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受益匪浅的宝贵种植资料(四)侯哥

2011-03-22  雨后风停
第六节:常用牙种植手术
一、单个牙种植术(以上颌切牙种植为例)
上颌单个牙种植以一例中切牙最常见,种植义齿修复外形及功能较佳,且不损伤邻牙。但是,种植条件较严;拔牙后一般需4mo~6mo,待牙槽窝骨愈合完成,才可种植;而且牙槽基部骨质不得少于8mm,牙槽骨无明显萎缩,邻牙健康,下前牙无深覆雅,即正中雅时切端距上颌牙槽嵴有足够间隙。种植体植入的手术步骤及术后处理同前,这里只介绍手术特点。
1.切口:距牙槽嵴顶3mm在唇或腭侧作切口,如牙槽嵴顶粘膜血运差,也可作牙槽嵴顶横切口


2.种植体植入部位及方向:种植入口应稍偏腭侧,以便从种植义齿腭侧用螺丝固定,植入方向应与邻牙长轴基本平行,并居牙槽骨唇腭侧之正中


3.基桩安装:基桩穿龈不能超过2mm,以便恢复良好的龈边缘形态。
二、下颌体颊侧开窗解剖下牙神经血管束磨牙种植术
【适应证】
适用于下颌骨吸收明显,形态学分类为C、D级,且管嵴距离不足10mm者。骨质疏松,全身情况差者禁忌。
【手术步骤】
1. 切口:自一侧第三磨牙至尖牙作牙槽嵴切口,两端向颊侧作辅加切口,使成一矩形。切开粘骨膜将颊舌侧粘骨膜瓣剥离至下颌下缘。
2. 解剖神经血管束:在颏孔外围用电钻环切一骨环,分离解剖出孔前之颏神经,在下颌管上下用电锯切开宽约1cm之外骨板,去除外骨板,用小剥离器分离下牙槽神经血管束,用神经钩将其拉出。
3. 植入种植体:测定牙槽嵴上缘至下颌下缘皮质骨之长度,选相应长度(一般为15mm~18mm)的种植体,从设计的位置和方向植入。最后,将颏神经骨环后移1cm左右,并嵌入横行骨槽中,将凿除的松质骨回填去骨区,严密缝合粘骨膜瓣种植二期手术同前"全口缺牙下颌牙种植术"。





三、下颌牙槽嵴上缘开窗解剖下牙神经血管束磨牙种植术
如牙槽骨严重吸收,颏孔移位于牙槽表面,下颌管上壁仅为一菲薄骨板,此时宜采取去除下颌管上壁后解剖神经血管束的方法植入种植体。



【适应证】
  下颌全口牙缺失或一侧牙缺失,下颌牙槽严重吸收(下颌骨形态学分级为D、E者),颏孔移位于牙槽表面,且颌骨质量良好者(4级为禁忌)。
【手术步骤】
1.切口:沿牙槽嵴顶作弧形切口,切开粘膜、骨膜,剥离显露骨面。
  2.显露颏孔:在下颌前磨牙区牙槽表面显露颏孔,剥离颏孔边缘,保护颏神经。
  3.解剖下牙槽神经血管束:沿颏孔后缘分离并磨开下颌管上壁骨质,用小骨凿轻轻凿除约2mm2×4mm2骨板,即显露该血管神经束,将其轻轻分离牵出,用橡皮条牵拉保护,使其向舌侧移位。
4.种植体植入:在保护下牙槽神经血管束的同时,从下颌骨颊侧按设定位置将预选一定长度的种植体常规植入




5.关闭伤口:种植体上口周围如有骨缺损,可用自体骨或羟基磷灰石填充[骨缺损填入碎骨 图片040603010],将神经血管束轻轻复位置于舌侧,最后严密缝合切口。
6.术后口腔内种植区轻咬压纱布卷。
种植二期手术同前"全口缺牙下颌牙种植术"。
四、下颌骨缺损游离髂骨移植延期牙种植修复术
因肿瘤等原因下颌骨切除后立即植骨或延期植骨可恢复下颌骨连续性,待骨块改建、完成愈合后,即6mo~8mo再行牙种植体植入术以便重建其功能。
【适应证】
⑴恶性肿瘤手术所致体部缺损,2年后无复发者,在原植骨块上植入种植体,以重建咀嚼功能,提高其生存质量。
⑵植骨后6mo~8mo植骨块已存活者。
⑶肿瘤无复发及转移,全身情况良好者。
【禁忌证】
⑴植骨块愈合不良、移位变形或有明显吸收,预计在种植体植入后其颊舌侧骨质厚度不足1.5mm,不宜牙种植;
⑵放疗后短期植骨受植床血供不良者
⑶全身情况差,不能耐受手术者。
【手术步骤】
手术步骤同前"全口缺牙下颌牙种植术"。术后5d~7d天拆线。10d后可佩戴原有义齿,但其基托组织面应作缓冲处理。4mo~6mo行种植体第二次手术及义齿修复。
五、下颌骨缺损游离髂骨移植即刻牙种植修复术
过去基于"爬行替代"学说理论,认为游离骨移植必须等待其完全置换后才能植入种植体,否则会影响种植体的骨结合。"爬行替代" (creeping substitution)学说Phemister1914年定义为:游离自体植骨块上的大部分骨细胞死亡形成死骨, 它仅作为新细胞向内生长的支架,最后被新骨完全替代。二十世纪八十年代以来, Moore、Mazur、Zehr、Stevenson等人先后对此学说提出质疑。争论焦点为:新骨形成细胞是来源于植骨块还是来源于受植床? 1997年金行晴、邱蔚六"下颌骨血管化与非血管化骨移植的比较研究"证实:两者骨愈合并无差别。刘宝林等通过实验研究和临床验证认为:非血管化游离骨移植同期牙种植重建术适用于髂骨移植且植骨床健康、血供良好者。由于其存在大量松质骨的网织骨结构,在周围血管长入之前,植骨块内部存活的成骨细胞即表现出一定的成骨功能;然而,植骨块的离体时间应控制在30分钟以内,以保存尽量多的存活成骨细胞
【适应证】
⑴恶性肿瘤手术所致体部缺损,2年后无复发者,均可在植骨的同时植入种植体,以重建牙颌外形及功能,提高其生存质量。
⑵局部植骨床血运良好并有充足的软组织包绕。
【禁忌证】
⑴肿瘤怀疑有复发或转移者;
⑵放疗后短期植骨受植床血供不良者或缺乏软组织包绕者;
⑶全身情况差,不能耐受手术者。
【手术步骤】
按常规行下颌骨缺损游离髂骨移植术,牙种植手术步骤同前"全口缺牙下颌牙种植术"。
术后一般常规给予鼻饲5d~7d,经常检查颌间及植骨块固定是否牢靠。给抗生素等预防感染,24h~48h去除引流条,5d~7d天拆线。术后6mo~8mo行种植体第二次手术及义齿修复。
【术中注意事项】
⑴粘膜伤口应严密关闭,至少应作粘膜及粘膜下双重缝合,以免术后与口腔相通而导致感染。
⑵植骨块塑形时应与种植方向一致,而且此操作尽量加快,以缩短骨块离体缺血时间。
⑶植骨块周围软组织应作包绕缝合,尽量消灭死腔。
⑷种植体植入部位及方向的设计,要符合上下颌正常的雅关系。
⑸植骨块固定应确切可靠,否则可因骨块移位而导致种植体轴位改变,将影响种植义齿的修复。
【主要并发症】
⑴感染:多因口腔伤口关闭不良或原佩戴义齿基托组织面缓冲不够而致伤口裂开或粘膜破损,造成与植骨创口相通。可致植骨块感染坏死。
⑵植骨块移位:主要是植骨块与下颌骨断端固定不牢靠而引起,如纲丝或接骨钢板松脱,使种植体第二次手术的基桩连接困难,甚至使种植义齿不能修复。
⑶畸形:可因植骨块过多或过少而导致下颌前突或短小畸形。
⑷种植体松动 因种植体植入床损伤、早期暴露、感染而致骨结合失败。
六、下颌骨缺损带血管髂骨移植同期牙种植修复术
因肿瘤所致下颌骨体部部分或全部缺损的患者,曾放疗而不宜采用游离骨移植者常采用自体带血管髂骨或腓骨移植,在修复骨缺损恢复其外形的同时植入牙种植体,待6个月种植体与骨组织产生骨结合后,即可镶装种植义齿,在恢复面部外形的同时较好地解决了咀嚼功能,可达到下颌骨功能重建的目的。
【适应证】
⑴一侧或双侧下颌骨体部缺损,而肿瘤无复发和转移者。
⑵局部放疗后6mo以上,不宜用游离骨移植者。
⑶颌下区面动脉及面前、后静脉或面总静脉正常者,或者有正常的甲状腺上动脉及颈外静脉者。
⑷具备明确的旋髂深血管,且髂骨发育良好者。
【禁忌证】
⑴肿瘤切除不彻底,或易复发的下颌骨恶性肿瘤。
⑵下颌骨缺损区有炎症感染者。
⑶颌下受区无正常动、静脉能作为血管吻合者。
⑷供区髂骨已切取或旋髂深血管不正常者。
【术前准备】
术前准备按移植骨部位(髂骨、腓骨等)的不同常规准备,但由于要在植骨的同时植入种植体,应做与种植体设计相关的准备。
⑴正确测量下颌骨缺损的部位、范围及大小。应确定肿瘤范围,可通过X线片或CT等判断。
  ⑵对受区及供区动脉,术前用超声多普勒仪探测其行径及强弱。
⑶准备好术后植骨固定装置,如不锈钢钢丝、小型钢板螺钉等,部分植骨要备好余留牙上下颌小环结扎或带钩牙弓夹板颌间固定器。
⑷根据植骨块长度及宽度设计并选好骨内种植体,确定植入部位、数目及长度。


【手术方法】
以双侧下颌骨体部肿瘤切除为例。
⑴切口:颌下-颏下-颌下及下唇正中切口



九、上颌窦提升术(sinus lift)
上颌磨牙区,尤其是上颌窦底到牙槽嵴的距离过小,缺乏足够的骨组织支持时,一般采用上颌窦底植骨来解决由于骨量不足的问题。
【适应证】
⑴磨牙、前磨牙缺失,牙槽嵴极度萎缩。上颌窦底至牙槽嵴之间骨量不足10mm而需在该区植入种植体者。
  ⑵上下颌牙槽颌间距离在义齿修复允许范围内,如颌间距离过长者需牙槽嵴上植骨;如颌间距离过长且上颌后缩前牙反雅者,则需Le-fortⅠ型截骨下降-前移,间隙内植骨。
【术前准备】
⑴常规种植外科术前准备。
⑵摄X线曲面断层片,按其放大率计算上颌窦底至牙槽嵴的距离。
⑶常规口腔清洁。
【手术步骤】
⑴切口:从上颌尖牙到第一磨牙龈颊沟横行切口,切开粘膜、骨膜,分离翻起粘骨膜瓣,显露上颌窦外壁骨面,勿伤及眶下神经
⑵开窗:在骨面上按窦腔大小用直径2mm球钻开一矩形窗口。钻孔时只穿透骨壁,勿损伤粘膜。除窗口上边界外,其余三个边用小骨凿或微型骨锯使其连通。
⑶分离上移骨粘膜瓣:自上颌窦底起始,用一弯度适宜的鼻粘膜剥离子贴骨壁仔细分离、上推窦粘膜直至植骨的高度。一般上移1.5cm即可,切记勿穿通上颌窦粘膜。
⑷修整骨壁下方组织,以便植骨块就位贴敷。
⑸取半层自体髂骨或异体骨,经修整使其与植骨床一致,植入上颌窦底,应使其密接无明显间隙。
⑹沿龈颊沟切口向腭侧分离翻转粘骨膜瓣,显露牙槽嵴骨面,在设计的位置上逐级钻孔,同时用手指用力抵住植骨块,使其同时钻通,最后将种植体旋入就位并起到固定骨块作用[上颌窦提升牙种植 图片04060901]。
如为延期种植,则用细钢丝缝合固定,或以钛细螺钉在非种植区固定该植骨块,待一年后再从牙槽嵴钻孔,种植体植入。


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