《明医指掌》（ 9 ）

[卷四] 泄泻四

【歌】濡泻如倾湿所浸，分消利水便安宁。完谷不化名飧泄，内挟风邪发散平。肠垢稠粘为协热，寒如鸭粪水澄清。热当伐火黄芩治，寒用温中香桂行。不禁直须诃子散，脾虚久泻术参苓。【论】夫人之泄泻，乃水湿所为也。由脾土受湿则不能渗泄，致伤阑门，元气不能分别水谷，并入大肠而成泻。故小便涩而大便反快，肠鸣腹痛之候。王叔和所谓∶湿多成五泄，肠走若雷奔是也。古云∶治湿不利小便，非其治也。故世俗治泄泻多用淡渗之剂利其小便，利而不已，则以燥剂兜涩之，此一偏之治也。殊不知泻虽生于湿，亦有协风、寒、热、虚、实之不同。如∶飧泄者，湿兼于风也，故完谷不化，肠鸣脉弦之候。肠垢者，湿兼于火，所下稠粘垢秽，小水赤涩，脉数之候。鸭溏者，湿兼于寒，故所下澄澈清冷，如鸭粪，小便清白，脉迟之候。濡泻者，湿自甚也，故所下多水，小便不利，肠鸣漉漉有声，脉沉缓之候。脾肾泻，虚也，故朝泻暮已，久而神瘁肉削。滑泄者，湿胜气脱，所下不禁，大孔如竹筒之候。又有积湿成痰而泻者，东垣云∶ 一人久病，泄而神瘁，小便少而赤，脉滑而类弦，肺闷食减。因悟此久积成痰，流于肺中，宜大肠之不固也，以茱萸等汤温服一碗许，探喉中痰出，吐半升而利减半，次朝复饮一碗，又吐半升而泄止。病有若此之不同，岂可执一而治乎？谨按∶“泄”者，大便溏清，“泻”者，大便直下，略有轻重，总是脾虚。若小便短少，当利小便以分其水。若小便自利，不必再利，惟实脾而已。若口渴求饮，须滋津液，不可纯用燥脾之药，亦不可纯用利小便之剂也。若粪中有积如稠脓，须消化为上。粪深黄秽臭者，以热治；青白者，以寒治；完谷不化者，以火治。夫火能消谷，今反以不化为火者，何也？盖脾火和缓，自能化谷，今脾已虚，真火不炽，而邪火得以客之，火性急速，不及传化而自出矣。然亦有寒而不化者，何以别之？视小便之赤与不赤耳。才进饮食，少倾即泻出者，为气虚不能收摄，名曰直肠，患者多死。痛一阵，泄一阵，泄复涩滞者，火也。痛一阵，泄一阵，泄后觉通快者，食也。腹中绞痛，下无时者，气、食交并也。腹中觉冷，隐隐微痛，下如稠饮者，痰也。【脉】泻脉自沉，沉迟寒侵，沉数火热，沉虚滑脱。暑湿缓弱，多在夏月。      濡泻      濡泻者，肠鸣多水，胃苓汤主之，腹痛加芍药、缩砂。水泄，渴而小便赤涩，热也，益元散水调服。胃苓汤治脾胃不和，腹痛泄泻，水谷不化，阴阳不分者主之。即五苓合平胃也。小水赤涩加滑石。腹痛后重去桂，加木香、黄连、槟榔。久泄加升麻。湿胜加防风。食积加曲、山楂。气虚加参、术。益元散滑石（六两，水飞）甘草（一两）末之，每服二钱，水调服。      飧泄      飧泄者，所下完谷不化，湿兼风也，升阳除湿汤，外伤于风，有表证者，加发表药。元气不足，风入肠胃，泄利清血，加减胃风汤。升阳除湿汤升麻柴胡防风神曲（炒）泽泻猪苓（各半两）苍术（一两）陈皮甘草（炙）麦芽（炒，三钱）每服一两，饭后热服。加减胃风汤治风冷乘虚客于肠胃，水谷不化，泄泻注下，腹胁虚满，肠鸣疼痛，及肠胃湿毒，下如豆汁或下瘀血并效。人参白术茯苓当归川芎白芍（等分）去肉桂，加升麻、秦艽。上锉，入粟米一撮同煎，温服。      肠垢泄      肠垢，热泄也。所下粘垢，小便赤涩，脉数烦渴，黄芩芍药汤。痛一阵，泻一阵，下迫窘痛，口渴，火也，宜伐火，四苓散加黄芩、木通。协热自利，身热脉数，白头翁汤。四苓散即五苓散去桂。白头翁汤治协热自利，小便赤涩。白头翁秦皮黄连      泄      泄，即鸭溏。所下澄澈清冷，小便清白，寒也，胃苓汤加木香、砂仁。泻利腹痛，不渴，厥逆，脉沉迟，理中汤。（方见中寒。）肢节寒甚，泄不止，脉沉迟者，术附汤。术附汤白术甘草（炙）熟附子（等分）姜、枣煎服。      虚泄      脾虚气弱，阑门元气不足，不能分别水谷，卫生汤。自汗沉困，脉迟久泻，黄建中汤。（方见恶寒。）脾肾不足，久泻不止，形瘦，肾气丸、四神丸兼服之。卫生汤（方见痢疾。）肾气丸（方见虚损。一名八味地黄丸。）四神丸治脾胃虚弱，大便不实，饮食不思，或泄利腹痛等证。兼治肾泄，清晨溏泄一、二次，经年不止。破故纸（四两，酒浸一宿，炒）肉豆蔻（二两，面裹，煨）五味子（二两，去梗）吴茱萸（一两，泡过，炒）上为末，用生姜八两切片，同大枣百枚，煮烂去姜，取枣肉丸如梧子大，每服一钱半，淡姜汤送下。      滑泄      泻久不止，大孔如竹筒，直出无禁者，气将脱也，诃子散。（方见痢疾。）老人元气衰，滑泄无禁，四君子汤加肉蔻、诃子，若元气下陷，加升麻。四君子汤（方见脾胃。）钱氏白术散治气血俱虚，或泻或痢，或吐或渴。人参白术白茯甘草木香藿香干葛上，水煎服。王节斋治泄主方白术茯苓陈皮甘草泽泻砂仁神曲麦芽寒泻加木香、煨姜。热泻加芩、连、白芍。夏月暑泻加香薷、扁豆。湿泻加苍术、半夏、猪苓、滑石。食泻加山楂、枳实。久泻不愈加人参、黄、升麻。滑泻不禁加肉蔻、诃子。

[卷四] 黄胆五

【歌】五疸多因湿热生，分消利水用茵陈。若因食积并瘀血，阴证虚黄另有形。【论】夫五疸皆由湿热而成。黄胆，通身面目悉黄也。谷疸者，食已头眩，心中怫郁不安，饥饱所致，胃气蒸冲而黄也。酒疸者，身目俱黄，心中懊，足胫满，尿赤面黄赤斑，因酒后胃热，醉卧当风，水湿得之也。女劳疸者，额黑身黄，少腹满急，小便不利，因房事后为水湿所搏而得之也。黄汗者，汗如栀子水染衣黄，不渴，因脾热汗出，入水澡浴所致。丹溪云∶疸病不须分五种，同是湿热，如曲相似，宜利水为先，解毒次之。亦有瘀血、食积，皆令发黄，又有阴黄、虚黄之证，各各不同。瘀血发黄，则发热，小便自利，大便反黑，脉芤涩是也。饮食之积，留滞于胃，不得传化，熏蒸胃中湿气故也，必胸胁满闷，脉大是也。阴黄者，四肢冷，自汗泄利，小便清白，脉沉迟是也。虚黄者，口淡怔忡，耳鸣脚软，怠惰无力，寒热溲白是也。学人遇此，必审其因而疗之，勿忽略以误人也。谨按∶黄胆之病，多起于饮食劳倦，致伤脾土，脾土不能运化，湿热内郁，无由发泄，流于皮肉，遍于四肢，黄色如染。淡黄易愈，深黄者难愈，焦黄者不治。凡郁郁不得志之人，多生此病。虽云湿热，不可纯用寒凉，必佐之以甘温，君之以渗泄，则湿易除，热易解，其病自愈。若纯用凉药，重伤脾土，湿未必除，热未必去，反变为腹胀者矣。【脉】五疸实热，脉必洪数。其或微涩，证属虚弱。      湿热黄      湿热发黄者，小便不利，大便反泄者，五苓散。（方见湿证。）虚者三因白术汤。实者大便不通，内热，茵陈汤。三因白术汤桂心白术（各一两）豆豉杏仁甘草干葛（各五钱）枳实（炒，三钱）上锉，每服四钱，水煎。茵陈汤治湿热发黄，身热鼻干，汗出，小便不利。茵陈（六两）栀子（十四个）大黄（二两）每服一两五钱，水煎。      阴黄      阴黄脉沉迟，四肢冷，自汗泄利，小便清白，茵陈四逆汤。（即四逆汤加茵陈也。）      虚黄      虚黄耳鸣口淡，怔忡微热，四肢无力，怠惰嗜卧，脚软脉沉细，四君子汤。（方见脾胃。）若兼食积发黄者，小温中丸、大温中丸、或用六君子汤加茵陈、苍术、山药。小温中丸治黄胆与食积，又可制肝燥脾，脾虚者以白术作汤作使。针砂（十两，炒红醋淬七次，再炒，另研）苦参（夏加冬减）山楂（各二两）白术（五两）苍术川芎（夏减）神曲（各半斤）香附（二斤，童便浸透）吴茱萸（一两，冬加夏减）上为末，醋糊丸，梧子大，食前盐汤送下。大温中丸制同前方。针砂（十两，制）陈皮苍术青皮浓朴三棱蓬术黄连苦参白术（各五两）甘草（二两，生）香附（一斤）六君子汤即四君子加陈皮、半夏。      瘀血黄      瘀血黄者，大便黑，小便利，抵挡汤、桃仁承气汤，量人虚、实，下尽黑物则愈。抵挡汤水蛭（七个）虻虫（八个）桃仁（七个）大黄（一两）末之，分作四丸，水一钟，煎一丸，取七分温服。桃仁承气汤即小承气加桃仁一钱五分、硝六分，煎服。      五疸      谷疸，食已头眩，心中怫郁不安，济生谷疸丸，或小柴胡汤加谷芽、枳实、浓朴、山栀、大黄。酒疸，身目俱黄，胫满，懊，尿黄，面黄赤斑，栀子大黄汤、茯苓渗湿汤。女劳疸者，额黑身黄，少腹满急，小便不利，硝石矾石散。黄汗者，汗出如栀子水，济生黄散。黄胆者，身目悉黄如金，茵陈五苓散。实者茵陈汤、搐鼻法。济生谷疸丸苦参（二两）牛胆（一两）龙胆草（一两）上为末，用牛胆汁入炼蜜丸如梧桐子大，每服五十丸，空心，熟水或生姜甘草汤下。小柴胡汤（方见疟疾。）栀子大黄汤治酒疸。栀子（十五个）大黄（一两）枳实（五个）豉（一升）水煎服。去大黄，加葛根，名葛根汤。茯苓渗湿汤治黄胆寒热呕吐而渴欲饮冷，身体、面、目俱黄，小便不利，不得安卧，不思食。白茯（五分）泽泻（三分）茵陈（六分）猪苓（二钱）黄芩黄连栀子防己白术苍术陈皮青皮枳实（各二分）上锉，水煎服。硝石矾石散治女劳疸身黄额黑，日进三服取汗。硝石矾石（各烧过，等分）上为末，大麦粥汁调服二钱。济生黄散治黄汗黄赤芍茵陈（各二两）石膏（四两）麦冬（去心）豆豉（各一两）甘草（炙，半两）每服五钱，生姜三片，水煎，食远服。茵陈五苓散即五苓散加茵陈是也。（方见二卷湿证条下。）搐鼻法治黄胆遍身如金色。瓜蒂（二钱）母丁香（二钱）大黄（一两，醋炒）黍米（半钱）赤小豆（五分）上为末，每夜两鼻搐药便睡，次日取下小便即愈。

[卷四] 水肿六

【歌】水湿由来脾土虚，不能行水渍于肤。须知阳水并阴水，气血风形各有途。利水不须行峻利，脾能健运自宽舒。但将参术常为主，加减当看所挟施。【论】人借水谷以生，谷赖脾土以化。若脾土虚，则不能制水，故传化失常，肾水泛溢反得以渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，渗于皮肤，注于肌肉而发浮肿。其状∶目胞上下微起，肢体重着，咳嗽怔忡，股间清冷，小便黄涩，皮肤光肿，手按成窟，举手即满是也。然有五肿、十水，名状不一，而致病之由，不过如此。丹溪云∶水病以健脾为主，使脾气得实而气运则水自行。非五苓、神、禹功之行水也，而宜以参、术为君，视其所挟之证而增减，无不效。若苟徒快利行水，多致不救也，悲夫！如风肿者，皮粗，麻木不仁，走注疼痛。气肿者，皮浓，四肢瘦削，腹胁胀满。血肿者，皮肤间红缕赤痕。阳水肿者，身肿消渴，溲赤烦躁，便秘，脉数。阴水肿者，身冷不渴，便清，脉迟。风水者，中有水气，面目肿大，有热身体反重而酸，或恶风自汗，外证骨节疼痛，脉浮不渴。皮水者，外证肿，按之成窟，不恶风，其腹如鼓，发汗之证。里水者，脉迟，外证自喘。石水者，脉沉，外证腹满不喘。黄汗风水者，脉浮，外证骨节痛，恶风。大抵腰以上肿者，当发汗，是开鬼门也，腰以下肿者，当利小便，是洁净府也。此上下分消其湿，治水之良法也。谨按∶水肿之病，多起于外触怒气，内伤饮食所致。盖肝常有余，触怒则益胀而干于脾。脾常不足，伤食则不运而生湿。湿郁盛则化为水，上达于头，下流于足，中满于身之前后，浮肿如匏，坚实如石，寒冷如冰，行坐又难，眠卧不得，病而至此，盖亦危矣！论治法，本当专利小水以宽其胀，但肿势太盛，内而膀胱，外而阴囊，相连紧急，阻塞道路，虽加利水之剂，苦无一线之通，病何由去？必开其大便，以逐其水。随下而随补，则病已去而脾无恙，渐为调理，庶可得生。苟病势已极而犹守旧规，吾恐闭城门而欲其盗之出也，难矣！如肿势未盛，还是利水为上。男子之肿，从上而下者为顺，从下而上者为逆，男子先阳而后阴故也。女子之肿，从下而上者为顺，从上而下者为逆，女子先阴而后阳故也。水气面黑者不治，为阴胜阳也。不进饮食者死，为无胃气也。胫股间黄水出者死，破脾绝故也。气喘不定，缺盆平者死，肺气绝故也。【脉】水肿之证，有阴有阳，察脉观色，问证须详。阴脉沉迟，其色青白，不渴而泻，小便清涩。脉或沉数，色赤而黄，燥粪赤溺，兼渴为阳。沉细必死，浮大无妨。      攻补兼施      加减胃苓汤健脾除湿，宽中利小便。苍术（一钱半）陈皮（一钱）浓朴（八分，姜制）赤茯苓（去皮）猪苓泽泻白术（各一钱）大腹皮（六分，洗净，姜制）神曲（炒，八分）甘草（炙，二分）山楂（去核，七分）香附子（六分，姜汁拌炒）木瓜（一钱）槟榔（八分）砂仁（炒，研，七分。）上锉，生姜三片、灯心一团，煎服。气急加苏子、葶苈、桑皮，去白术。发热去香附，加炒山栀、黄连。泻加炒芍药、去槟榔。恶寒厥冷，脉沉细，去槟榔，加木香五分，官桂少许。腹胀去白术、甘草，加萝卜子。      先攻后补      四将军汤通便逐水。甘遂大戟苦葶苈大黄（各一钱）上，水煎服之，待大便行后，随服补药。实脾调气丸白术（二两）人参（一两）广陈皮（五钱）神曲（一两）共为细末，水丸，米饮送下二钱，空心服。      纯于温补      按∶薛立斋曰∶前证若肚腹痞满，肢体肿胀，手足并冷，饮食难化，或大便泄泻，呼吸气冷者，此真阳衰败，脾、肺、肾虚寒，不能司摄而水泛行也。急用加减肾气丸，否则不治。惟调补脾土，亦有生者。金匮加减肾气丸熟地（八两）山药山茱萸（各四两）白茯苓泽泻丹皮（各三两）川牛膝（酒洗，微炒）车前子肉桂附子（炮，各一两）上为末，米糊丸，绿豆大，每服百丸，空心白汤送下。

[卷四] 鼓胀七

【歌】鼓胀又名单腹胀，外虽坚急内空虚。实人攻下随宜补，虚者调中更益脾。瘀血可行休有慢，食当消导再无疑。瘦人病此多因火，勿得轻将快利施。【论】丹溪云∶鼓胀由七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚。脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否。清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。外虽坚急，中空无物，有似乎鼓，故名曰“鼓”。其病胶固难治，有若虫侵蚀之义，亦名曰“蛊”，二义俱通。理直补脾，次养肺金以制肝木，使脾无贼邪之患，滋肾水以治火，使肺得清化。却浓味，远音乐无有不安。更审其虚实，辨其所因，调之补之，清之利之，权轻重而疗之，自愈矣。若喜行快利，不审元气，而用峻剂攻之，殊不知宽得一日半日，其胀转甚，病邪转洙，真气愈伤，再不可救，哀哉！惟宜王道药治之，可不慎欤？谨按∶前证多因过伤饮食、劳力、怒气所致。过食则伤脾，劳力则伤血，怒气则伤肝，三者俱伤，其病必重，药亦难效。若因久泻而成者，专以脾虚治。一脏受病，犹可施手，扶其脾，利其水，则胀自消矣。此病若眼下如卧蚕者，必发水肿，能食者轻，不能食者重，绝不食者死。脉浮大者生，沉细者不治，胸膛胀满，脐突出者死。【脉】胀满脉弦，脾制于肝。洪数阳热，迟弱阴寒。浮为虚胀，紧则中实。浮大者生，虚小危急。      实      实者，按之坚痛，量人元气，下之泄之，通利后便收拾，用参、术补养脾胃。若内有积块坚痞，保安丸、广术溃坚汤。有因蓄血腹胀，脉涩而芤大，便黑，桃仁承气汤下尽黑物。（方见血证。）有因食积腹胀，内有热者，木香槟榔丸。（方见伤食。）内有寒者，木香、浓朴、丁香、砂仁、神曲、香附。有因大怒腹胀者，青皮、陈皮、香附、木香、栀子仁。外寒郁内腹胀者，升麻、干葛、苍术、防风以解表寒。瘦人腹胀是火，黄连、浓朴、香附、芍药。肥人腹胀是湿，平胃散。（方见湿证。）保安丸治积心腹内结如拳，上抢心痛，脐腹痛。大黄（三两，酒蒸）附子（五钱，去皮、脐，炮）干姜（一两，炮）鳖甲（一两半，醋炙黄）上为末，先将醋一升，煮至四、五合后，和药末丸如梧子大，空心白汤下二十丸，取积下为度。广术溃坚汤治中满腹胀有积聚。浓朴姜（汁炒）黄芩益智仁（炒）草豆蔻（炒）当归（各五钱）黄连（六钱）制半夏（七钱）广术（炒）升麻红花（酒浸）吴茱萸（各二钱）甘草（生）柴胡泽泻广陈皮神曲（炒）青皮（各三钱）渴者加葛根（四钱。）每服七钱，生姜三片，煎服，不拘时。      虚      腹胀若朝宽暮急者，属血虚，四物汤（方见血证）。加浓朴、柴胡、山栀、丹皮。暮宽朝急者，属气虚，四君子去甘草，加陈皮、浓朴、半夏、腹皮。朝暮俱急者，气血两虚也，四君子汤（方见气虚。）加芎、归、白芍、陈皮、浓朴。