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第五节 口腔种植手术
一、适应证 病员是否适应种植手术；应根据全身及局部检查确定。 1． 上下颌部分或个别缺牙，邻牙不宜作基牙或为避免邻牙受损伤者。 2． 磨牙缺失或游离端缺牙的修复。 3． 全口缺牙，尤其是下颌骨牙槽严重萎缩者，由于牙槽突形态的改变，传统的义齿修复固位不良者。 4． 活动义齿固位差、无功能、粘膜不能耐受者。 5． 对义齿的修复要求较高，而常规义齿又无法满足者。 6． 种植区应有足够高度及宽度(唇颊，舌腭)的健康骨质。 7． 口腔粘膜健康，种植区有足够厚度的附着龈。 8． 肿瘤或外伤所致单侧或双侧颌骨缺损，需功能性修复者。 9． 耳、鼻、眼-眶内软组织及颅面缺损的颌面赝复体固位。 二、禁忌证 1． 全身情况差或因严重系统疾病不能承受手术者。 2． 严重糖尿病，血糖过高或已有明显并发症者，因术后易造成感染，故应在糖尿病得到控制时方可手术。 3． 口腔内有急、慢性炎症者，如牙龈、粘膜、上颌窦炎症等，应在治愈后手术。 4． 口腔或颌骨内有良、恶性肿瘤者。 5． 某些骨疾病，如骨质疏松症、骨软化症及骨硬化症等。 6． 严重习惯性磨牙症。 7． 口腔卫生差者。 8． 精神病患者。 三、治疗程序 以两段式两次法为例：对适合作种植牙的患者，先经种植体专科门诊检查诊断，通过先后两次手术植入牙种植体及其上部结构，最后完成种植义齿修复。 1．第一期手术：种植体固位钉(fixture)植入缺牙部位的牙槽骨内。术后7d拆线，待创口完全愈合后，原来的活动义齿基托组织面经调整缓冲后，可继续配戴。 2．第二期手术：一期手术后4 mo～6mo(上颌6mo，下颌4mo)种植体完成骨结合后，即可安装与龈衔接的基桩(abutment)。第二期手术后7d～10d即可取模，制作种植桥架及义齿[两段式种植义齿修复的治疗程序 图片04050301] 、[两段式种植义齿修复的治疗程序 动画04050305] 。 3．复诊：种植义齿修复后，第1年每隔3mo复查1次，以后每年至少复查2次。 四、牙种植体植入术必须遵照的原则 ㈠手术的无创性 手术对种植床周围骨组织的损伤主要包括两方面，机械创伤及热灼伤。适当的机械刺激是骨愈合过程的启动因素，但较大的创伤势必降低周围骨组织的成骨能力，甚至造成种植体周围骨原细胞的坏死，实验证明制备种植窝时骨床的温度不应超过47℃。 ㈡牙种植体表面无污染 ⒈ 细菌污染：同外科手术基本的无菌原则。 ⒉ 脂类及异种蛋白污染：牙种植体的生物相容性除决定于种植材料的生物学特性以外，材料表面对组织较强的亲合性将有利于体内各种细胞因子、生物大分子以及细胞在种植体表面的贴附，进而有利于成骨过程。而不论采用何种组织亲和性高的材料，如果有异体蛋白存在时，则有排异反应。 钛种植体如果受到异体蛋白的污染，肉芽组织则包围种植体，不会实现骨结合；如果受到脂质的污染，种植体的组织亲合性将大大降低，而影响细胞及生物大分子的贴附，严重时将妨碍骨结合的正常进行。 因此，种植体及专用手术器械在消毒灭菌前，应采用物理化学净化处理，以去除脂质和异体蛋白。临床通常以三氯乙烯、无水酒精彻底的超声清洗，以提高种植体的表面性能。术中则应特别注意防止种植体表面的再次污染，避免与口腔唾液、皮肤汗渍等的接触。 ⒊异种金属元素的污染：钛是目前绝大多数牙种植体系统采用的金属材料，在它表面生成的稳定、类陶瓷特性的钛氧化膜是确保其良好生物相容性的基础。而异种金属元素的接触将在局部形成电化学腐蚀，故与种植体相接触的器械均采用钛质专用器械而不能使用异种金属器械。 ㈢牙种植体的早期稳定性 牙种植体的早期稳定是界面实现骨结合基本的愈合环境。在制备种植窝时应注意种植窝的精确性，采用逐级扩大的方法，在同一轴线上上下提拉钻头，避免钻头在任何方向上的摆动，以保证种植窝的直径与种植体相一致。一方面保证了种植体植入早期的稳定性，为种植体实现骨结合创造了良好条件；另一方面也防止了因种植体与周围骨床之间间隙过大对骨愈合的不利影响。 ㈣种植体愈合的无干扰性 指牙种植体在骨愈合过程中不受口腔微生物环境及过早咬合力等不利因素的影响。要求种植体植入骨内后牙龈粘膜严密缝合，使种植体与口腔隔绝；同时种植体亦不应高于骨面，防止因直接或间接承受咬合力而对成骨过程造成的不利影响，这是经典牙种植两次法的基本原则。不过，有临床资料及基础实验表明种植体早期与口腔内隔绝并非种植体成功的一个重要的先决条件，为种植一次法奠定了理论基础，但早期的咬合力仍然被视为一种对骨结合过程的创伤。即便是种植一次法也并非在种植体植入后立即承受咬合力，一般是在愈合一个月后才开始逐渐负载。当然，亦有人提出一期即刻负重，然而受力的大小尚无确定性，这是一个目前尚需进一步探讨的问题。 ㈤尽量保留健康的附着牙龈 附着牙龈是保证牙种植体健康龈结合的一个重要因素，它的存在可以防止因口颊、舌的运动牵动种植体周围粘膜而造成正常龈结合丧失的危险，所以保护健康的附着牙龈关系着种植体的远期效果。另外，种植体周围存在一定宽度的健康附着牙龈是确保牙种植义齿修复美学效果的一个重要因素，尤其在上前牙与前磨牙更为关键。因此，在种植体植入术过程中要求尽量保留牙龈组织，尤其是附着龈。 五、术前准备 1． 全面检查病员全身情况，如血象、血压、脉搏、呼吸、心电图、胸部透视及肝、肾功能等。 2． 重点检查颌骨大小，颌堤形态，对雅牙列或颌堤的咬合关系、颌间距离等。 3． 通过X线片了解颌骨大小、密质骨及松质骨比例、上颌窦有无炎症、窦底位置、颏孔及下颌管位置等。 4． 植骨种植还应了解植骨区粘膜软组织厚度、植骨愈合情况、遗留骨的健康状况、植骨块宽度及厚度等。 5． 取上下颌石膏模型，将病员口腔牙合关系转移到雅架，根据病人植骨和口腔情况，在石膏模型上设计确定种植体植入的方向、位置、数目及分布等，确定种植义齿修复后应达到的效果。制作种植定位定向导板。 6． 余留牙应彻底检查、治疗并常规作洁治，口腔内用0.2％碘伏消毒。 六、麻醉及体位 下颌取下牙槽神经、舌神经及颊神经阻滞麻醉，上颌用上牙槽前、中或后神经、腭大及鼻腭神经麻醉，局部切口也应作浸润麻醉，以便止血。麻醉药一般可用2％普鲁卡因、2％利多卡因或0.5%布比卡因，可在麻药中按1：500000比例加入肾上腺素。病员一般取仰卧位，术者、助手以及手术器械护士的位置可根据术者习惯而定。 骨缺损髂骨移植种植时，一般宜采用全麻插管，需留置导尿。病人取平卧位，头偏向健侧，取髂骨侧臀部垫高。 七、手术步骤： 种植体植入手术分两期完成，以种植总义齿下颌植入螺旋型种植体为例  术前设计】 全口缺牙患者常见因下颌牙槽萎缩义齿固位差而行种植手术。上颌总义齿固位一般均较好，除牙槽严重萎缩外，一般可不行种植义齿修复。下颌全口种植可采取三种形式做义齿修复： 1． 尖牙区各植入l枚种植体，以杆卡式修复。 2． 颏孔间植入4～6枚种植体，以杆卡式或固定式修复。 3． 除颏孔间种植外，两侧前磨牙及磨牙区各种植1～2枚种植体，以可摘式或固定式修复。 上颌一般在前牙及尖牙区种植，磨牙区骨质少常需植骨或上颌窦底提升才能种植。 根据雅关系设定植入位置、数目及方向，并以此制作带孔道的塑胶种植定位导板，消毒后术中以备种植导向用。 【手术步骤】 1．一期手术：种植体固位钉(fixture)植入术 ⑴切口翻瓣：在牙槽嵴顶的唇侧约0.5cm作平行弧形切口。切开粘膜，锐性分离至距牙槽顶2cm处再切开骨膜，翻起粘骨膜瓣，显露骨面以缝线边缘缝合作为牵引，以防粘膜损伤。 ⑵预备种植窝：准备好种植机及种植手术器械。戴定位定向导板，按该导板预留孔道先用快速手机(2000r／min)接球钻打一定位孔道[球钻定位 图片04050705]。 第二步用一级裂钻扩大至设定深度[一级裂钻制备种植窝 图片040507010]。 第三步用定向钻扩大上半部分[定向钻扩大种植窝上部 图片040507015]。 第四步用二级裂钻全程扩大[二级裂钻全程扩大种植窝 图片040507020]。 第五步用肩台钻扩大种植窝上口[肩台钻扩大种植窝上口 图片040507025]。 以上所有钻骨过程，均需不间断地用等渗生理盐水在钻孔局部冲洗降温。钻骨时应采用提拉式手法，以防钻头被锁卡及局部产生高热。为使几个种植体相互平行，钻骨过程应随时用定向杆作为方向指示[定向杆指示种植方向 图片040507030] 。 ⑶旋人种植体固位钉：先用设定长度的攻丝钻在种植窝内攻丝[攻丝钻进行种植窝内攻丝 图片040507035]，再将预选的种植体固位钉经专用器械安装在种植机慢速手机上，对准种植窝使其在中央位置，即种植体长轴与种植窝长轴保持一致，以15～25r／min速度缓慢旋入至种植体固位钉上端位于骨缘下2mm[旋入种植体 图片040507040]。 ⑷安装覆盖螺丝：用螺帽扳手抓住覆盖螺丝，拧人种植体固位钉上端螺孔，使其严密到位[安装覆盖螺丝 图片040507145]。 ⑸缝合创口：用生理盐水冲洗，彻底清理骨屑等异物，将粘骨膜瓣复位，用褥式加间断缝合严密关闭创口，术后用纱布卷咬压lh。 2．二期手术：种植体基桩(abutment)连接术 第一期手术后4mo～6mo待种植体与颌骨完成骨结合后，再行二期手术，安装基桩。 (1)切开、剥离：局麻下环切或横行切开覆盖螺丝表面龈粘膜及骨膜[二期手术切口 图片040507150]，显露覆盖螺丝。 (2)安装基桩：旋下覆盖螺丝，清除种植体固位钉表面的骨组织和软组织。测量种植体表面牙龈厚度[测量牙龈厚度 图片040507155]，根据此厚度选择相应高度的种植体基桩，使其超出lmm～2mm，并应结合患者颌间距离的大小，调整基桩的长度，以符合义齿修复的要求。 基桩就位后旋紧中心螺丝[安装基桩旋紧中心螺丝 图片040507160]，用金属杆状器械敲击基桩，如发出清脆的敲击金属声，即证明衔接就位良好。 (3)安装愈合螺帽：旋入愈合螺帽以保护基桩中心螺丝，不需过紧，以防在卸除愈合螺帽时影响中心螺丝的固位 (4)缝合创口：基桩两侧牙龈创口作环抱式缝合[基桩两侧环抱式缝合 图片040507170]。 (5)术后处理：5d～7d拆线，随后即可取牙颌石膏模型，制作种植义齿。 八、种植手术操作注意事项 种植手术的操作要求精细、准确，术中主要注意事项如下。 1.切开下颌粘膜时注意勿损伤颏神经，尤其是下颌牙槽嵴严重萎缩者，颏孔位置 变浅甚至可位于牙槽表面。 2.上颌前牙种植应特别注意牙槽嵴唇-腭厚度，必要时植骨，以免唇侧壁穿通。 3.下颌种植体的固位可利用上下两端密质骨，但不宜穿出下颌下缘过多。上颌牙槽嵴萎缩可尽量利用上颌窦底及鼻底骨质相对较致密的区域，种植体可穿出窦底及鼻底，但绝对不能穿破粘膜，否则会因感染而失败。 4.种植体植入的部位和方向要考虑到修复后义齿的咬合及覆盖的关系；几个种植体同时植入时还应相互平行，以便义齿桥架拥有共同就位道。 5.用骨钻钻骨时应用等渗盐水不断冲洗钻骨处，以防止产生高热，一般不应超过47℃，否则会损伤骨细胞的活力。 6.两段式螺旋型钛种植体系统是一套可分解组合的装置，基桩与种植体固位钉之间不能有任何物质问隔；各组件连接之前，必须将所有骨组织及纤维软组织清除，以保证各金属配件紧密旋紧，否则由于咬合负载而松脱，势必影响组织愈合。 7.植骨-种植应注意下颌体植骨。块上缘应与原牙槽嵴高度一致；植骨块固定要牢靠，以免术后种植体轴向随骨块移位发生改变，从而影响义齿修复。 8.颅面种植切勿钻骨过深，以免穿破颅内板或额窦。 |
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