《医间道》——如何学中医（任之堂主人）之三

下一个：四逆散 柴胡、 枳实、芍药、炙甘草 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢； 悸者，加桂枝五分。 小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 结合地图，结合逍遥散，你会发现，四逆散也是调和肝脾的经典配伍。 少阴病，少阴指的是脾，寒邪层层深入，由三阳转入三阴，寒邪进入脾经，影响脾脏的升清。 经云：清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。 脾主四肢，现在脾被寒邪所困，清阳无法实四肢，所以出现四逆之证。四逆者，四肢发凉也。 脾属土，脾土郁滞，反侮肝木，木喜条达，被侮则升发受阻…… 咳者，土不生金，肺气不足也。 悸者，木不生火，心血不足也。 小便不利者，肺为水之上源，肺气不足，三焦水道来源不足也。 腹中痛，寒邪停留肠间，寒性收引，气机不顺畅也。 泄利下重者，脾不升清，水谷精微无以运化，夹杂而下也。 柴胡升发肝气，疏畅气机，恢复左轮。 枳实降胃气，降浊气，浊气得降，清气自升。 白芍养阴柔肝，防肝气之郁结，化火伤阴。 甘草者，健脾胃，调和药性。 或问，通观全方，并无调脾之药，何来健脾？ 答曰：脾之升清，赖肝之疏泄，肝属木，木能疏土，四逆散借调肝之药调脾，也属治病求于本也。 或问：少阴之为病，脉微细，但欲寐也，此为少阴病之提纲，说明寒邪深入脾经，清阳不得升发，病邪已经深入三阴之地，四逆散借调肝之药来调脾，能化解此病乎？ 答曰：四逆散只是针对四逆而设，四逆者，清阳无以实四肢，手足四肢厥逆也。其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，均有加减之法。此虽寒邪已深入脾经，但病程不长，尚未变生它证，故用四逆散调理肝脾，缓四逆之证。 再回头看看小柴胡汤，小柴胡汤用柴胡配黄芩，升发肝气的同时清胆火之力较强；四逆散则柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾的基础方。 下面来分析一个针对心脏的经典方：炙甘草汤。 炙甘草、生姜、 桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣 要明白此方的意义，首先得了解心脏，心脏在人体的状态，别用西医及现代解剖学的观点来分析，用中医的观点来分析。 心脏属火，火的产生需要物质基础，物质基础就是心血，没有心血这个物质基础，心火就无法正常燃烧。心在天好似“太阳”，我们不好理解太阳，我们这样来做个心的模型，点燃一个沾满油的棉花团，我们看看棉花团的燃烧，就可以想象到中医的心脏，如果没有油，棉花团就不可能有熊熊大火，如果油烧干了，火自然会灭亡。 缺血的心脏，就好比缺油的发动机，时动时至。心血不足，自然出现心律失常，脉结代…… 人体的心血来源于何方？肝也！肝藏血，为心脏提供阴血；肝所藏之血来源于何方？肾也！肾阴是肝血补充的关键；肾阴来源于何方？胃也，食物精微通过脾胃的消化、吸收、转运…… 看看地图左轮，就明白心血的来源问题了。 再看看炙甘草汤配方： 重用生地，既能养肾阴，又能养心阴，故而重用此物。 人参、麦门冬养心阴、阿胶养心血。 重用炙甘草，甘草味甘，能培脾胃之土，从根本上解决心血的来源问题。 反佐桂枝，是因为运用大量的滋阴养血的药物，为防止阴分补充太过反而灭了不旺的心火，此物不可缺也。 生姜、大枣，调和营卫，协调两轮。 麻仁一物的功效，历代一家颇有争议，众说纷纭，其实麻仁就是润滑小肠，促进小肠通利，为何用此？心与小肠相表里，小肠经络心，此经通畅，心脏经气也会更加顺畅。 一个炙甘草汤，其实从六个方面来解决心脏阴血不足、经气不畅的问题： 1、直接补养心阴（生地、麦冬、阿胶、人参） 2、补养肾阴，增加心阴之来源（生地）。 3、补养脾胃，增加心阴之来源（炙甘草）。 4、通利小肠经脉，促进心经气血运行（火麻仁）。 5、反佐温养心阳的药物，协同补养心阴的药物来提供心血（桂枝）。 6、调和营卫（生姜、大枣）。 或问：炙甘草汤中麻仁之通利小肠，前人尚未提出，此有根据乎？ 答曰：观察小肠不通利之病人，其人或便秘或便溏，历时日久，则肠道或生小瘤。凡此类病人常伴有心力不足的表现，脉象示左手寸脉虚细若绝，西医往往查遍心脏无任何异常。临证观察，时常碰到。小肠治愈，则心气自足，也是可以验证的…… 此发前人之所未发，细心揣摩，能明此理，则近三分之一心脏病可以彻底治愈。 何也？心脏无过，小肠有罪也。 讲了这么多对方的辨析，是不是这么回事？临床上可以操作吗？ 我举个案例： 患者华某，女，65岁 胸骨后针刺样疼痛3年，稍稍活动就加重，曾在多家三甲医院就诊，均怀疑冠心病，但针对心脏的各种检查均正常，医院只能按照冠心病治疗，服药时好时坏，三年来病情逐渐加重，就诊时患者步行50米即感到刺痛难忍，伴口干，口中粘痰较多。舌苔正常，切脉时右寸、关郁滑，左关郁塞如豆，心脉正常。 切完脉，我指指病人的胸骨告诉患者，你心脏没问题，是痰气郁阻在这，吃吃顺气化痰的药就好了。 随后开了一个处方，自拟为双升双降开郁化痰汤。 枳实20克 白术20克 桔梗15克 枳壳15克 莱菔子30克 郁金20克 归尾15克 鳖甲30克 甘草10克 患者服用三剂，步行几站路也无任何不适，对疗效大感惊奇，随后续用六剂，巩固疗效。 分析一下这个处方，枳实、枳壳降胃气，桔梗、白术升脾肺之气， 两升两降，郁塞在胸骨后的气自然就顺畅了，配上莱菔子化痰，效果就更加明显了。 左关郁塞为肝气郁结所致，当归归肝经，配上郁金解郁，肝气自然顺畅了。 重用鳖甲，化痰散结。 通方升清降浊，条畅气机，配伍解郁及化痰之品，有何痰气郁结不能开之乎，故而起效迅捷也…… 看懂此方，则众多痰气郁阻之病可治愈了！ 第十三章：旅行第三站之病机（上） 学习中医的旅行，经过了前面的两站，一般人都会有些兴趣了，对中医的认识也清楚了，并不是社会上很多假中医那样，故弄玄虚，中医是有本可循的。 如果还是拿从北京到陕西来作比如，可以前面两站走的是大路，很容易理解，而下一步我们将要穿过一个原始森林，需要我们细心的辨析，才能走出，如果走不出这一段路，就会永远迷茫在中医林海中，找不到方向，更谈不上到达目的地了…… 这个原始森林就是众多疾病的病机，许多医生一辈子按教科书来开方，效果平平常常，认为中医就这回事，给病人解释时，就一句话，中药起效慢，慢慢来。 事实上中药起效并不慢，慢是因为没有深刻认识到病机，凭感觉下药，所以就慢了。 机者，机关也，是事物发生发展的枢纽。是很重要的关卡，病机不明，则永远停留在猜病、估病的层次，想起到神奇效果，那是不可能的。 识病机很重要，遇到一个病人，我们不知道她所患疾病的形成机理，看不到问题的本质就很麻烦了，看病如同打仗，“药物”是武器，“方”是武器的组合，如何打战还得明白敌情，连敌人是谁？多少兵力？如何在向我方进攻？这些都搞不清楚，就无法打胜仗了。 明白病机就是弄清楚敌情，知己知彼，才能百战百胜！ 举个例子吧，这样谈病机就不会枯燥无味。 牙痛大家都看过，牙痛用中药快还是西药快？还是吃止痛药快？ 我说中药快！中药治疗牙痛，不仅起效快，而且很少复发! 很多人不信，我们分析分析： 牙痛患者，即不能吃热的也不能吃凉的，患者只有张开嘴，慢慢吸凉气才稍稍舒服，又为什么？ 牙龈属胃！通常认为牙痛是胃火上攻所致。既然是胃火，为什么病人又遇凉加重？ 牙痛的病机其实是“寒包火”，即胃火上攻于牙龈，复被寒邪包裹，热邪没有出路，就形成了牙痛。 寒邪从那里来？从饮食中来！上火了、吃辣椒了，喝上一碗冷饮，真爽！爽的时候，胃火上攻于牙龈，牙龈又被寒凉包绕，不痛才怪。 牙痛病人喝热水加重胃热，喝凉水，加重寒邪，所以冷热均痛…… 临床上运用：生大黄15克 生麻黄10克 薄荷10克 生甘草10克 泡茶喝，一剂喝一天，很快就好了。 处方中大黄泄胃热，麻黄散外寒。一泄一散，寒包火的病机就可以化解。 薄荷疏肝，甘草伏火。 为什么要疏肝？因为肝属木，木克土，肝气上升，则胃气下降，看看前面的地图就明白了！ 就这四样药，划价一块钱左右，就能解决大问题，我用过很多病人，个个见效，不信你试试，看看中医治疗牙痛快，还是西医治疗牙痛快…… 谈病机，首先就得知道病机十九条！ 病机十九条出自《素问•至真要大论》，是中医诊断和治疗疾病的基本准则…… 作为医者，在诊断疾病的时候要：“审察病机，无失气宜；”在治疗疾病的时候要：“谨守病机，各司其属。” 内经原文： 帝曰：“愿闻病机何如？” 岐伯曰：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火（心）；诸痛痒疮，皆属于心（火）；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸燥狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。” 故大要曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。” 如将原文顺序进行适当调整，并归纳为：五脏病机五条；上下病机二条；风、寒、湿病机三条；火病机五条；热病机四条。则便于记忆。 其口诀是：五脏上下风寒湿，火五热四要记清。 五脏病机： 1、诸风掉眩，皆属于肝。 2、诸寒收引，皆属于肾。 3、诸气膹郁，皆属于肺。 4、诸湿肿满，皆属于脾。 5、诸痛痒疮，皆属于心（火）。 上下病机： 1、诸痿喘呕，皆属于上。 2、诸厥固泄，皆属于下。 风寒湿病机： 1、诸暴强直，皆属于风。 2、诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。 3、诸痉项强，皆属于湿。 火病机五： 1、诸热瞀瘈，皆属于火（心）。 2、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。 3、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。 4、诸逆冲上，皆属于火。　　 5、诸燥狂越，皆属于火。 热病机四： 1、诸胀腹大，皆属于热。 2、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。　　 3、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。 4、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。 （来源：阳作仁【原创首发】环球中医网《病机十九条记忆法》） 我们来看看第一条，看看这条病机在临床中的运用。 诸风掉眩，皆属于肝。 “诸”，诸多也，指一切或多数之意；“风”， 既为六淫中的外风，也指内生五邪中的内风，又称肝风，故风包括外风与内风二种；“掉”，摇动之意，其范围包括头面、四肤、身体各部的摇动及肌肉的跳动(在头部的，亦指病人自觉有旋转的一种症状)；“眩”，习惯称作“眩晕”。 我们再看看内经：“风盛则动”。这就明白了，“掉眩”其实就是讲风在人体内的表现，没有这个表现，我们也就无法得知体内是否有风了。“眩”指眩晕，按照现代医学来看，其实也就是“脑血管痉挛”，脑缺血时的头晕，细想一下，“眩”也是“掉”的表现，只是“掉”表现在了脑血管上，这样就与“风盛则动”完全一致了，风在体内表现就是“动”。 “动”在临床上可以看到眼皮跳动、嘴群蠕动、面部肌肉抽动、头部颤动、双手抖动等这些明显的“动”，最典型的就是帕金森氏症，也很容易想到“风盛”的问题，但下面的情况是否会想到是风盛的原因吗？是否想到“诸风掉眩，皆属于肝”？ 1、肠道病变：患者的肠蠕动亢进，出现腹痛腹泻。针对蠕动亢进，想到肠道有风？ 或问：这肠蠕动亢进也与肝有关？ 答曰：看看痛泻药方，再结合现代医学的肠蠕动过快问题，再想想痛泻药方中的白芍、防风，你的思路可能就一下子开阔了。 2、嗝逆证：嗝逆属于膈肌痉挛所致，即膈肌抖动太过所致，治疗时是否考虑过祛风，考虑过调肝？ 3、眩晕，头疼：TCD检查报告脑血管痉挛。西医就是一个活血，扩张脑血管。中医治疗时，是否考虑到从肝入手，配合祛风？用上天麻、钩藤、蜈蚣…… 4、心动过速：是否考虑为内风所致，潜阳熄风、养血祛风等的运用？ “诸风掉眩，皆属于肝”、“风盛则动”，“动之太过即为风”，明白了这一层，再回过头来看临床上的一些疾病，思路就会开阔不少，就知道是怎么回事了！ 我们再来看看：诸寒收引，皆属于肾 寒邪分为外感之寒和内生之寒。 内生寒邪者，人体阳气衰弱，阴邪过剩，虚寒而已，此寒乃肾阳不足，虚寒而生； 外感寒邪是指寒邪由外而入，进入人体。看看前面讲的葛根汤证，就明白了，正所谓：“正气存内，邪不可干！”，寒邪自膀胱经而入，也是有正气不足的前提。因此概括而言，人体内之寒邪，不论外感还是内生，均与肾有关！ 寒性收引，这是寒邪的特点。收引在人体的表现可以从两个角度来理解，横向收引和纵向收引。横向收引就好比水管收缩变细了一样！人体寒邪偏重，经脉也会收引变细，影响气血的运行，出现局部经脉气血的不通，形成疼痛的表现，即所谓的不通则痛，这个很好理解。 另一层次的收引是纵向收引，好比一段钢材，受冻后变短了一样！人体的经脉、筋骨、肌肉等，受到寒邪的侵犯，也会收缩变短，感觉一根筋被扯住一样。这种病人不少，但临床上却往往想不到是寒邪的作用，忘记了肾！ 病人常常说，“医生啊！我这膀子的筋好像被扯住，伸不开？”“我这脖子后面的筋好像短些，扯得人很不舒服！”…… 看到寒性收引，再想想以前遇到的病人，回想当时病人说过的话，是否感到我们读书没有读到位！ “诸寒收引”，言简意赅的将寒邪在人体的表现描述出来，反复言颂，反复揣摩，自能明白其中的妙处…… 我们再结合临床上的病人来看看，看看中风后遗症患者，看看患者偏瘫后手指不得伸展、经脉不得舒张、患侧手足发凉，对诸寒收引的理解可能就更加深刻些…… 张某，男，40岁，长途汽车司机 腰膝冷痛，腰部关节拘紧3年 3年前因一次性生活后，连夜开车，几天后即感腰膝冷痛，随后症状不断加重，经多方治疗，病情始终未见明显好转，不断加重。一年后出现阳萎。两年后腰脊呈佝偻状，且日渐加重。现畏寒蜷卧，神疲欲寐，四肢发凉。患者形体消瘦，精神萎靡，舌苔白腻而滑，脉沉细。 诊断：痹症（肾阳虚衰，阴寒内盛） 治法：回阳救逆，温通经脉。 处方： 乌附片25 干 姜15 炙甘草10 白芥子15 独  活15 桑寄生20 全当归15 大秦艽12 熟地黄18 炒白芍15炒杜仲20 细辛10 川芎12  川牛膝15 威灵仙15  五加皮20 5剂，每日一剂，水煎服。 服用十五天后明显好转，原方加减继服50剂而愈。 第十四章：旅行第三站之病机（中） 我们再看看病机第三条：诸气膹郁，皆属于肺。 “膹郁”一词的意思，历来颇有争议。 王冰注：“膹，谓膹满。”《医宗金鉴.运气要诀.运气为病歌》：“诸气膹郁痿肺金。”注：“膹郁，谓气逆胸满，膹郁不舒也。” 《内经知要》卷下：“膹者 喘急上逆；郁者 否塞不通 肺主气 气有余者 本经自伏之火 气不足者 则火邪乘之；虚实之分 极易淆误 所当精辨 ”膹郁可见虚实不同之喘证 参见喘证、喘胀、喘满等条 膹郁可以理解为气机上逆，郁积于胸中！ 因为肺主宣发、主肃降，五脏六腑之气上逆，依赖于肺的开与合、宣与降才能得到调节，如果肺气的敛降无力，上逆之气与敛降之机对持，上逆不得，下降不能，郁塞于肺，故出现“郁”。 “诸气”并非仅仅指肺气，应该指各脏腑之逆气！这样来理解这句话，意思就更加清楚了，同时对郁积在胸中的气，也有明确的治疗方法了——调节肺之宣发与肃降。 大家如果回头看看我前面列举的一个案例，看看我开的双升双降开郁化痰汤，对“膹郁”的治疗就会有深刻的认识了。 病机第四条：诸湿肿满，皆属于脾。 肿满：肿是指肿在皮肤及四肢，满是腹内胀塞，概括而言指浮肿胀满。 湿有内外之分：雨露伤人或久卧湿地属外湿；久食生冷之类，脾阳被伤，不能化湿，形成内湿。因脾主运化，脾主四肢，如果脾的运化失调，水湿不能运化，滞留于体内、四肢，就会发生浮肿胀满等症状，本文之浮肿胀满是由脾不运化形成的。 临床中湿邪多能致肿满，但肿满并非全是湿所引起。如“至真要大论”中的“诸胀腹大，皆属于热”和《素问·阴阳应象大论》中“热甚则肿”，谈的就不属于湿。 对此条的理解，可以这样理解：湿邪内停，脾失运化，导致机体躯干、四肢出现肿满的症状，皆可以从脾来调理。 常言道：“兵来将挡，水来土掩”。这其中的“水来土掩”其实就蕴含了“以土治水”的道理，借用到中医里来，脾属土，湿为水邪，以土治水，五行相克也。 肿满有明显的湿象，可以很容易想到调理脾脏，但有时得肿满也与湿有关，我们却不容易想到。 比如：中部崛起的肥胖患者，大多数人首先想到的是“减肥”！吃减肥药！没有想到中医的辩证从痰湿入手，从脾入手来解决问题！ 看得见的肿满可以调理脾脏，有些看不见得又该如何呢？ 对于痰湿较重的患者，出现肝脏肿大，出现脂肪肝，我们同样也要调脾。痰湿引起的肝脏肿大，不也是“诸湿肿满”的表现吗？ 如果我们再细细推寻下去，可以总结出这样的观点：只要由湿邪这个病因存在，患者出现了机体局部的肿满，就可以从脾来调理，不论是眼皮肿，还是体内长肿瘤，调脾都是可以参考的…… 病机第五条：诸痛痒疮，皆属于心（火）。 看到这句话，很多人有些疑惑！ 前面讲过，寒性收引，收引导致气血不通，不通则痛。现在又谈痛与心的关系，是不是有些牵强附会？ 还有“痒”，大多中医认为是属于“风”，与心又有何干系？“疮”之与心的关系，似乎更加遥远…… 事实不然！ “痛”、“痒”、“疮”不仅与心有关系，而且关系还很常密切！ 记得去年在网络上，很多人讨论皮肤过敏的治疗，我说得从心入手，几乎所有人不可理解，认为属无稽之谈。今天我就谈谈为什么“诸痛痒疮，皆属于心”！ “心主血脉”！ “痛则不通”、“痛则不荣“，无论是 “不通”还是“不荣”，其实谈的都是血脉的问题。当血脉不通，局部自然出现淤滞，疼痛就会产生了；不通的背后，其实就蕴含了不荣，因为血脉都流通不过去，能荣养吗? “不通”和“不荣”很多时候是并存的，而治疗“不通”和“不荣”时，从心入手，活血通脉就是关键性的问题。中药针剂“丹参注射液”、“血塞通粉针剂”在临床上作为常用药，对大多数疼痛都有改善作用，就是这个道理。 张锡纯的“灵效活络丹”，就是充分运用了这个道理。 这活血通脉治疗疼痛与寒性收引，散寒止痛是否相悖？ 可以说这是认识事物的角度不同，对于寒邪引起的疼痛，散寒止痛的同时，运用的温性药物其实也起到了温经活血通脉的作用…… “痒”之为病，可以理解为风邪聚集在局部的一种反应，通过活血通脉，促进气血的运行，风邪由里发表，随汗而解，正所谓“治风先治血，血行风自灭”、“大气一转，其气乃散”，所以说“痒”的治疗，从心入手也算是捷径。临床上运用桂枝汤治疗西医所说的过敏，其中桂枝的作用就在于此…… “疮”与心的关系，同样也是建立在“心主血脉”的理论基础上。许多人见疮即用清热解毒的药物，这与西医见疮就用抗生素是一样的思维模式，完全没有“治病必求于本”的概念，疮之形成，可以理解为人体营养、能量物质郁积在局部，而产生一种病理反应，看似“上火”，其实根本在于输送出现障碍。对于这类疾病，活血化瘀就是很好的办法，输送问题解决了，营养物质不能积蓄了，病就好了。 对于病情久的患者，气血的不通，导致人体正气输布出现障碍，形成虚证，运用补药补充不足的能量（如黄芪），这样病就好得更快些。 也许很多人不信，看看古方“海浮散”（乳香、没药各等分）的配方及适应证。下次遇到丹毒的病人，你可以试试，体会一下它的效果，就会有深刻的感受了，此方被誉为“外科回生保命之灵丹”毫不夸张…… 明白了“疮”的本，知道了活血化瘀是治疗的关键，我们再看看痤疮，想想痤疮该如何治疗？ 经云：汗出见湿，乃生痤痱。 劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。 这里面提到了“痤”的形成诱因：“汗出见湿”、“劳汗当风”，“寒薄”加“郁”。 从这里面可以感受到，“痤”的外因为“湿”、“风”、“寒”，最后加上“郁”！ 发病的另一个条件为“汗出”，汗出意味着毛孔开，中医称为鬼门开了，外邪才能入，入之后如不能出，郁塞日久便形成“痤”！但“痤”与“痤疮”还是有差异的！ “痤”当为初期，其外邪郁积时间不常，用针挑破，当为白色米粒状物质，如果此阶段治疗不当，病程反复迁延，并形成了“痤疮”。“痤疮”者，“痤”加上“疮”也。 如果只是“痤”，治疗时相对容易些，《外科大成》定为“肺风粉刺”，采用枇杷清肺饮，组成为：枇杷叶、黄柏、黄连、人参、甘草、桑白皮、连翘、白芷、当归。 此方效果不错，但是只是针对“痤”。 因为此病风、寒、湿郁结而成，虽然已经郁结化火，但寒邪、湿邪仍在，所以《医宗金鉴》上采用颠倒散外用。 颠倒散组成：大黄、硫黄各等份，两药共为细末，凉水调敷患处。本方为主治肺风粉刺及酒渣鼻的经典方剂之一，在临床中较为常用。一味寒药加上一味温药，寒热搭配，这样郁热得泄，沉寒得散，“痤”自然就好了。 但因方用大苦大寒的大黄与大辛大热的硫黄同用，药力激荡，使用时必须注意，只涂抹在“痤”的表面，不适宜在脸上大面积的涂抹。 内外兼修，“痤”很容易好。 但如果没有及时治疗，发展到“痤疮”的程度，脸上出现了很多包块，有的颜色紫暗，淤血明显，有的甚至感染化脓，就非单纯的“痤”那么简单了！因为涉及到“疮”，治疗时要考虑到疮科的问题了。 那么疮又如何来治疗呢？ 再看看内经的原文：“诸痛痒疮，皆属于心”。 也就是说“痤疮”之“疮”要从“心”来治疗！ 大多数人都没想到这个层面上来！看到疮就是清热解毒、消肿散结…… 这些思路就没有看到问题的本质，没有看到“心”这个层面，如果想通了，则天下就无治疗不好的痤疮了！ 我们再看看心之所主：“心主血脉，其华在面”，也就是说心是面部的老板，脸上长痤疮了，为什么就不想想他的老板呢？ 我经常给病人解释：面部的血液循环依靠心脏，心脏的功能不强大，面部血液循环就差，面部气色就不好，就容易长东西。就好比一个城市，交通不顺畅，城市的垃圾运送不出去，就会堆积在城市的各个地方。 “痤疮”就是面部的垃圾，用现代语言来说，是毛囊阻塞，皮脂腺的分泌不畅、细菌繁殖……. 看到这里，痤疮的病机就算明白得差不多了：鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，郁积而久，形成痤。痤没能及时治疗，郁积化热化毒，再加上心脏气血不足，不能及时疏通面部气血，郁毒外发，而成疮！ 有人会问：为什么患者会便秘？ 便秘是因为肺气的敛降功能较差所致，便秘不是痤疮的形成原因！但鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，与肺的宣发肃降功能出现异常是有关系的。 有人会问：为什么吃辛辣之物会加重病情？ 五行之五味，酸、苦、甘、辛、咸，其辛为归肺经，辛味具有发散的作用，食辛辣之物后病情加重，是辛味入肺，肺之宣发的作用加强，将郁积在皮肤下的外邪向外发散的结果。 前面讲了“痤”的治疗，那么“痤疮”该如果治疗？ 1、针对心脏，可以运用丹参、生地来补心血，同时稍稍运用桂枝温心脉，石菖蒲引药入心，这样心脏能量充足，才有可能将面部的垃圾清运走。 2、运用敛肺的药物，使人体内的浊气向下运行，通过大便排出体外，此类药物有：枇杷叶、苦杏仁等 3、运用消肿散结的药物，可以加快治疗效果：如连翘、白芷等。 4、痤疮颜色偏白者，考虑为湿郁化痰，佐以浙贝母。 5、病情反复迁延者，需要扶正，按照疮科论治，采用黄芪托毒。病情严重同时要考虑加适量疮科解毒药物如金银花、玄参、紫草。 治疗原则：本病发展到“疮”，已经是寒热错杂，虚实夹杂，用药须要寒热搭配、攻补兼施。用药切忌一派寒凉，否则病邪暂时压制，日久爆发更加厉害，如此用药，则永无可愈之日。 想明白了痤疮的治疗，对“心主血脉，其华在面” ；“诸痛痒疮，皆属于心”的理解就会上升一个层次。 等想通了这些，我们再来看看《医林改错》这本书，会有更深的理解了。 第十五章：旅行第四站之治法 最近比较忙，病人也多，没时间及时往下写，许多读者要求我边写边列举医案，我曾经专门写个一本医案，讲述了50种病的治疗方法，发表在爱爱医和丁香园，大家可以看看。 很多不是学中医的看了上面的十几章内容，就想开方治病，我觉得开方还是要慎重，除了我谈到的内容外，建议将此文和中医学院教材结合起来，这样才能全面了解、学习中医，等到对疾病的认识达到了一个层次，对理法方药都熟悉了，再考虑尝试开方。 接下来我们来谈谈“法”。 既然生病了，我们要治疗总得有个法，不能糊里糊涂的用药，就好比打仗，不能糊里糊涂的向前冲，那样是很难取胜的。 《孙子兵法·兵势》中讲到：“凡战者，以正合，以奇胜”。 打仗如此，治病也是如此。 “守正出奇”是治疗疾病的总体原则。 守正，指的不是固守正气，指的是固守“正法”，也就是说通过守正，使自己处于不败之地，这是成功的基石。就好比写字，先写正楷字，正楷字写好了，在写行书、草书都不走样。 治病之“正法”为：汗、吐、下、消、和、清、温、补八法，八法熟练掌握之后，对疾病的治疗就能立于不败之地，然后才能出奇。 什么是“出奇”呢？出奇是对这八法的灵活运用，几法共施。道家讲：“一生二，二生三，三生万物”，八法之中其实包含了众多种法，能否理会、能否出奇，关键是对八法的领会和对疾病的认识程度。 大家可能觉得我说的玄乎，我们举个例子： “寒者热之，热者寒之”。这里面就包含了“清”“温”两法。如果我们看待疾病，只能认识到寒或热的层次，自然就会采用 “温”或“清”的治法；如果我们认识到疾病属于寒热错杂，我们就会想到“温”“清”并用；如果我们看到的是寒多热少或者热多寒少，我们就会在“温”、“清”的比例上有所侧重；如果我们看到寒热处于的位置不同，我们就会想到是先清后温，还是先温后清…… 比如临床中我们经常见到上热下寒的病人，患者咽喉肿痛，却有下肢发凉，给患者采用“温”法，温暖下焦，容易加重上部的热邪，采用“清”法，清上部热毒，却又加重下部寒邪，这样的病例，治疗时就很容易看出一个医生的水平了。一般的医生只顾上面，不管下面，盲目采用大剂量清热解毒的药物，咽喉勉强舒服点，但患者胃肠道却受不了，出现腹痛腹泻；还有的医生认为是虚火上冲，采用大剂量姜桂附，稍稍不慎，患者上焦火邪更重，出现鼻衄、齿衄等，医者还认为是正常反应，时时记住伤寒论中的“衄乃解”；再高明些医生，可能会建议患者将温药改成丸剂饭前服用，这样温药走下焦，饭后再服用清热解毒的汤药，慢慢饮用，这样上下兼顾，起效迅捷，这就算是“出奇”了…… 但还有更加奇的招数！这样的疾病，按照道的角度，按照老子的“无为而治”，没必要“清上补下”，只需要将上焦的浮火引到下焦，这样寒热之间形成对流，疾病自然就好了。说通俗点，就是用自身之寒散自身之热，用自身之热散自身之寒。那如何向下引上焦的浮火呢？这里面又有几个境界，后面我会详细讲述…… 从上面的例子中可以看出，“出奇”是“守正”的变化。出奇是认识疾病达到一定深度之后，针对疾病所设立的治疗方法。 站在山脚下的人，永远无法体会“一览众山小”的感觉，而站在山顶上的人，讲述“一览众山小”的感觉时，站在山脚下的人总不会相信，这就是为什么“道”很难讲清楚，为什么“上士闻道，勤能行之。 中士闻道，若存若亡。 下士闻道，大笑之，弗笑不足以为道”，医道也是如此！ 讲治法，一下子谈到了道，有点跑题，不过最终我们还是会谈到道的，因为道，才是中医的最高境界。 如果我们仍旧拿旅行作为比如，我们这一章就好比是熟悉旅行的交通工具，旅行中可能会遇到江河，我们得乘船；遇到小道，我们可能要骑单车；遇到高速公路，那我们得开车…… 治病八法，就是讨论在不同情况下，该运用何法！ 学习之前，我们先想两个问题： 第一个：如果有苍蝇、老鼠跑到家里了，我们该怎么办？ 第二个：家里人吵架了，出现了内部矛盾，我们又该怎么办？ 这是两类问题，一个是外部问题，一个是内部问题。 苍蝇、老鼠好比外邪，这类外邪需要驱赶出门，赶出门就得找到出路。汗、吐、下、消、和、清、温、补八法中的汗、吐、下就是病邪的出路，知道了病邪的性质，知道了它应该走的出路，治病就好比巷子里赶猪，直来直去，容易多了。 对于无法赶出门的病邪，就只好采取八法中的消法，消之于无形；内伤之病证，就好比夫妻吵架，属于家庭内部矛盾，这些矛盾需要的是调和，不是攻，协调好脏腑之间的矛盾，体现在一个字上，就是“和”，如果能够调和脏腑、调和气血、调和阴阳、调和寒热，达到阴平阳秘的境界最好，如果调和不了了，只能采取“虚则补之，实则泻之”，运用清、温、补三法了…… 八法其实讲了外感病与内伤病的总体治疗法则，它不是简简单单的八个字，而是八条道，深刻体会这八法的内涵，对于临床治病显得非常重要。 对于上面的 “治病八法” 以及“守正出奇”，我们可以总结出以下四句： 外邪找出路，内伤须调和； 五脏有生克，道法最精深！ 为了深入理解八法的重要性，我结合临床运用的个人心得，分别阐述。 第一法：汗法 此法列为第一，其重要性非比寻常。 汗法是通过开泄腠理、调和营卫、发汗祛邪，以解除表邪的治法，故又称解表法。 《素问•阴阳应象大论》：“其在皮者，汗而发之。” 此为汗法应用原则及理论根据。 汗法有退热、透疹、消水肿、祛风湿等作用。 主要适用于外感表证及具有表证的痈肿、麻疹、水肿早期等。 根据所受病邪不同，汗法分辛温发汗和辛凉发汗两大类。 因于风寒之邪所致用辛温发汗；因于风热之邪所致用辛凉发汗。 发汗解表以汗出邪去为目的，中病即止，不可过汗。如发汗太过易损伤津液，甚则大汗不止，导致虚脱。 凡心力衰竭、吐泻失水、出血、津液亏损者均禁用汗法。 如果体质虚弱而确需发汗者，宜配合益气、滋阴等药同用。 发汗并非只是服用节表的药物，汗法途径很多，使用蒸浴、针灸等疗法达到出汗目的，亦属汗法范畴。张从正《儒门事亲》中写道：“灸、蒸、薰、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者皆汗法也。” 本人临床中，有服解表之汤剂发汗者；有不愿喝药建议采用熏蒸发汗者；有小儿服药艰难，用中药泡脚发汗者；有用艾条熏烤发汗者；也有服用姜汤发汗者…… “法”为发汗，“方”却多端！ 第十六章：旅行第四站之治法(下) 第二法：吐法 《素问•阴阳应象大论》记载“其高者，因而越之”， 指病所在上部（高），如咽喉、胃脘等病症，可用升散或涌吐（越）的方法治疗。 张从正在他的《儒门事亲》中就说：引涎、漉涎、嚏气、追泪，凡上行者，皆吐法也。 《串雅》记载“顶、串、截”为走医三大法。所谓药上行者皆曰顶；下行者皆曰串；故顶药多吐，串药多泻；截者，使其病截然而止。顶、串之法很类似于吐、下之法，至于截法，凡是能迅速终止疾病发展进程，迅速取效的方法都可以称为截法。 吐法是通过药物以及外界刺激，使人体产生呕吐，以去除停留在咽喉、胸膈、胃脘等部位的痰涎、宿食或毒物的一种治疗方法。 这句话的意思是，病邪侵入人体内部，如果所在的部位较高（胃脘以上），那我们就可以采用发越、涌吐的办法来进行治疗。 这句话也大致指出了吐法的适应症，那就是当致病物质 (如毒物、宿食等）或病理产物（如痰涎等）停留在人体胃脘以上部位而形成的各种病症，我们就可以使用吐法，使这些致病物质或病理产物从口腔排出体外，从而减少或消除这些有害物质对人体的进一步伤害，并恢复人体原有的内在平衡。 任何一种治法的选择，实际上都是中医“因势利导”观念的具体体现。 但由于吐法在使用过程中会给病人带来某些不适，不易为病人所接受，还有些病人对吐法存在恐惧心理，所以目前很少有医生在临床上使用这个吐法了。事实上，吐法在某些疾病的治疗上，有着其他方法无法取代的效果。 比如说饮食积滞在上脘，引起胸膈饱胀、胀闷不适、嗳腐吞酸、饮食不思等病症，时日较短者，如果用吐法使积滞在上脘的食物得以吐出，那患者立刻会感到明显舒适和轻松感，这种效果是消食药远远比不上的。 再比如，误食了某种毒物，如果立刻使用吐法，将毒物吐出，则可以把毒物带来的危害降到最低限度，等等。 本人曾治愈一例小儿咳喘的患者，因患儿不会吐痰，痰液均被吞入胃中，咳喘半月余，近几天不进食，切脉时右关郁浮而滑，后采用压舌根促其呕吐，竟然吐出棉花絮样白痰一摊，患儿当儿即开始进食，咳嗽吐后减轻大半，随后调理脾胃而愈。 张锡纯在《医学衷中参西录》治疗痰饮方后，备有点天突、捏喉结法，来刺激咽喉部，起到涌吐，此上两法，不需用药，起效甚捷，唯医者需自身体验，感受其妙处，加深印象。如此则危急之时，仓促之间，可以随手取效，本人切身实验过，疗效确切，不可小视此法，附如下： 1、治痰点天突穴法： 点天突穴以治痰厥，善针灸者，大抵知之。而愚临证体验，尤曲尽点法之妙。穴在结喉（颈间高骨）下宛宛中。点时屈手大指（指甲长须剪之）以指甲贴喉，指端着穴，直向下用力（勿斜向裡），其气即通。指端，当一起一点，令痰活动，兼频频挠动其指端，令喉痒作嗽，其痰即出。 一妇人，年二十许。数日之前，觉胸中不舒，一日忽然昏昏似睡，半日不醒。适愚自他处归，过其村。病家见愚喜甚，急求延医。其脉沉迟，兼有闭塞之象，唇动。凡唇动者，为有痰之征。脉象，当系寒痰壅滞上焦过甚。遂令人扶之坐，以大指点其天突穴，俾其喉痒作嗽。约点半点钟，咳嗽十余次，吐出凉痰一碗，始能言语，又用干姜六钱，煎汤饮下而愈。 岁在甲寅，客居大名之金滩镇。时当孟春，天寒，雨且雪，一兵士衣装尽湿，因冻甚，不能行步，其伙舁之至镇，昏不知人。呼之不应，用火烘之，且置於温暖之处，经宿未醒。闻愚在镇，曾用点天突穴法，治愈一人，求為延医。见其僵卧不动，呼吸全无。按其脉，仿佛若动。以手掩其口鼻，每至呼吸之顷，微觉有热，知犹可救。遂令人扶起俾坐，冶以点天突穴之法，兼捏其结喉。约两点鐘，咳嗽二十余次，共吐凉痰碗半，始能呻吟。亦饮以干姜而愈。 2、捏结喉法： 得之沧州友人张××，其令人喉痒作嗽之力尤速。欲习其法者，可先自捏其结喉，如何捏法即可作嗽，则得其法矣。然当气塞不通时。以手点其天突穴，其气即通。捏结喉，必痒嗽吐痰后，其气乃通。故二法宜相辅并用也。 第三法：下法 下法，顾名思义就是攻下。提到攻下，大家立即会想到大黄！ 其实下法的目的是攻逐体内积滞，通泻大便，借此以逐邪外出的治疗方法，运用除了药物还有其他途径，比如推拿也可以起到攻下的作用。 下法具有通导大便，排除肠胃积滞，荡涤实热，攻逐水饮、寒积等作用，用以治疗邪在肠胃，实热内结，大便不通或寒积、水结、停痰留饮等实邪证候。由于里实证病情有寒热的不同，患者体质有虚实的差异，因此在立法上又分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施等类型。因里实证的病情有轻重缓急之别，又有峻下与缓下的区别。 本人运用下法治疗最多疾病是小儿停食的患者，经常下午和晚上发热，患者不思饮食，大便不畅，医院运用西药，可以短时间控制体温，药力过后，体温又升高，病之根源在于胃肠道的宿食，此类患儿经常碰到，通过下法，攻下体内宿食，患儿就能很快康复。举个例子： 患儿 男 3岁 ，午后发热伴胃胀三天。患儿三天前，端午节吃粽子后，消化不良，出现午后发热，服健胃消食片无效，第二天下午发热，遂到三甲医院就诊，具体治疗方案不知，患儿用药后热退，至夜半又发热，体温38度，情急中服退烧药后缓解。第三日下午前来就诊，就诊时面颊潮红，精神较差，腹胀如鼓，大便3日未行，体温38.5度。诊断：小儿停食。治疗：攻下积食。处方：牵牛子粉5克 伴白砂糖加少许开水调后嚼服。疗效：患儿服药后2小时，解大便一次，腹胀减轻，热退；3小时候解大便2两次，腹胀消失。当晚吃稀饭一碗。病愈。此法治疗小儿停食，真妙法也。 附：牵牛子粉用法及用量：取牵牛子1公斤，小火炒焦后，研成细粉，1公斤只取600克左右初粉，剩余400克尾粉不用。用法：药粉与白砂糖(红糖也可以)拌匀后加少量开水调匀后嚼服(味道不错,不苦且香甜)（体质虚弱可以分两次吃，如果吃一半1小时后就腹泻，可以不服剩下的一半，如果服药后2小时还未腹泻，吃完剩下的一半）。 有人可能担心牵牛子有毒，这个大可放心，牵牛子炒后泻下作用较强，毒性较小。三岁以下每次2-3克，三岁以上及成人每次4-5克，对于停食的病人，一般一次治好了。 体质虚弱的患儿，分两次服用，两次间隔时间为4小时左右。 本人每年使用不下于100人次，这几年至少也用过三五百人，未见一例中毒的，使用时把握好一个原则，即“中病即止”。患者服药后出现腹泻后，即不再继续服用此药。 对于下法的运用，还有很多案例。 曾治疗头晕患者，西医检查为血粘度高，中辩证为痰湿阻滞中焦，运用健脾、理气、化痰、泻下的药物，病人排除大量粘腻大便，头晕三剂而愈…… 第四法：消法 提到消法，很多人就会想到消食之法，其实消法内容非常丰富，我们临床经常用到消法，只是没有注意到罢了。 但凡一切有形积滞，不能通过下法清除的，均可以采用消法，小到气、血、痰、湿之淤积，达到肿瘤包块之形成，在治疗时无不运用消法。但有一点必须明了，既然是谈“消”，必须有实性物质形成，有局部淤积之表现，如果纯虚无实之证，不可使用消法，否则徒伤正气，与身体无益。 消法运用范围比较广泛，凡由气、血、痰、湿、食等壅滞而形成的积滞痞块，均可用消法。由于致病的原因和病情的不同，消散的方法可分为消食导滞、消痞化积、软坚散结、消肿溃坚…… 消法与下法均可消除有形之邪，但两者作用不同。下法是在燥屎、瘀血、停痰、留饮等有形实邪必须急于排除，且有可能排除的情况下使用。消法则是在慢性的积聚，尤其是气血积聚而成的徵瘕痞块，不可能且无条件排除的时候采用。 消法也属于攻法，只不过力度比下法轻，消之过久，必然会损伤正气，所以消法运用的同时，适当辅以扶正的药物，这样消之有力，而无伤正之弊。 临床上我们常用的四消丸，就是消法的代表，此方组成：大黄（酒炒）、猪芽皂（炒）、牵牛子（生）、牵牛子（炒）、香附（醋炙）槟榔、五灵脂（醋炙）。功能为消水、消痰、消食、滞气，导滞通便。用于一切气食痰水停积的治疗。 消法内容丰富，在这里，我想结合自己的经验，谈谈消法在疮科中的运用。 临床上我们见到长疮的病人，治疗时首先得分阴阳，阴阳分得不对，效果就大打折扣，本人运用“消法”，总结出一方，对阴阳之疮均有效应，而且疗效异常，自定为“阴阳拔毒膏”，结合案例，介绍如下： 患者，刘某，男，43岁。小腹出现皮下包块15天。患者15天前小腹出现一小红点，稍痒，用手捞后，第二天出现小红疙瘩，未予理睬，三天后长成20x30mm大小包块，包块色白，质硬，伴胀痛，到药房购买”独角膏”外用两天。包块没有变小，反而增大，长至35x40mm左右，遂到人民医院就诊，收入院治疗，采用点滴抗生素、灯烤、外贴医院自制膏药，治疗四天，包块有继续增加趋势，无奈中托人寻求良方。发病第十五天，经人介绍前来就诊。就诊时小腹包块如手掌大，蔓肿无头，位于肚脐下四寸，周边略红，质硬，压痛，中间皮色略暗，中央有米粒大小溃破。诊断：阴疽（阴寒阻滞、气血瘀滞） 治法：温经散寒，拔毒消痈 用药：阴阳拔毒膏外贴，每日一贴。连用三天。 患者贴一贴后，第二天上午换药，肿块已缩小1公分左右，自中央溃破处流出黄色毒液；第二贴用后，包块缩小一半，继续流出黄色毒水；第三贴用后，中央溃破处开始流白色脓性分泌物，用拔罐器，拔出浓根如丁，消毒后，上SMZ粉，三天后换药，包块消失，溃破点愈合。 阴阳拔毒膏配方及制法： 配方：红藤400克 三七100克 川芎100克花椒100克穿山甲粉50克生草乌100克生川乌100克生马钱子100克辽细辛60克雄黄30克乳香60克没药60克天丁50克冰片20克蜈蚣30条 藤黄50克 广丹粉适量，麻油2000ml。 制法：第一步：三七、川芎、花椒、 生草乌、生川乌、辽细辛、 乳香、没药、天丁、蜈蚣一起打成粗粉同生马钱子放在一起备用。 第二步：冰片、雄黄、藤黄共研成极细分备用。第三步：将红藤加水1500ml煎两边，合并煎液后，小火浓缩成大约80ML左右，加入麻油，小火加热，直至不再冒气泡，开始冒白烟后加入第一步准备的粗药粉，改为小火炸，炸至药材焦枯为度。然后用钢丝筛网过滤，观察所得药油的量，按照500ml油配200克 广丹粉的比例，加入广丹粉，边加热，边用木棍搅拌（要用大一点的锅），待药油与丹粉发生化学反应，产生剧烈浓烟，药汁转变得黑色粘稠时，及时离火，边搅拌，边冷却，待反应结束后加入第二步准备的药粉，不断搅拌至均匀，冷却成膏。第四步：将第三步所得膏用冷水泡一周，每天换水一次。一周后，阴阳拔毒膏即成。用时根据包块大小，用刀切取一小块，放在牛皮纸上用火烤化摊开，贴在患处。 此膏阴疮三贴转阳，阳疮一贴出浓，出浓后再贴一贴，不可多用。此膏治疗多例险疮，效果均神奇异常，有缘人事珍惜之。