医师实践技能考试辅导《临床执业助理医师实践技能》第三章　病例分析——甲状腺疾病

howeverai 2011-04-09

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甲状腺功能亢进症 　　甲状腺功能亢进症（简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
　　临床上以Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）最常见。本节以Graves病为例介绍。
　　Graves病的病因与发病机制未明，但公认与甲状腺的自身免疫反应有关。其危险因素包括遗传因素、感染因素、精神因素等。
　　临床表现

　　起病多较缓慢。
　　1.高代谢状态：常有疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热等。
　　2.甲状腺肿：呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。可闻及血管杂音，可触及震颤，为本病的特异性体征，具有重要诊断意义。
　　3.眼部表现：
　　（1）非浸润性突眼：①上眼睑挛缩；②眼裂增宽；③上眼睑移动滞缓（Graefe征）：；④瞬目减少和凝视（Stellwag征）；⑤惊恐眼神；⑥向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；⑦两眼内聚减退或不能（Mobius征）。

　　（2）浸润性突眼：患者有明显自觉症状，如畏光、流泪、视力减退、眼部肿痛等。检查可发现眼球活动受限，明显突出。　　

　　4.精神神经系统：患者易激动，精神过敏，伴多言多动，思想不集中，焦虑烦躁等。
　　5.心血管系统：多有持续性心动过速，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音。收缩压升高，舒张压下降，脉压增大为甲亢特征性表现之一。房性早搏较常见。
　　甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩大和心力衰竭。甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。
　　6.消化系统：多表现为食欲亢进，常伴腹泻。
　　此外，血液系统可表现为周围血白细胞总数偏低。运动系统表现为肌肉软弱无力。生殖系统女性患者常有月经稀少甚至闭经，男性可出现阳痿。
　　特殊类型
　　1.甲亢危象：为本病严重表现，可危及生命。主要诱因为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。体温高达40℃甚至更高，心率常在160次/分以上，伴大汗、腹痛、腹泻、甚而谵妄、昏迷。
　　2.淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐匿，临床表现不典型，全身症状重，抑郁淡漠，FT3、FT4常增高，TSH下降或测不出。
　　3.妊娠期甲亢：如血FT3、FT4升高，TSH降低，可诊断为甲亢。
　　4.T3型甲亢：血清TT3与FT3增高，而TT4与FT4正常甚而偏低。甲状腺摄¹³¹I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制。
　　5.亚临床型甲亢：缺乏甲亢症状与体征，血T3、T4正常，TSH降低。
　　实验室和辅助检查
　　1.血清FT4与FT3：敏感性和特异性高于TT3、TT4。
　　2.血清TT3：为早期甲亢、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。
　　3.血清TT4：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。
　　4.血清rT3：了解甲状腺功能的辅助指标。
　　5.TSH：较T3、T4的波动更迅速而显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床甲亢的诊断有重要意义。
　　6.TSH受体抗体：TSAb阳性，有早期诊断意义，对判断病情活动，是否复发亦有价值，还可作为治疗后停药的重要指标。
　　7.甲状腺摄¹³¹I率测定：甲状腺摄¹³¹I率增高，且吸¹³¹I高峰提前出现，均提示甲亢。
　　8.TRH兴奋试验：TRH兴奋试验无反应或反应性下降。
　　9.超声诊断：甲状腺呈弥漫性对称性均匀性增大，边缘多规则。
　　10.核素扫描：甲状腺放射性明显高于颈动、静脉显像。
　　诊断与鉴别诊断
　　一、诊断
　　典型病例结合病史，临床表现，血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高，TSH降低，甲亢的诊断多可明确。结合病人有眼征，弥漫性甲状腺肿，血TSAb阳性，除外其他原因所致的甲亢，可诊断为Graves病。
　　二、鉴别诊断
　　1.与其他甲亢的鉴别
　　（1）结节性甲状腺肿伴甲亢：也叫继发性甲亢，较少见，病人年龄多在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。B超、核素扫描均可见甲状腺结节。
　　（2）高功能腺瘤：较少见，腺体内出现单个或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变。B超可见甲状腺结节，核素扫描见热结节。
　　2.与甲状腺毒症的原因鉴别
　　（1）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亦称巨细胞性甲状腺炎）：多于上呼吸道感染后发生，病变腺体肿大，压痛显著。血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，甲状腺摄¹³¹I率降低。
　　（2）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（亦称无痛性甲状腺炎）：起病突然，甲亢表现，无甲状腺疼痛，无突眼，摄¹³¹I率降低，血清TPOAb升高。
　　（3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：多数患者甲功正常，少数可有甲亢表现。甲状腺肿大，质地坚韧，或伴结节。血TgAb或TPOAb浓度显著、长期升高。
　　3.其他疾病
　　如单纯性甲状腺肿，更年期综合征，糖尿病，心血管系统疾病，消化系统疾病等，依据相关症状及实验室检查证据一般不难鉴别。
　　治疗原则
　　（一）一般治疗
　　适当休息，注意营养，限制碘的摄入。
　　（二）药物治疗
　　1.抗甲状腺药物：适用于所有甲亢患者的初始治疗。主要有硫脲类和咪唑类两类。
　　2.其他药物
　　（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲亢危象。
　　（2）β-受体阻滞剂：可用于术前准备，也可用于¹³¹I治疗前后及甲亢危象时。
　　（三）放射性¹³¹I治疗
　　主要适应证：①中度甲亢，年龄＞25岁；②对抗甲状腺药物有过敏反应，或长期治疗无效或治疗后复发者；③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者。
　　主要禁忌证：①妊娠、哺乳妇女；②年龄＜25岁；③有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞在3×10⁹/L以下或中性粒细胞低于1.5×10⁹/L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲亢危象；⑦甲状腺不能摄碘者。
　　（四）手术治疗
　　手术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；④抗甲状腺药物或¹³¹I治疗后复发者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指证者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。
　　青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者为手术禁忌症。
　　【例题】
　　病例摘要：
　　女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。
　　患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑浮肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多食易饥，大便4～5次／日，未曾就诊。既往体健。
　　查体：BP 130／80mmHg，眼球突出，甲状腺Ⅱ度肿大.弥漫对称，质中，无触痛，甲状腺上极可闻血管杂音，心界不大，心率120次／分，律不齐，第一心音强弱不等，下肢无浮肿，手颤（+）。
　　辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常，ECG：心房颤动。
　　分析步骤：
　　（一）初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：
　　甲状腺功能亢进症
　　Graves病
　　心律失常--心房颤动
　　诊断依据：
　　1.中年女性，病程2个月。
　　2.精神刺激后出现心悸，突眼，颈部增粗，多食易饥，大便次数增加2个月。
　　3.既往体健。　
　　4.查体眼球突出，甲状腺Ⅱ度肿大.弥漫对称，质中，甲状腺上极可闻血管杂音。心率120次／分，律不齐，第一心音强弱不等。手颤（+）。
　　5.辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低。ECG：心房颤动。
　　（二）鉴别诊断
　　（1）结节性甲状腺肿伴甲亢：腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害。本患者甲状腺结节性肿大，伴突眼，考虑本病可能性较小，可完善B超，核素扫描进一步除外。
　　（2）高功能腺瘤：无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩性改变。本患者甲亢伴突眼，考虑不支持本病。可完善B超、核素扫描进一步除外。
　　（3）巨细胞性甲状腺炎：患者甲亢症状，甲状腺弥漫性肿大，FT3、FT4增高，应注意除外本病。但本病多于上呼吸道感染后发生，腺体肿大，压痛显著，与本患者不符，可查摄¹³¹I率进一步除外。
　　（4）无痛性甲状腺炎：患者甲亢，伴甲状腺无痛性肿大，应注意除外本病，但本病起病突然，无突眼，可查摄¹³¹I率，血清TPOAb等进一步除外。
　　（三）进一步检查
　　1.TSAb、TPOAb。
　　2.甲状腺摄¹³¹I率。
　　3.TRH兴奋试验。
　　4.甲状腺B超。
　　5.甲状腺核素扫描。
　　6.超声心动图。
　　7.眼部CT或MRI。
　　（四）治疗原则
　　1.一般治疗：注意休息，低碘饮食。
　　2.抗甲状腺药物治疗：硫脲类或咪唑类。
　　3.β-受体阻滞剂。
　　4.对症处理。
甲状腺肿瘤
　　分类

　　一、甲状腺腺瘤
　　甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。病理上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，前者较常见。
　　二、甲状腺癌
　　甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。病理上分为①乳头状癌：常见于中青年女性，恶性度低。虽较早出现颈淋巴结转移，但预后较好。②滤泡状癌：多见于50岁左右妇女，属中度恶性。③未分化癌：多见于老年人，高度恶性，预后很差。④髓样癌：少见，可分泌降钙素，恶性程度中等。
　　临床表现
　　甲状腺腺瘤：多见于40岁以下的妇女。腺瘤多为单发，圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内，质地稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。生长缓慢，大多无任何症状。
　　甲状腺癌：早期多无明显症状，可仅表现为颈淋巴结肿大。肿块逐渐增大，质硬，吞咽时肿块移动度减低。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难，Horner综合征等。
　　进一步检查
　　1.血清学检查：甲功，甲状腺球蛋白，血清钙，降钙素等。
　　2.核素扫描：有助于判定肿瘤有无功能，但不能作为鉴别良恶性的依据。
　　3.B超检查：可显示囊肿、混合性结节及实质性结节。但不能用于判定肿瘤良恶性。
　　4.针吸涂片细胞学检查。
　　鉴别诊断
　　1.非毒性甲状腺肿：甲状腺弥漫性肿大，质地较软、光滑、有韧性感。结合针吸细胞学检查多可明确。
　　2.Graves病：甲状腺弥漫性对称性肿大，质软，随吞咽上下活动，可闻及甲状腺血管杂音，可触及震颤。有甲亢症状，体征，结合甲功，甲状腺摄¹³¹I率等多可明确。
　　3.亚急性甲状腺炎：常有甲亢表现，有甲状腺轻至中度肿大，伴或不伴压痛，血清T3、T4升高，而甲状腺摄¹³¹I率降低。
　　4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎：本病病程多较长，甲状腺无痛性弥漫性肿大，质韧，血TgAb和TPOAb明显升高。
　　5.颈部软组织其他肿物：如脂肪瘤、纤维瘤和血管瘤等，多在皮下结缔组织中，不随吞咽活动，结合B超多可与甲状腺肿瘤相区分。
　　治疗原则
　　1.手术治疗：甲状腺腺瘤及甲状腺癌（除未分化癌外）一般首选手术治疗。
　　2.内分泌治疗：甲状腺全切或次全切患者术后应终身服用甲状腺素片。
　　3.外照射治疗：主要用于未分化癌。
　　【例题】
　　病例摘要：
　　女，31岁，发现左侧甲状腺肿物4天。
　　患者4天前体检发现左甲状腺肿物，行B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节。无多汗、饥饿、乏力、手颤等不适。自发病以来，精神可，饮食好，睡眠佳，二便正常，体重无明显变化。既往体健，月经规律。无肝炎、结核病史。否认药物过敏史或放射性毒物接触史。
　　查体：T 36.5℃，P 80次／分，R 18次／分.BP 120／60mmHg。发育营养良好，全身皮肤黏、膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及包块。
　　外科检查：颈软，无颈抵抗，未见颈动脉搏动、颈静脉怒张，气管居中，甲状腺Ⅰ度大，左侧甲状腺可及一1×1cm大小包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音。
　　辅助检查：B超示左叶甲状腺单发结节，直径0.8cm，低回声，内有少量钙化。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：左侧甲状腺肿物
　　　　　　　甲状腺腺瘤?
　　　　　　　甲状腺癌？
　　诊断依据：
　　（1）青年女性，体检发现左侧甲状腺肿物4天；
　　（2）既往体健，无多汗、饥饿、乏力、手抖等不适；
　　（3）查体甲状腺Ⅰ度大，左侧甲状腺可及一1×1cm大小包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音。
　　（4）B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节，内有少量钙化。
　　2.鉴别诊断
　　（1）甲状腺腺瘤：多见于40岁以下的妇女。多为单发，圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内，质地稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。生长缓慢，大多无任何症状。考虑患者可能性大，但尚需结合病理检查进一步明确。
　　（2）甲状腺癌：患者左叶甲状腺单发结节，偏硬，应考虑本病可能。甲状腺乳头状癌亦多见于青年女性，仅依据查体及B超检查不易辨别良恶性，还需结合病理进一步明确。
　　（3）结节性甲状腺肿：初期可表现为单发结节，但后期多发展为多发结节，无完整包膜，结合术中所见及病理多可明确。
　　3.进一步检查
　　（1）甲功，甲状腺球蛋白。
　　（2）颈部CT。
　　（3）甲状腺核素扫描。
　　（4）术前针吸活检或术中冰冻病理检查。
　　4.治疗原则
　　（1）手术治疗；
　　（2）术中冰冻病理检查决定具体术式。