慢性鼻炎的临床评估

   慢性鼻炎的临床评估
张罗  周兵  韩德民
慢性鼻炎是多种原因导致的常见的鼻腔黏膜炎性疾病，分类和分型复杂，明确致病因素是取得良好疗效的前提。目前对慢性鼻炎的临床评估分为主观评估和客观评估两部分，临床诊断多依据鼻塞、流涕、鼻痒和喷嚏等主观症状。诊疗过程中应加强对鼻黏膜炎症和鼻腔生理功能的评估，以及对患者生活质量和心理精神状况的综合评估。
鼻炎概述
鼻炎(rhinitis)是指由鼻腔黏膜炎性反应而导致的症状性疾病，病因复杂，缺乏特征性症状和实验室确诊指标，也无统一的分类标准和诊疗规范。
1．症状：诊断主要依据出现至少1个下列症状，即：鼻塞、流涕(向前和向后)、喷嚏和鼻痒。如果将嗅觉损伤也列入诊断标准，则需出现至少2个症状。同时，症状每天持续的时间应在1 h以上。短暂出现的个别症状不能说明鼻黏膜中存在病理学意义上的炎性反应，例如：正常人平均每天打4个喷嚏、擤鼻4次，并无诊断价值?。以鼻-鼻窦炎(rhinosinusitis)的名称取代以往的鼻窦炎(sinusitis)，并不意味着既往的鼻炎和鼻窦炎命名和分类被鼻．鼻窦炎所取代，而是强调鼻窦炎常合并鼻腔黏膜炎症，二者临床诊疗上联系紧密。鼻炎仍有独立的分类和分型体系。
2．分类：l临床上常依据病程将鼻炎分为急性和慢性，而进一步根据病因进行分类更具治疗价值。目前尚无通行的分类方法。在美国过敏反应、哮喘和免疫学会分类方法的基础上【2】，参考不同专家小组的意见[I’3引，将鼻炎分为：①过敏性鼻炎(根据全国科学技术名词审定委员会的规定，Allergic rhinitis应译为变应性鼻炎，但在临床工作中常给患者带来歧义，认知度不高，建议译为过敏性鼻炎)：晚近多根据病程和程度进一步分为轻度间歇型、中一重度间歇型、轻度持续型和中．重度持续型冲o，也可继续使用原有分型，即：季节性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎急性发作(混合性)∞】。②非过敏性鼻炎：进一步分为血管运动性鼻炎(诱发因素包括空气污染物、刺激性物质、干冷空气和运动等)、味觉性鼻炎(gustatory rhinitis)、感染性鼻炎(性和慢性)、非过敏性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征(nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome，NARES)。③职业性鼻炎。④鼻炎综合征(rhinitis syndromes)：包括激素诱发鼻炎(孕期鼻炎、经期鼻炎、甲状腺功能减退性鼻炎和肢端肥大症鼻炎)、药物诱发鼻炎(包括口服雌激素、抗高血压药物、抗精神分裂药物和以阿司匹林为代表的非激素类抗炎药物，以及鼻用减充血剂导致的药物性鼻炎)、萎缩性鼻炎、炎症和免疫性疾病相关鼻炎(包括肉芽肿性感染、Wegener肉芽肿、结节病、中线肉芽肿、Chrug-Strauss综合征、复发性多软骨炎和淀粉样变等)。可将血管运动性鼻炎(非过敏性非嗜酸粒细胞性鼻炎)和NARES归入常年性非过敏性鼻炎(perennial non—allergicrhinitis，PNAR)L53，也有建议将血管运动性鼻炎、NARES和萎缩性鼻炎归为原发性鼻炎，其他非过敏性鼻炎归为继发性鼻炎。
3．鉴别：症状与鼻炎类似，需与之鉴别的鼻部疾病有：①鼻息肉；②结构性或机械性鼻病：包括鼻中隔偏曲等异常、腺样体肥大、外伤、异物、肿瘤(良性或恶性)、后鼻孔闭锁、软腭病变、鼻咽反射性疾病、肢端肥大症等；③脑脊液鼻漏；④纤毛功能障碍综合征等。
4．特点：①常见病：人群中慢性鼻炎的患病率可高达40％[41，其中近一半(43％)为过敏性鼻炎患者，约1／4
(23％)为非过敏性鼻炎患者，其余(34％)为过敏性鼻炎合并非过敏性鼻炎患者【5】。在对6538例慢性鼻炎的分类研究中，过敏性鼻炎占48％(季节性ll％、常年性20％、混合性18％)，非过敏性鼻炎占52％(非过敏性非感染性12％、嗜酸粒细胞性13％、中性粒细胞性13％、混合性13％、嗜碱粒细胞性l％)哺o。②反复交替合并发生：由于环境致病因素的反复、交替和联合出现，导致鼻部黏膜各种急性和慢性炎症的反复、交替和联合发生，增加了诊疗难度，例如：有研究报告180例非过敏性鼻炎患者经过3—7年后，近1／4的患者转变为过敏性鼻炎归】。还有报道过敏性鼻炎中有大约12％的患者合并其他鼻黏膜炎症11 0|。③整体和个体影响大：据美国2002年的统计数字，仅过敏性鼻炎造成的直接和间接经济负担就接近120亿美元。慢性鼻炎除可引发鼻部症状外，还可影响生活质量，引起疲乏、头痛、认知损伤和睡眠障碍等症状”J。④对下呼吸道疾病诊治有意义：常年性鼻炎(过敏性鼻炎或非过敏性)是罹患哮喘的高危因素，早期干预治疗可有助于减少哮喘发作¨“12】。上呼吸道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS；以前称鼻后滴漏综合征)是慢性咳嗽的常见病因，而鼻部炎症又是UACS的主要病因，具有重要诊治价值¨”。
常用评估方法
对鼻炎的临床评估分为主观(症状)评估和客观(功能形态)检测两大部分。常规检测需具备简单、快速、低价和高
敏感性等特点。在病史采集和症状评估的基础上，常规客观检测项目包括：鼻内检查、鼻窦影像学检查和过敏原检测等，其中过敏原检测是病因学研究的核心方法。
1．病史：包括病程、发病特征(季节性)、对药物治疗的反应、职业因素、环境因素、共患病症状、家族史和生活质量等。
2．症状评分：评价症状严重程度可采用评分的方法，如：连续评分的视觉模拟量表(visual analogue scales，VAS)，或分类记分的症状分级评分(symptom rating scores，描述性或数字化分类)。VAS是在长度为10 cm(或7 cm)的直线上，在代表症状最重和无症状的两端之间，根据症状严重程度做出标记。在针对3052例过敏性鼻炎的症状研究中，从轻到重四类过敏性鼻炎患者的VAS得分分别为3．5、4．5、6．7和7．2，说明轻度过敏性鼻炎VAS得分在5以下，而中-重度者的得分超过6¨4】。症状分级评分法中最常用的是4点描述评分法，将症状分为无症状、轻微症状、中度症状、严重症状¨“。一般而言，主观症状与客观评估指标无明显相关性。
3．鼻内检查：应用前鼻镜或鼻内镜进行，检查部位包括：鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲、鼻腔外侧壁，评估黏膜的颜色、光滑度、肿胀度等，以及鼻分泌物的性质。鼻内镜可提供放大清晰视野，提高了检查的精度，但器械清洗消毒时间较长，不如前鼻镜检查便捷。同时，由于对解剖结构的大小、黏膜颜色和水肿程度、鼻中隔偏曲的定性和程度、鼻分泌物的量和颜色等指标缺乏的评估标准，评估主要依赖医生的主观判断，其准确性和可重复性难以保障。
4．鼻窦影像学检查：鼻窦cT检查最常用，MRI也可酌情使用，x线照片很少应用。鼻窦cT对于诊断慢性鼻．鼻窦
炎、鼻息肉和鼻腔鼻窦肿瘤具有较高的敏感度，但特异度不高，对于慢性炎症诊断并不推荐常规应用¨?，主要适用于药物治疗疗效不佳和症状严重的病例，特别适用于拟行鼻内镜鼻窦手术的患者。
5．过敏原检测：主要包括皮肤试验和血清特异性IgE检测，二者相辅相成，是诊断过敏性鼻炎的基础，同时，排除过敏性鼻炎对于诊断非过敏性鼻炎也具有重要价值。皮肤试验主要方式有划痕试验、点刺和(或)挑刺试验、斑贴试验、被动转移试验、激发试验和皮内试验，其中最常用的是皮肤点刺试验，在前臂屈侧皮肤上滴置含有定量过敏原的液体，以一次性点刺针通过过敏原液刺人表皮并上挑，15—20 min后读取结果。皮肤试验能间接证明机体对过敏原的反应性，具有较高灵敏度；而血清特异性IgE检测具有较高特异度。但二者对患者都有轻微创伤，后者费时较多。鼻激发试验采用可疑过敏原或介质直接刺激鼻黏膜。观察患者是否出现高反应性，适用于临床症状与常规过敏原检测结果不吻合的患者，但有一定的副反应，临床不常用。明确慢性鼻炎的致病因素是取得良好疗效的前提，目前诊断所依据的患者主观症状并不具备足够的病因学特征，既难以明确炎症的性质和严重程度，也难以对病变进行准确定位。同时，药物或手术治疗的目标应该是鼻部炎性反应消退基础上的临床症状减退，而非单纯的临床症状减退。对鼻部炎症进行客观评估的目的是根据对特定指标的检测，判定鼻黏膜炎症的性质和程度，评估临床疗效并预测疾病转归。首先是对鼻部炎症本身评估，其次是炎性反应对鼻功能影响评估。此外，还强调对患者生活质量和心理精神状态评估。
鼻部炎性反应评估
鼻部炎性反应评估主要方法包括：细胞学和组织学评估、鼻呼出气一氧化氮(nitric oxide，NO)测量和鼻分泌物检测等。
1．细胞学和组织学评估：是明确鼻黏膜炎症性质及程度的根本方法。常用细胞学评估方法包括鼻分泌物检查、鼻刮取法或刷取法，以及鼻灌洗液检查等，各取材方法的敏感性和特异性不同，也无统一的评定标准。将擤出或取出的鼻腔分泌物、刮取或刷取的细胞团涂片，进行May．Grtinwald．Giemsa(MGG)染色或其他染色，根据在显微镜下计数100个细胞中各种炎性细胞所占的比例，可将炎症分为嗜酸粒细胞型(20％以上)、中性粒细胞型(50％以上)、肥大细胞型(10％以上)、嗜酸粒细胞和肥大细胞混合型(刮取法，分别在20％和10％以上)n引。鼻腔灌洗液细胞学检查时，将0．9％的生理盐水加温至37℃注入鼻腔，每侧注入液体2．5—5．0 ml停留约10 s，然后从前鼻孔排出，过滤其中的黏液成分，离心分离上清液，沉积细胞混悬后在显微镜下观察计数。有研究报道过敏性鼻炎患者鼻分泌物中，中性粒细胞(40％)和嗜酸粒细胞(38％)较多，嗜碱粒细胞占7％，而嗜酸粒细胞在春夏季节明显多于中性粒细胞和嗜碱粒细胞，而秋冬季节则无明显差别。鼻分泌物中各种炎性细胞所占比例在过敏性鼻炎和非过敏性鼻炎间未见显著差异，表明鼻分泌物细胞学检查不适于区分过敏性和非过敏性鼻炎，该方法主要用于区分各类型非过敏性鼻炎，例如：嗜酸粒细胞在10％一25％被认为是增多的指标，NARES患者鼻分泌物中
嗜酸粒细胞的比例可达20％～80％，春夏季的比例明显高于中性粒细胞和嗜碱粒细胞。非过敏性非感染性鼻炎(血管运动性鼻炎)中杯状细胞增多。秋冬季节中性粒细胞性非过敏性鼻炎明显增多。鼻黏膜活检尽管有创伤性，但可以反应组织全层状况，是从组织学角度观察鼻黏膜各层炎性细胞浸润和活化状况的惟一方法，取样部位一般选择下鼻甲与鼻腔外侧壁连接处下方，距离下鼻甲前端I一2 cm处，组织块大小在2．5 mm左右。免疫组织化学染色用于观察蛋白表达，电镜观察超微结构，原位杂交技术用于研究基因表达水平。
2．鼻呼出气NO测量：NO是最近受到重视的具有复杂生物学活性的内源性小分子物质，是人体调节血管扩张、神
经信号传导和微生物免疫(抗菌抗病毒)等生理和病理过程中重要的信使分子和效应分子。上呼吸道NO来源于鼻腔、鼻窦、中耳腔和鼻咽腔，既参与黏膜免疫，又作为非肾上腺素能非胆碱能神经递质参与对黏膜血管的调节。炎性反应过程中产生的细胞因子可激活诱导型NO合成酶产生大量NO。哮喘患者口呼出气NO含量与诱导痰、支气管灌洗液或组织中嗜酸粒细胞增多数量密切相关，口呼出气NO含量可反映成人和儿童下呼吸道黏膜嗜酸粒细胞性炎性反应的程度。另一方面，糖皮质激素可抑制诱导型NO合成酶，口呼出气NO含量可作为临床评估糖皮质激素治疗疗效的指标Ⅲ1。国内有报道健康成人口呼出气NO含量为17×10一，鼻呼出气NO为819×10。9【I引。过敏性鼻炎患者，经鼻用糖皮质激素治疗后，鼻呼出气NO含量明显降低。
3．鼻腔分泌物检测：将棉棒留置中鼻道10 min，离心后取上清液，测量其中炎症介质、细胞因子或趋化因子的含量，也可检测鼻腔灌洗液检查中分离的上清液。在一项针对1710例鼻腔和鼻窦炎症患者的研究中，类胰蛋白酶和嗜酸粒细胞阳离子蛋白浓度检测可起一定的鉴别诊断作用(表1)。此外，二者分别是肥大细胞和嗜酸粒细胞活化的标志物，检测结果对治疗也有一定的指导作用，即：除过敏性鼻炎外，也应对鼻息肉和NARES患者加用抗组胺治疗，拮抗肥大细胞的作用，而对单纯慢性鼻窦炎患者不应该使用抗组胺药。糖皮质激素由于有抑制嗜酸粒细胞浸润、移行和活化的表1慢性鼻一鼻窦炎患者鼻分泌物炎症介质检测注：NARES：非过敏性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征作用，对各种慢性炎症均有治疗意义n91。
鼻生理功能评估
正常人安静状态下呼吸12～24；次／min，鼻腔每天吸入不同温度、湿度且含有尘土和微生物的气体约10 000 L【211。其生理功能主要包括：呼吸功能、鼻阻力功能、黏液纤毛清除功能、过滤功能、空气调节功能、免疫功能、嗅觉功能、感知功能和嗓音共鸣功能等㈨也】。
1．鼻阻力功能评估：呼吸道对气流的阻力作用有助于肺部进入最佳扩张状态，促进气体交换。鼻黏膜的面积仅
150 cm2，与下呼吸道面积100 m2相差甚远，但鼻腔的阻力却占呼吸道总阻力的40％一50％，鼻腔通气功能的微小改变，都可能影响整个呼吸功能ⅢJ。鼻阻力的来源主要有两个：鼻瓣和肿胀的鼻黏膜，鼻瓣及其邻近部位截面积和鼻黏膜肿胀程度可引起鼻阻力的改变，进而引起患者鼻塞症状的改变，主要影响因素包括：①鼻周期：由于控制双侧鼻黏膜肿胀程度的交感神经系统不对称周期性活动，引起鼻黏膜交替性出现充血和减充血过程而导致鼻阻力的周期性变化，约为2—7 h。②体位：体位的变化可导致静脉压力和交感神经状态的改变，从而影响鼻黏膜的厚度。另一方面，平躺或侧卧位时，位于体侧和腋窝皮肤的压力感受器受压引起相应的神经反射，导致下侧鼻腔的阻力上升，同时，平躺后鼻周期的幅度最显著，直立后减弱。③鼻黏膜炎性反应：可提高鼻周期的幅度，导致一侧鼻腔完全堵塞。④运动：可增加交感神经兴奋程度，面神经调控鼻孔扩张肌鼻翼肌的张力增加，导致
鼻孔扩张、鼻瓣截面积扩大，从而使鼻阻力下降，其作用可一直延续至运动停止后15—30 min。⑤情绪因素：可通过交感神经系统调节鼻阻力，情绪不稳定可导致鼻分泌物增加和黏膜充血。⑥年龄：青春期鼻周期更为明显，鼻阻力升高，而老年人可出现鼻黏膜萎缩，鼻阻力下降”。训。鼻阻力测量(rhinomanometry)是常用的无创测鼍鼻阻力的方法，敏感性较高，但每次测量均需要校准，检测也需要患者配合。主要方法有：前鼻测压法(主动测压法和被动测压法)、后鼻测压法和受迫震荡法，其中前鼻主动测压法较常用，常以压差为150 Pa时对应流速计算单侧鼻腔的阻力，双侧总阻力R。=R。×R：(R。+如)，R，和R2分别为单侧鼻腔阻力。
2．鼻声反射评估(acoustic rhinometry)：是晚近20年问世的，应用声波反射原理评估鼻腔几何形状和黏膜充血状态的无创检测方法，快速简便、无痛无创、不需要患者配合，测量距鼻孔一定距离的气道面积和鼻腔容积。所得正常面积．距离函数曲线呈“升高w”形，可见三个切迹：第一个切迹的实质是鼻瓣的气道截面积，距前鼻孔约2 cm，是鼻腔最小截面积(minimal cross-sectional area，MCA)，被认为是反映鼻腔通畅程度的指标；第二个切迹是中鼻甲前端处和下鼻甲中部的气道面积，黏膜的舒缩性最大，距前鼻孔约4 cm；第兰个切迹是中鼻甲中后部的气道面积，距前鼻孔约6 cm。
3．糖精试验：鼻黏膜杯状细胞和腺体每天分泌黏液约20～40 IIIl，形成覆盖鼻腔厚度约12—15 pm的黏液毯，其下的纤毛每秒钟摆动lO一15次，推动黏液毯以平均5 ram／rain的速度向鼻咽部运动，最终被吞咽入胃肠道。糖精试验是综合评估黏液纤毛传输系统功能的常用方法，将0．5—1．0 mill大小，重约2．5—5，0 nag的糖精颗粒放置在受试者下鼻甲内侧(距头端约1．0 em)，记录从放置糖精到受试者觉察甜味的时间，即为糖精时间。成人正常值约为7—15 rnin。如果糖精时间在20 min以上，提示黏液纤毛传输系统功能异常，通过适当的干预措施可能得到改善；如果糖精时间超过40 min，则干预的疗效难以保证ⅢJ。
4．嗅功能评估：评估嗅功能的方法分为心理物理
(psychophysical)法和电生理(electrophysiological)法。目前临床应用的是心理物理法，已有方法27种哺J，最常用的是宾夕法尼亚大学嗅觉识别试验(university of Pennsylvaniasmell identification test，UPSIT)，包括对40种常见气味的识别，以及包含12种气体或3种气体的简化版本Ⅲ’。常见嗅觉损伤有：嗅觉减退、嗅觉倒错和失嗅。检测嗅觉诱发电位(olfactory evoked potentials，OEP)为代表的电生理法尚处在研究阶段。
生活质量和心理精神评估
1．健康相关生活质量评估：评价疾病严重程度和疗效的一个重要指标是患者个体健康相关生活质量(health—relatedquality of life，HRQL)状况。HRQL问卷可分为普适性问卷和特异性问卷。美国新英格兰医学中心的医学结局研究36项简表(medical outcome study short—form 36一items，SF-36)是广泛应用的普适性量表，对生理功能、躯体疼痛和总体健康等8个维度进行评估，较为全面地反映出患者的生活质量。最近有报告应用涵盖社会表现的15维度HRQL(15-diemnsional，15D)作为普适性问卷进行过敏性鼻炎相关研究，显示良好效果旧J。普适性问卷的结果可在不同疾病间进行比较，但疾病特异性和敏感性低，难以评价个体HRQL的微小变化。针对过敏性鼻炎相关症状最常用的特异性问卷是由加拿大的Juniper等于1991年发表的鼻结膜炎生活质量问(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ)，对睡眠、鼻部症状和非鼻部症状等7个维度进行评估。同时衍生了适用于12一17岁患者的青春期患者RQLQ(adolescent RQLQ．ARQLQ)和适用于6—12岁患者的儿童nQLQ(Pediatric RQLQ，PRQLQ)等。较晚问世的美国华盛顿大学医学院的鼻腔鼻窦结局测试-20问卷(sino·nasal outcometest-20，SNOT-20)，作为特异性问卷不如RQLQ常用。RQLQ的改变速度、幅度和范围均优于SF-36，但特异性问卷难以在不同疾病间进行比较。由于二者均不适宜观测轻度改变，建议将普适性和特异性问卷联合应用嗌】。成人和儿童过敏性鼻炎患者，随着病情的加重，生活质量评估量表的各个维度积分均可显著下降，表明患者生活质量受到严重影响陋川。Juniper等‘圳提出最小重要差异值(minimalimportant difference，MID)作为评价患者个体RQLQ变化是否有意义的指标，意为治疗未出现明显副作用和代价时，患者觉察特定指标明显改善的最小差异值，RQLQ指标的MID约为0．5，即特定指标的变化在0．5以上才可能有临床价值，得分变化1．0以上为中度改变，得分变化1．5以上为显著改变。
2．精神心理评估：由于鼻炎的诊断和疗效评估多依赖患者的主观症状，患者的精神和心理状态不但直接影响疾病的诊疗，还可能对患者的生活质量产生显著影响。忽视对患者精神心理状态的评估，难以全面了解疾病对患者造成的损伤。过敏性鼻炎还是导致自杀的危险因素，可能与患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍、情绪激动等精神心理症状有关。另一方面，全身应用糖皮质激素等药物治疗也与躁郁症的发作相关口”。因此，在临床开展针对鼻炎患者的精神心理评估应引起关注。
症状自评量表SCL-90(symptom eheek|ist 90)是常用心理健康评估量表之一，可区分处于心理障碍或心理障碍边缘的人，完成约需15 rain，可评估受试者是否存在心理症状及其严重程度，但不适合于躁狂症和精神分裂症患者，同时，该量表只是筛查量表，不具备诊断功能。锡琳等Ⅲo采用SCL-90心理测试量表对377例过敏性鼻炎确诊患者进行测试评估，发现患者中心理健康状态不佳者约占10％，患者在躯体化、强迫症状、焦虑、敌对以及精神病性上的表现与常模存在显著差异。
明尼苏达多相人格调查(Minnesota multiphasiepersonality inventory，MMPI)是最常用的经典人格测验，主要
用于区分正常人和精神疾病患者，也可用于测试正常人的人格类型，适用于16岁以上人群，包括566项问题(也有
399项问题版)，可评价受试者的心理素质、心理健康水平和心理障碍程度，完成约需1．5—2．0 h，临床可操作性较低。抑郁自评量表(self-rating depression scMe，SDS)可较全面地反映受试者抑郁状态的有关症状及其严重程度和变化情况，是简便快速自评量表，完成约需5—10 min。与SDS类似的是焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)，用于测试焦虑状态轻重程度及其在治疗中的变化。
综上所述，慢性鼻炎分类分型复杂，是临床常见病，目前诊疗多依赖对患者主观症状、鼻内检查和鼻窦CT的评估，特异度不高，对鼻部炎症的性质、程度及其对鼻功能影响的评估亟待加强。此外，也需重视对患者生活质量和心理精神状态的评估。对慢性鼻炎患者深入细致的综合评估才有可能提高临床诊疗水平。

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