急性有机磷农药中毒64例的救治体会
姚 勇 周 洵 563200贵州桐梓县人民医院内科
摘 要 目的：探索急性有机磷农药中毒综合治疗措施。方法：选择64例急性有机磷农药中毒患者，对其治疗方法进行综合分析。结果：64例患者中，4例抢救无效死亡，转院3例，57例痊愈出院。结论：早期诊断急性有机磷农药中毒，及时清除残留毒物，合理应用特异解毒剂，积极对症支持治疗，是提高急性有机磷农药中毒治愈率的有效手段。
关键词 有机磷 农药中毒 急性
资料与方法
2007～2008年收治急性有机磷农药中毒(AOPP)患者64例，男18例，女46例；年龄14～61岁，平均36.9岁。其中18岁以内5例，55岁以上4例，其余55例均为中青年人。患者从服毒至就诊时间10分钟～4小时30分钟，均为自服。服毒量20～250ml不等。所服农药种类：敌敌畏34例，乐果6例，甲胺磷11例，氧化乐果10例，敌百虫３例。
临床表现：①轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70%～50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50%～30%。③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。准确地判断中毒程度，在选择阿托品、复能剂剂量、减少药物不良反应及判断预后等方面具有指导意义，是成功抢救AOPP的重要步骤之一。
治疗方法：①清除残留毒物：均予鼻插胃管用清水反复洗胃，直至洗净为止，并口服或经胃管灌入20%甘露醇250ml导泻。②特效解毒药：阿托品，首次剂量：轻度中毒1～3mg、中度中毒3～10mg、重度中毒10～20mg，肌注或静注。在密切观察下，间隔15～30分钟可重复一次，直到阿托品化，以后随病情随时给予小剂量阿托品，以维持轻度阿托品化。此外，对口服中毒者，阿托品化一般维持24小时，重者维持48小时，也可据病情灵活掌握。一般皮肤中毒者在洗消彻底，首剂用量足的前提下，可不必维持阿托品化。复能剂：我院使用氯磷定，首次剂量，轻度中毒08g、中度中毒16g、重度中毒20g，肌注。根据病人胆碱酯酶活力(CHE，纸片法)、肌颤情况，可间隔05～10小时重复一次，直到症状消失和CHE稳定在正常值50%以上。以后间隔不同时间测CHE，观察病情和指导复能剂的使用。对呼吸肌麻痹者，可间隔1小时肌注1g，重复3次后，可间隔2小时，肌注1次，直到自主呼吸出现。1日量，暂以10g为限。
结 果
64例患者中，有４例就诊时已经昏迷，血压下降，呼吸衰竭，经抢救无效，均于40分钟内死亡，３例转院，其余57例均痊愈出院。治愈率89%，平均住院天数6天。
讨 论
反复彻底洗胃，及时清除毒物。早期足量反复联合应用解毒剂：一旦确诊，应立即联合使用足量的抗胆碱药物及胆碱酯酶复能剂。
阿托品化的指标：①瞳孔扩大，不再缩小；②颜面潮红，皮肤干燥，口干，肺部湿啰音减少或消失；③心率加快在100～140次/分；④意识障碍减轻或苏醒或轻度烦躁等。也有将阿托品化指标定为口干，皮肤黏膜干燥和心率维持在90～100次/分，而瞳孔散大及神志的改变不再是判断药物足量的标准［1］。总之，在AOPP的救治中，阿托品的应用非常关键，如果只追求快速阿托品化而轻视了阿托品过量，超大剂量阿托品应用可使患者越过阿托品中毒兴奋期直接进入抑制期，不出现阿托品化现象甚至导致患者死亡［2］。
阿托品化后的维持及停药：阿托品化后开始减量应用，保持患者神志清楚或恍惚，皮肤干燥，体温控制在37～38℃(无合并感染)，心率维持在90～110次/分钟。在维持上述指标的过程中，试着逐渐减少阿托品用量或延长给药时间。
胆碱酯酶复能剂的应用：一般认为胆碱酯酶复能剂在中毒后2小时内应用是黄金时间，应用足量复能剂使血浆内达到稳定的有效浓度，不仅能使失活的酶复活，还有直接对抗肌无力、肌颤、呼吸肌麻痹的作用。判定CHE重活化剂足量的指标：用药后外周N样症状(如肌颤)消失，CHE值测定达60%以上。由于胆碱酯酶复能剂作用时间短，不足1小时，因此必须重复给药，以维持药效。
综合治疗：由于急性有机磷农药常合并休克、心力衰竭等其他严重合并症,需加强相关器官功能的监测和对症支持治疗,重视脏器功能的保护和支持［3］。
总之，早期诊断急性有机磷农药中毒，及时清除残留毒物，合理应用特异解毒剂，积极对症支持治疗是提高急性有机磷农药中毒治愈率的有效手段。
参考文献
1 张晋.常见农药杀虫剂.杀鼠剂中毒的解毒治疗.中国医刊,2008,43(1):5.
2 王黎卫.急性有机磷中毒救治中阿托品中毒的原因及防治.临床医学,2006,26(10):62.
3 马诚.重度急性有机磷农药中毒36例临床分析.岭南急性医学杂志,2007,12(2):151.
