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http://blog.sina.com.cn/s/blog_74e322ac0100qr40.html 大量的文献及教科书中归纳了楔状缺损的常见病因,如内部碎裂(合运循环导致颈部材料的疲劳),不正确的刷牙法,酸蚀，等等。修复方式临床采用树脂充填，充填后另很多医生头疼的是术后敏感和脱落，还有一些不被注意的如边缘着色，牙龈退缩，牙体形态不协调等。如何避免上述问题，答案---在于医生规范化操作，和技术改良。 一 材料的选择 不是所有的树脂充填材料都适合楔状缺损充填，在临床中很多医生选用后牙超硬树脂认为树脂越硬越好(如P60树脂)，这是很大的误区，也是导致填充失败的一个因素。 如何选择楔状缺损填充树脂关键是对牙齿动态的轨迹分析(合运循环)。
二 洞型的制备 首先粘接力是理论测试，是在实验室得出的数据，是临床操作的必要参考，实践中口内的湿度是我们控制的难题，橡皮障技术很实用但是很多门诊和医院没有运用。
图4橡皮障下完成充填 其次楔缺所处牙齿的位置,应力比较集中。 图5应力集中内部碎裂
图6纳米树脂仿生修复双尖牙 教材描述制备合壁洞斜面,目的是树脂与牙齿的过渡,使颜色更加协调.临床中是否必须这样做? 本病例是我三年前充填，制备洞斜面，现在发现近中有色素沉着带----百万次咀嚼周期后界面部分脱离。 树脂受限于牙体组织之内，是楔缺充填不脱落的关键所在。 三 楔缺的仿生处理---颜色 1 仿生处理之“白线”预防。边缘白线产生的原因可归纳为粘接剂边缘过厚，材料与牙齿没有完全贴合，抛光方向反向抛光压力过大，光照方向不正确等。 2 仿生之颜色模仿，在湿润的环境下比色，可以选择树脂深度梯度比色板也可以先固化小块树脂核对颜色。
图8 树脂梯度比色板 图9术前大面积楔状缺损颈部颜色
图10 术中
图11 右上侧切颈部颜色（没有制备洞斜面）
四，楔缺的仿生处理---形态 形态与功能在牙体修复学中相辅相成，楔缺因所处位置大多在釉牙骨质界，是由冠到根部的形态过渡，解剖标志是颈嵴的凸起同时也是控制食物流向的关键部位，过凸会引起牙龈废用性萎缩，过凹会引起创伤。在楔缺的仿生中模仿冠根过渡是难点。
五 特殊效果模仿 色素沉着线模仿，最好选用内染。
六，术后敏感控制。 术后敏感的几个因素。 1 酸蚀深度大于粘接深度是术后即刻敏感的主要原因之一。使用自酸蚀技术可以解决这个问题。
图19很好自酸蚀系统 2 牙本质内外两条防线的控制是目前认为最有效最先进的预防牙本质牙髓损伤的方法。 内防线是混合层的形成----控制牙本质渗透性和控制牙髓组织夜外渗流率（建议必兰局麻下可以收缩血管，降低渗透和外渗流率）在近髓处牙本质小管直径变大小管压力也相应增大处理液处理粘接剂涂布后会出现太阳风洞现象---局部牙本质小管液体有发泡现象，如下图，直接填充后敏感症状还会发生，两次粘接剂涂布可以缓解。内防护控制不良是术后即刻敏感的主要原因。
图21 着这个图很好理解外防护---防止边缘改变，破坏，减少继发龋是防止术后延期敏感最重要的因素。充填后短期无敏感，而数月后发生敏感可以考虑到外防护的破坏。 3 是否形成有效粘接也是术后敏感的因素之一。 在遇到深度楔缺时候，很多医生需要垫底操作，垫底材料的选择有很多争议，有的主张用氢氧化钙垫底理由是有助于牙本质钙化，现有资料证实基本没有作用。树脂型玻璃离子是不错的选择或者流体树脂，化学固化型流体会更好（化学固化流体会向温度高的牙髓方向收缩）。只要形成有效混合层可以不垫底，我现在的充填方式。 有效粘接的前提是新鲜牙本质所以充填之前清除龋坏及陈旧硬化牙本质，玻璃离子和牙本质的鳌合作用也是建立在新鲜牙本质上的。这与充填楔缺备洞是吻合的。 4 树脂应建立在牙齿的洞型空间内。 树脂充填需要龈壁，合壁，近中壁远中壁。 5 还有一些操作细节的把握，如术前排龈，处理液不要过饱和防止进入龈沟及粘接剂涂布方法。术后打磨的工具选择，打磨后边缘封闭和抛光控制等等。 总之，细节决定成败。反复做一件事把它做到极致就是成功，上一期谈到牙体预备，本期是楔缺充填，以后会有嵌体预备与粘接等细节操作和大家分享，踏实走好每一步，把每一步迈向极致，是我们每个牙医的方向。我不羡慕别人会做多少，羡慕别人做精的多少。 |
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