附子用法综述(l转自己张存梯的《火神派》一书章节　　 - 转贴专栏 - 民间中医网 -

附子用法综述 附子、川乌、草乌同为毛茛科植物，但不同属。附子Radix Aconiti lateralis Preparata为乌头的子根，川乌Radix Aconiti为乌头的干燥母根，草乌Radix Aconitz Rusnezoffii为北乌头的干燥块根。附子、川乌系栽培品，草乌为野生植物。在性味与归经方面，附子、川乌、草乌同具辛、热、有毒，归心、脾、肾经的特点；在毒性方面附子<川乌<草乌；在功效方面，三者各有异同，附子具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛功效。川乌具袪风寒湿，散寒止痛功效。此两者相比较，附子散寒止痛作用强于川乌。草乌与川乌同样具祛风寒湿，散寒止痛作用，只是川乌侧重于治寒湿痹症，草乌侧重祛风止痛。附子、川乌、草乌在用药时一般均用炮制品。 恽铁樵说："附子最有用，亦最难用。"一语道尽附子的特点。说它有用，是因为白仲景时代起，附子就被视为扶阳祛寒要药，受到众多医家的推崇，明，张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为"药中四维"。古称礼义廉耻为国之四维，意为& 立国安邦之要；药中四维.即治病保命之要药。火神派医家则以擅用附子为突出特点，对附子的运用积累了十分丰富而独特的经验，唐步祺先生称"附子为热药之冠"，祝味菊称附子"为百药之长"，可谓概括了附子的重要性。 说它难用，是因为附子大热，药性峻烈，而且有毒，应用起来不无顾忌。古代医家畏用附子者不乏其人，"甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发"（《本草崇原》〗。医家的作用就在于扬长避短，化害为利，诚如祝味菊所言："附子是心脏之毒药， 又是心脏之圣药。变更附子的毒性，发挥附子的特长，医之能事毕矣。" 毫无疑问，附子是--味临床要药，无论是危急重症，还是慢性疑难病症，附子都发挥着重要的治疗作用。如何安全有效地运用附子.最大限度地发挥其作用，是一个非常重要的课题，对于传承火神派的学术思想，尤其具有重要意义。 本章拟对附子的应用，包括附子的药性、应用指征、配伍、服用剂量、煎煮方法、古今医家经验等诸多因素，作一探讨。 第一节 古代医家论述 一、忡景为善用附子笫一人 《伤寒论》113方，用附子者21方，37条；《金匮要略》中用附子有11方，16条。实幵后世应用附子之先河。其常用方剂、配伍至今为医家所赏用，归纳如下： 四逆汤，附子与干姜、甘草相配而为回阳救逆第一方。四逆汤是以附子为主的代表方剂，附子与干姜、甘草配伍，此是附子的最重要配伍，又称"仲景附子配伍法"。考火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用附子时，最常用的就是四逆汤，吴佩衡更经常加入肉桂，称为"回阳饮"。 真武汤.附子与茯苓、白术、白芍、生姜相配温阳利水； 附子汤，附子与人参、白术、茯苓、白芍相配温阳益气； 麻黄附子细辛汤，附子与麻黄、细辛配伍温经发表； 桂枝附子去桂加白术汤，附子与白术等相配治风湿骨节烦痛（术附合用为除湿之圣药）； 附子粳米汤，附子与半夏、粳米、大枣、生姜配伍温脾止泻； 大黄附子汤，附子与大黄、细辛相配温下寒积； 附子泻心汤，附子与大黄、黄芩、黄连相配扶阳消痞； 黄土汤，附子与生地、阿胶、黄土、白术、甘草、黄芩相配温脾止血；薏苡附子败酱散，附子与薏苡仁、败酱草相配治肠痈； 乌梅丸，附子与乌梅、黄连、黄柏、川椒等相配治蝈厥及久利； 肾气丸，附子与地黄、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝相配而为补肾祖方。 二、附子配伍的发展 唐，孙思邈在《备急千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积， 这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎等，疗效很好。 宋代陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。 宋代魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。 明代陶节庵《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，还有廨香，增强了温通开窍作用。 清代王清任所创急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。 三、历代医家关于附子的论述 《神农本草经》："附子气味辛温有大毒，主风寒、咳逆、邪气，温中，金疮，破癥坚、积聚、血瘕、寒湿，痿蹵，拘挛，膝痛不能行步。" 金 刘完素：附子"大辛大热，气厚味薄……无所不至， 为诸经引用之药"（《素问病机原病式》)。 朱丹溪："气虚热甚者，稍用附子，以行参芪；肥人多湿， 亦宜少加附子以行经"（《丹溪心法》)。 王好古："附子能导虚热下行，以除冷病，治督脉为病，脊强而厥。"（《汤液本草》) 元 吴绶："附子乃阴症要药，伤寒及一切阴寒急症，急须用之。若待阴极阳竭而用之，已迟矣。舍参、附不用，将何以救之？"（《伤寒蕴要》) 宋代窦材："保命之法，艾灸第一，丹药第二，附子第三" (《扁鹊心书》〗。推崇附子为续命起死之要药。 明，戴原礼："附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门"（《证治要诀》)。 李时珍："乌附毒药，非病危不用，而补药中少加引导,其功甚捷。" 虞抟："附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，追散失之元阳；引补血药人血分，以养不足之真阴；引发散药走腠理，以逐在表之风寒；引温暧药达下焦，去在里之冷湿"（《医学正传》)。 张景岳推崇附子、大黄为药中良将，称附子"大能引火归原，制伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效。无论表证里证，但脉细无神，气虚无冗所当急用"（《景岳全书，本草正》)。"凡今之用者，必待热不可为，不得已然后用之，不知回阳之功，当用于阳气将去之际，便当渐用，以望挽回。若用于既去之后，死灰不可复燃矣，尚何益于事哉？但附子性悍， 独任为难，必得大甘之品，如人参、熟地、炙甘草之类，皆足以制其刚而济其勇，以补倍之，无往不利矣。此壶中大将军也，可置之无用之地乎！但知之真而用之善，斯足称将将之手矣"（《景岳全书，新方八阵》） 缳仲醇："附子之性走而不守，入补气药则温中，人补 ^ 血药则强阴，并能搜逐风湿，为百病之长"（《本草经疏》） 倪朱漠："^病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入、服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功"（《本草汇言》）。 清代陈修园："附子味辛性温，火性迅速，无处不到，故为回阳救逆第一要药"（《吋方歌括》)。 黄宫绣："附子通行I'二经，无所不到，补先天命门真火， 凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效"（《本革求真》）。 《医宗金鉴，参附汤注》："补后天之气无如人参，补先天之气尤如附子。" 《古方药议》："附子虽为雄悍大毒之品，但于阳气脱垂之际，却可奏回阳奇效于瞬息之间，这正是其他诸药所不及之处。" 附子内服有回天之力，外用有引火归原之功，古籍多有记载。 《摘玄方》：治虚火上行，自感背热如火炙者，用附子末津凋，涂涌泉穴，能引火下行，背热自除。 《经验方》：治久患口疮，厲于虚火为患者，用生附子为末，醋面调，贴足心，男左女右，日再换之。 《普济方》：治鼻渊脑泄，流下脓血或清涕，反复不愈者， 用生附子为末，葱涎和如泥，敷涌泉穴，亦颇有效。 《奇效简便良方》：治喉症，生附子末(用吴萸亦可）热醋调敷两脚心，不论实火虚火皆妙。 第二节 应用指征 1. 仲景用附子的指征主要是"少阴病，脉微细，但欲寐"，强调了脉、神两点，此为附子应用之纲领，一直被后世奉为圭臬。此外，仲景还强调了 "小便色白"亦是少阴病特点，"若小便色白者，少阴病形悉具。"吴又可解释说："凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便色赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。" 2. 南京中医药大学黄煌教授长期硏究《伤寒论》，总结出"附子证"和"附子脉"，颇感切当：附子证：①精神萎靡，嗜卧欲寐。②畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。附子脉：脉微弱（脉形极细，按之若有若无〕、沉伏(重按至骨方能按到)、细弱（脉细如丝，无力)，或脉突然浮大而空软无力。笔者以"微"（脉微细）、"萎"（精神萎靡)、"畏"(畏寒）三字概括之，更便于记忆。 黄煌教授还提出，"脉微细"不能仅仅理解为一个症状， 而应当理解为是一种体质状态，这就是中医所谓的"阳虚"或"少阴病"。与这种脉象相伴而来的症状，多为：①精神萎靡， 极度疲劳感，声音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等；④浮肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，有时可以出现腹水。如果检测血压，多见血压偏低，心功能与肾功能可能低下。 附子脉也有特殊情况，不见细弱，反见有力者，但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是"脉紧弦"，桂枝附子汤证的脉象为"脉浮虚而涩"。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛，所谓"胁下偏痛"、"身体烦疼， 不能自转侧"。从临床看，附子证出现脉紧或弦的，还包括伴有出汗。 黄煌教授还认为，附子还主治痛证。就张仲景所及，附子多用于以下的疼痛： 身体烦痛：在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多，如桂枝附子汤主治"风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧"。 胁下偏痛：大黄附子汤主治"胁下偏痛，发热，其脉紧弦"。胁下，包括胁肋部、上腹部和腰胯部。 胸痛：薏苡附子散主治"胸痹缓急者"。胸痹指胸背痛。 腹痛：四逆散条下有"腹中痛者，加附子一枚"。《金匮要略》中的附子粳米汤，主治"腹中寒气，雷鸣切痛"，均是剧烈的腹痛。唐代《备急千金要方》温脾汤《大黄、附子、干姜、肉桂、人参）治疗冷积，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白膩为特征的疾病。 头痛：《三因方》治偏正头痛，年久不愈，用姜炙附子与高良姜为末，茶调服，方名必效散。《澹寮方》用附子配全蝎、钟乳粉，研末为丸，治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏痛经：《简易方论》用附子配当归，研粗末煎服，治疗经候不调，血脏冷痛，指治疗痛经。 黄煌教授指出，附子所主治的痛证，其痛势剧烈，但多伴有以下几种情况：①患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处，如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等；②关节疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些风湿性关节炎、腰椎间盘脱出、痛风等；③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按，而且舌不红苔不黄腻者；④胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝，如心绞痛等。 3． 后世尤其是火神派演绎出的附子用药指征则远远超过了上述界限。"火神派昌-领"郑欽安在"钦安用药金针"（《医理真传》〗中说："予考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液， 脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症， —概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。"由此广泛倡用附子，这是对附子应用的一大发展，本书在前面已充分论述。 4. 云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀，颇切实用：阴证一一身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。兼见门润不渴或喜热饮，口气不蒸手。阳证^身轻恶热，张目不眠， 声音洪亮，门臭气粗。兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手。其中"兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手"与"兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手"这一点亦十分重要，吴氏有时即是根据"渴喜热饮" 或"口气不蒸手"之症而断为阴证，投用附子而起大症，切切 不可忽视。 5． 上海徐小圃先生应用附子指征是：神疲，面色咣白，舌润，肢清，脉软，尿清，便溏。临床只需抓住一二主症，即可放手使用。尤其小便清&者，常重用附子，如小便量少者， 则改用肉桂。他指出：阳虚证端倪既露，变幻最速，如疑惧附子辛热举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。笔者认为，徐小圃先生的这些经验，尤其"抓住一二主症，即可放手使用"的见解十分重要，颇切实用，值得玩味。 6． 湖南朱卓夫先生也提出，"凡见症有面苍、汗出、溲. 清、舌淡，即"放胆使用（附子八"与徐小圃先生的看法异曲同工。 7． 附子脉在判认过程中是一个十分重要的因素，很多名医都发表了意见。 当代伤寒大家刘渡舟教授认为："少阴寒证，若验之于脉， 则脉沉而缓，或微细如丝，而按之无神……少阴病当凭脉辨证，其方法不论脉之浮沉大小，但觉指下无力，而按之筋骨全无者，反映了内有伏阴，阳气不足之候"（《新编伤寒论类方》。 另一伤寒名家陈慎吾（1897-1972）先生则认为，肾阳虛以尺脉微为鉴定要点。 8． 很多名家非常重视舌象在判断附子应用中的价值，其中包括郑钦安先生。 如四川范中林先生最注重舌象，凡舌质淡或淡红、暗淡， 舌体胖或冇齿痕，舌苔白腻、灰腻、甴滑者，即舌无热象者， 均为附子或四逆汤的使用指征，为其一大特色。 李可先生曾对笔者谈到：对于阳虚病症，舌象拿准了，放胆用附子，绝对没问题。 刘渡舟教授认为："少阴寒证……若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥， 或舌短不能伸。此证口淡而不渴，或渴不欲饮，或渴饮热汤，反映了少阴阳虚不能化生津液，治疗当用四逆汤扶阳以胜阴。" 河南中医学院教授李统华亦强调根据舌象辨别真假寒热， "因为舌最能反映病性之寒热，据舌以甄别寒热，则爽而不谬。凡舌质淡白，舌体胖润有齿痕，舌面湿润或津液欲滴，患者反有某些热性症状时，多为真寒假热证。若苔黄或黄腻，但舌面反而多津，且有真寒症状者，不可误认为湿热。"他并解释说-"可将舌质喻为土地，舌苔喻为禾苗，比如淫雨霏霏，连月不幵，地如沼泽（舌面多津)，禾苗淹没，则苗也黄（舌苔黄）；若久雨转晴，阳光普照，则禾可复苏（黄苔可退)，若视此苗为干旱所致，复灌以寒水，则禾必溺死。"由此，他得出结论： "判断寒热不取决于舌苔之黄、白，而取决于舌质之红、淡， 津液之多、寡。" 内蒙古髙德元先生则提出，舌色深浅是附子用量大小的依据。他说："附子可治一切寒证，不论大寒证、小寒证、虚寒证、实寒证，皆可用之。具体运用时要遵守的两条标准：第―，一切寒证；第二，客观依据是舌色。"凡瘀血而致舌色为淡紫、紫色、暗紫、深紫等，皆是运用附子客观指征。舌色深浅是用量大小的关键。舌色深用量大，色浅用量小。若为红舌断不可用。用量在9-90g之间。超过15g即应先煎1小时。生姜、干姜、甘草有解毒作用，用量至15g左右。 例：某女，35岁，尿频尿急年余，情绪紧张时加重，舌淡紫，判为肾阳虚，用真武汤加鹿角霜30g，附子45g，生姜15g，余为常规量，1剂好转，3剂后如常（《中医杂定》1992年5期 9. 黄煌教授提出临床难以辨认附子证时，考察一下病人体质是有价值的。据此，作者从神色形态及平素感觉5个方面入手，归纳了判断阴寒体质与阳热体质的纲领： 阴寒体质：神——精神萎靡，目光无神，面带倦容。色——面色晦暗或暗黄，无光泽。形——形体偏胖，肌肉偏松，或有浮肿。态——喜静厌动，容易疲倦，但欲寐。平素感觉——畏寒喜温，四肢发凉，或腰以下凉冷。大便偏溏，小便清长。口和或喜热饮。 阳热体质：神——亢奋、易烦躁，焦虑，失眠多梦。色——面色潮红或红黑，有油光，目睛充血、多眵，唇红。形——偏瘦，体格较强健。态——亢奋、好动。平素感觉——口干口苦，喜凉恶热，喜冷饮。皮肤常有疮疖。便干，小便短赤。 比较一下，这与郑钦安先生的"阴阳辨块"基本上是一致的。 10. 恽铁樵先生对伤寒论有许多独特见解，尤对少阴寒化证运用附子积累了很多经验。他认为少阴寒化证急用附子的关键在于掌握辨证要点和时机，对附子的应用提出了三条辨证依据。 辨脉：以"脉硬有汗"为特征。少阴寒化证是心肾阳虚， 寒邪偏盛，通常以"脉微细"或"脉沉而微细"为主要脉象。 而"脉硬"是指脉紧，与太阳病寒邪在表，脉紧无汗相反，脉气紧有汗，多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清谷等症。仲景《云："病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。"因此"脉硬有汗"是少阴亡阳危证，较"脉微细"为甚，应急用附子回阳救逆。 辨舌：以"舌色干枯"为特征。少阴寒化证津液不伤，表现为"口中和"。舌色干枯如荔枝壳，色紫棕如劫津状，是肾阳虚衰，津不上承所致。正如《伤寒本旨》所云："（舌)干燥者，阳虚不能化津上润也。"而非阳证热盛，津液受劫而致舌色干绛，故可用附子温阳化津。 辨汗：以"肌肤津润"为特征，少阴寒化证，肌肤津润汗出，是阴盛阳衰，虚阳外越之象。若大汗淋漓，发润肤凉是阳气将脱之危候，不易挽回。只有在汗出津润而头发不湿的情况下，急下附子回阳固脱，方有生机。 恽氏认为少阴证，附子固然可以挽回，然限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。四症见其一者，即属难治，有其二则预后不良。他将亡阳过程分为四个阶段：第一、腕背与手背先冷，此为亡阳之征兆；第二、手腕肤凉，全手皆凉，此为亡阳之证，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷过肘膝，此为亡阳危候，急进附子，犹可转机；第四，体温外散，肌肤冷，渙汗出，此时阳气巳绝，再用附子难以挽回。笔者认为， 这些经验十分宝贵。 以上各家各有见地，综合一下，笔者觉得还是从神色、形态、口嗜、二便、舌脉等方面归纳更有条理，其中，舌象、脉诊的辨证价值尤其重要。 第三节 剂量和煎法 一、剂量 张仲景用附子，生者用于回阳救逆，炮者用于温经扶阳、散寒除湿。考仲景附子用量，一般用一枚，中等量二枚，最多则用三枚。按-枚20-25g计箅，也不过80g左右。 火神派诸家用附子多为大剂量，吴佩衡、范中林、李可、卢铸之、卢崇汉等一般都在30g以上，尤以吴佩衡、范中林用量更是惊人，多至100g、 200g、 300g，最多用至500g，笔者上面作过介绍。四川王渭川先生认为："熟附片必用至608方有疗效。" 云南楚雄州中医院王慕尼先生介绍："目前云南习用附子往往是大剂量（)，且煎煮时间达四、五小时。"但王慕尼本人却"与此相反"，行医迄今近五十年，每用附子都基本上是小剂量（10-20g）,冷水快速煨，临床证明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸多好处。 当然，一般医家对附子的用量多持审慎态度，用量在10g 左右，不超过15g。 二、煎法 附子有毒，故各家多主张先煎久煎，大剂量投用时尤其如此。必须先煎1-3小时以上，再人他药同煎，这已经成为多数医家共识。吴佩衡用附子必久煎3小时后试尝，半小时后不麻口，才与他药同煎服之。他用附子特点有三：一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎三小时以上）。 四川龚志贤："附子重在煮透，煮至入口不麻，就无毒性反应了。余用制附片30g以上者，必须先先煮一小时，用量在60g者必须先煮2小时，以入口不麻为度。" 刘民叔："炮用附子，先煎一时；生用附子，先煎三时， 必依时煎足，否则发麻，令人不安。" 实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1/200。但其强心成分经煎煮后不被破坏(吕兰薰等《常用中药药理》)。 但也有人提出异议，四川万县地区杨德全称：历代本草都认为附子有毒，内服需制后久煎，否则容易中毒。余遵前贤所言，凡用附子，必先煎一小时以上，"但所获效果极差"，如曾治一少阴阴盛阳衰证，急投四逆汤，症情依然如故。余苦苦暝思，《伤寒论》四逆汤方后注云："上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。"仲景明示水由三升熬至一升二合， 表明时间不长，并未先煎。遂以原方2剂，诸药同煎半小时， 药后效如桴鼓。因此，使用制附子小剂量（15-20g)，不需先煎久煎，与他药同煎30分钟即可，经过临床应用，"未发现中毒现象，而且疗效较好。"当然大剂量使用时，仍以先煎久煎为好（《中医杂志》1987年12期）。 云南楚雄州王慕尼先生也认为：凡是大剂量用附子者都是垂危至极的病人，在这紧急情况下，再煮四五小时又怎能救急？王氏经验是，附子的剂量以年龄分四个等级，2-5岁用5g， 6-9岁用10g， 10-15岁（及60岁以上）用15g， 16岁以上成人用20g。凡用附子的方剂，附子均与其他药同时下锅，加冷水用中火煎煮15-20分钟后，即可服第一次，以后二、三、四次的煎服法依然同上，为了急救方便，可先服粉剂，继服汤剂加粉剂。具体步骤：将附片用细砂炒炮，研细粉备用。凡遇身凉脉绝的垂危病人，急将附片粉58开水冲服， 与此同时另用复方煎剂回阳固脱，益气救急，这是治疗急证的有效方法(《长江医话》"附子煎药方法谈")。 黑龙江省陈国恒先生亦认为，小剂量附子（15g)不必先煎久煎，与他药同煎即可，经过临床应用，"未发现中毒现象， 而且疗效较好。"（《中医杂志》1992年12期） 第四节 毒性问题 附子治病救逆有奇效，许多医家誉为中药之良将，视为"百药之长"，擅长广泛用之，这是一方面。另一方面，历代本草都说明附子有大毒，加之后世临床对附子的适应证辨认不清，病初当用附子之时犹豫不决，直至阴极阳竭时才用，已救不及，间或因服乌、附中毒死亡的报道，导致迟投或不投而失误，甚或对病人抱有不负责任的态度，诚为不能普遍应用之原因。 一、古人早有认识 《淮南子》已经提到："天下之物，莫凶于鸡毒（乌头)，然而良医棄而藏之有所用也，良医以活人。"但《本草崇原》\所称"附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火， 《而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。"未免言之过甚，耸人听闻。 现代研究已知，附子、川乌、草乌的主要化学成分都有乌头碱、次乌头减、中乌头碱，其他化学成分各有所异。在药理作用方面，小鼠作实验表明，川乌、草乌镇痛作用较附子明显。川乌与草乌比较，川^为乌头的干燥母根，草乌为北乌头的干燥块根，实验证明，乌头与北乌头在等毒剂量口服时，均有明显镇痛作用，北乌头略强于乌头。附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现，长者1-2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐， 烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，多发性室性早搏，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。 口服乌头碱0.2mg即可发生中毒反应，3-5mg即能致死。故口服生附子是非常危险的。据说印第安人常用乌头的药汁涂抹箭头，野兽中箭以后很快倒地。附子中毒的症状为恶心、呕吐，腹痛、腹泻，头昏眼花，四肢及周身发麻，畏寒， 继而瞳孔放大，视觉模糊，呼吸困难，亍足抽搐，血压及体温下降。乌头碱可直接毒害心肌细胞，中毒可导致心室纤颤。有人曾报道，大剂量（30g以上）应用附子，中毒反应为11.3%，其中鼻衄2%，舌、指、全身发麻9.3&，主张先煎30分钟以上。如能掌握好辨证、适量、久煎三原则，不会中毒。 赵金铎曾见一痹症患者，因其寒湿之证明显，屡次服用大剂附子，病情虽见好转，但出现了口唇及舌体麻木的症状，停服附子3年不愈，屡经治疗无效。赵氏详询病情，疑与附子中毒有关，因处黄连、黑豆、甘草小方与服，不数剂而愈。 问题的另一方面在于，药之本性在毒，无毒则不成药。良医正是利用附子的毒性来治病救人。近代医家杨华亭指出： "乌头虽毒极，而人药主治之功能，则为诸药所莫及。""惟能用毒药，方为良医。"李可先生亦称：心衰病人应用附子须急煎频服，"附子为强心主将，其毒性正是起死回生药效之所在"。"此时附子的毒性，正是心衰病人的救命仙丹，不必多虑"。他"常以数百克附子，挽救病人于无何有之乡，使剧毒之品变成救命仙丹"。卢崇汉谓："卢氏祖宗三代这么多年使用了这么多的辛温药物，没有发生一例由于大剂量使用辛温扶阳的药物而导致中毒的病人。"唐步祺则曰："数十年之经验， 对治阳虚诸种病症，用姜附少则30g，多达250g，从未发生任何副作用，真是药到病除。不敢自秘，愿与同人共用之，以救世之阳虚患者，功莫大焉。" ， 何绍奇先生曾经指出：服附子不会蓄积中毒，沈阳有位强直性脊柱炎患者，服药400付以上，每方皆重用附子至30g， 共用附子数十斤，从初诊起到现在一直坚持上班工作，已基本痊愈。浙江桐庐县的金雪明先生为了体会附子的毒性，亲自品尝附子。开始用6g，无丝毫感觉。第2天用10g，第3天用15g，亦无反应。第4天用30g，煎1小时服，仍安然无恙。为了加深体会，又每天煎服30g，连服4天，不但没有出现毒副反应，精神反而较前充沛。他说："属于热体的我，8天共服181g，无多大反应，如用于虚寒之体，则更何足虑哉！"认为凡久病体弱，一切机能减退所致之病症，均有良效。 可见，附子有毒是客观事实，附子治病救人也是客观事实，关键是能善于运用，"能用毒药，方为良医。"变更附子的毒性，发挥附子的特长，医之能事毕矣"（祝味菊语）。清代柯韵伯："今之畏事者，用乌、附数分，必制熟而后敢用， 更以芩、连制之，焉能挽回危症哉。" 二、怎样避免附子中毒 火神派各家均有自己的一套附子应用经验，尤其是避免附子中毒的办法，已见于相关章节中。归纳其基本经验，有如下—些： 1.必须用炮制附子，禁用生品。 2.严格辨证，掌握适应证。 3．宽水久煎。大剂量附子，必须先煎1-3小时以上，再入他药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1/200。但其强心成分经煎煮后不被破坏(呂兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社）。 4.讲究配伍。附子与干姜、甘草同煎，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低（《古今葯方纵横》》。此三味配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤，故又称张仲景附子配伍法。 5．李可先生经验：凡用乌头剂，必加两倍量之炙甘草， 蜂蜜150g，黑小豆、防风各30g；凡用附子超过30g时，不论原方有无，皆加炙甘草60g，即可有效监制。考炙甘草、蜂 ， 蜜、黑小豆、防风均有解毒作用。 6.当代何绍奇先生用附子时，多加生姜30g，蜂蜜30g， 可以减低毒性。 7.现已研究出附子无毒的加工方法，即用高压锅加温至120度蒸两小时即已无毒。 三、附子“五禁”和药后“三问” 由潘青海先生提出，以便准确掌握附子的使用。 五禁——面赤；舌红苔黄燥；谵狂心烦乱；尿短赤；脉数实。这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临床上要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，亦即戴阳证，可以用附子引火归原。 三问——服后睡眠、小便、动静三方面的变化，如三症亢进，则附子减量或停用。即病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动6如而无躁动不安状，为正常反应。反之，则应考虑为附子的慎用病证。这"五禁"和药后"三问"确实具有参考价值。 应该强调指出，服用附子引起的诸多反应中，许多属于正常的"排病反应"，亦即郑钛安所谓的"阳药运行，阴邪化去"的正常反应，乃是药效，不可疑为药误或药伤。弄清服用附子的反应，判认其是正常还是异常反应，药误还是药效，病进还是病退，无疑是十分重要的问题。火神派如郑钦安、吴佩衡等人对服用姜附等热药后的反应积累了十分丰富的经验，本书曾有专节介绍，不再赘述。 四、附子中毒解救方法 附子中毒的处理：附子中毒，古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等，并用1%-2%鞣酸洗胃，酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用，目的是沉淀生物碱。附子中毒解救方法为： 1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃。 2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞)用阿托品；对异位心律失常(室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之。 3．电击转复。 4.相应对症治疗。 5．中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g， 水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。 6.李可先生研制出乌附中毒解救法：方用生廿草60g，防风、黑豆各30g，加水1500m1，蜂蜜15m1，分次冲服绿豆粉30g， 10分钟即解。1965年曾参与川乌中毒濒危2例的抢救， 以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30g，蜂蜜150g，煎汤送服生绿豆粉30g，均在40分钟内救活。 7.李治方报道用鲜续断叶捣汁兌开水内服解救乌、附中毒疗效理想。半小时内中毒症状消失，一小时后恢复正常，无仟何不良反应及后遗症，本药对半夏及毒蕈中毒亦佳。 五、半夏、附子同用的问题 半夏、附子同用的机会很多，但历来有不同意见。近代习惯及当今教材，多认为半夏附子相反而不能配伍应用。盖其源起于"半蒌贝蔹及攻乌"之说，为古代"十八反"之一，是说乌头与半夏、瓜蒌等相反，但并没说半夏、瓜蒌等反附子。川乌系附子的母头，但这是两味药，说附子也反半夏、瓜蒌等， 便是"株连"了。何绍奇曾说："半夏、附子同用的机会很多，如果要我证明，我可以举出古今100个以上的医案医方来作证。" 而且乌头半夏同用在仲景已开先例。《金匮要略》治虚寒腹痛的附子粳米汤，由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成。当代医家叶橘泉先生评附子粳米汤，谓半夏"去胃之积水"， 该方之妙就在"附子半夏相伍"，"二者缺一，效即不佳"。半夏附子配伍早有记载，如《备急千金要方》之半夏汤、附子五积散；《证治准绳》之小半夏汤；《张氏医通》之附子散等等， 均是半、附同用。当代名医姜春华、朱良春、颜德馨诸先生都曾郑重地撰文驳斥半夏反附子之说。另据陈馥馨统计，在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含I八反组对的共411 方，以半夏配附子方数最多，达163方，可见其配伍应用的普遍性了。