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脑梗死中西医综合治疗

2011-03-29  爱拼黑马

脑梗死中西医综合治疗

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中西医综合治疗

脑梗死的治疗原则是:对大面积梗死应及时应用脱水剂,以清除脑水肿。对一般梗死灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂,以防止再形成新的梗死以及加强侧支循环,以利于病灶的修复。急性期后应尽早开始神经功能的锻炼,降低致残率。

西医治疗

1.急性期治疗

(1)脱水剂:

对较大面积的梗死应及时应用脱水治疗,如20%甘露醇250ml静脉点滴,每日2~4次,有心律紊乱者或心功能不全者禁用。此外可选用10%甘油500ml静脉点滴,每日1次。该药作用起效较慢,但持续时间较长,且无反跳作用。

(2)抗血小板聚集药:

可选用低分子右旋糖酐500ml静脉点滴,每日1次,10~14次为一疗程。有心、肾疾患者慎用。此外,可口服小剂量阿司匹林,30~50mg每日1次:有出血倾向或溃疡病患者禁用。

(3)钙拮抗剂:

是一组能够阻止各种原因导致钙离子(ca2+)从细胞外流入细胞内的药物,此类药物可选择性扩张脑血管,增加缺血区脑血流量,对脑缺血、缺氧等损伤有保护作用。现广泛地应用于治疗缺血性脑血管病。常用于临床的药物有:地莫地平,口服20mg/次,每日2~3次。尼卡地平,口服20mg/次,每日3次,3天后可渐增量,每日量为60~120mg;或0.6~1.2mg加入5%葡萄糖500ml,静脉点滴,每日1次,15~3o日为一疗程。脑益嗪25mg口服,每日3次,盐酸氟桂嗪(西比灵)5~10mg/次,口服,每晚1次。

(4)血管扩张剂:

根据局部脑血流测定的研究,近年来有人对缺血性脑血管病应用血管扩张药提出了异议,认为这类药不能用于缺血性脑血管病急性期(发病后两周以内),因血管扩张药可引起“脑内盗血”现象,并可引起颅内压增高的危险。但多数学者认为血管扩张药可用于缺血性脑血管病的极早期(起病3小时以内)或多用于恢复期(发病2周至半年)。临床常用血管扩张药有:罂粟碱,90~120mg加入生理盐水500ml或5%葡萄糖500ml,静脉点滴,每日1次,7~1o次为一疗程。菸酸200~300mg加入生理盐水或5%葡萄糖500ml静脉点滴,每日1次,7~10次为一疗程。

(5)血栓溶解剂:

关于血栓溶解剂将已形成的血栓溶解,在理论上是一种可取的治疗方法,但临床上应用时疗效欠理想,其原因可能是血栓溶解剂使血栓内纤维蛋白溶解系统激活的同时,血液内该系统也被激活,使纤维蛋白溶解酶原量明显下降,破坏了正常的凝血过程,易引起全身出血;其次,溶血栓剂治疗仅适用于发病的早期,血栓老化后血栓溶解剂则难以发挥作用,当脑组织因梗死后供血恢复,脑功能也难以恢复,且易导致梗死区的出血,即出血性梗死。尽管如此,血栓溶解剂目前仍被较多地应用于临床,常用药物有:链激酶,首次剂量要大,一般为20万~50万u加入生理盐水100ml中静滴,30分钟内滴完,维持剂量为每小时5万~10万u加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉持续滴注,直至血栓溶解或病情不再发展为止,一般应用12小时至5天。蛇毒抗栓酶,是蛇毒酶制剂,用法是0.5u加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴,每日1次,10~15天为一疗程。

(6)抗凝治疗:

对缺血性脑血管病息者,应用抗凝治疗即被动的使机体增加肝素或类肝素含量,以加强抗凝过程,阻止凝血或血栓形成,在理论上讲是十分必要的,但由于个体对抗凝药物的敏感性、耐受性差异较大,因此每个人治疗剂量应是不同的,治疗过程中应定时监测全血凝血时间及(或)凝血酶原时间,另外治疗前应作颅ct肯定排除脑出血、内脏活动性出血,以及亚急性细菌性心内膜炎等绝对禁忌证。严重者舒张压大于13.3kpa也应慎用。常用药物有藻酸双酯钠,又称多糖硫酸,用量2~4mg/kg加入葡萄糖液500ml中静脉滴注,每分钟20~30滴每日1次,10次为一疗程;或口服0.1g/次,每日3次。肝素钠,静脉给药作用快,多用于紧急状态(如脑梗死)起病的头1~2天,静脉给药6000~12500u,溶于5%葡萄糖液或生理盐水500~1000ml,静脉滴注,20滴/分,8~12小时1次。

2.恢复期治疗

继续口服抗血小板聚集药、钙拮抗剂等,但主要应加强功能锻炼,进行康复治疗,可选用理疗、针灸、促进神经代谢药物等。

治疗

脑梗死属中医中风的范畴,中风根据病情轻重和病位的深浅沿用《金匮要略》的分类方法辨中经络还是中脏腑。脑梗死发病过程中一般无神志改变,表现为不经昏仆而突然发生口眼喎斜、语言不利、半身不遂等症,故属中风中经络。中医辨证根据1993年卫生部制定发布《中药新药临床研究指导原则》中有关中风中经络的辨证方法,分为肝阳暴亢、风火上扰证;风痰瘀血、痹阻脉络证;痰热腑实、风痰上扰证;气虚血瘀证;阴虚风动证等五型。在脑梗死急性期以前三型更为常见。

辨证治疗

(1)肝阳暴亢、风火上扰证:

证候:半身不遂、口舌歪斜,舌强语蹇或不语,偏身麻木,眩晕头痛,面红目赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红或红绛,舌苔薄黄,脉弦有力。

治法:镇肝熄风、滋阴潜阳。

方药:镇肝熄风汤加减。本方滋阴潜阳,熄风通络。方中怀牛膝归肝肾之经,重用以引血下行,并有补益肝肾之效;代赭石、龙骨、牡蛎相配,降逆潜阳、镇肝熄风;白芍、玄参、龟板、天冬滋阴柔肝熄风;茵陈、川楝子、生麦芽三味,配合牛膝清泄肝阳之有余,条肝气之郁,有利于肝阳之平降潜镇;甘草调和诸药。如肝阳上亢甚者加天麻、钩藤以增强平肝熄风之力;心烦甚者加栀子、黄芩以清热除烦;头痛较重者加羚羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳;痰热较重者,加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。

(2)风痰瘀血、痹阻脉络:

证候:半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木,头晕目眩、舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。

治法:祛风、养血、活血、化痰通络。

方药:大秦艽汤加减。本方以祛风通络为主,兼用血药气药以调里,使风邪外解,气血调和,则手足健运、舌本柔和。方中以秦艽祛风通络,羌活、独活、防风等辛温之品祛风散邪;当归、白芍、熟地、川芎养血活血,起到“治风先治血、血行风自灭”的作用。白术、茯苓益气健脾、气能生血,以助生化之源。黄芩、石膏、生地凉血清热,以防风邪化热。如年老体衰者,加黄芪以益气扶正。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者,去地黄,加半夏、南星、白附子、全蝎等祛风痰,通经络。无内热者可去石膏、黄芩。

(3)痰热腑实、风痰上扰:

证候:半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木,腹胀,便干,头晕目眩,咯痰或痰多,舌质暗红或暗淡,苔黄或黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

治法:化痰通腑。

方药:方选《验方》星蒌承气汤加减。药用胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝四味。方中胆南星、全瓜蒌清化痰热;生大黄、芒硝通腑导滞。如药后大便通畅,则腑气通,痰热减,病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定,一般控制在10~15g左右,以大便通泻、涤除痰热积滞为度,不可过量,以免伤正。腑气通后应予清化痰热、活血通络药用胆南星、全瓜蒌、丹参、赤芍、鸡血藤。如头晕重者,可加钩藤、菊花、珍珠母。著舌质红而烦躁不安,彻夜不眠者,属痰热内蕴而兼阴虚,可选加鲜生地、沙参、麦冬、玄参、茯苓,夜交藤等育阳安神之品,但不宜过多,否则有碍于涤除痰热。

(4)气虚血瘀:

证候:半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,偏身麻木,面色既白,气短乏力,口流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细,细缓或细弦。

治法:益气活血。

方药:补阳还五汤加减。本方以补气为主兼以活血通络。方中重用生黄芪取其大补脾胃之元气,使气旺以促血行,祛瘀而不伤正;当归尾活血,有祛瘀而不伤好血之妙;川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀;地龙通经活络。如半身不遂较重者加桑枝、穿山甲、水蛭等药加重洁血通络、祛瘀生新;言语不利甚者加菖蒲、远志化痰开窍;手足肿胀明显者加茯苓、泽泻、薏仁、防已等淡渗利湿;如大便溏甚者去桃仁加炒白术、山药以健脾。

(5)阴虚风动:

证候:半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木,烦躁,眩晕,手足心热,舌质红绛或暗红,少苔或无苔,脉细弦或细弦数。

治法:滋阴熄风。

方药:大定风珠加减。本方用味厚滋补的药物为主以滋阴养液,填补欲竭之真阴,平熄内动之虚风。方中鸡子黄、阿胶滋阴养液以熄内风;地黄、麦冬、白芍滋阴柔肝;龟板、鳖甲滋阴潜阳;五味子、炙甘草酸甘化阴,以加强滋阴熄风之功。如偏瘫较重者可加牛膝、木瓜、地龙、蜈蚣、桑枝等通经活络之品;如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时加丹参、鸡血藤、桃仁、地鳖等以活血祛瘀;语言不利甚加菖蒲、郁金、远志开音利窍。

专方验方

(1)蓖麻子(去壳)30g或加冰片1g,研膏敷于患侧面部,冬天加干姜、附子各3g。用于口眼喎斜。

(2)鳝鱼血入麝香少许外涂息侧,单纯鳝鱼外涂亦可。用于口眼喎斜。

中成药治疗

1.大活络丹,1丸,每日2次,用于风寒湿痹引起的中风偏瘫,口眼歪斜、语言不利。

2.牛黄清心丸,1丸,每日2次,用于气血不足,痰热上扰引起中风不语、口眼歪斜、半身不遂。

3.华佗再造丸,8g,每日2次,用于瘀血或痰湿闭阻经络之中风瘫痪、口眼歪斜、言语不清。

4.人参再造丸,1丸,每日2次,用于风痰瘀血痹阻经络引起的中风偏瘫、语言不利、口眼歪斜。

5.川芎嗪注射液,80mg,加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注,每日1次,10~15次,

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