为了让国内更多一线临床医生能够了解到美国糖尿病学会的继续教育内容，主办方于2008年10月13～17日分别在广州、西安和北京进行了巡回演讲，整个ADA巡回项目覆盖了国内600名内分泌专科医生。
在上海举行的亚太会议基础上，中华医学会糖尿病分会副主任委员纪立农教授就如何尽早启用基础胰岛素这一最有效的治疗策略做了主题报告。
因糖尿病是进展性的疾病．随着B细胞功能的下降．血糖呈现逐渐升高的趋势。DccT、uKPDs、cARDs等大规模的临床研究结果证实．血糖达标比血脂、血压达标更难。2006年的IDMPs调查的数据显示，2型糖尿病患者中，HbA1c的达标率远远地低于其他危险因素的控制达标率，血糖、血压、血脂三项均控制达标者仅有1 7%。因此，高血糖的控制始终是广大糖尿病医生所面临的重大挑战。
精细降糖，科学使用胰岛素
2003年ADA发布的研究数据显示，在已经接受胰岛素治疗的糖尿病患者中．其HbA1c的达标率（37%）反而不如饮食控制或口服降糖药治疗的患者（47%)。同样。2007年的中国糖尿病控制现状调查结果（CODIC 2）也显示：单用胰岛素或联合胰岛素治疗的患者平均HbA1c为8.5%和8.4%．而单一0HA或两种以上OHA治疗的患者平均HbA1c为7.8%和8.1%。这说明糖屎病患者一旦进入到需要采用胰岛素治疗的阶段，血糖的控制就更难了。临床实际中，高血糖治疗手段与结果间存在较大的差距，这不仅受糖尿病本身病因复杂性和疾病进展性的制约，而且还与治疗手段的局限性、治疗行为的科学性和个体化密切相关。接受胰岛素治疗的患者其糖尿病病程相对较长，基线HbA1c的水平通常也是明显高于其他治疗组的。
多少年来，在胰岛素治疗中阻碍血糖控制达标的最主要障碍是胰岛素治疗所带来的低血糖。对低血糖的恐惧使得医生和患者不敢加大胰岛素的剂量来进一步改善血糖的控制水平。其结果是血糖普遍停留在较高的水平上。因此．早在1923年，现代糖尿病学的创始和奠基人E.P.Joslin就已经提出胰岛素的使用并非易事。可以说，在近代胰岛素制剂的研发史上，如何在良好血糖控制时尽量减少低血糖的发生是研发的唯一驱动力。
那么，胰岛素治疗过程中，如何取得良好的血糖控制与低风险的低血糖之间的平衡呢？为了趋利避害，取得最佳的临床效益。5年前我就提出了“精细降糖，安全这标”这一治疗理念。
权威指南推荐，尽早启用基础胰岛素
2008年版美国糖尿病学会（ADA）指南及2008年ADA／EASD共识将胰岛素的使用时间前移，明确推荐：对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加一种口服降糖药治疗糖化血红蛋白》7%时，加用基础胰岛素是最有效治疗策略。
同时强调基础胰岛素应始终贯穿糖尿病的整个治疗过程，要积极调整基础胰岛素剂量直至FPG达标．当FPG达标，而HbA1c未达标时．根据餐前血糖逐步增加1针、2针或3针餐时胰岛素（基础+餐时策略），达到个体化治疗。安全达标。同样，07版的《中国2型糖尿病防治指南》中也明确指出；对于口服药控制不佳的2型糖尿病患者，口服药+基础胰岛素治疗是开始胰岛素治疗的首选方案。
尽早启用基础胰岛素可有效控制血糖，促进HbA1c达标。基础胰岛素类似物——甘精胰岛素(来得时)的出现为临床控制高血糖提供了平稳无峰，并维持24小时的基础胰岛素制剂。临床试验显示无论是1型还是2型糖尿病患者，由NPH改为甘精胰岛素治疗后，HbA1c都有明显的降低。而且，在同等达标的情况下，甘精胰岛素的低血糖风险则更小。
甘精胰岛素，促进血糖安全达标
如何来取得良好的血糖控制与低风险的低血糖之间的平衡？我们可采用血糖安全达标指数(GSCI：Glucose safe control index)，即HbA1c达标率与低血糖危险性的比值，来测定良好的血糖控制与低风险的低血糖之间是否达到平衡。我们评估了口服降糖药治疗无效的糖尿病患者进行来得时临床研究中的血糖安全达标指数。在Treat To Target 研究中，来得时组与NPH组的GSCI值之比为1.9，提示在同等的血糖达标的情况下，来得时治疗的低血糖风险更少。
在LANMET研究中．来得时组的GSCI值则是NPH组的2.2倍。同样，在来得时与预混胰岛素对照的研究中，LAPTOP研究中两组GSCI的比值为3.07。INITIATE研究中两组GSCI的比值则为2.94。可见，来得时所带来的血糖安全达标的益处显著优于预混胰岛素。上述所有的研究结果都再次肯定了来得时作为基础胰岛素所带来的血糖达标的益处。因此，对于在口服药治疗无效的糖尿病患者而言，与预混胰岛素或NPH作为起始治疗策略相比，来得时具有安全达标率高、低血糖少、使用方便及依从性高的优势。它的临床应用特点可以总结为三个“S”：single、simple、safe。
锁定空腹血糖正常化，优化基础胰岛素治疗
糖尿病治疗的目标是HbA1c的正常化，要达到这一目标就必须做到空腹血糖和餐后血糖的正常化。那么，空腹血糖正常化与餐后血糖的正常化究竟孰轻孰重呢？我们知道，糖尿病患者的餐后血糖是由基础血糖和与进餐相关的餐后血糖共同组成的。随着基础血糖的升高，餐后血糖也就“水涨船高”。如何来修饰与进餐相关的餐后高血糖呢？空腹血糖正常化后，再针对升高的餐后血糖实施个体化的修正，即“水落石出，摸石头过河”，可更有效地推动全天血糖谱和HbA1c的达标。因此，空腹血糖的正常化才是实现HbA1c正常化的基础；空腹血糖正常化，是胰岛素个体化治疗的基石。
当空腹血糖<100mq／d L(5.5mmol／L)而HbA1c>7％，或因夜间低血糖而不能继续增加基础胰岛素剂量时，应考虑优化基础胰岛素的治疗方案，积极加用1针、2针或>2针餐时胰岛素。具体推荐如下：
1、首先锁定控制FPG正常化目标，逐渐增加基础胰岛素剂量至最大化(0.5～0.7lU／Kg)。
2、当OHA十基础胰岛素剂量最大化仍不能达标时．在一天主餐前(影响血糖波动最大的一餐)加餐时胰岛素治疗。将使多数患者HbA1c达标。
3、起始餐时剂量为2～4Iu，逐渐增加剂量，直至餐后2小时血糖<10mmoI/L或下一餐前血糖<6.1mmoI/L(睡前血糖<7.2mmol/L)。
4、基础胰岛素剂量可以保持不变，或者精细调节维持空腹血糖在4.4～6.1mmol/L之间(甘精胰岛素可以增加至O.4~O.7u／kq剂量)。
5、及时添加基础胰岛素并积极增加剂量至最佳化，随后根据主餐加用餐时胰岛素的治疗方案可以逐渐根据血糖控制的要求从基础+1方案过渡到基础+餐时方案。
