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早产儿脑损伤
早产儿脑损伤
北京大学第一医院儿科 周丛乐
早产儿脑损伤可归纳为出血缺血性脑损伤（hemorrhagic-ischemic cerebral
injury），指脑室周围—脑室内出血(peri-intraventricular hemorrhage,
PIVH)及脑室旁白质损伤（periventricular white matter
damage）,是早产儿特征性的脑损伤形式，由于此类损伤直接影响小儿远期预后，多年来引起人们广泛关注。随着围产新生儿医学技术的提高，危重早产儿的抢救成功率普遍提高，然而，近远期神经系统异常居高不降，因此对早产儿不同类型脑损伤的早期诊断及治疗值得探讨。
早产儿脑室周围－脑室内出血
脑室周围－脑室内出血是早产儿最常见的出血类型，早产儿脑室周围出血即室管膜下出血（subependymal hemorrhage，
SEH），也称生发基质出血（germinal matrix
hemorrhage），当出血量增加，血液经破溃的室管膜流入脑室内则形成脑室内出血（intraventricular hemorrhage，
IVH）。也有些早产儿和足月儿出血直接源于脑室内的脉络丛。
(一)病因
多种因素可致早产儿发生脑室周围—脑室内出血，同一病儿常常是多种病因共同作用而发病。
1．解剖组织特点 早产儿生发基质血管结构、分布、走行、局部血管缺乏支持组织的特殊性，是颅内出血发生的基础。
2．血流动力学变化 由于在各种疾病状态下全身系统血压变化，脑血流增加或减少，呈现“涨落”型脑血流。
3．出凝血机制异常
新生儿出血症，DIC,血小板减少症等，都可成为新生儿颅内出血的病因。
(二)诊断
结合早产病史及其他围产期高危因素,通过颅脑B超筛查以发现不同程度的出血。此项技术自70年代末在国际上用于新生儿领域，沿用至今，对脑室周围－脑室内出血具有特异性的诊断价值。
根据出血发生发展的过程，影像学将出血分为IV度:
Ⅰ度：单纯室管膜下生发基质出血或伴极少量脑室内出血。
Ⅱ度：出血进入脑室内。
Ⅲ度：脑室内出血伴脑室扩大。
Ⅳ度：脑室扩大，同时伴脑室旁白质损伤或发生出血性梗死。
（三）脑室周围—脑室内出血合并症
1．出血后梗阻性脑积水
当侧脑室血液进入第3脑室，经过狭细的中脑水管时，可产生梗阻，导致梗
阻性脑积水。梗阻性脑积水是脑室内出血后的严重并发症，脑室内大量积水使脑实质受压，甚至变得菲薄，小儿预后极差。
2．脑室扩大所致白质损伤
Ⅲ°以上的颅内出血脑室扩大时，可因挤压或影响局部血流造成脑室旁白质损伤。损伤的最终结局分为2类，一类是脑室周围钙化，另一类是白质软化。
3．脑室旁出血性脑梗死
见于较严重的脑室周围－脑室内出血，影响了局部的髓静脉血液回流而发生的静脉性梗死，易发生在侧脑室前角附近，也可出现在脑室旁其他部位。
（四）新生儿颅内出血的预防
1．减少早产，避免缺氧和产伤,是降低早产儿颅内出血发生率的第一个环节。
2．恰当的医疗与护理措施 十分重要的尽可能是维持较稳定的颅内压和脑血流范围，避免“涨落”状态。
3．药物性预防
有人认为，对胎龄34周以下的的早产儿应用苯巴比妥，可以减少颅内出血的发生，机理在于降低脑代谢率，降低颅内压，通过镇静和抗痉挛作用，减少血压的波动，对维持正常的血液动力学有积极的作用。但对此种方法仍有争议，认为应用苯巴比妥后机械通气增多,加重了颅内出血。
(五)新生儿颅内出血的治疗
1.一般性治疗
对颅内出血的新生儿，常规采用止血药物，有惊厥时可给予苯巴比妥等对症治疗，按需采用不同形式氧疗，及时纠正缺氧和酸中毒，维持体内代谢平衡。
2．脑积水的治疗
对严重的早产儿脑室周围－脑室内出血，强调要进行颅脑超声的动态监测，观察脑室变化，早期发现脑积水，及时予以治疗。
①药物治疗 口服乙酰唑胺（Diamox），作用是减少脑脊液的分泌，剂量10～30mg/kg · d，分2～3次口服，疗程不宜超过2周。
②连续腰椎穿刺 目的是放出积聚的陈旧出血、增高的蛋白质及过多的脑脊
液，缓解脑室内压力，保持脑脊液循环通路的畅通。每次放液量宜在 8～10ml左右，疗程一般为2周至1个月。
③脑室外引流 因各种原因连续腰穿不能正常进行，为防止脑室进一步扩张，可采用此种方法缓解病情。
④侧脑室－腹腔分流是将侧脑室内的脑脊液通过转流管引入腹腔，以达到持续因流缓解脑室内压力的目的。
⑤储液囊的使用 通过外科手术，在头皮下埋植储液囊，将脑脊液从侧脑室引入储液囊。术后可用注射针头穿刺，引出储液囊中存留的脑脊液。
⑥神经内镜技术的应用
神经内窥镜技术使许多手术可在微创条件下直视进行，操作时对脑组织损伤极小。神经内镜下行第三脑室底造瘘术，形成新的脑脊液循环通路，有效地缓解脑积水。
3．对出血后脑实质损伤的治疗
新生儿颅内出血遗留后遗症的根本原因是出血造成的脑实质损伤，包括前述的脑积水脑室扩张对脑组织的挤压，也见于早产儿IV度脑室内出血所致的脑室周围白质损伤，出血性梗死，较大的脑实质出血引发的更大范围脑组织水肿等。因此，在对这些小儿进行止血等恰当的医疗护理措施同时，应对脑实质损伤予以积极的治疗，如适当的脱水，营养脑细胞药物的选用等。
早产儿脑白质损伤
脑白质损伤是早产儿特有的脑损伤形式之一，最严重的结局是早产儿脑室旁白质软化（periventricular leucumalacia,
PVL），会造成小儿神经系统后遗症，如脑瘫、视听功能异常、认知障碍等。
最早尸解报告的早产儿脑室旁白质软化的发生率仅20％，Shuman等（1980年）观察的82例出生体重900g～2200g的早产儿中，发生PVL者高达88％，以后报告的发生率为25％～75％不等。
（一）发病机制
1．血管发育特点
从大脑前、中、后动脉发出的长穿支在妊娠24周～28周出现，保证脑室周围深部白质的供血。妊娠32周～40周，是短穿支发育活跃的时期，满足皮层下白质的血液供应。长穿支与短穿支间的吻合支在妊娠32周后才开始逐渐形成，由此可知，在早产儿供应白质血液的小动脉在组织解剖结构上并未完全发育成熟。在功能上维持“压力被动性血流”的特点，容易发生缺血性损伤。
2．少突胶质细胞前体对缺血的易感性
少突胶质细胞是组成神经纤维轴突上髓鞘的重要成分，不成熟脑的胶质细胞前体对能量的需求很高，对谷氨酸、自由基毒性的敏感性很高，故当缺血发生时容易损害。
（二）病因
早产儿脑白质损伤的临床因素主要与可造成脑血流减少的疾病有关，如妊娠
高血压疾病，贫血，胎－胎输血，胎盘、脐带异常，宫内窘迫，新生儿循环异常，低氧血症及难以纠正的低血糖等。
许多研究结果已显示，感染可导致白质损伤，原因是感染介导了白细胞、单核巨噬细胞、补体系统、细胞因子等涉及多种环节的免疫性炎症反应，使脑白质严重损害。
（三）诊断
1．临床表现
早产儿脑白质损伤时缺乏特异性的神经系统症状体征，即使相当严重白质损伤的早产儿，也只是表现为反应差，更细心的人偶有发现患儿视觉反应异常，难以与全身性原发疾病症状鉴别，故在新生儿期，单纯依靠临床难以确定脑白质发生的病变，是十分困难的。
2．影像学诊断
1）早期水肿阶段
早期组织水肿显示最佳的方法是弥散加权核磁成像技术（diffusion-weighted magnetic resonance，DW
－MRI），在白质损伤后数日内以水肿为主的病理阶段，表现为脑室周围白质水肿区高信号。超声影像特点是病变部位回声增强，且粗糙、不均匀。轻度的白质损伤7～10天内超声影像恢复，重者进一步发展为钙化或软化。
2）软化灶形成阶段
一般在损伤后3～4周，在白质软化易发部位，超声影像上显示低回声或无回声的软化灶。与此同时，可发现脑室扩大，脑容积减少改变。随着胶质细胞对软化灶的填充，3～4个月左右较小的软化灶在影像上逐渐变小并消失。
（四）预后
白质是脑实质的重要组成部分，在神经信息的传递中具有不可低估的作用。
脑室旁白质损伤的早产儿在以后的发育中运动功能障碍十分突出，有人甚至将PVL作为预测预后不良的指标。其类型和严重程度，取决于脑白质损伤的部位及程度，与受累的神经纤维有密切关系。典型的远期神经系统异常是脑瘫。
弥散性的大片白质严重损伤，不但会累及运动功能，还会因皮层及皮层下神经元受损，星形胶质细胞迁移、增殖障碍，从而导致智能、认知缺陷。广泛的白质损伤还会影响小儿的感官功能。
（五）防治
对于早产儿脑白质损伤，是难以完全避免的，因该病的发生与早产儿自身脑血管发育及局部代谢特点有关，重在预防。首先是对该病有明确的概念，产科尽可能地减少早产，及时处理母亲孕期的合并症。对必不可免出生的早产儿，应及时正确地诊治所患疾病，尽力避免、减少有可能引发脑血流动力学改变的疾病。
常规的床边颅脑超声检查，对及时发现白质早期损伤至关重要，因此时病变处于水肿阶段，努力去除病因，维持内环境稳定，适当地予以神经营养药物，可在一定程度上缓解病情，改善预后。当PVL形成，病变难以逆转。对白质损伤的小儿，应纳入随访对象，及时发现智力运动、视听感官功能发育过程中存在的问题，予以个体化的后期治疗。
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