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腹部手术后空肠造瘘早期肠内营养的应用及护理
作者： 时间：2007-11-22 12:27:00 来源：论文天下论文网 - 作者：义晓燕，武彩虹，张丽娟 【关键词】 空肠造瘘
腹部外科大手术的患者，由于疾病自身的代谢变化及消化道功能的影响，半数以上的患者存在不同程度的消化功能不良。加上手术创伤及术后无法在早期恢复饮食，使营养状况更加恶化。围手术期营养支持现已被认为是治疗过程的重要组成部分。本研究选择腹部外科手术患者，通过空肠造瘘放置可裂式空肠造瘘管和肠内营养输注系统，在术后早期开始给予患者肠内营养支持，以探讨手术后应用早期肠内营养支持对腹部外科大手术患者的作用及其护理。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年度腹部手术患者6 例，其中门脉高压脾功能亢进症患者行脾切除、门奇断流术2 例，胃癌根治术1 例，结肠癌根治术1 例，胆囊癌根治术1 例，左肝内胆管结石左肝外叶切除术1 例，以上患者胃肠道均具有一定功能，手术后早期尚不能经口进食或摄食不足，没有代谢性疾病和肠炎，需要营养支持。
1.2 方法
置管：所有患者均于术中在屈氏韧带远端20～40 cm处放置复尔凯空肠造口管或手术中经鼻放置营养管过最后一个吻合口30～30 cm(荷兰NUTRICIA公司制造)。输注：于手术后6～12 h内开始灌注，12～24 h均匀注入，手术当天500 mL(30～40 mL/h)，如无不适，手术后第1天及第2天1 000 mL(40～80 mL/h)，手术后第3天～第7天1 500～2 000 mL(60～100 mL/h)，不足液体部分给予葡萄糖盐水。同时，根据患者情况，随时调整营养液浓度、温度、速度和用量，以避免肠蠕动加快或痉挛所致的腹泻，腹痛。肠蠕动恢复后开始进食。所有患者常规放置胃管，等胃肠道功能恢复后拔除。制剂：肠内营养液应用能全力营养液，每500 mL中含蛋白质20 g、脂肪19 g、碳水化合物61.5 g、矿物质3 g及各种维生素，热量为4.184 kJ/mL，热氮比为131∶1。
1.3 术后临床观察
肠内营养期间每天观察患者是否有恶心、呕吐，腹痛、腹胀、腹泻，记录肛门排气时间及是否存在并发症。
1.4 实验室测定
肠内营养支持前后分别测定患者的血常规、血糖、肝肾功能、电解质、体重、血浆总蛋白、血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白、H反应蛋白。
1.5 统计学处理
所有数据以±s表示，组间比较用t检验，P＜0.05表示差异有显著性。
2 结 果
2.1 临床结果
本组患者应用肠内营养后肛门排气恢复时间为(52.3±4.7)h，比我们常规手术患者术后肛门排气恢复时间早。本组患者中1 例因腹痛，腹胀不能耐受术后6 h开始的肠内营养，推迟到12 h后可以耐受；1 例恶心、呕吐，减慢输注速度后缓解。所有患者均未出现腹泻，代谢性并发症和感染性并发症。
2.2 血糖、肝肾功能、电解质测定结果 患者应用肠内营养后血糖、碱性磷酸酶较术前轻微上升，但仍在正常范围；其余肝肾功能及电解质测定结果无明显变化。
2.3 营养指标测定结果
肠内营养组血浆总蛋白，血浆白蛋白与术前比较没有变化；转铁蛋白较术前上升，但仍在正常范围；前白蛋白及视黄醇结合蛋白较术前明显上升。
3 护 理
早期肠内营养支持的常见并发症是消化道症状(恶心，呕吐，腹痛，腹胀，腹泻)，本组1 例因腹痛、腹胀早期不能耐受而推迟使用，1 例恶心、呕吐，经减慢输注速度后缓解，我们认为并发症的发生与护理关系密切，首先空肠穿刺造瘘点应尽可能选在屈氏韧带远端20～40 cm处，这样才能避免营养液反流而引起恶心、呕吐；其次由于营养液直接进入空肠，冷刺激容易产生肠痉挛而导致腹胀、腹痛，因此控制好营养液的温度、浓度和逐渐增加速度，在输入的过程中经常观察患者有无腹胀、腹痛和腹泻及时调整输入速度、浓度，必要时可用药物辅助治疗是安全进行早期肠内营养支持的重要因素。此外如果肠内营养途径是经过鼻饲管输入，护理上在每次输入营养液及药物前后都应该用温盐水30～40 mL冲洗营养管以防管道堵塞。
4 讨 论
近年来外科手术患者的营养支持有了重大的进展，新型和改进的制剂及输注技术的发展使营养制剂的输入更安全有效，而且这些营养支持的发展明显地改善了择期手术患者的临床治疗效果。
术中经空肠穿刺造瘘置管于屈氏韧带远端20～40 cm，于术后6 h开始灌注肠内营养液，结果显示肠内营养组术后肛门排气恢复时间早，患者基本能耐受术后6 h开始的肠内营养。早期的肠内营养，肠腔内营养物质具有局部营养作用，能刺激肠黏膜细胞生长，促进胃肠激素分泌，从而保持肠结构和功能的完整性，有效地促进了胃肠道功能的恢复。
经胃肠道给予膳食纤维，在结肠内经厌氧菌酵解，可产生乙酸、丙酸和丁酸等短链脂肪酸。丁酸是结肠黏膜细胞可利用的氧化燃料，可为结肠黏膜细胞代谢提供约70％的能量。短链脂肪酸还能够增加肠黏膜的血流量和氧的摄取量，是结肠黏膜的营养来源。禁食时，由于肠道内缺乏短链脂肪酸，可能造成结肠黏膜损害，破坏黏膜屏障功能，是造成肠道细菌易位的重要因素。本文肠内营养组均没有发现切口感染、腹腔脓肿和肺炎等感染性并发症，提示含纤维素的肠内营养制剂在避免感染性并发症方面的积极作用。
患者的体重、血浆总蛋白、血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白等指标是临床上反映机体蛋白质—热量缺乏性营养不良的指标，但血浆总蛋白和血浆白蛋白作为评价短期内营养状态的指标缺乏敏感性，转铁蛋白受体内铁的状况影响较大；而前白蛋白和视黄醇结合蛋白因为其半衰期短，尤其是视黄醇结合蛋白半衰期仅6～12 h，所以对饥饿或营养支持十分敏感。本文结果显示肠内营养组血浆前白蛋白，视黄醇结合蛋白较术前分别上升。说明早期肠内营养支持可以改善患者蛋白质代谢、抑制分解、促进其合成，从而可改善患者机体的营养状况。
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