡竹叶切,三升  大枣二十枚  知母四两
上九味,×咀,以水三斗,煮小麦、竹叶,取九升,去滓下药,煮取四升,分四服。
【主治】胃府实热,引饮常渴。
【方论选萃】
茯神乃茯苓之抱木而生者,味甘淡性平,利水湿健脾土而止惊悸,小麦味甘性微寒,养心脾而止烦渴,大枣味甘性平,补脾土而和营卫,三者相辅相成,养心脾而调营卫,止烦渴而定惊悸;花粉、玉竹,性味甘寒,养胃生津,养阴润肺;麦冬、生地,性味甘寒,上润肺燥,下滋肾水;竹叶、知母,味苦性寒,清泄胃热。合而成方,以为滋阴泄热之用。

地黄饮子
宋?黎民寿《简易方》
人参去芦  生干地黄洗  熟干地黄洗  黄芪蜜炙  天门冬去心  麦门冬去心  枳壳去瓤,麸炒  石斛去根炒  枇杷叶去毛炒  泽泻  甘草炙各等分
为粗末,每三钱,水一盏,煎至六分,去滓,食后临卧温服。
【主治】消渴阳明蕴热,气阴耗伤,口渴烦热,神疲自汗。
【方论选萃】
此方乃全用二黄丸、甘露饮生料,补血润燥,止渴,佐以泽泻,枳壳疏导二腑,使心火下行,则小腑清利,肺经润泽,则大腑流畅,宿热既消,其渴自止,造化精深,妙无逾此。
【近代验证】
丁学屏报道,以《简易方》地黄饮子加减:珠儿参(或太子参),黄芪,天麦冬,生地黄,玉竹,黄精,女贞子,桑椹子,地骨皮,知母等治疗II型糖尿病72例,疗程3个月,临床缓解7例,显效6例,有效45例,无效13例,总有效率81.68%。

百合固金汤
清?汪讱庵《医方集解》引赵蕺庵方
熟地黄三钱  生地黄二钱  麦门冬一钱半  贝母  百合  当归  炒芍药  甘草各一钱  玄参  桔梗各八分
水煎服。
【主治】虚火上炎,咽燥口干,咳嗽气喘,痰中带血,午后潮热。
【方论选萃】
清?汪昂:此手太阴、足少阴药也。金不生水,火炎水干,故以二地助肾滋水退热为君。百合保肺安神,麦冬清热润燥,玄参助二地以生水,贝母散肺郁而除痰,归、芍养血兼以平肝,甘、桔清金,成功上部,皆以甘寒培元清本,不欲以苦寒伤生发之气也(《医方集解》)。
清?汪绂:肺为相傅之官,治节所从出,而居近心位,畏火之逼。然使肺金肃清,而五脏平和,则不畏火之克,而治节自能从容,气有所主,以无游散拂逆之病。肺之化虚,则治无节,而不能生气,气逆脉乱,此宜酸以收之。然肺本多气而少血,易失之燥,而或人之肾水亏失,相火上炎,金虽生水,而不足以胜火,则肺劳。君火无畏,相火助之,合而上炎,则肺愈受伤,是因肾之虚而反致肺之虚,肺已劳于用也。此方惟百合、芍药为补肺主药,而君以熟地则补肾滋水,佐以生地以壮水而制相火,而当归、元参又引水以上行,引血以归肝,麦冬、贝母、生甘草则上下其间,以通金水相生之路,又以桔梗泻肺之余邪,而降其逆气。盖主于制火,使不至刑金,而后助金以下生肾水,则其意亦归于固金而已(《医林纂要探源》)。
清?费伯雄:此方金水相生,又兼养血,治肺伤咽痛失血者最宜。李士材谓:“清金之后,急宜顾母”,识解尤卓。予谓;咽痛一定,急当培土生金也(《医方论》)。
清?张秉成:百合色白,其形象肺,故能独入金家,为保肺宁神、清金洞燥之品。又肺肾为子母之脏,《医贯》所谓母藏子宫,子隐母胎,故水虚则金受火刑。地黄、玄参壮水之主,麦冬、贝母清肺之烦,白节平肝以保肺,当归引血以归经,甘、桔本为成方,可以利咽喉而宣上部之结热也(《成方便读》)。
【近代验证】
例一  邓晶明治痹症案(选自《新中医》1993.8)
姜某某,男,5l岁。右踇趾趾蹠关节红肿疼痛反复发作5年余,予地塞米松治疗可暂缓解,不久复发。3日来右踇趾趾蹠关节红肿、灼热疼痛,筋脉拘急,活动加剧,咽喉燥痛,手足烦热。舌红,少苔,脉细数。血尿酸520.8umol/L,西诊断:痛风。证属肺肾明亏,虚火内盛。治以养阴清热,润肺滋肾。予百合固金汤加减。
处方:百合30克  生地  熟地  麦冬  玄参各15克  当归  白芍  川牛膝  桑枝各10克
二诊:5剂后红肿疼痛减轻,10剂后症状消失,复查血尿酸 149.9umol/L
【按语】
此金水相生之法也。虚劳咳嗽痰红,劳热骨蒸,寝汗口干者,最为合辙。方中麦冬、百合,滋阴润肺,滋水之上源;玄参、生地、熟地,甘凉柔润,滋阴养血,此肺肾同治,金水相生之法;当归、白芍,养荣敛阴;川贝母清肺火而化痰热;桔梗、甘草,即甘桔汤之制也。若病人食减便溏者,则须培土生金以治,则非此方所宜矣。

琼玉膏
宋?洪遵《洪氏集验方》引申铁瓮方
高丽参二十四两  生地黄十六斤  茯苓四十九斤  白蜜十斤
先以地黄汁同蜜熬沸,入参、苓(各为末)和匀成膏,每服一、二匙,早晨温酒或白开水化服。
【主治】虚劳干咳,咽燥咯血。
【方论选萃】
近代?冉雪峰:查此方润而兼补,为滋养阴液方中之最清纯者。地黄凉润多液,尔雅名地髓,功能养血填精,益髓补脑,佐人参则补益之力大,佐白蜜则润沃之功宏,妙在茯苓渗利下泄,利膀胱以通腑阳。五苓散之桂枝,化气以通阳于外,此方之茯苓,化气以通阳于下,又参苓俱为末,而微苦微渗,浸融化合于甘润甘缓之中,不宁捣汁有意义,为末亦有意义。夷考方制,大抵从千金地髓汤脱化而出,一则地黄捣汁,而加酒加鹿胶,一则地黄捣汁,而加蜜加人参,一则鼓舞以运之,一则滋培以沃之,同是润剂,而为一阴一阳之对待,各有相得相合运用适应之症,此中辨析极微,学者当潜玩领会,至燥火不宜辛温,适以张其焰,燥火不宜苦寒,反以涸其液,犹其显而易知者也,明此,而本方之主治真髓,可以彻底了解矣(《历代名医良方注释》)。
明?吴昆:干咳嗽者,有声无痰之名也。火乘于肺,喉咙淫淫而痒,故令有声。病原于胸者有痰,病不由脾,故无痰也。《易》曰:燥万物者,莫×乎火。相火一燃,则五液皆涸,此干咳之由也。生地黄能滋阴降火,白蜜能润肺生津。损其肺者益其气,故用人参;虚者补其母,故用茯苓。又地黄、白蜜皆润,铢两又多,茯苓甘而属土,用之以佐二物,此水位之下,土气乘之之义,乃立方之道也(《医方考》)。
明?李中梓:干咳者,有声无痰,火来乘金,金极而鸣也。此本元之病,非悠游渐渍,难责成功。若误用苦寒,抵伤脾上,金反无母。故丹溪以地黄为君,令水盛则火自息;又损其肺者益其气,故用人参以鼓生发之元;虚则补其母,故用茯苓以培万物之本;白蜜为百花之精,味甘归脾,性润悦肺,且缓燥急之火。四者皆温良和厚之品,诚湛宝重。郭机日:起吾沉疴,珍赛琼瑶。故有琼玉之名(《删补颐生微论》)。
清?汪讱庵:此手太阴药也。地黄滋阴生水,水能制火;白蜜甘性润,润能去燥;金为水母,土为金母,放用参、苓补土生金。盖人参益肺气而泻火,茯苓清肺热而生津也(《医方集解》)。
清?费伯雄:燥者,燥烈也,不能滋润也。如琼玉膏之润燥,亦善策也。人参、地黄,气血并补,金水相生,又加茯苓以宁心而补土,则水升火降,而咳嗽自除矣(《医方论》)。
清?张秉成:夫咳嗽一证,古人虽分肺燥、脾湿两途。然其病总不离于肺脏所致。盖肺为娇脏,畏热畏寒,其间不容毫发,故先论饮食,偶一失慎呛入,必咳出方已。虽有外感内伤之不同,因热因寒之互异。其属于外者,无非邪束于肺,属于内者,或为火熏,或为寒逼。其为寒饮上凌者,固有寒饮之脉证可据。即火之为病,亦尚有虚实之不同。实火者,或清或散;虚火者,皆因金水亏竭而来,故虽被火熏,肺中无津液为痰,仅作痒而干咳也。方中以地黄滋肾水,白蜜养肺明,使金水相生,而燥咳自止。用人参者,取土旺金生,虚则补母之义。茯苓色白入肺,使金令下行,即有浊痰,亦可随之而下矣(《成方便读》)。
【近代验证】
例一  王希知治痨嗽喉瘖案(选自《中国现代名中医医案精华》)
钱男,30岁。
主诉:喉燥声嘶、干咳咯血二月余,经某院胸片检查诊为“肺结核”,给抗痨药治疗,针药并进,因声嘶咯血久不愈,但因注射链霉素半月后有反应而停用,该院嘱服中药乃来门诊求治。
诊查:患者半年来干咳无痰,近两个月来,咯鲜红血,喉燥声嘶,纳呆食少,疲乏无力,形体瘦弱,舌红无苔,脉细数。
辨证:诊为痨嗽喉瘖,肺肾阴虚,虚火上炎之证。
治法:以滋补肺肾,清火开音法治之。处方琼玉膏、百合固金汤加减。
处方:生地12克  太子参30克  玄参15克  茯苓10克  百合30克  川贝粉9克(冲服)  麦冬15克  甜杏仁9克  百部10克  煨诃子6克  藏青果10克  木蝴蝶9克  蜂糖3克
服药半月,干咳、咯血明显减轻,喉燥声嘶亦有好转。守方继服药半月。第三次来诊时,咯血止,喉燥声嘶消失。后以麦味地黄丸、参苓白术散加减调理。
【按语】
虚劳之治,不外培土生、金水相生二法。方中地黄凉润多液,养血填精,白蜜润肺生津,二者相伍,金水相生,则源泉不绝;损其肺者益其气,虚则补其母,人参、茯苓,一补虚而生津,一扶土而悦脾,亦培土生金之策也。古人制方,每取五行承制之化,此其例也。其修治和合之法,精细缜密,尤可取法焉。
附方一、琼玉膏
清?张石顽《张氏医通》
鲜生地黄四十两  人参  茯苓各十两  沉香  琥珀各五钱(四味均另研)
先以地黄熬膏,点纸上不渗,入人参、茯苓末,并入冰糖二十两溶化,离火,再入琥珀、沉香末和匀成膏,每服数匙,清晨、午前温酒或开水和服。
【主治】虚劳干咳,喉中血腥,胸中隐痛。

沙参麦冬汤(甘寒养胃法)
清?吴鞠通《温病条辨》
沙参三钱  玉竹二钱  生甘草一钱  冬桑叶一钱五分  麦冬三钱  生扁豆一钱五分  花粉一钱五分
水五杯,煮取二杯,日再服。
久热久咳者,加地骨皮三钱。
【主治】燥伤肺胃阴分,或热或咳者。
【方论选萃】
近代?何廉臣:此为甘寒养胃之平剂也。沙参清养肺气,麦冬甘润肺窍,为清金保肺之要药,故用以为君;臣以玉竹、花粉,清滋胃液;佐以桑叶、扁豆,肃清肺气;侠以甘草,和诸药而养胃。凡燥伤肺胃气液,或热或咳者,投之辄效。若咳甚痰粘者,加栝蒌仁四钱,京川贝三钱,活痰润燥以止咳。若咳久发热者,再加地骨皮三钱,生桑皮三钱,泻肺火以退热。
近代?冉先德:本方证为燥伤肺胃阴津,尤以胃阴损伤为甚所致,胃津伤则咽干口渴,肺津伤则干咳不已而少痰。方中沙参、麦冬清养肺胃,玉竹、花粉生津止渴,生扁豆,生甘草益气培中、甘缓和胃,配以桑叶,轻宣燥热。诸药相配,具有清养肺胃,生津润燥之功。
【按语】
吴氏此方,从《临证指南医案?润燥门》卞姓案出,方药无一味差异。叶氏原案,治夏热秋燥致伤,都因阴分不足。冬桑叶、玉竹、生甘草、白沙参、生扁豆、地骨皮、麦冬、花粉,与吴氏此方,无一味差异。其实,《温病条辨》所录各方,从叶案衍化者,为数不少。
二、        滋养肝肾剂
集灵膏
明?缪稀雍《先醒斋医学广笔记》
天门冬去心  麦门冬去心  生地黄  熟地黄各十两  人参  枸杞子各六两  牛膝酒蒸
水煎去滓,慢火熬成膏,加炼蜜收膏。
【主治】久嗽气血俱虚,不能送痰而出。
【按语】
缪氏此方,考其渊源,实从宋?黎民寿《简易方》地黄饮子脱胎。以枸杞易黄芪,去枳壳、泽泻、石斛、枇杷叶、甘草不用,专从峻滋肝肾着眼,且改汤剂为膏方,则悠游渐渍,厥功多矣。故王孟英谓其“峻滋肝肾之阴,无出此方之右者。”洵非虚语。

滋燥养荣汤
明?王肯堂《证治准绳》
酒当归二钱  生地黄  熟地黄  白芍药  秦艽各一钱半  防风一钱  甘草五分
水煎服。
【主治】皮肤皲裂,手足痿软。
【按语】
燥在皮肤,肌肤烦痒,所谓血虚生风是矣。燥伤津液,津不载血,血行仄涩,未能荣养肌肤,故手足干枯皱褶拆裂。滋燥养荣汤中,生地、熟地甘凉柔润,滋阴养血,以为君药;当归、白芍,养血润燥;白芍、甘草酸甘化阴,三者合化,以治其本。秦艽为风药中润剂,防风为风药之极使,以治其标。主从标本,次序井然,显然右制之师焉。
附方一、
清燥养营汤
(滋阴润燥法)
明?吴又可《瘟疫论》
鲜生地五钱至八钱  知母三钱  生白芍二钱至三钱  新会皮一钱五分  天花粉三钱  归身一钱  生甘草八分  雅梨汁二瓢,冲
【主治】风去燥存,初伤气分,久必入血,化火伤阴,唇干燥裂,两目赤涩,心烦口渴,津不到咽。舌本干红,脉左细急而涩者。
【方论选萃】
清?何秀山:吴氏谓数下后,两目加涩,舌皮枯干,津不到咽,唇口燥裂,缘其人阳脏多火,重亡津液而阴亏也。故君以地、芍、归、甘。养营滋液;即臣以知母、花粉。生津润燥;佐以陈皮运气疏中。防清滋诸药碍胃滞气也;使以梨汁,味甘而鲜,性凉质润,醒胃气以速增津液也。此药滋营养液,润燥清气之良方(《通俗伤寒论》)。
清?喻嘉言:治燥病者,补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除肠中燥热之甚,济胃中津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不濇,则病日已矣(《医门法律》)。
近代?何廉臣:吴氏养荣汤,共有五方:一为本方;二为蒌贝养荣汤,即于本方去生地、炙草、新会皮,加瓜蒌仁四钱、川贝母三钱、苏子一钱五分、赖橘红八分;三为柴胡养荣汤,即于本方加柴胡八分、青子芩一钱五分;四为人参养荣汤,即于本方去天花粉,加潞党参二钱、麦冬二钱、北五味二十一粒;五为参附养荣汤,即于本方去天花粉、知母、新会皮、炙甘草,加人参一钱、淡附片七分、淡干姜一钱。
【按语】
叶天士谓“秋深初凉,稚年发热咳嗽,证似春日风温证……但温自上受,燥自上伤,理亦相等。”燥邪深入气分,风去而燥存,病久入血,化火伤阴,故心烦口渴,目赤唇焦燥,咽干少津。舌红而干,脉弦细而涩。治以滋阴泄热,养血润燥为务,清燥养荣汤即其例也。方中鲜生地、知母滋阴泄热;归身、白芍养血润燥;白芍、甘草酸甘化阴;花粉、梨汁养阴生津。

润肺饮
(润燥止咳法)
明?李士材《医宗必读》
贝母糯米拌炒  天花粉三钱 桔梗一钱  甘草五分  麦门冬去心  橘红去白  茯苓去皮各一钱半  知母酒炒七分  生地黄二钱半
用水二钟,加生姜三片,煎至七分,食后服。
【主治】肺经燥痰,脉涩面白,气上喘促,悲愁不乐,其痰涩而难出者。

雪梨膏
(润燥止咳法)
清?陈修园《医学从众录》
雪梨六十只,取汁二十匙  生地  茅根  藕各取汁十杯  萝卜  麦冬各取汁五杯
水煎,入炼蜜一斤,饴糖八两,姜汁半杯,再熬如稀糊则成膏矣。每日用一二匙,含咽。
【主治】咯血吐血,痨嗽久不止。 
  
第七节 化痰软坚剂
内消瘰疬丸
《疡医大全》
夏枯草八两  玄参  青盐各五两  海藻  川贝母  薄荷叶  天花粉  海蛤粉  白蔹  连翘去心  熟大黄  生甘草  生地黄  桔梗  枳壳  当归  硝石各一两
为细末,酒糊为丸,梧桐子大。每服三钱,临卧白汤送下。
【主治】痰凝气滞瘰疬痰核。

海藻昆布玉壶汤
清?陈实功《外科正宗》
海藻  贝母  陈皮  昆布  青皮  川芎  当归  半夏  连翘  甘草  独活各一钱  海带五分
水煎服。
【主治】瘿瘤初起,或肿或硬,而未破。
【近代验证】
例一  张志坚治皮下痰核案(选自《黑龙江中医药》1984.5)
高某某,男,36岁,干部。
今春右上肢三里穴发现皮下肿块,大如樱桃,即行手术割治,病理切片证实为:“结核性结节”。越2月,切口旁又生豆大结核,经抗痨治疗月余,症状不减,结核增多,挨次竟达5枚,累累如串珠,病处虽无红痛,却胸闷而少寐。苔薄腻,脉细弦。证属痰瘀凝结经隧,气湿交滞皮腠。治当化痰湿以通络,疏气机以散郁。
处方:海藻15克  川贝母10克  青皮10克  陈皮10克  法半夏10克  连翘10克  当归10克  川芎5克  独活5克   猫爪草30克  白芥子6克  合欢皮15克  炙甘草3克  7剂
二诊:药后症情稳定,痰核不再生长,夜寐亦渐安宁,效机已显,以原方增损,结核日见缩小,共服药42剂,节块全消而愈。 
 
第十四章 理气剂
凡能疏肝畅气、理气开郁、泄肝降逆、顺气宽胸之剂,均称之为理气剂。
肝主左升,肺主右降。气机生降,以此为枢要也。脾属至阴,孤脏以灌四旁者也。太阴湿土,司升运而郁水精,胃为六腑之大原,阳明燥土,以通为用而纳水谷,二者相为表里,一脏一腑,一升一降,乃气血生化之源。肝主藏血而主疏泄,以血为体,气为用;胆藏精汁,以水为体,以相火为用,胆府之用,在疏泄胆汁以助消化,与胃同降明乎此,方可言气机生降顺逆之理也。人有七情六欲,或人事拂意,或志意不遂,或愁思苑结,或忧恚恼怒,致气横于中,而有气、血、痰、火、湿、食六郁,致有胸膈痞闷,脘腹胀痛,暧腐吞酸,恶心呕吐,饮食不化等症。朱丹溪创越鞠丸以解六郁,颇具至理;若七情内郁,气聚鸠结,痰液凝聚,咽中如有物梗,咽之不下,咯之不出者,藉半夏厚朴汤之辛苦开泄,疏气涤痰;若气虚而郁,总属脾阳不运,四七汤,温中解郁,恰是对证;良附丸温中理气,亦称合拍。若痰气互结,痹阻脾阳,致咳唾胸痛之作,栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、枳实栝蒌桂枝汤等方,宣痹通阳,合宜而用;若气滞中州,胃液未能敷布,而为噎膈梗噎或食入反出者,启膈散甘凉润躁,辛苦泄降,最合机宜;若气滞寒凝诸痛,十香散丸,散寒理气,恰是对证;气滞湿阻而为胸胁胀痛,肠鸣泄泻者,解肝煎;热厥心痛,时作时止者,金铃子散;又有诸疝胀痛偏坠,治法不离散寒理气,橘核丸、天台乌药散、三层茴香丸、暖肝煎四方,相因而用可也;妇女最多肝郁,气郁日久,肝病及血胁肋胀痛,月水不调者,正气天香散、延胡索汤两方,量其轻重而用也;若怀妊体肥,腹满身重者,瘦胎饮;若腑气上凌心腹,而为子悬者,紫苏饮;若肺气肿满喘逆者,槟榔汤;或病后中虚未复,痰饮留阻而为呃逆者,旋覆代赭汤;胃中虚寒呃逆者,丁香柿蒂汤;若病后体虚未复,土虚木乘侮,胸胁不舒,痞闷不食者,四磨汤;若暴怒伤肝,气悖于中而为气厥者,或七情所伤,气郁不舒,而为胸腹胀痛,走注无定者,五磨饮子;若久病体虚,或吐下之后,胃虚夹热者,橘皮竹茹汤,补虚降逆,兼擅其长;若痰壅胸肺,气不肃降,咳嗽喘促,胸膈满闷者,苏子降气汤;若厥热胃痛,气聚鸠结者,沉香降气散;若膀胱气痛不可忍者,茴香散辛苦泄降,破气散结,正与气机相契焉。
理气诸方之用,大概如此。明其气滞之因,辨其有无兼挟,庶得之矣。

第一节 行气剂
越鞠丸
(舒气解郁法)
元?朱丹溪《丹溪心法》
苍术  香附  杭芎  神曲  栀子各等分
上为末,水丸如绿豆大。每服二至三钱。温开水送下。
【主治】气、血、痰、火、湿、食等郁结所致胸膈痞闷,脘腹胀痛,嗳腐吞酸,恶心呕吐,饮食不化等症。
【方论选萃】
元?朱丹溪:郁为燥淫,燥乃阳明秋金之位,肺属金主气,主分布阴阳,伤则失职,不能升降。故经曰:诸气膹郁,皆属于肺。又郁病多在中焦。中焦脾胃也,水谷之海,五脏六腑之主,四脏一有不平,则中气不得其和而先郁矣。此方药兼升降者,将欲升之,必先降之;将欲降之,必先升之。苍术辛烈雄壮,固胃强脾,能径入诸经,疏泄阳明之湿,通行敛涩;香附阴中快气之药,下气最速,一升一降,故郁散而平;杭芎足厥阴药,直达三焦,上行头目,下行血海,为通阴阳血气之使,不但开中焦而已;胃主行气于三阳,脾主行气于三阴,脾胃既布,水谷之气得行,则阴阳脏腑,不受燥金之郁,皆由胃气而得通利矣(《丹溪心法》)。
明?吴鹤皋:诸郁者此方主之。越鞠者,发越鞠郁之谓也。香附理气郁,苍术开湿郁,杭芎调血郁,栀子治火郁,神曲疗食郁,此以理气为主乃不易之品也。若主湿郁加白芷、茯苓;主热郁加青黛;主痰郁加南星、海石、瓜蒌;主血郁加桃仁、红花;主食郁加山楂、砂仁,此因病而变通也。如春加防风,夏加苦参,秋冬加吴茱萸,乃经所谓升降浮沉则顺之,寒热温凉则逆之耳(《医方考》)。
清?季楚重:方中君以香附快气,调肺之怫郁;臣以苍术开发,强胃而资生;神曲佐化水谷,栀子清郁导火,于以达肺,腾胃而清三焦;尤妙杭芎之辛,直入肝胆以助妙用,则少阳之生气上朝而营卫和,太阴之收气下肃而精气化。此丹溪因五郁之法,而变通者也。然五郁之中,金木尤甚。前人用逍遥散调肝之郁,兼清火滋阴;泻白散清肺之郁,兼润躁降逆。要以木郁上冲,即为火;金郁敛涩,即为燥也。如阴虚不知滋火,气虚不知化液,是又不善用越鞠矣(《古今名医方论》)。
清?吴谦等:夫人以气为本,气和则上下不失其度,运行不停其机,病从何生?若饮食不节,寒温不过,喜怒无常,忧思无度,使冲和之气升降失常,以致胃郁痰饮,火郁为热,及呕吐恶心,吞酸吐酸,嘈杂嗳气,百病丛生。故用香附以开气郁,苍术以除湿郁,杭芎以行血郁,山栀以清火郁,神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法,而变通者也。五药相须,共收五郁之效。然当问何郁病甚,便当以何药为主?至若气虚加人参,气痛加木香,郁甚加郁金,懒食加谷蘗,胀加厚朴,痞加枳实,呕痰加姜、夏,火盛加萸、连,则又存乎临证者之详审也(《医宗金鉴?删补名医方论》)。
近代?程门雪:凡经行腹痛,其宗旨总不出肝郁气滞也。气滞则胀,血滞则痛,然血随气行,气为血之帅,气滞血亦滞,气行血亦行也。气生于郁,郁主于肝,故行气解郁疏肝,乃一定不易之法也。行气之药多偏于辛温香燥一路,非血虚之质所宜,当选血中气药,如柴胡,川芎,香附,乌药,金铃子、延胡索、郁金之类是也。越鞠丸、抑气散,逍遥散乃解郁调肝理气祖方,最当熟记。金铃子为泄肝气实证之要药也(《书种室歌诀二种》)。
【近代验证】
例一  方德高治冠心病案(选自《湖南中医杂志》1987;(3):43)
李某某,女,43岁,工人。因心慌、胸闷年余,阵发性心前区绞痛7个月入院。心电图检查:T波倒置,ST段下移。实验室检查:总胆固醇7.3mmol/L。确诊为冠心病。经服西药和活血祛瘀中成药治疗罔效,痛时口含硝酸甘油片可暂时缓解。且呈渐进性加剧。诊见:左胸闷痛,心慌,纳呆,食后腹胀,神疲乏力,表情抑郁。舌质瘀紫,苔微黄而滑腻,脉弦滑。证属气滞血瘀,痰浊痹阻,胸阳不宣之胸痹。治宜理气解郁,涤痰活络,通痹止痛。方拟越鞠丸加味:
处方:香附12克  苍术10克  川芎12克  神曲12克  栀子10克  五灵脂20克  生蒲黄20克  山楂60克
二诊:进药10剂,心绞痛、胸闷、短气症状自觉减轻大半。守原方15剂后临床症状基本缓解,但气虚未复,继原方加黄芪20克,服药月余,心电图检查:基本正常。总胆固醇4.7mmol/L。出院后追访3个月,康复工作。
例二  高辉远治郁证(植物神经功能紊乱)案(选自《高辉远临证验案精选》)
丁某,男,52岁。1991年10月18日就诊。因情绪不稳定,近5个月来常有头晕头痛,且日渐加重,伴胸闷胁胀,脘堵纳少,惊悸烦躁,重则坐立不安,或时有心前区闷痛,少寐多梦,曾在北京某医院检查未发现异常,查心电图正常范围,血压不高。经服安定、柏子养心丸等药物,未见明显改善,特就诊于中医治疗,观舌质淡红,苔白稍厚,脉沉弦。高师四诊合参,辨析为肝郁气滞,肝阳上亢之证,治拟行气解郁,平肝潜阳之法,用越鞠丸加味:
苍术10克  川芎8克  香附10克  栀子8克  建曲10克  菊花10克  白蒺藜10克  天麻10克  白薇10克  豆豉10克
每日1剂水煎分服。连服12剂药后,头晕头痛,胸闷胁胀,脘闷纳少,惊悸烦躁等症减轻,但心前区闷痛,少寐多梦无著变,且又见脉律不整。再予上方去白薇,豆豉,加菖蒲10克,远志10克,夜交藤15克,又进12剂,上述症状基本消失。l年后随访,患者心绪稳定,精神爽利,身体健康。
例三  马绍飞治胆囊炎
王某某,男,40岁,职员。1980年9月16日诊。
病人平素易怒,常感胸闷、胁痛。一周前,突然右上腹疼痛,并向右肩胛下区放射。经某医院诊断为急性胆囊炎。近日阵发性疼痛,怒后加重,胃脘部不舒,食少纳呆,口苦、便秘;脉弦数,舌苔白腻。白细胞14000/立方毫米,分叶80%、淋巴细胞18%、单核细胞3%。证属肝胆郁热,宜疏肝清热,通腑之法治之。
处方:香附25克  川芎10克  炒山栀15克  苍术15克  炒神曲20克  加茵陈40克  大黄7克(后下)
连服6剂,服后便通痛减,舌苔白微腻。仍按上方去大黄加川楝子15克,再进8剂而愈。
例四  马绍飞治慢性胃炎
田某某,女,48岁,家务。1979年11月15日诊。
患病10余年,因生气后喝冷水而胃痛,每逢入冬或食生冷而发病。近日胃痛复发,痛时小腹作胀。
检查:舌淡苔白,脉沉迟。证属寒伤于胃,治宜温中祛寒。
处方:香附25克  川芎10克  苍术15克  炒神曲20克  加干姜10克  吴茱萸10克
水煎服。服2剂后,胃痛减轻,小腹胀消。病人舌苔薄白,脉沉而不迟。宗前方又进6剂,诸证悉除。
【按语】
本方为通治气、血、火、湿、痰、食六郁之剂,重在行气解郁。气机不畅,升降失常,而为六郁之证,临床依其偏重而化裁,成方活用:气郁偏重,香附为主,加郁金、乌药、川楝子;血瘀偏重,川芎为主,加桃仁、红花、丹参;湿郁偏重,苍术为主,加茯苓、泽泻、白芷;食郁偏重,神曲为主,加麦芽、山楂;痰郁偏重,加南星、瓜蒌;火郁偏重,栀子为主,加黄芩、青黛、夏枯草;证兼寒者,去栀子,加干姜,吴萸,小茴香。但本方所治诸郁终属实证,若为虚证郁滞,则当扶正为主,理气解郁佐之可也。
近代常用本方治疗上消化道溃疡,慢性胃炎,慢性肝炎,胆囊炎,肋间神经痛,胃肠神经官能症,更年期综合征,盆腔炎,痛经,小儿消化不良证属六郁者。

半夏厚朴汤
(辛苦开泄法)
汉?张仲景《金匮要略》
半夏一升  厚朴三两  茯苓四两  生姜五两  干苏叶二两
上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。(《易简方》加大枣,名四七汤。)
【主治】七情郁结,痰涎凝聚之梅核气。症见咽中如有物梗阻,咯之不出,咽之不下,或胸闷,或咳或呕,苔白润或滑腻,脉弦缓或弦滑。
【方论选萃】
宋?陈师文等:四七汤治喜怒悲思忧恐惊之气,结成痰涎,状如破絮,或如梅核,在咽喉之间,咯不出,咽不下,此七气所为也。或中脘痞满,气不舒快;或痰涎壅盛,上气喘急;或因痰饮中结,呕逆恶心。并宜服之(《太平惠民和剂局方》)。
明?吴昆:三因者,内因、外因、不内外因也。七气者,寒气、热气、怒气、恚气、喜气、忧气、愁气也。以三因而郁,七气升降有妨,则攻冲而痛。是方也,紫苏之辛芳,可使散七气;厚朴之苦温,可使下七气;半夏之辛温,茯苓之淡渗,可使平水谷相干之七气(《医方考》)。
明?徐彬:气为积寒所伤,不与血和,血中之气溢而浮于咽中,得水湿之气而凝结难移。妇人血分受寒,多积冷结气,最易得此病,而男子间有之。药用半夏厚朴汤,乃二陈汤去陈皮、甘草,加厚朴、紫苏、生姜也。半夏降逆气,厚朴兼散结,故主之;姜、苓宣至高之滞而下其湿;苏叶味辛气香,色紫性湿,能入阴和血而兼归气于血,故诸失血以赤小豆和丸服,能使血不妄行,夏天暑伤心阴,能下暑郁,而炙脔者用之,则气与血和,不复上浮也(《金匮要略论注》)。
清?黄元御:上湿堙塞,浊气上逆,血肉凝涩,结而不消,则咽中如有炙脔。半夏厚朴汤,茯苓泄湿而消瘀;朴、半、姜、苏降逆而散滞也(《金匮悬解》)。
清?高学山:妇人心境逼窄,凡忧思膹郁,则气郁于胸胁而不散,故咽中如炙脔,嗳之不得出,咽之不得下者,留气之上塞横据,而不散不降之候也。故以降逆之半夏为君,佐以开郁之厚朴,宣郁之生姜,如渗湿之茯苓,以去郁气之勾结,则下降旁散,而留气无所容矣(《高注金匮要略》)。
清?尤在泾:妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。此凝痰结气,阻塞咽噫之间,《千金》所谓咽中帖帖,如有炙肉,吞不下,吐不出是也。半夏、厚朴、生姜辛以散结,苦以降逆;茯苓佐半夏以利痰气;紫苏芳香,入肺以宣其气也(《金匮要略心典》)。
清?吴谦等:咽中如有炙脔,谓咽中有痰涎,如同炙肉咯之不出,咽之不下者,即今之梅核气病也。此病得于七情郁气,凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜,辛以散结,苦以降逆,茯苓佐半夏,以利饮行涎,紫苏芳香,以宣通郁气,俾气舒涎去,病自愈矣。此证男子亦也,不独妇人也(《医宗金鉴》)。
清?陈元犀:盖妇人气郁居多,或偶感客邪,依痰凝结,窒塞咽中,如有炙育状。即《千金》所谓咽中贴贴状,吞之不下,吐之不出者,今人名曰海核气是也。主以半夏厚朴汤者,方中以半夏降逆气,厚朴解结气,茯苓消痰,尤妙以生姜通神明,助正祛邪;以紫苏之辛香散其郁气,郁散气调,而凝结焉有不化者哉?后人以此汤变其分两,治胸腹满闷呕逆等症,名七气汤,以治七情之病(《金匮方歌括》)。
清?张秉成:半夏、茯苓化痰散结,厚朴入脾以行胸腹之气,紫苏达肺以行肌表之气,气顺则痰除。故陈无择《三因方》以此四味而治七情郁结之证。《金匮》加生姜者,亦取其散逆宣中,通彻表里,痰可行而郁可解也(《成方便读》)。
近代?程门雪:自觉喉中有物梗塞,吐之不得,吞之不下,视之却无形踪,后人名之为梅核气也。仲景治此有奇方,即半夏厚朴汤是也。其方苦辛开泄,疏通气分,降气散结,最佳也。后人四七汤,即此方 也。以治一切气郁之症,极有功用,不可不知。若是阴虚火旺之人,气火结成梅核气者,则半夏厚朴汤温辛太过,非其所宜。当以乌梅、黄连、黛蛤散、瓜蒌皮、贝母、海浮石、杏仁、桑白皮、绿萼梅、枇杷叶等味,酸苦泄热,肃肺涤痰(《书种室歌诀二种》)。
【近代验证】
例一  丁德正治焦虑性神经症案(选自《陕西中医》1992;(9):412)
曹某,男,43岁。愁郁焦虑,惶恐不安,胸闷气急,眩晕呕吐,卧床不起,自谓“病危”,“顷刻即死”。故昼夜呻吟,唉叫连天。近日益剧,每于人嘈杂及闭户掩窗时,则觉心悸憋闷,喉头似堵,呼吸极度困难,顷之,喘促声粗,痰声漉漉,窒息昏厥。病起于暴怒气逆之后,始则愁虑少寐,后则渐觉胸闷痰多,焦虑遂起。曾诊为气机怫郁,心神不宁,屡服疏郁宁神药罔效。诊见:面容愁悴而苦楚,目光呆凝而疑虑。苔白腻,脉沉滑。证属痰气交阻,予半夏厚朴汤加香附、郁金各20克,枳实、远志各15克。
二诊:服15剂,喘促憋闷、悸厥得止;且焦虑愁悴及惶恐大减;又稍增损服35剂,焦虑惶恐等消失。惟胸闷痰多,夜寐欠佳,予六君子汤加酸枣仁等以善后。
例二  丁德正治忧郁症案(选自《陕西中医》1992;(9):412)
王某,男,21岁。患者终日坐于暗室一隅,面壁垂首,忧叹啜泣;时而以拳猛击头部,自责“头脑变成了木头”;时而捶胸抓喉,喘促声粗,且大口吐痰。唤之诊,拒之。病已半载,病前因婚事受挫折,情志不悦,抑郁不乐,后渐觉头脑迟钝,且胸闷喉塞痰多;近日抑郁加重,常觅机自杀。诊见:面容愁郁,滑而多垢,目光呆滞。舌质红,苔白腻,脉弦滑。证属痰气郁结。予半夏厚朴汤加郁金30克,川贝母15克,甘松9克。
二诊:服20剂,头脑迟钝减轻,忧郁自责及胸闷喉紧之象大减;继服22剂,头脑灵活,忧郁消,胸闷喉塞亦释。后予上方酌事加减以善后。
【按语】
妇人最多肝郁,肝郁既久,气机失其升降,未免湿郁痰滞,痰气互结,气机更形窒塞,梅核气为其例也。半夏厚朴汤辛苦开泄,实为后世理气开郁,化痰散结之祖方也。方取厚朴之苦温,紫苏之辛芳,苦温开泄,疏利气机;半夏、生姜、茯苓,即小半夏加茯苓汤也,其化痰降逆之用,不言而喻矣。
近代常用本方治疗癔病,慢性咽炎,急、慢性支气管炎,胃肠神经官能症,妊娠呕吐等证属气滞痰凝药,也可用于治疗风寒咳嗽,气郁痰湿之头痛,寒湿泄泻等病证。
附方一
四七汤
(温中解郁法)
宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》
人参  官桂  半夏各一钱  甘草炙,五分
上姜三片,水煎服。
【主治】治七情郁结,心腹绞痛或为膨胀。
【方论选萃】
明?李中梓:夫七情过极皆伤其气,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。丹溪以越鞠丸主之,而此独异者,盖郁久则浊气不通,为闭塞成冬之象,而清气日以薄矣。故心腹虽痛,胸膈虽臌,而不与木香、厚朴,但用人参以壮主气之脏,官桂以制谋虑之官。久郁生痰,半夏为之祛逐。久都不和,国老为之调停。况桂性辛温,疏气甚捷,譬如阳春至而闭塞通,郁结者还而为和畅矣。汤名四七者,以四味治七情也(《删补颐生微论》)。
清?费伯雄:越鞠丸治气实之郁,四七汤治气虚之郁。虚则寒生,不可谓气病绝无寒症也。备此一法,庶无偏胜之患(《医方论》)。
【按语】
此方《局方》名七气汤,清?汪讱庵《医方集解》改为四七汤。《局方》另有四七汤方,云出《易简方》:半夏五两,茯苓四两,紫苏叶二两,厚朴三两,每服四钱,水一盏半,生姜七片,枣一个,煎至六分,去滓,热服,不拘时候。治喜、怒、悲思、忧、恐、惊六气,结成痰涎,状如破絮,或如梅核,在咽喉之间,咯不出,咽不下……或中脘痞满,气不舒快,或痰涎壅盛,上气喘急,或因痰饮中结,呕逆恶心。清?沈金鳌《杂病源流犀烛》四七汤方:苏叶、半夏、厚朴、赤苓、陈皮、值是、南星、砂仁、神曲各一钱,青皮七分,蔻仁六分,槟榔、益智各三分,加生姜五片,水煎服,治梅核气。七气汤之用在温中解郁,而四七汤方之旨,则在疏气涤痰。方名混淆,主治不同,最须留意焉。

栝蒌薤白半夏汤
(宣痹通阳法)
汉?张仲景《金匮要略》
栝蒌实一枚,捣  薤白三两  半夏半升  白酒一斗
上四味,同煮,取四升,温服一升,日三服。
【主治】胸痹不得卧,心痛彻背者。
【方论选萃】
明?徐彬:此冠以胸痹,是喘息等证或亦有之也,加以不得卧,此支饮之兼证。又心痛彻背,支饮原不痛,饮由胸痹而痛,气应背。故即前方加半夏,以去饮下逆(《金匮要略论注》)。
明?赵以德:胸痹不得卧,心痛彻背者,以胸中痰垢积满,循脉而溢于背,背者胸之府,故于前药量减薤白之秽浊,加半夏以祛痰积之痹逆(《金匮玉函经二注》)。
清?尤在泾:胸痹不得卧,是肺气上而不下也。心痛彻背,是心气塞而不和也,其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮为之援也,故于胸痹药中加半夏以逐痰饮(《金匮要略心典》)。
清?唐容川:用药之法,全凭乎证,添一证则添一药,易一证亦易一药。观仲景此节用药,便知义例严密,不得含糊也。……故但解胸痛,则用栝蒌薤白白酒;下节添出不得卧,是添出水饮上冲也,则添用半夏一味以降水饮;再下一节又添出胸痞满,则加枳实以泄胸中之气,胁下之气亦逆抢心,则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满沟加枳实,凡腹满均加厚朴,此条有胸满胁下逆抢心证,故加此二味,与上两方又不同矣。……读者细心考求,则仲景用药之通例,乃可识矣(《金匮要略浅注补正》)。
近代?陆渊雷:栝蒌薤白半夏汤,即是前方加半夏一味,则前条之证,亦为此条所有。故知不得卧者,喘息咳唾短气之甚也,心痛彻背者,胸背痛之甚也(《金匮要略今释》)。
【近代验证】
例一  丁学屏治心悸(冠心病,房性早搏)案(选自《丁学屏临证笔记》)
周根宝,男,59岁,宁国胡乐
1981年7月18日五天来心悸气促,来院就诊,检查发现频繁早搏。Bp140/80mmHg ,ECG示:(窦性节律,房室率103次/分,电轴左偏-47°)心率103次/分,左偏轴-43°,V1V5呈rsr’s’频繁可见期前P-QRs-T波群,P-R>0.12″心电图诊断:窦性心动过速,左前分枝阻滞可疑,不完全性右束枝传导阻滞,房性早搏(频繁)
拟诊冠心病嘱其住院,因为经济所限,要求门诊中药治疗:五帖之后,早搏消失,二十六帖后自觉有力,能参加一般劳动。
一诊 81年7月18日
向有咳嗽之疾,延今十载有余,晨起痰咯稠厚,黄白相兼,近五天来,自觉气从少腹上冲,心悸怔忡,舌质紫黯,苔浊腻有津。脉细弦、结代。此缘肺胃痰热内阻,肃降无权兼以痰瘀窃踞清旷之所,胸阳痹窒,冲气上逆,治拟宣痹通阳,摄纳冲气,方中参以肃化之品。
薤白头9克  制半夏9克  旋复花6克  水炒白前4.5克  象贝母9克  桃杏仁各12克  生苡仁15克  紫石英18克,先煎  沉香粉1.2克,分吞  琥珀粉3克,分吞  黛蛤散18克,包煎  全瓜蒌12克  五帖
二诊  7月23日
咳减痰稀,胸次较舒,心悸亦宁,HR96次/分,规则,舌淡略胖,紫黯已褪,苔腻较化,脉尚细弦,惟无结代之象,肺气已能肃降,痰瘀窃据清旷之所,尚未能清彻,再从宣痹通阳和络疏瘀之治。
薤白头9克  半夏9克  远志6克  石菖蒲3克  丹参9克  朱麦冬9克  茯神12克  紫石英18克,先煎  淮小麦30克  白龙骨15克,先煎  全瓜蒌12克  琥珀粉3克,分吞  七帖
三诊  8月1日
脉弦濡,左甚于右,并无结代,HR84次/分,规则,舌边尖红,苔中根尚腻,间作气冲,背疼亦减,府气已行,原方已应,续以前法。原方去茯神12克,加枣仁12克,七帖。
四诊 8月8日
HR84次/分,规则,心悸较宁,并无冲气上逆之象,胸次已舒,纳食有加,府气已行,脉左弦濡,右手弦势已平,舌淡红,苔浊腻已化。痰浊已得躅化,胸阳豁然开朗,拟甘药善后:
炙甘草4.5克  丹参9克  太子参15克  朱麦冬9克  生地12克  阿胶6克,烊冲  小胡麻9克  白芍9克  小麦30克  石菖蒲3克  生龙骨15克,先煎  生牡蛎18克,先煎  七帖
五诊  10月6日
脉濡滑,左手稍带弦势,并无结代,舌嫩红,苔薄白,神气渐振,自觉有力,容色亦见红润,纳馨寐安,唯劳累以后,略形气促,并无心悸方能应病,续从前治。原方十帖。
栝蒌薤白白酒汤
(宣痹通阳法)
汉?张仲景《金匮要略》
栝蒌实一枚,捣  薤白半斤  白酒七升
上三味,同煮,取二升,分温再服。
【主治】胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数。
【方论选萃】
明?徐彬:以栝蒌开胸中之燥痹为君,薤白之辛温,以行痹着之气,白酒以通行营卫为佐。其意谓胸中之阳气布,则燥自润,痰自开,而诸证悉愈也(《金匮要略论注》)。
清?张石顽:栝蒌性润,专以涤垢腻之痰,薤白臭秽,用以通秽浊之气,同气相求也。白酒熟谷之液,色白,上通于胸中,使佐药力上行极?露?ā墩攀弦酵ā罚??br /> 清?尤在泾:当以通胸中之阳为主,薤白、白酒辛以开痹,温以行阳;栝蒌实者,以阳痹之处,必有痰浊阻其间耳(《金匮要略心典》)。
清?吴谦等:以栝蒌薤白白酒汤者,用辛以开胸痹,用温以行阳气也(《医宗金鉴?订正仲景全书?金匮要略注》)。
【近代验证】
上海第三人民医院在1971年用栝蒌薤白白酒汤去白酒加味(栝蒌10g至30g,薤白10g至15g,红花、桃仁、丹参、姜半夏各10g,治疗33例冠心病心绞痛病人,用药2至16周后,总有效率为80%,心电图好转率为68.7%。(金寿山.《金匮要略》选讲——胸痹讲稿.新医药学杂志,1975(6):42)
【按语】
胸为至高之处,心肺所居,旷然无补,痰结胸中,阴乘阳位,胸阳痹阻,痛引胸背;金行失肃,右降不及,喘息咳唾,短气。栝蒌味苦性寒,善开痰结,用之为君;薤白辛温滑利,善通阳气,以之为臣;白酒载药上行。三者相辅相成,以为胸痹千古不易之法。以不得卧而加半夏,取法《灵枢》,以心中痞而加枳实,胸满而加厚朴,胁下逆挽心而加桂枝,此仲景用药之例也。经方一丝不苟如此。故后人有“张仲景一部,最为万方之祖宗。”之誉,信非虚语。

枳实薤白桂枝汤
(辛苦泄降、宣痹通阳法)
汉?张仲景《金匮要略》
枳实四枚  厚朴四两   薤白半升  桂枝一两  栝蒌实一枚
捣上五味,以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸,分温三服。
【主治】胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心。
【方论选萃】
清?张石顽:二汤一以治胸中实痰外溢,用薤白、桂枝以解散之;一以治胸中虚痰内结,即用人参理中以清理之。一病二治因人素禀而施,两不移易之法也(《张氏医通》)。
清?吴谦等:心中,即心下也,胸痹病心中痞气,闷而不通者虚也;若不在心下而气结在胸,胸满连胁下气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之,倍用枳、朴者,是以破气降逆为主也;虚者用人参汤主之,即理中汤,是以温中补气为主也。由此可知,痛有补法,塞因塞用之义也(《医宗金鉴?订正仲景全书?金匮要略注》)。
清?陈灵石:枳实厚朴泄其痞满,行其留结,除其抢逆,得桂枝化太阳之气而胸中之滞塞自开,以此三药与薤白栝蒌之专疗胸痹者而同用之,亦去疾莫如尽之旨也(《金匮方歌括》)。
【近代验证】
例一  晏士慧治胃脘痛案(选自《河南中医》1993;(4):14)
宋某,男,42岁,军人。主诉3日来胃痛,腹胀,胸满,恶心呕吐,大便溏不爽,不欲食。曾服胃友、胃复安,肌注解痉止痛药,效不佳,要求服中药治疗。诊见:形体较胖,面色赤,表情痛苦,上腹部压痛明显。舌质淡,苔白润,左脉弦紧,右脉滑数有力。证属饮食不当,损伤脾胃,痰湿中阻,气机不通。治宜涤痰降逆,通阳化气。
处方:枳实10克  川厚朴12克  薤白15克  桂枝9克  瓜蒌实12克(捣)
二诊:用1剂后,胃疼减,呕吐止,3剂诸症消除,纳食转佳。
例二  刘善志治肋间神经痛案(选自《陕西中医》1986;(8):361)
李某,男,36岁。两侧胁肋疼痛,右侧较甚,时轻时重,偶尔亦嗽少量白色痰,但不咳,病已月余,别无它症。自述曾服柴胡疏肝散无效,近日服一贯煎2剂痛反加剧。舌、脉均正常。X线胸透未见异常,肝功化验,肝、胆、脾A型超声波检查均正常。西医诊断为肋间神经痛。证属痰湿闭阻经络。治宜散结除湿化痰。方用枳实薤白桂枝汤加味:
处方:薤白、全瓜蒌各12克  枳实、厚朴、法半夏、白芥子各9克  桂枝6克  2剂
二诊:疼痛减轻,继服4剂即愈。

橘核丸
(辛苦通降、软坚散结法)
宋?严用和《济生方》
橘核炒  海藻洗  昆布洗  海带洗  川楝子去肉,炒  桃仁麸炒,各一两  厚朴去皮,姜汁炒  木通  枳实麸炒  延胡索炒,去皮  桂心不见火  木香不见火,各半两
上为细末,酒糊为丸,如梧桐子大。每服七十丸,空心盐酒汤任下。
【主治】四种tui病,卵核肿胀,偏有大小,或坚硬如石,或引脐腹绞痛,甚则肤囊肿胀,或成疮毒,轻则时出黄水,甚则成痈溃烂。
【方论选萃】
清?汪讱庵:此足厥阴药也。疝病由于寒湿,或在气,或在血,证虽见乎肾,病实本乎肝。橘核、木香,能入厥阴气分而行气;桃仁、延胡,能入血分而活血;川楝、木通,能导小肠、膀胱之热,由小便下行,所以祛湿;官桂能平肝暖肾,补命门之火,所以祛寒;厚朴、枳实,并能行结水而破宿血;昆布、藻、带,咸润下而软坚,寒行水以泄热,同为散肿消坚之剂也(《医方集解》)。
清?费伯雄:此乃治tui疝之专剂,理气、破血、软坚、行水之法俱备。其知痛楚者不可误用(《医方论》)。
近代?李畴人:此方治tui疝卵核肿胀,偏有大小,或坚硬如石,痛引脐腹。橘核、川楝辛香苦泄,疏利阳明、厥阴之逆气;肉桂温肝散下焦结气;厚朴、枳实开中焦逆满;延胡、桃仁和血中气滞,气中血滞;昆布、海藻沉而下降,咸而软坚;木香利三焦气滞,木通渗小肠、膀胱湿热。合散寒通气,疏利厥少膀胱,其少腹胀痛,睾丸结疝可冰释而消矣(《医方概要》)。
【按语】
橘核丸方,严用和以治阴tui。严氏云“夫阴tui之证有四种:一曰肠tui,二曰气tui,三曰卵胀,四曰水tui是也。多由不自卫生,房事过度,久蓄忧思、恐、怒之气,或坐卧冷湿处,或劳役无节,皆能致之……大抵卵胀,肠tui皆不易治,气tui、水tui灸之易愈也……四tui治法,橘核丸用之屡验。方中川楝子、枳实、延胡索、厚朴,辛苦通降,川楝子配延胡索,疏泄肝气,后世名金铃子散,以疝病不离于肝也;枳实伍厚朴,消积破滞,取法小承气汤;桃仁、木通,一入手厥阴血分,破瘀生新,一入手厥阴气分,通九窍血脉,以气滞日久,必有脉络瘀阻也;肉桂辛热,补命门相火而通阴结,以为入血通脉之用;橘核苦平,入足厥阴肝经,乃tui疝之专药。海藻、昆布、海带,皆咸寒之品,软坚破结,海藻、昆布尤为治tui疝之要药也。主从标本,有章有法,严氏谓其屡有效验,信非偶然。

良附丸
(温中理气法)
清?谢元庆《良方集腋》
高良姜一钱,酒洗、焙研  香附一钱,醋洗焙研
为末,以米饮汤加入生姜汁一钥,盐一撮为丸。每服二钱,每日二次,温水下。
【主治】肝郁气滞,胃有寒凝之胃脘痛,胸闷胁痛、通经等。
【方论选萃】
近代?冉先德:本方主治脘腹肋诸痛,以及通经等属寒凝气滞,不通则痛者,方中香附辛温,疏肝行气,兼能散寒;良姜辛温,温胃散寒,兼能行气;二药相须,共奏温中祛寒,行气止痛之效(《历代名医良方注释》)。
【按语】
此乃寒凝气滞胃痛之良方。良姜辛热,入足太阴阳明经,暖胃散寒,善治胃脘冷痛;香附辛微苦,入足厥阴及手少阳经气分,通达十二经及奇经八脉气分,善解诸郁,两者相得,以为理气散寒之用。无怪乎治寒凝气滞之胃痛,如响斯应。

天台乌药散
(辛温散寒、泄肝理气法)
金?李东垣《医学发明》
天台乌药  木香  茴香炒  青皮去白  良姜炒,各半两  槟榔锉,二个  川楝子十个  巴豆七十粒
上八味,先以巴豆微打破,同楝子用麸炒,候黑色,豆、麸不用外,为细末。每服一钱,温酒送下。疼甚者,炒生姜热酒下,亦得。
【方论选萃】
清?汪讱庵:此足厥阴、手太阴药也。乌药散膀胱冷气,能消肿止痛;川楝导小肠邪热,引小便下行;木香、青皮行气而平肝;良姜、茴香散寒而暖肾;槟榔性如铁石,能下水溃坚;巴豆斩关夺门,破血瘕寒积,皆行气祛湿散寒之品也(《医方集解》)。
清?徐大椿:气逆于中,寒滞不散,不能敷化精微,乃成疝瘕于腹,故小腹疼痛,控引睾丸焉。乌药顺九天之气,小茴祛九地之阴,槟榔破滞气以达下,木香调中气以醒脾,青皮破气平肝,良姜涤寒散滞,川楝子泻湿热以除疝气也。为散,温酒调服,使湿化气行,则寒邪解散而疝瘕自平,其小腹疼痛亦退,何控引睾丸之有哉?此温中散滞之剂,为气逆寒滞疝瘕之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
清?吴鞠通:此寒湿客于肝肾、小肠而为病,故方用温通足厥阴、手太阳之药也。乌药祛膀胱冷气,能消肿止痛;木香透络定痛;青皮行气伐肝;良姜温胜劫寒;茴香温关元,暖腰肾,又能透络定痛;槟榔至坚,直达肛门散结气,使竖者溃,聚者散,引诸药逐浊气由肛门而出;川楝导小肠湿热,由小便下行,炒以斩关夺门之巴豆,用气味而不用形质,使巴豆帅气药散无形之寒,随槟榔下出肛门;川楝得巴豆迅烈之气,逐有形之湿从小便而去,俾有形、无形之结邪一齐解散,而病根拔矣(《温病条辨》)。
清?张秉成:夫治疝之法,皆不外暖下祛寒、逐湿行气。然阴寒之气,若与厥阴之或血或痰凝结为积者,又非前药所能卒除,则必以推荡之品,从其性而温下之,方能有效。方中乌药、木香辛温香烈,善行善散,能上能下,以宣气中之滞;茴香暖下而祛寒;良姜温中而止痛;青皮入肝破气;槟榔导积下行;其妙用在巴豆与川楝二味同炒,去巴豆不用,但取其荡涤攻坚刚猛直前之性味,同川楝入肝,导之下行,又不欲其直下之意。一如用兵之法,巴、楝钦点之上将也,青、槟前导之先锋也,乌药、木香为偏裨之将,茴香、良姜为守营之官,立方之神,真战无不克也(《成方便读》)。
近代?李畴人:乌药、大茴、木香、青皮并疏通厥阴之气,槟榔沉降破坚,良姜辛通化肝胃之寒结,巴豆泻寒积而破结气,引以川楝之苦寒入厥阴。全方并温通厥、少气分而化寒痰结气者也,故能治睾丸肿胀、寒疝下坠、气结不通作痛之病。亦治气厥、寒厥。或加麝香三厘调服更妙(《医方概要》)。
【按语】
肝足厥阴之脉,循股阴入毛中,过阴器抵少腹,挟胃属肝络胆。而疝病之作,多由寒邪触发,肝经气滞,故治疝之方,总不离辛温散寒,泄肝理气之主旨。东垣此方,即其例也。巴豆辛热有毒,刚猛雄烈,荡涤胃膈之积滞,驱脏腑之阴霾。与川楝同炒,弃豆不用,畏其峻猛,仅取其温散之气耳;乌药、良姜、茴香皆辛温之品,入肝经散寒邪;川楝、青皮、泄肝理气;木香、槟榔破气导滞。寒邪一散,气血流畅,疝痛自可霍然耳。
附方一
三层茴香丸
(辛温散寒、苦辛通降法)
明?张景岳《景岳全书》
第一料:舶上茴香  沙参  川楝子  木香  小病一料可安;病深者,一料服尽,便可用第二料。
第二料:如前方加筚茇、槟榔,若未愈,再取第三料。
第三料:如前方加白茯苓、附子。
【主治】寒疝,脐腹疼痛,睾丸偏大,阴囊肿胀重坠,有妨行步,或外肾冷硬如石,日以渐大。凡一应小肠气寒疝之疾,久新不过三料。
【按语】
此亦治寒疝疼痛之方也。今药肆有售,用治肠粘连、肠胀气引起之腹胀,取效甚捷,非以寒疝一证为限也。
附方二
暖肝煎
(温养疏泄法)
明?张景岳《景岳全书》
当归二至三钱  枸杞子三钱  沉香一钱  肉桂一至二钱  乌药  小茴香  茯苓各二钱
加生姜三至五片,水煎,食远服。
【主治】肝肾阴寒,小腹疼痛,疝气等症。
【方论选萃】
明?张景岳:疝之暴痛或痛甚者,……非有实邪而寒胜者,宜暖肝煎主之。寒疝最能作痛,多因触冒寒邪或犯生冷所致。凡喜暖畏寒,脉弦细,鼻尖手足多冷,大小便无热之类皆是也(《景岳全书》)。
清?徐镛:此治阴寒疝气之方,疝属肝病,而阴寒为虚,故用当归、枸杞以补真阴之虚,茯苓以泄经腑之滞,肉桂补火以镇浊阴,乌药利气而疏邪逆,小茴、沉香为疝家本药,生姜为引,辛以散之。如寒甚者,吴萸、附子、干姜亦可加入(《医学举要》)。
近代?蔡陆仙:所谓乙癸同源,虚则补其母也。肝之所以寒者,肾之温气不足也。本方肉桂、茴香温肾之品,亦暖肝之品也。沉香温纳肾气,乌药温顺肝气,枸杞补肝肾而益精,茯苓调水道以通阳,用当归为君,俾诸药尽汇于肝,于是凝冱解冻,阳和敷布,向之飒飒以无风者,今则欣欣以向荣矣。经云:木位之主,其补以辛,寒淫所胜,平以辛热,佐以甘苦。肝木不及则金过于亢,清反胜之,则当以辛平之也。酸甘合化为阴,辛甘合化为阳,大抵补肝之体者,宜酸甘之品,补肝之用者,宜辛甘之品也(《中国医药汇海?方剂部》)。
近代?秦伯未:本方以温肝为主,兼有行气、散寒、利湿作用,主治小腹疼痛和疝气等证。它的组成,以当归、枸杞温补肝脏;肉桂、茴香温经散寒;乌药、沉香温通理气,茯苓利湿通阳。凡肝寒气滞,证状偏在下焦者,均可用此加减(《谦斋医学讲稿》)。
【按语】
疝之病因固多,然总其要领,不离寒凝气滞四字。张氏此方,为寒疝暴痛而设也。方中茴香辛甘而温,补命门、暖丹田,治tui疝冷痛之专药也;肉桂甘辛而热,补命门之相火,通上下之阴结,凡虚寒之病,皆所宜也;乌药、沉香,皆辛苦温,一治腹冷气痛,一纳肾气而疗寒湿,所谓“急则治标”者也;当归、杞子,补肝之体以柔肝用,以疝痛总不离于肝也。茯苓殊不可解,或以为伐肾邪可耳。

金铃子散
(辛苦泄降法)
金?刘完素《素问病机气宜保命集》
川楝子  延胡索各—两
为细末,每服三钱,酒调下。
【主治】治热厥心痛或发或止者,肝气郁滞,胃脘胸胁疼痛,疝气疼痛,及妇女经行腹痛等症。
【方论选萃】
清?徐大椿:热伏厥阴,木火气郁而厥阳不伸,故热厥心痛,作止不常焉。金铃子耑入厥阴,化伏热以祛湿;延胡索耑走血分,活血脉以调血。为散酒调,使血气和则湿热自化而木火气伸,热厥心痛无不痊矣。此调血泻湿热之剂,为热厥心痛之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
清?张石顽:金铃子能降火逆,延胡索能散结血,功胜失笑散,而无腥秽伤中之患(《本经逢原》)。
清?王晋三:金铃子散,一泄气分之热,一行血分之滞。《雷公炮炙论》云:心痛欲死,速觅延胡。洁古复以金铃治热厥心痛。经言诸痛皆属于心,而热厥属于肝逆,金铃子非但泄肝,功专导去小肠膀胱之热,引心包相火下行;延胡索和一身上下诸痛。时珍曰:用之中的,妙不可言。方虽小制,配合存神,却有应手取愈之功,勿以淡而忽之(《绛雪园古方选注》)。
近代?张锡纯:刘河间有金铃子散,……与玄胡索等分,为末服之,以治心腹胁下作疼,其病因由于热者甚效。诚以金铃子能引心包之火及肝胆所寄之相火下行,又佐以玄胡索以开通气血,故其疼自止也(《医学衷中参西录》)。
近代?秦伯未:本方主治肝气肝火郁滞,胁痛、少腹胀痛。方仅两药,用量相等,而以金铃子为名,说明以疏肝气、泄肝火为主。金铃子只能走气分,并且偏于苦寒,配合延胡辛温活血,亦能行气止痛(《谦斋医学讲稿》)。
【按语】
河间此方,为辛苦通降之范例也。川楝子苦寒,入足厥阴肝经气分,导小肠膀胱湿热,引心包相火下行,皆以苦寒为用也;延胡索辛温,入足厥阴经血分,能行血中气滞,理一身内外上下诸痛,其辛通之用,不言而愈矣。李时珍极言其效用之妙,极是。

启膈散
(甘凉辛苦法)
清?程国彭《医学心悟》
沙参  丹参各三钱  茯苓一钱  川贝母一钱五分  郁金五分  砂仁壳四分  荷叶蒂二个  杵头糠五分
为粗末,水煎服。
【主治】治噎膈,咽食梗噎不顺,时发噎气或疼痛,或食入反出。
【方论选萃】
清?程国彭:古方治噎膈,多以止吐之剂通用,不思吐,湿症也,宜燥。噎膈,燥症也,宜润。经云:三阳结谓之膈。结,结热也,热甚则物干。凡噎膈症,不出胃脘干槁四字。槁在上脘者,水饮可行,食物难入。槁在下脘者,食虽可入,久而复出。夫胃既槁矣,而复以燥药投之,不愈益其燥乎?是以大小半夏二汤,在噎膈门为禁忌。予当用启膈散开关,更佐以四君子汤调理脾胃。……(《医学心悟》)
【近代验证】
例一  梁颂名治幽门梗阻病案(选自《新中医》)
张某某,男,52岁。近两年来,经常见胸膈痞满,胃脘隐痛不舒,空腹尤甚,食后则缓,但食入后即吐,并见口干咽燥、晨起口苦、舌质偏红、苔白、脉弦细。某医院曾诊为“幽门梗阻”。经中西医治疗未见好转。原有胃痛病史。肝主疏泄,胃主和降,肝气横逆,胃气不降,食停胃脘,胃气不和,故见食入即吐、胃脘疼痛;气结日久,津液不能上承,故见口干咽燥;气结则痰生,阻塞胸膈,故见胸膈痞满;舌红、脉弦细者,肝郁化火、胃阴不足之象也。治宜泄肝解郁、滋阴润躁、降逆下气之法。方用启膈散合金铃子散加白芍:
沙参、丹参、茯苓、白芍各15克  砂仁(后下)6克  郁金、川贝母、川楝子、延胡索各12克  荷叶蒂2个  杵头糠一撮
水煎服。
二诊:患者诉说缺荷叶蒂、杵头糠二药,服上方四剂,诸症略有缓解。知方对症,仍以原方再进。并嘱务必配齐荷叶蒂和杵头糠两药。
三诊:服上方四剂,诸症明显好转。可见启膈散之用荷叶蒂、杵头糠是该方之特色。虽为佐使之品,但不可缺少。仍以原方再进。
四诊:服上方十五剂后,食入即吐、胃痛诸症已除。惟近两日来,时有呕吐,舌质淡红、苔转薄白,脉细缓。因久病体虚,初以气郁阴虚为主,现为胃气虚弱之象。遵程氏“更佐以四君子汤调理脾胃”之说,改用补脾健胃法。方用陈夏六君汤加鸡内金:
党参、茯苓各15克  甘草、陈皮各6克  白术、法半夏、鸡内金各12克
五诊:服上方五剂,呕吐即止,诸症均退。改用异功散加淮山药,再进四剂,病已痊愈。
例二  梁颂名治萎缩性胃炎兼食道狭窄案(选自《新中医》)
蔡某某,男,46岁。自诉右上腹疼痛四、五年,经常反复发作,痛时有火灼感,频频嗳气。经某医院诊断为慢性萎缩性胃炎。近一年多来自觉胸部痞闷,胸骨下如有梗塞,时有疼痛,嗳气稍舒,进食下咽受阻,进干食尤觉困难,形体消瘦,大便干结,舌红少苔,脉弦细数。经医院做上消化道吞钡检查,诊断为食道下段狭窄。根据中医辨证,此乃气郁日久,耗伤阴津,胃失滋润,气滞气逆所致。治宜养阴润躁、柔肝解郁、益胃降逆法。方用启膈散加味:
沙参、生地、麦冬、白芍、丹参、代赭石(先煎)各30克  合欢花、砂仁(后下)各6克  郁金、川贝母各12克  茯苓、煅瓦楞各15克  荷叶蒂2个  杵头糠一撮
水煎服。
上方加生地、麦冬以加强滋阴润躁之力,白芍、合欢花以柔肝解郁止痛,煅瓦楞以制酸止痛,代赭石以下气降逆。
二诊:服上方十剂,胃脘烧灼感已轻,胃痛及胸部窒塞感减轻,食后反流减少,大便畅通,舌红有薄苔,脉弦细不数。病有转机。原方去煅瓦楞、生地、麦冬。
三诊:服上方十五剂,证情继续好转,胃痛及烧灼感大减,饮食已畅通。仍宗原法。上方再去带着十四、合欢花,加乌梅炭6克。
四诊:上药连服二个月,诸症完全消失。胃镜复查:原萎缩性胃炎消失,食道吞钡检查:钡剂通过顺利。观察半年,未见复发,可以说近期治愈。
例三  黄骏治胃脘痛
虞某某,女,32岁。1982年10月16日诊。
胃脘胀痛。时作呕恶,口苦厌食,体重日减,历时二年。胃镜检查:胃体、胃窦及幽门粘膜普遍充血,伴胃窦局部糜烂及渗出液,活检证实为慢性浅表性胃炎,病情加重一月。见其形体消瘦,面黯唇赤,脘部隐隐胀痛,时发呕恶,舌体瘦薄干红无苔,脉细数。乃郁热伤阴,胃络失养,痰浊上逆之故。拟养阴开郁止痛、化痰降逆除呕。启膈散加吴茱萸:沙参、丹参、炒谷芽各15克,郁金茯苓、贝母各10克,吴茱萸6克砂仁壳3克,荷叶蒂3个。连服9剂。胀痛、呕恶减轻,舌体活润,脉象有力。以原方加山药继服20剂,病体渐康。又以原方配制蜜丸1料,善后调理2月。83年3月胃镜复查:“'病变消失”。
例四  黄骏治呃逆案
沈某某,女,28岁。1983年4月5日诊。
劳累后饮过量米酒,夜半喉咙灼热,口舌干燥,速饮凉开水一碗解渴,晨起觉脘腹痞满不适,用手揉摩即发呃呃连声,遂不能自止,必呷冷饮数口方能稍停。确诊为“阵发性膈肌痉挛”。年余四处求治,尚无寸效。刻诊:形体瘦削,呃声频频,咽喉作梗,舌红苔白腻,脉细数。证属肺胃阴伤,痰气冲逆动膈。拟濡养肺胃,化郁平呃法,方用启膈散加柿蒂:沙参、丹参各20克,贝母、茯苓、郁金各10克,砂仁3克,荷叶蒂3个,生谷芽15克,柿蒂7个。服4剂。药后症减过半,继进6剂,呃逆偃息,续以清养肺胃之法再调养月余,病未再发。
【按语】
经云“三阳结谓之膈”,结,结热也,热盛则干,程国彭氏谓噎嗝症,不出“胃脘干燥”四字,深的嗝证要领。朱丹溪之韭汁牛乳饮,已先得滋阴润燥之旨矣。程氏此方,取沙参、丹参为君,甘凉润燥,和营疏瘀,亦韭汁牛乳饮之意也;川贝母、广郁金苦辛泻降为臣,茯苓甘淡和中,砂仁沁香悦脾,以为佐使。妙在藉荷蒂少阳生发之气,升举清阳,杵头糠通肠开胃,下气磨积,顺其阴阳升降之机焉。

五香散
(辛香理气法)
唐?孙思邈《备急千金要方》
青木香  藿香  沉香  丁香  熏陆香各一两
为粗末,水煎,分三次服,并以滓敷肿处。
【主治】毒热气盛,辛热肿痛结核,或似痈疖,并见头痛,寒热气急等症。
正气天香散
(辛温疏气法)
楼英《医学纲目》引刘河间方
乌药二两  香附末八两  陈皮  苏叶  干姜各一两
上为细末。调服。
【主治】妇人一切气,气上凑心,心胸攻筑,胁肋刺痛,月水不调。
【方论选萃】
清?汪绂:香附理肝脏之郁,行血中之气;乌药苦涩,能坚肾水,补命火,温下焦,而去冲任之沉寒痼冷,破土郁,行肝气;陈皮佐乌药以理气;苏叶辛温表散外淫之风寒燥湿,舒散肝郁,而色紫兼入血分,大能调理经血,但其性过于疏散,此用以佐香附;姜性行,而干姜能守,守者为行之本,此专以补肝理冲任。此调经而专入气分之药,以肝气不郁,则经血自调也(《医林纂要探源》)。
【近代验证】
例一  谢兆丰治呃逆案(选自《江苏中医》1989;(4)33)
周某某,男,29岁,农民。l月前因生气后胃痛复发,呃逆泛恶,经治疗胃痛已减,而呃逆更甚,连续不已,除睡眠外,几无片刻休止。经针灸服药不减,呃声频频,伴有腹胀,畏寒喜暖,嗳气纳减,大便正常。苔白腻,脉弦缓。X线食道钡透:未发现异常。证属情志不遂,中阳不振,膈气上逆,胃失和降。治以温中散寒,理气降逆。投正气天香散加味,
处方:香附、乌药、陈皮、干姜、高良姜、丁香、降香各10克  苏叶6克
二诊:服药2剂症减,又进5剂,呃逆痊愈。
例二  谢兆丰治胃脘痛案(选自《江苏中医》1989;(4)33)
苏某某,女,34岁,农民。胃痛3年,不时举发,6日前劳动受寒,又饮生冷,胃痛发作,脘腹喜热怕凉,手足欠温。曾服胃舒平、颠茄酊及注射阿托品等,痛未减轻,又服中成药胃乐宁片未效,食纳减少,嗳气吐酸。舌边有紫色,苔白腻,脉弦细。x线钡餐透视:呈瀑布型胃,粘膜正常,未见龛影及充盈缺损。证属寒邪伐中,气滞血瘀,胃炎和降。治当温中散寒,疏肝和胃,化瘀止痛。用正气天香散加延胡索、白术各10克,高良姜、炙甘草各6克。
二诊:服药5剂,胃痛减轻,吐酸亦少,饮食稍增;宗原方再服12剂,胃痛消失。
例三  谢兆丰治寒疝案(选自《江苏中医》1989;(4)33)
林某某,男,43岁,农民。左侧睾丸肿痛10余日,痛引少腹,劳则加重,行走不便,阴囊发凉,自服止痛片,其痛不减,坠而且胀,恶心纳呆。舌淡,苔白,脉沉弦。证属肾阳不足,厥阴中寒,寒凝经脉,阳气失运而成。治以温肝散寒,理气止痛。投正气天香散加橘核、延胡索、小茴香各10克,肉桂5克。
二诊:服药3剂,腹中觉热,矢气频频,睾丸肿痛减轻。继服5剂,肿痛消失。
【按语】
杂病之中,肝病最多最杂,妇女尤多郁证。盖情志不遂,忧思菀结,每致肝郁,肝气郁结,肝病及血, 此气上冲心, 胁肋刺痛,心胸攻筑,月事不调之所由来也。刘氏此方,重在舒肝达郁,方中香附辛芳微苦,入足厥阴手少阳气分,通行十二经及奇经八脉气分,善解诸郁,为妇科之主帅,乌药辛温走窜,能散诸气而解郁结,二者相辅相成,散诸气而解诸郁,以之为君;苏叶、陈皮辛苦泄降,以治气上冲逆,以为臣药。干姜辛热,非气血虚寒者,不可轻试,学者但师其意可耳。


瘦胎饮
(和中化湿,清热疏气法)
金?刘完素《病机气宜保命集》
枳壳炒  黄芩酒炒,各五钱  白术一两
研为粗末,每服五钱或七钱,清水一盏,煎至七分,食前服。妊娠体肥,胎气不运,每服二钱,饥时砂仁汤送下。
【主治】治胎漏下血,及妊娠体肥,腹满身重,胎气不运。
【方论选萃】
近代?谢利恒等:此为清热之剂,妊娠九月宜之,然不可多服,恐伤正气,瘦弱者忌用(《中国医学大辞典》)。
【按语】
本方一名枳壳汤。清?沈金鳌《沈氏尊生书方》有瘦胎散方:川芎、当归、白芍药、血余、木香、甘草、枳壳、乳香,锉散,清水煎服。治妊娠胎动不安。《女科万金方》载瘦胎散方:当归二钱,白芍药、益母草各四钱,枳壳四钱,砂仁、香附子各三钱,甘草一钱,茯苓五钱,小茴香二钱五分,分三服。每服用水一钟半,煎七分,空心服。治妊娠五六月,困弱腹重贪睡,饮食不知味,肚中膨胀,胎动。三方各有侧重,临证斟酌化裁可耳。

解肝煎
(和中化湿、顺气安胎法)
明?张景岳《景岳全书》
陈皮  半夏  厚朴  茯苓各一钱半  苏叶  芍药各一钱  砂仁七分
水一钟半,加生姜三五片,煎服。
【主治】肝郁气滞之胸胁胀满疼痛,泄泻,胎动不安。
【方论选萃】
近代?秦伯未:本方名为解肝,实际上除白芍养肝、苏叶兼能芳香舒气外,均属化湿行滞,调理脾胃之品,适应于土壅木郁的症候。因脾胃湿阻气滞,影响肝气条达,必须着重中焦治本,故方中不用柴胡疏肝而用苏叶,取其能舒肝郁,亦能和脾胃,脾胃健运则肝气自畅。故解肝的意义在于解肝之围,而不是直接治肝(《谦斋医学讲稿》)。

十香丸
(辛香理气法)
明?张景岳《景岳全书》
木香  沉香  泽泻  乌药  陈皮  丁香  小茴香  香附酒炒  荔核煨焦,各等分  皂角微火烧烟尽,一两
上为末,酒糊为丸,如弹子大者,磨化服;丸梧子大者,汤引下;tui疝之属,温酒下。
【主治】气滞、寒滞诸痛。胃疼、腹痛、妇女行经腹痛、男子疝气、气郁不舒、两胁痛腹胀腹鸣。

紫苏饮
(和营疏气法)
宋?严用和《济生方》
紫苏叶  当归去芦,汤浸  白芍药  川芎  大腹皮  陈皮去白,各一两  人参  甘草炙,各半两
上fu咀,每服四钱,水一盏半,生姜五片,葱白七寸,煎至七分,去滓,温服,空心。
【主治】治子悬。胎气不和,凌上心腹,胀满疼痛。
【方论选萃】
近代?程门雪:子悬一证,胸膈胀满,甚则喘促,由胎元上逼所致。惟其何以上逼,前人多云气火有余,惟山雷独谓是腹内逼窄之故。其说甚佳。观其证多发在孕六、七月间,服紫苏饮子、汤,效可见也(《书种室歌诀二种》)。
【按语】
此方亦名紫苏饮子,出《济生方》,许叔微《普济本事方》方无川芎,名七室散,以避升提也。《医宗金鉴?妇科心法》谓人身一味,须量虚实而用,极是。又本方剂量,据程师门雪经验:苏梗一钱,余均五分至七分,甘草二分。盖治气分之病,药宜轻而不宜重,重则过病所矣,况治妊娠子悬,剂量过重,有碍胎元也。此等细微之处,亦须留意焉。

延胡索汤
(理气和营法)
宋?严用和《济生方》
当归去芦,酒浸,锉炒  延胡索炒,去皮  蒲黄炒  赤芍药  官桂不见火,各半两  片子姜黄洗  乳香  没药  木香不见火,各三两  甘草炙,二钱半
上fu咀。每服四钱,水一盏半,加生姜七片,煎至七分,去滓,食前温服。
【主治】妇人室女,七情伤感,遂使血与气并,心腹作痛,或连腰胁,或引背膂,上下攻刺,甚至搐搦,经候不调,一切血气疼痛。
【按语】
气为血帅,血随气行,循环周流,遍布四肢百骸、脏腑经络。志意不遂,情怀抑郁,气机悖逆,血行不畅矣。此经候补匀,经行腹痛之所由来也。《济生》延胡索方取延胡索、乳香、没药等味,调气治血;更藉肉桂、姜黄、木香之辛香理气,温运气血,气行血自行也。当归、蒲黄、赤芍,和营疏瘀。气血流畅,自能灌溉奇经而和八脉,何愁痛经之不愈也。

槟榔汤
(辛温疏气法)
宋?许叔微《普济本事方》
槟榔末三钱  生姜三片  紫苏七叶  陈皮三枚
以水一大盏,煎七分,去滓,稍热服,不拘时候。
【主治】脚气。
【方论选萃】
清?叶天士:槟榔气味辛温,能下气,入足太阴、太阳;生姜气味辛温,如手足太阴;紫苏气味辛温,入足太阳;陈橘子气味辛温微酸,入足厥阴。脚气疼痛不能屡地者,皆因风湿入络,气血凝滞不得流行,故以辛温疏其经络也(《本事方释义》)。

第二节 降气剂
旋覆代赭汤
(降逆消痰、补虚缓中法)
汉?张仲景《伤寒论》
旋覆花三两  人参二两  生姜五两  代赭石一两  炙甘草三两  半夏半升,洗  大枣十二枚,擘
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎服三升,温服一升,日三服。
【主治】伤寒发汗、若吐、若下,解后,心下痞硬,嗳气不除者。
【方论选萃】
金?成无已:大邪虽解,以曾发汗吐下,胃气弱而未和,虚气上逆,故心下痞硬,噫气不除,与旋覆代赭石汤降虚气而和胃。硬则气坚,咸味可以软之,旋覆之咸,以软痞硬。虚则气浮,重剂可以镇之,代赭石之重,以镇虚逆。辛者散也,生姜、半夏之辛,以散虚痞。甘者缓也,人参、甘草、大枣之甘,以补胃弱(《注解伤寒论》)。
明?吴昆:伤寒发汗,若吐若下解后,心下痞硬,噫气不除者,此方主之。汗、吐、下而解,则中气必虚,虚则浊气不降而上逆,故作痞硬;逆气上于心,心不受邪,故噫气不除,《内经?宣明五气篇》曰:五气所病,心为噫是也。旋覆之咸,能软痞硬而下气;代赭之重,能镇心君而止噫;姜、夏之辛,所以散逆;参、草、大枣之甘,所以补虚。或曰:汗、吐中虚,肺金失令,肝气乘脾而作上逆,逆气干心,心病为噫,此方用代赭石固所以镇心,而亦所以平肝也。亦是究理之论(《医方考》)。
清?罗美:仲景此方,治正虚不归元,而承领上下之圣方也。盖发汗吐下解后,邪虽去,而胃气之亏损亦多;胃气既亏,三焦因之失职,阳无所归而不升,阴无所纳而不降,是以浊邪留滞,伏饮为逆,故心下痞硬,噫气不除。方中以人参、甘草养正补虚,明?李时珍:病解后,痞硬嗳气,不下利者用此汤,下利者生姜泻心汤。姜、枣和脾养胃,所以安定中州者至矣。更以代赭石得土气之甘而沉者,使之敛浮镇逆,领人参以归气于下;旋覆之辛而润者,用之开肺涤饮,佐半夏以蠲痰饮于上。苟非二物承领上下,则何能使噫气不除者消,心下硬自除乎?观仲景治下焦水气上凌,振振欲擗地者,用真武汤镇之;利在下焦者,下元不守,用赤石脂禹余粮固之。此胃虚在中,气不得下,复用此法领之,而胸中转否为泰。其为归元固下之法,各极其妙如此(《古今名医方论》)。
清?周扬俊:旋覆花能消痰结软痞,治噫气;代赭石治反胃,除五脏血脉中热,健脾,乃痞而噫气者用之,谁曰不宜?于是佐以生姜之辛,可以开结也,半夏逐饮也,人参补正也,桂枝散邪也,甘草、大枣益胃也。余每借之以治反胃、噎食气逆不降者,靡不神效(《伤寒论三注》)。
清?尤在泾:伤寒发汗,或吐或下,邪气则解,而心下痞硬,噫气不除者,胃气弱而未和,痰气动而上逆也。旋覆花咸温,行水下气;代赭石味苦质重,能坠痰降气;半夏、生姜辛温,人参、大枣、甘草甘温,合而用之,所以和胃气而止虚逆也(《伤寒贯珠集》)。
明?许宏:汗吐下后,大邪虽解,胃气已弱而未和,虚气上逆,故心下痞硬,而噫气不除者。与旋覆花下气除痰为君,以代赭为臣,而镇其虚气,以生姜、半夏之辛,而散逆气,除痞散硬以为佐,人参、大枣、甘草之甘,而调缓其中,以补胃气而除噫也(《金镜内台方议》)。
清?王旭高:《灵枢?口问者》曰:“寒气客于胃,厥逆从下上散,复出于胃,故为噫。”《素问?宣明五气篇》曰:“心为噫”。噫者,上焦病声也。脾失升度,肺失降度,阴盛走于胃,属于心而为声,俗名“咦气”。故用旋覆咸寒降肺,代赭重镇包络之气,半夏以通胃气,生姜、大枣以宣肺气,而以人参、甘草奠安阳明,俾阴阳生降,合其常度,则痞硬嗳气悉除矣(《王旭高医书六种》)。
清?唐容川:此方治哕呃,人皆知之,而不知呃有数端:胃绝而呃不与焉;一火呃,宜用承气汤;一寒呃,宜理中汤加丁香、柿蒂;一瘀血致呃,宜大柴胡加桃仁、丹皮;此方乃治痰饮作呃之剂,与诸呃有异,不得见呃即用此汤也。方取参、草、大枣以补中,而用生姜、旋覆以去痰饮,用半夏、赭石以镇逆气,中气旺则痰饮自消,痰饮清则气顺,气顺则呃止。治病者,贵求其本,斯方有效,不为古人所瞒,兼火者可加麦冬、枯芩,兼寒者可加丁香、柿蒂,痰多者,加茯苓,盖既得其真面,然后可议加减(《血证论》)。
清?吕震:按心下痞硬,中虚而有留邪也,嗳气不除,胃逆而兼蓄饮也。主旋覆导引下行,代赭镇心降逆,而邪之留滞者,复生姜、半夏以开之,气之逆乱者,用人参、甘草、大枣以和之,虚而邪散,则痞可解而咦亦止矣。
清?柯韵伯:此生姜泻心去苓、连、干姜,加旋覆、代赭方也。以心虚不可复泻心,故制此剂耳。心主夏,旋覆花生于夏末,咸能补心,能软硬,能消结气,半夏生于夏初,辛能散邪,能消痞,能行结气,代赭禀南方之火色,入通于心,散痞硬而镇虚热,参、甘、大枣之甘,佐旋覆以泻虚火,生姜之辛,佐半夏以散水结。斯痞硬消,嗳气自除矣。若用苓、连以泻心,能保微阳之不乐哉(《伤寒来苏集》)。
清?王晋三:旋覆代赭汤,镇阴宣阳方也,以之治噫。噫者,上焦病声也。脾失升度,肺失降度,阴盛走于胃,属于心而为声。故用旋覆咸降肺气,代赭重镇心包络之气,半夏以通胃气,生姜、大枣以宣脾气,而以人参、甘草奠安阳明,不容阴邪复遏,则阴宁于里,阳发于表,上中二焦皆致和矣(《绛雪园古方选注》)。
【近代验证】
例一  王心好治食道痉挛性狭窄案
刘某某,女,38岁,1973年10月4日初诊。患者半年前因忧郁恼怒,渐至食欲减退,脘腹胀满,自感逆气从胃脘上冲至咽喉,胸膈如有异物梗塞,一日数发,伴有矢气频作。食道钡餐造影提示:食道痉挛性狭窄,脉象弦细,舌淡,苔白腻,证属肝气郁结,痰浊中阻,气机不畅,胃失和降,逆气上冲,治以理气散结,和中降逆,以旋覆代赭汤合四七汤加减:
旋覆花12克  代赭石30克  党参10克  姜半夏10克  川厚朴10克  茯苓12克  紫苏梗10克  沉香3克  炒莱菔子12克  甘草6克  生姜片5片  大枣3枚
服药十剂后诸症消失,再经食道钡餐透视检查,未见异常。
例二  陈寿松治贲门痉挛案
陈某某,男,41岁,初诊:近二年来胸闷不适,常有嗳气,泛酸,恶心,呕吐等症状,食已作胀,间有噎呛,进干食时尤甚,取流汁或稀粥时尚可。有时有阵发性胸痛片刻自行缓解,大便不实不畅,头晕心悸,喉间不适,舌苔厚腻,脉弦濡,西医诊断为贲门痉挛,中医认为痰浊凝隔,肝胃不和,先拟降气祛痰,化浊畅中,方用旋覆代赭汤加减。
处方:旋覆花9克(包)  代赭石30克  杏仁9克  生米仁15克  制川军6克  姜半夏9克  陈皮4.5克  姜竹茹12克  甘草3克  广藿梗9克  炒枳实4.5克  丝瓜罗9克  白蒺藜9克  七剂。
二诊:服药后心悸、眩晕,进食后噎呛等症已好转,嗳气、吞酸、恶心、呕吐均有所减轻,但大便仍不畅,胸闷仍有,腻苔稍退,再与原方去白蒺藜,加苏梗9克,全栝蒌12克。
三诊:上方服十四剂后,胸闷,食己作胀等症状均减轻,已能吃饭,恶心,呕吐再无发生。舌净质偏红,脉细数,此胃阴不足之本象。胃主润下,再与原法佐以益阴生津。
处方:旋覆花9克,包  代赭石15克  制半夏9克  茯苓12克  川石斛15克  沙参12克  麦冬9克  姜竹茹12克  甘草3克  白芍9克  陈皮4.5克  枳壳4.5克  炒麦芽15克
服十余剂,诸恙消失而愈。
例三  丁学屏治呃逆案(选自《丁学屏临证笔记》)
陈某某,男,38岁,驾驶员。1978年8月23日初诊:立秋之后,因久晴无雨,秋阳以嚗,仍然炎畏逼人,20日执行运输任务,驾驶室中,亢热熏蒸,至目的地休息时,咨饮冰水五、六杯,逾时之后,即呃逆连声,日夜不止,病已三天三夜,颇为其所苦,饮食二便,悉如往常。舌淡红,苔薄腻。作木横侮土,逼令胃气上逆例以治。用苦辛开泄以治。揉合左金,金铃子散,二陈,丁香柿蒂四方。
小川连2.4克  淡吴萸2.4克  姜半夏9克  茯苓12克  苏梗6克  煅刀豆子18克  煨金铃9克  炒延胡3克  公丁香3克  柿蒂10枚  陈皮4.5克  沉香曲12克,包  二帖。
8月25日复诊,服药后呃逆如故,复予针刺内关穴,肌注立他林针剂,暂止,一小时后又作。细思病由暴饮冰水而起,脾胃阳气未免为水寒之邪冰伏,应与暑月食凉饮冷例用药,遂于苦辛通降法中,参一藿香一味,取其辛温散寒、芳香逐湿之用,茯苓重用18,元胡增至9克,一取导水渗湿,一取辛通胃阳。
旋复花9克,包  代赭石18克,先煎  半夏9克  茯苓18克  藿苏香梗各9克  煅刀豆子18克  公丁香3克  煨金铃9克  柿蒂10枚  炒延胡9克  沉香粉1.8克,分吞
服一剂,次晨呃止。
例四  陈道隆治关格案(选自《陈道隆医案》)
蔡如蒂,女,72岁,大名路201弄31号。肝木干胃,胃机失调,胃本以通为顺,逆则气聚鸠结,挟痰湿互恋,幽门阻塞,贲门痹窒,胸脘痞闷,呕吐清水,其味甚酸,稠粘如涕浅之状,如是者,欲其纳食,不亦××乎其难哉。中宫既乏干旋,又乏蒸腾,何能蒸化精微,润淖肠腑则其便闭亦理所当然,脉来微弦,右手濡缓,阴阳有不相互协之势,臻入关格之兆亦即噎膈反胃之滋端。高年患此,岌岌可危,姑拟苦辛通降,辛滑流利之法,当遵南齐徐之才之意,参半硫丸之方,复其上下泻能交通,此症惟半夏能交通,阴阳作为桥梁,庶其壅塞沟渠或能有舟楫可行之望则大幸矣。
旋复花包  代赭石先煎  鸡谷袋洗净一具  制半夏  淡干姜  杭白芍  桂枝  白豆蔻盐水泡  小川连  全瓜蒌  陈薤白  煅刀豆子  炒木瓜  姜竹茹  茯苓  半硫丸
【按语】
伤寒汗吐下后,外邪虽去,里真已虚,盖邪热耗气伤津,加以吐下伤津,液为汗耗。胃液未能敷布,中虚不运,聚饮成痰,失其通降之用,故心下痞硬,噫气不除。方中旋覆花咸温下气,去饮消痰,代赭石质重下趋,镇逆气而降痰涎,以之为君;人参甘平,补虚生津,甘草、大枣甘守津还,补中缓急,以为臣辅;生姜、半夏,即小半夏汤,和中降逆,燥湿化痰,用以为佐使也。以其补虚降逆,标本兼顾,后世广为采择也。

丁香柿蒂汤
(补虚降逆法)
明?秦景明《症因脉治》
丁香二钱  柿蒂二钱  党参一钱  生姜五片
水煎。
【主治】久病体虚,胃中虚寒所致之呃逆、呕吐、口淡、食少、脘闷胸痞、舌淡、苔白、脉沉迟等症。
【方论选萃】
清?汪讱庵:此足阳明、少阴药也。丁香泄肺温胃而暖肾,生姜去痰开郁而散寒,柿蒂苦涩而降气,人参所以辅真气使得展布也。火呃亦可用者,盖从治之法也(《医方集解》)。
清?费伯雄:呃逆之症非一端。若肾气不收,厥逆而上,头汗微喘,当用大剂参、附以收摄真阳。此治连珠发呃之要法,非丁香、柿蒂等所能胜任也。若因寒犯胃,气郁而呃者,则此方为宜。丹溪乃以相火上冲之呃为辞,岂呃逆之症,但有火呃,竟无寒呃乎?是又过当之谈矣(《医方论》)。
清?张秉成:夫呃逆一证,其声短促,连续不断之象。虽其证有火、有寒,皆能所致,然无不皆自胃腑而来者,以胃气下行为顺,上行为逆,或邪搏胃中,则失其下降之令,即上出于口而为呃矣。昔人有谓肾病者,究竟脏气不能上至于口,必因于胃而出也。亦犹咳之一证,虽有五脏之分,然亦总不离于肺也。方中以丁香温胃祛寒,补火生土;柿蒂苦温降气,生姜散逆疏邪,二味皆胃经之药;用人参者,以祛邪必先补正,然后邪退正安,且人参入胃,镇守于中,于是前三味之功,益臻效验耳(《成方便读》)。
近代?秦伯未:呃逆连声不止,以胃寒为多,一般采取丁香柿蒂汤,用丁香温胃,柿蒂苦涩降气。此证最易损伤中气,久病及年老患者,须防胃气垂败,可加人参、生姜。此外,寒重的可用吴萸、干姜,痰湿重的厚朴、半夏亦为常用(《谦斋医学讲稿》)。
近代?冉先德:本方为治虚寒呃逆的常用方。虚寒呃逆,乃因脾阳不振,胃气上逆所致。治宜调补脾胃,祛寒降逆。方中丁香、柿蒂为主药,温中散寒、降逆止呕;人参、生姜为辅药,补中益气,调和脾胃。诸药合用,共奏调补脾胃,祛寒降逆之功(《历代名医良方注释》)。
【按语】
呃逆之作,有胆火上冲,客寒犯胃,痰饮留阻,虚气上逆等种种不同。此方为治虚寒呃逆之法,非泛治一切恶逆之方也。方中丁香味辛气温,入脾、胃、肾经,温中降逆;柿蒂味苦温性平,入胃经,降逆止呃;生姜味辛性凉,解郁调中,善治呕哕;党参味甘性平,入肺、脾经,补中气而健脾胃。以其有主有从,条理井然,为广大医务工作者所乐用。
附方一
丁香柿蒂竹茹汤
(温通苦降法)
明?吴昆《医方考》
丁香三粒  柿蒂  竹茹各三钱  陈皮一钱
【主治】大病后,中焦气塞,下焦呃逆。
【方论选萃】
明?吴昆:大病后,五脏皆伤,升降失常,故令中焦否塞,五脏之阴既伤,则少阳之火奋于下,故令下焦呃逆,直冲清道而上也。是方也,丁香、陈皮,辛温者也,理中气之否。竹茹、柿蒂,苦寒者也,疗下焦之呃逆。或问:降逆何以不用栀、柏?余曰:此少阳虚邪,非实邪也,故用竹茹、柿蒂之味薄者以主之。若栀、柏味厚,则益戕其中气,否塞不益盛乎?古人盖亦深权之矣(《医方考》)。
附方二
丁香散
(补虚止吐法)
宋?王怀隐等《太平圣惠方》
丁香一两  人参二两,去芦头  枇杷叶一两,拭去毛,炙微黄
上为散。每服三钱,以水一中盏,加生姜半分,煎至五分,去滓温服,不拘时候。
【主治】反胃呕哕不止。
四磨汤
(顺气降气法)
宋?严用和《济生方》
人参  槟榔  沉香  乌药各等分
分别磨汁,和作七分盏,煎三、五沸,放温服。
【主治】正气素虚,肝气横逆,上气喘息,胸膈不舒,烦闷不食。
【方论选萃】
清?王又原:经云:圣人啬气,如持至宝;庸人役物,而反伤太和。此七情随所感,皆能为病。然愈于壮者之行,而成于弱者之着。愚者不察,一遇上气喘急、满闷不食,谓是实者宜泻,辄投破耗等药,得药非不暂快,初投之而应,投之久而不应矣。夫呼出为阳,吸入为阴,肺阳气旺,则清肃下行,归于肾阴,是气有所收摄,不复散而上逆。若正气既衰,邪气必盛,纵欲削坚破滞,邪气必不伏。方用人参补其正气,沉香纳之于肾,而后以槟榔、乌药从而导之,所谓实必顾虚,泻必先补也。四品气味俱厚,磨则取其味之全,煎则取其气之达,气味齐到,效如桴鼓矣(《古今名医方论》)。
清?张石顽:四磨汤虽用人参,实为散气之峻剂。盖槟、沉、乌药,得人参助之,其力愈峻。服后大便必有积沫,下后即宽。若六磨更加破气二味,下气尤迅。近世医人以气滞不敢用参,但用诸破气药磨服,殊失本方之旨(《张氏医通》)。
清?唐容川:取人参滋肺,以补母之气;取沉香入肾,以纳气之根;而后以槟榔、乌药从而治之。泻实补虚,洵为调纳逆气之妙法。盖肺为阳,而所以纳气下行者,全赖阴津,故用人参以生津;肾为阴,而所以化气上行者,全赖真阳,故用沉香以固阳,为沉其水,故能直纳水中之阳也(《血证论》)。
清?张秉成:夫七情之病,所因各自不同,有虚实之分,脏腑之异。大抵此方所治,皆为忧愁思怒得之者多。因思则气结,怒则气上,忧愁不已,气多厥逆,故为上气喘急,妨闷不食等证。然气之所逆者,实也,实则泻之,故以槟榔、沉香之破气快膈峻利之品,可升可降者,以之为君;而以乌药之宣行十二经气分者助之。其所以致气逆者,虚也。若元气充足,经脉流行,何有前证?故以人参辅其不逮,否则气暂降而郁暂开,不久又闭矣。是以古人每根需而行也。若纯实无虚者,即可去参,加枳壳,在用者神而明之耳(《成方便读》)。
近代?秦伯未:本方主治肝气横逆,上犯肺脏,旁及脾胃,引起上气喘息,胸懑不食,甚至气噎昏厥。用沉香为主,槟榔、乌药从而导之,降气行气,力量专一。用人参者,恐诸药耗散正气。若去人参,加木香、枳壳,即“五磨饮子”,就成为单纯的调气方了(《谦斋医学讲稿》)。
【按语】
肺为气之主,肾为气之根。肺主出气,肾主纳气,此呼吸出入之常也。又肝主左升,肺主右降,此气机升降之常也。忧恚恼怒,肝气郁悖,横道于中,遂失其升降出入之常矣。故为烦闷不食,胸膈不舒,上气喘急等症。严氏此方,取槟榔之辛苦泄降,宣通五脏六腑之壅滞,乌药之辛温香窜,散诸气而治七情之郁结,二者相辅相成,复气机升降之用耳。人参甘平,补虚生津,复肺金至高之气,沉香辛苦而温,入肾与命门,纳气归肾,气之出入有常,自无上气喘急之患矣。
附方一
五磨饮子
(辛苦泄降法)
《医便》
木香  乌角沉香  槟榔  枳实  台乌药各等分
白酒磨服。
【主治】七情郁结等气,或胀痛,或走注攻冲;暴怒暴死者,名曰气厥。
【方论选萃】
明?吴昆:怒则气上,气上则上焦气实而不行,下焦气逆而不吸,故令暴死。气上宜降之,故用沉香、槟榔;气逆宜顺之,故用木香、乌药;佐以枳实,破其滞也;磨以白酒,和其阴也(《医方考》)。
【近代验证】
例一  公方升治顽固性呃逆案(选自《四川中医》1992;(l):20)
牛某,男,50岁。患高血压病5年,近月呃逆频作,呃声宏亮,甚或逆出食物痰涎,头晕耳鸣,心烦,胁胀背强,口苦咽干,大便干结。舌质红,苔白厚而燥,脉弦。多项检查无胃肠、腹膜、纵隔及食道疾患。证属肝郁化火,逆气不降。给五磨饮子加味:
处方:木香、槟榔、乌药、大黄(后下)各10克  枳实12克  沉香6克  吴茱萸3克  代赭石30克
二诊:服3剂后呃逆即除,后以天麻钩藤饮化裁善后。
例二  公方升治郁证案(选自《四川中医》1992;(l):20)
李某,男,42岁。患病年余,近2月气攻两胁后背,或上攻头顶而晕,抑郁少言,失眠健忘,不思饮食,口苦咽干,大便秘结。舌质红,苔白燥,脉弦滑。证属肝气郁结。以五磨饮子加味:
处方:木香、沉香各6克  槟榔、乌药、郁金、大黄(后下)各10克  枳实、合欢皮各12克  白芍、川楝子各15克  吴茱萸3克  酸枣仁30克
二诊:服2剂后大便通;去大黄继眼10余剂后,情绪复常,胃纳增进。后配香砂养胃丸服药30余剂,诸症消失。随访2年,未复发。
例三  孙知先治奔豚气案(选自《新中医》1995;(1):54)
王某,女,42岁。平素性情抑郁,l年前因车祸惊吓,时感有气自小腹突起,继而夹脐贯腹穿胸,上至咽喉,窒息难忍,持续3~5分钟后,诸症消失,复如常人。近日心情不舒,发作频繁,日轻夜重,影响睡眠,胸腹痞闷,项背紧硬,纳差。舌红,苔白腻,脉弦。证属肝郁脾虚,浊气上逆。治宜舒肝解郁,行气降浊。方用五磨饮子加味:
处方:沉香(后下)6克  乌药、木香、枳实各9克  党参15克  槟榔、茯苓各12克
日1剂,水煎早晚分服。
二诊:服药2剂,肠鸣有声,矢气颇作,奇臭,上冲之气顿减,药已中的,效不更方。续投6剂,诸症悉除,病告痊愈,随访1年未复发。

橘皮竹茹汤
(辛苦通降、补虚缓中法)
汉?张仲景《金匮要略》
橘皮二升  竹茹二升  大枣三十枚  人参一两  生姜半斤  甘草五两
上六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。
【主治】久病体弱,或吐下后,胃虚夹热、气逆所致的呃逆或呕吐,呃声低频而不连续,少气,口干但饮水不多,胃纳欠佳,苔多薄黄或少,脉虚数或细弦而数。
【方论选萃】
明?赵以德:中焦者,脾胃也。土虚则在下之木得以乘之,而谷气因之不宣,变为哕逆。用橘皮理中气而升降之;人参、甘草补土之不足;生姜、大枣宣发谷气,更散其逆;竹茹性凉,得金之正,用之以降胆木之风热耳(《金匮玉函经二注》)。
明?吴昆:呃逆者,由下达上,气逆作声之名也。大病后,则中气皆虚,余邪乘虚入里,邪正相搏,气必上腾,故令呃逆;脉来虚大,虚者正气弱,大者邪热在也。是方也,橘皮平其气,竹茹清其热,甘草和其逆,人参补其虚,生姜正其胃,大枣益其脾(《医方考》)。
明?徐彬:此不兼呕言,是专胃虚而冲逆为哕矣。然非真元衰败之比,故以人参、甘草培胃中元气,而以橘皮、竹茹一寒一温,下其上逆之气。亦由上焦阳气以御之,乃呃逆不止,故以姜、枣宣其上焦,使胸中之阳渐畅而下达。谓上焦固受气于中焦,而中焦亦禀承于上焦,上焦既宣,则中气自调也(《金匮要略论注》)。
清?魏念庭:哕逆者,胃气虚寒固矣。亦有少挟虚热作哕者,将何以为治?仲景主之橘皮竹茹汤。橘皮、竹茹行气清胃,而毫不犯攻伐寒凉之意。佐以补中益气温胃之品,而胃气足,胃阳生,浮越不必留意也。……橘皮竹茹为胃气既虚、复有疫热者立也(《金匮要略方论本义》)。
清?程云来:《内经》曰:胃为气逆为哕,上证但干哕而未至于逆,今哕逆者,即《内经》所谓诸逆冲上,皆属于火。胃虚而热乘之,作哕逆者欤?夫除胃热而专主呕哕,必以竹茹为君,橘皮下逆气为臣,生姜止呕逆为佐,人参、甘草、大枣用以缓逆为使(《金匮要略直解》)。
清?王晋三:橘皮汤治呕哕,橘皮竹茹汤治哕逆。呕者,张口有物有声。哕者,撮口有声无物。若呕哕四肢厥冷,乃胃中虚冷,阴凝阳滞,主之以陈皮、生姜,辛香温散,开发胃阳,而呕哕自止。若哕逆无寒证,明是胃虚,虚阳上逆,病深声哕,当重用橘皮通阳下气,臣以竹茹清胃中虚火,又不涉寒凉,佐以参、甘、姜、枣奠安胃气,御逆止哕。病有虚实,治有深浅,勿谓病深声哕为难治之候也(《绛雪园古方选注》)。
清?吴谦等:哕即干呕也。因其有哕哕之声,而无他物,故不曰干呕,而曰哕逆,属气上逆为病也。上逆之气,得出上窍,皆能作声,故肺虚气上逆,则作咳,气从喉出而有咳逆之声,若为邪所阻,则为喘满,故无声也。胃虚气上逆,则作哕,气从咽出而有哕逆之声。若与物凝结,则为痞痛,故无声也,是知气病也明矣。然邪之所凑,正气必虚,故用橘皮、竹茹、生姜以清邪气,人参、甘草、大枣以补正气,则上逆之气自可顺矣(《医宗金鉴?订正金匮要略注》)。
清?徐大椿:胃气虚弱,虚热内迫,不能发育而输纳无权,故呃逆不止焉,人参扶元补胃虚,竹茹清热解胃郁,橘皮利气和中,甘草缓中和胃,生姜温胃口,大枣缓脾元也。俾脾胃调和,则虚热自解,而输纳有权,呃逆无不止矣。此补虚解热之剂,为胃虚热呃之耑方(《医略六书?杂病证治》)。
清?陈元犀:《金匮》以呃为哕。凡呃逆证,皆是寒热错乱,二气相搏使然。故方中用生姜、竹茹,一寒一热以祛之;人参、橘皮,一开一阖以分之;甘草、大枣奠安中土,使中土有权,而哕逆自平矣。此伊圣经方,扁鹊丁香柿蒂散即从此方套出也(《金匮方歌括》)。
清?张秉成:夫人之常气皆禀于胃,胃者五脏六腑之海,其气常下行,虚则逆而上行,所谓气有余即是火,火蒸津液则为痰,于是呕呃之证,所由来矣。故呕呃一证,无论其寒热虚实,悉因胃病而起也。如此方之治胃虚呃逆,病因虚而起者,仍以治虚为先。故以参、甘之助胃气,麦冬之养胃阴,二陈除痰散逆,竹茹和胃清烦。然虚火上逆,肺必受戕,故以枇杷叶之清金降气者,助胃气以下行;用姜、枣者,以胃乃卫之源,脾乃营之本,营卫和则脾胃自不失其常度耳(《成方便读》)。
近代?曹颖甫:方以橘皮、竹茹为名者,橘皮以疏膈上停阻之气,竹茹以疏久郁之胆火,而呃逆可止失。然呃逆之由,起于膈上不散之气,胆火之上冲,亦为此不散之气所郁。而气之所以不得外散者,实因中气之虚。故知此方橘皮、竹茹为治标,大枣、生姜、甘草、人参为治本。不然,但用橘皮、竹茹,亦足以治呃矣,既愈之后,能保其不复哕耶(《金匮发微》)?
【按语】
橘皮竹茹汤方,《金匮》以治哕逆。王肯堂云:成无己、许学士以哕为呃逆,东垣、海藏又以哕为干呕,诸论不同。按《灵枢?杂病篇》末云:哕,以草刺鼻嚏,嚏而已;无息而疾引之,立已,此谓闭口鼻气,使之无息也;大惊之,亦可已。详经文之法,正治呃逆之法。故取成、许二家,以哕为呃逆,为得经旨也。哕逆有因胃寒者,有因胃热者,有因病后体虚未复,胃气上逆者。详其方意旨,为病后体虚,胃气上逆者立法也。橘皮、竹茹辛苦通降,人参、甘草补虚缓中,生姜、大枣调和营卫,正与此病机相契焉。

苏子降气汤
(涤痰降逆法)
宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》
紫苏子  半夏汤洗七次,各二两半  川当归去芦,两半  甘草濫,二两  前胡去芦  厚朴去粗皮,姜汁拌炒,各一两  肉桂去皮,一两半  (一本有陈皮去白,一两半)
上为细末,每服二大钱,水一盏半,入生姜二片,枣子一个,紫苏五叶,同煎至八分,去滓热服,不拘时候。
【主治】治男女虚阳上攻,气不升降,上盛下虚,膈壅痰多,咽喉不利,咳嗽,虚烦引饮,头目昏眩,腰疼脚弱,肢体倦怠,冷热气泻,大便风秘,涩滞不通,肢体浮肿,有妨饮食。
【方论选萃】
清?汪讱庵:此手太阴药也。苏子、前胡、厚朴、橘红、半夏,皆能降逆上之气,兼能除痰,气行则痰行也;数药亦能发表,既以疏内壅,兼以散外寒也。当归润以和血,甘草甘以缓中,下虚上盛,故又用肉桂引火归元也(《医方集解》)。
清?张石顽:脚气患在浊气上攻。故以苏子、橘皮、前胡、厚朴辛温降气,半夏、生姜涤除痰湿,桂心、当归温散滞血,甘草、大枣调和中气。全以降泄逆气为主,故《局方》更名苏子降气汤。后世取治虚阳上攻,痰涎壅盛,肺气喘满,服之气降即安。可见用方但取合宜,不必拘执何病主治也(《千金方衍义》)。
清?费伯雄:此等方施之于湿痰壅塞、中脘不舒者,尚嫌其太燥,乃注中主治虚阳上攻,喘嗽呕血等症,是益火加薪,吾见其立败也(《医方论》)。
清?唐容川:气即水也,水凝则为痰,水泛则为饮。痰饮留滞,则气阻而为喘咳。苏子、生姜、半夏、前胡、陈皮,宣除痰饮,痰饮去而气自顺矣。然气以血为家,喘则流荡而忘返,故用当归以补血;喘则气急,故用甘草以缓其急。出气者肺也,纳气者肾也,故用沉香之纳气入肾,或肉桂之引火归元为引导(《血证论》)。
清?张秉成:夫风邪外来,必先犯肺,于是肺中之气壅而不行,肺中之津液郁而为痰,故喘嗽不宁。肺与大肠相表里,肺津虚则大肠不润,故大便不利,甚则引动了焦虚阳上逆,而为呕血等证。先哲有见痰休治痰、见血休治血之论,虽证见痰血,仍必究其受病之源。方中苏子、前胡、厚朴,皆降气之品,有疏邪之能,半夏、橘红化其痰;火载血上,故以肉桂引火归元,当归导血归经;上下交病者治其中,故以甘草培中补土;加姜煎者,病因风邪而来,仍不离辛散之意耳(《成方便读》)。
现代?岳美中:本方以苏子为主,其主要作用有三:一为除寒温中,一为降逆定喘,一为消痰润肠。苏子得前胡,能降气祛痰,驱风散积;得厚朴、陈皮、生姜,能内疏痰饮,外解风寒;得当归,能止咳和血,润肠通便;得肉桂,能温中散寒。加沉香纳气入肾,同自桂相伍,治上盛不虚,更为有力。此方有行有补,有润有燥,治上不遗下,标本兼顾,为豁痰降气,平喘理嗽,利胸快膈,通秘和中,纳气归元之方剂(《岳美中医案集》)。
【按语】
此方首见于唐?孙思邈《备急千金要方》第七风毒脚气篇中,名紫苏子汤,治脚弱上气。谓“昔宋湘东王在南州,患脚气困笃,服此方大得力。”宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》更名苏子降气汤。观其方旨意,全在降泻逆气,宣除痰饮,故治脚气浊气上攻,痰饮咳嗽喘急。张石顽、唐容川氏所言极是。惟方中当归,诸家多不解其意,惟先师刘树农先生得之,其谓:“《本经》当归主咳逆上气,诸家随文敷衍,是舍近而取远焉。”可见《内经》、《伤寒》、《金匮》、《本经》诸典籍,不可草草读过焉。

沉香降气散
(辛香理气法)
清?程国彭《医学心悟》
沉香细锉,三钱  砂仁七钱  甘草炙,五钱  香附盐水炒,五钱  元胡索酒炒,一两  川楝子煨,去肉净,一两
上为末。每服二钱,淡姜汤调下。
【主治】气滞心痛。

茴香散
(辛苦泄降、破气散结法)
宋?许叔微《普济本事方》
茴香炒  蓬莪术  京三棱各一两,二味炮熟,锉  金铃子肉一两  甘草半两,炙
上为细末。每服二钱,热酒调下。每发痛甚连日,只二三服立定。
【主治】膀胱气痛。
【方论选萃】
清?叶天士:茴香气味辛温,入足厥阴;金铃子肉气味苦微寒,入手、足厥阴;蓬莪术气味苦辛温,入足厥阴;京三棱气味苦平,入足厥阴;甘草气味甘平,入足太阴,能缓诸药之性;热酒调送,欲药性之入厥阴也。此治膀胱气痛不可忍者。刚剂屡投而效,故治以攻坚破积之药,虽有缓中之品,而苦辛泄肝之药居多,气既得泄,病自缓矣(《本事方释义》)。
 

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