1 先天不足(遗传因素)是消渴发病的基础
糖尿病(DM)分l型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM),1型糖尿病又称胰岛素依赖性糖尿病,目前认为遗传基因HLA-DQ是T1DM的主要易感基因,某些环境因素可启动胰岛B细胞的自身免疫反应,使胰岛B细胞进行性破坏,终致胰岛素分泌功能完全丧失,靠外源性胰岛素维持生命,故有人称之为终身依赖性疾病。本型常有明显的家族史,在儿童或青少年期发病,遗传缺陷、先天不足的因素比较突出;2型糖尿病有更明显的遗传基础,其家族聚集发病的倾向更为普遍。据调查T2DM的遗传率高达90%以上,女性遗传女性的比率更高,其孪生子的发病共显性的研究均表明本病存在明显的遗传易感性。故现代许多医家将糖尿病归属于多基因遗传病。中医认为,肾主藏精,主人体的生长发育,为先天之本,若禀赋不足,肾精亏虚,即会产生许多遗传性疾病,反过来说,与遗传因素有关的疾病,中医大多责之为肾虚。肾虚,先天不足是糖尿病产生的基础。 2 肾精亏损(年龄因素)是消渴发病的内因 如上所述,1型糖尿病主要在儿童或青少年期发病,与先天不足、肾精亏虚有一定关系。但2型糖尿病多见于成人,尤其是40岁以上的老年人,随着年龄的增长发病率明显增加,60-70岁达高峰,说明肾虚是主要原因。经曰“五八肾气衰,发堕齿槁”,“八八天癸竭,精少,肾脏衰”,故在人类步人老龄化的今天,糖尿病的发生会逐年增加,同时糖尿病已经成为老年病日益普遍的病种之一。南宋·严用和《济生方》“消渴之疾,皆起于肾”,杨士瀛《仁斋直指方》“肾水不渴,安有所消渴哉”,清·陈士铎《石室秘录·消渴证治》“消渴之证,虽分上、中、下,而肾虚致渴则无不同也。”由于先天不足,肾精亏损,阴虚生热,或复感燥热,导致消渴病变的发生。 近代研究认为,肾虚与垂体一肾上腺轴功能活动失调密切相关,有人发现大多数糖尿病患者的血清促肾上腺皮质激素浓度升高;肾虚患者丘脑-垂体-性腺轴功能亦有明显变化,肾虚越重,血清性激素变化越显著,T2DM伴有性功能障碍者,血清性激素水平即明显减少;同时还发现肾虚、卵巢功能低下与糖尿病的发生有密切关系;老年糖尿病患者存在肾小球及肾小管功能的受损;此外,大量实验还证明肾虚与胰岛素抵抗有关,这些均证实了糖尿病发病的本质在于肾精不足。由于年老肾虚、机体功能低下可使超氧化物歧化酶(sOD)活性下降,消除自由基能力减弱,促进自由基对机体的损伤,又是糖尿病及其血管病变发生发展的重要因素。 3 阴损及阳(临床表现)是消渴发病的病程变化 如前所述,糖尿病的基本病机为阴虚为本、燥热为标,若病程较久,阴损及阳,肾阳虚衰,理所当然应责之为。肾虚。若出现了神经炎、坏疽、眼病或肾病等并发症时,更加符合中医“久病必虚”和“久病必瘀”的理论,因此,笔者在临床上对疾病末期或存在并发症患者,以“肾虚血瘀”去辨证治疗,收到了满意的效果。 就典型病例而言,疾病早期出现的“三多一少”症状,大多是肺胃燥热、肝肾阴虚或气阴两伤的表现,随着病情的发展,阴损及阳,终致阴阳两虚、肾虚血瘀,因肾之本如树之根,内寄元阴元阳,阴阳又相互依从、互根为用。若病情迁延、缠绵不愈,阴损及阳,气虚血瘀,可变生它症,则治疗颇为棘手。 4.2 温阳补肾为治疗消渴病的常用方法 汉·张仲景《金匮要略》“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”,明·赵献可在治疗消渴时亦主张“以肾为本”,提出“治消之法,无分上中下,以治肾为急,惟六味、八味及加减八味丸,随证而服”。金匮肾气丸虽为温阳补肾的代表方剂,实为阴阳双补之剂,开补肾法之先河,张景岳承其意,创制了左归、右归丸(饮),以水火立论,提出了著名的“善补阴(阳)”论观点。近年来,黄河清用金匮肾气丸加味治疗消渴病后期气阴两虚证,总有效率94.7%;王文等用金匮肾气汤和补中益气汤加减治疗2型糖尿病,效果优于美吡达组;徐波采用巴戟天、锁阳、淫羊藿、仙茅、葫芦巴、熟地、桑寄生为基本方温柔补肾,均取得了满意效果。 4.3 补肾活血是治疗消渴病的有效方法消渴病肾虚,常伴有血瘀,尤其是疾病后期,在补肾的同时,加上活血化瘀的药物,往往可以收到事半功倍的效果。如汪吉风等用八味丸和桃核承气汤加减治疗肾虚型糖尿病,治疗后血糖、血脂及血液流变学等指标均明显改善;徐丽君等研究补肾通脉方对2型糖尿病大鼠胰岛素抵抗的改善作用及其机制中发现该方不仅能显著降低空腹血糖水平,且具有明显的降脂作用,其作用机制为补肾通脉方能上调靶组织胰岛受体表达水平,改善胰岛素的信号传导,促进葡萄糖在靶组织的摄取与利用。陈小燕等在糖尿病后期用自拟补肾活血汤治疗,明显优于对照组。张春华从肾虚痰瘀论治糖尿病,临床取六味地黄丸或金匮肾气丸治其本,对防止和治疗肾功损害具有良好的作用,加当归、丹参、郁金、牛膝活血化瘀、通利血脉,瓜萎、贝母、半夏化痰散结,花粉清热生津,黄芪补气运血。标本兼治,共奏良效。 |
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