重度四环素染色牙伴排列不齐的全瓷美学修复一例默认分类 2009-06-01 19:13:47 阅读33 评论0 字号：大中小 订阅 美学修复是一项感受美、认识美并创造美的过程，是建立在对患者牙齿临床情况的充分分析量化，并结合患者的美学期望后整合出来的个性化的美的创造。美学修复对临床医师、技师来说是一个系统工程，是一项艰苦的脑力与体力劳动，需要临床医师对整个诊疗过程统筹安排运筹帷幄。
本文患者37岁，女，外资银行职员。重度四环素牙齿染色并伴有前牙排列不齐，磨牙中性关系，上下前牙排列拥挤。上颌中切牙形态呈“V”形，并较为平直；侧切牙近中扭转，角度均大于45度。下颌4颗切牙在一条直线上，上颌尖牙因磨耗形态欠美观。患者大笑可以暴露至第二前磨牙，微笑时只显露上颌4颗前牙。口内所有牙齿均未见明显松动度。患者要求改变牙齿颜色并将牙齿排列整齐。
术前检查影像
患者术前正面咬合影像：
患者术前左侧面咬合影像：
患者术前右侧面咬合影像：
患者术前颌面咬合影像：
临床分析及修复过程：
患者的右上第二前磨牙多年前已行根管治疗，但X片显示根充不到位，需要行完善的根管治疗后再行桩核冠修复。该牙先行根管再治疗，观察一月后取全瓷桩核印模，制作铸瓷桩。
检查见患者全口牙齿中度龈上结石龈下结石，部分牙齿有牙周袋，拍摄牙齿X光片。约诊分左上左下、右上右下2次超声洁治并配合手用Gracey刮治器刮治，局部牙周袋内使用派丽奥软膏，氯己定漱口水漱口，教导患者在使用菌斑指示剂的指导下刷牙并使用牙线达到有效控制菌斑的目的。患者的菌斑控制达到较为理想的效果历时2个月，牙龈基本恢复正常形态与色泽。
取牙齿的诊断模型，送技师行美学分析并制作美学蜡型。美学蜡型不仅提供给患者、医师、技师牙齿拟磨除量的信息，提示医师及患者哪颗牙齿需要行根管治疗，还可以预测修复后达到的美学效果，是医患技三者间交流的有力工具。（对以上3个不同内容，作者是根据临床情况交互进行的，如根管治疗与菌斑控制可约诊在一起，但取诊断模型必须要等到牙龈基本恢复完好才能实施。）
在制作美学蜡型时，作者建议医师一定要将临床照片及诊断模型一起发给技师（最好是将来负责冠修复的技师）；在技师收到模型及照片后，医师要将自己的临床意图用电话跟技师有效沟通，确保医师及患者的想法能够充分展现在蜡型上。根据美学蜡型提供的信息，医师要与患者共同研究将来的美学效果，医师要认真倾听并记录患者的修改意见，对患者不合理的意见要解释清楚并得到其理解。如果医患讨论时技师能够在场最好，医师或技师可以当场在美学蜡型上修改，直至三者均满意；如果技师不在，患者需要再次复诊讨论技师修改后的蜡型。同时还要讨论牙齿的颜色搭配问题，以其达到以假乱真的美学效果。
该病例中患者牙齿形态及颜色均不美观尤以上颌前牙区为甚，患者常年形成一种“笑不露齿”的习惯，不敢大笑，即使微笑也显得很为勉强。为改变患者的微笑形象，就必须要改善前牙的整体轮廓及颜色，尤其是上颌中切牙及侧切牙的轮廓及其正面投影的宽度比例。
本病例中技师初步制作的美学蜡型如下。通过美学蜡型，医师、技师均对患者将来的美学修复效果有很大信心，但医师认为美学蜡型在指导将来全瓷冠的制作上尚有欠缺，具体表现在中切牙过短，离患者的颌平面尚欠缺约1mm，且中切牙轮廓长宽比例失调；按上颌前牙正面投影比例分析，侧切牙略宽，远中可以内收，适当减少投影宽度并为尖牙预留空间；尖牙投影比例较小，应适当加大唇侧丰满度，加大投影比例。（参照博文--临床实战：蜡型在美学修复分析诊断中作用巨大（2008-3-26），u/11750/archives/2008/18104.html会更有助于你的理解。）
美学蜡型图示：
根据医师对此美学蜡型的修改意见，技师对蜡型又进行了调整。患者满意后，将蜡型翻制石膏模型，压制透明导板，用于指导临床基牙制备并制作临时冠。
图示下颌牙齿美学石膏模型及上下颌透明导板：
根据制作美学蜡型时的牙齿磨切量的分析，技师提示上下颌4颗侧切牙磨切量较大，建议行根管治疗。
医师考虑到20颗牙齿的牙体预备及侧切牙行一次性根管治疗及纤维桩核修复，总体诊疗时间过长；况且医师期望患者戴用临时冠一段时间，能够切身体会修复后的牙齿美学效果并初步适应及提出修改意见，因此本病例的牙齿制备分为两次。
第一次行上下颌12颗前牙的牙体预备及3颗侧切牙的一次性根管治疗（牙齿预备中根据模板提示及医师分析，认为左下颌侧切牙可以保留活髓），根据透明导板制作临时冠让患者试戴。第二次是一周后，患者自述临时冠基本适应，并结合家人及同事的观点针对临时冠的形态提出了意见。医师在口腔内用白蜡即时修改临时冠的形态，至患者满意后，取口内印模灌制超硬石膏以供技师参考。根管治疗过的牙齿行纤维桩核修复，预备8颗前磨牙，进一步精细调整前牙预备体的形态，硅橡胶取模。制备过程中注意排龈的技巧及方法。
上颌牙齿预备后口内观：
硅橡胶印模上颌：
硅橡胶印模下颌：
硅橡胶印模局部观：
铸瓷冠制作完毕后，医师到技工中心与技师一起讨论并修改牙齿形态及咬合，以其达到技师与医师思想融汇后制作出的牙冠更加具有适合患者的个性化。
修改完毕后的全瓷冠在复位模型上正面观：
口腔内试戴全瓷冠，调整正中合及侧方合、前伸合。作者强调一定要达到合平衡，否则今后全瓷冠应用中极容易崩瓷。调改后返回技工中心上釉，氢氟酸酸蚀处理，临床选用合适颜色的全瓷粘结材料粘结。粘结时要及时去除多余的粘结材料，因为树脂粘结材料固化后不易去除，也很难得到光滑的冠与牙体间的接触边缘，所以粘结时最好单个粘结，作者不建议多个牙齿一起粘结。粘结后要再次检查咬合。必要时要再次调合并抛光。
修复后效果
修复前及修复后正面影像对比：
（因本片是在冠粘结后即刻拍摄，患者在上下颌局麻情况下微笑欠自然）
修复前及修复后侧面影像对比：
（再次复诊时患者的微笑已经很自然）
复诊检查很重要，作者建议此时要再次指导患者使用牙线及正确的刷牙方法有效去除全瓷冠的边缘及邻面的菌斑。本病例中因患者有夜磨牙习惯，术后给患者取模制作夜磨牙颌垫，纠正夜磨牙并防止全瓷冠崩瓷。关于患者是否有夜磨牙，一方面可以从患者的自身及其家属方面了解，一方面可以观察牙齿的磨耗，对该患者的咬合分析中发现个别牙齿有严重的磨耗（如上颌尖牙）提示有夜磨牙的极大可能性。 |
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