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论肺阳虚
作者：张弘 张小霞 何 峰 作者单位：成都医学院第一附属医院(四川，610500) 【摘要】 肺阳内涵为防御、固摄、温煦，其外延为：实卫固表，通调水道，初步分析导致肺阳虚的原因有五个。 【关键词】 肺阳 肺阳虚 藏象理论 文献研究 中医概念的发生非常依赖于古代哲学，尤其是气论和阴阳学说，而气与阴阳的内涵、外延以及二者的关系在古代哲学中是一个没有被阐述清楚、现在仍在探讨的问题，当我们要规范肺阳、肺气的外延以及内涵的时候，二者由气与阴阳发生来的错杂关系成为最大的困扰。本文在文献整理的基础上就这此问题进行讨论，并整理肺阳虚的有关病机以及证型。松原市中医院推拿按摩科赵东奇 文献记载 肺阳的提出由来已久，阴阳学说与中医结合之初，五脏即各有阴阳，《素问·汤液醪醴论》云：“其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也……五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”王冰注：“五阳，是五脏之阳气也。”秦汉而下，代有记载。 1.秦汉 有关肺阳的病理变化，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相盛，中外皆伤。”《素问·咳论》解释寒饮伤肺的机理时说：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒。”认为外感寒邪、饮食生冷可以伤肺，寒为阴邪，所伤者唯阳而已。寒有虚实之分，初伤当为实寒，病久未治，伤阳太过，则为虚寒。《难经·三十三难》：“肺者，非为纯金也，辛商也，丙之柔，大言阴与阳，小言夫与妇，释其微阴，婚而就火，其意乐火，又行阳道多，故令肺得水而浮也。” 关于肺阳虚的证治，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，……反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”此系对表证兼阳虚误治而致肺阳虚的治疗，法选温肺复阳，固护卫表。李如辉［1］认为甘草干姜汤为治疗肺阳虚之祖方。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“肺痿吐涎沫，而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”《金匮要略心典》解释为：“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿。冷则气沮，故亦不用而痿也。遗尿、小便数者，肺金不用而气化无权，斯膀胱无制而津液不藏也。头眩、多涎唾者，经云上虚则眩，又云上焦有寒，其口多涎也。甘草、干姜，甘辛合用，为温肺复气之剂。”《胡庚辰评注金匮要略》：“若因素体阳虚，或形寒饮冷伤肺，或因病失治、误治，以致阴损及阳致上焦阳虚，肺中虚冷，方用甘草、干姜辛甘化阳，以温肺寒。”刘渡舟诠释为：“方有理中之意，具有振中阳，补土暖金之法。” 2.隋唐 《千金要方·卷十七·肺脏》载：“病苦少气不足以息，嗌干不津液，名曰肺虚冷也。”“肺痨虚寒，半夏汤方。”其中，肺之虚冷虚寒，当为肺阳虚，而《大明本草》明确提出：“人参治疗肺阳气不足。” 3.宋元 《圣济总录·肺虚》有：“若肺虚则生寒，寒则阴气盛，阴气盛则声嘶，语言用力，颤掉缓弱，少气不足，咽中干无津液，虚寒乏气，恐怖不乐，咳嗽及喘，鼻有清涕，皮毛焦枯，诊其脉沉缓，此是肺虚之候。”潘朝曦［2］认为，此处的肺虚之候即肺阳虚。《丹溪心法·鼓胀三十九》云：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰。”提及肺阳。 4.明清 明代秦景明《症因脉治》：“如面色惨白，二便清利，气怯神离，肺之真阳虚也。”“肺虚腹胀之治，肺阳不足，脉缓濡软，四君子汤、补中益气汤。”《景岳全书·咳嗽》云：“凡脉见细弱，证见虚寒而咳嗽不已者，此等咳嗽，皆不必治嗽，但补其阳，而嗽自止。”论及肺阳虚的病机、症状、治法、方剂。清代汪汝麟《证因方论集要》曰：“肺阳气旺则清肃下行归于肾阴，是气有所收摄，不复散而上逆。”是说肺阳行清肃收摄之功。石寿棠《医原》曰：“肺阳下归于肾，得肾之合纳，而阳气乃收藏不越，人之阳降，肺之阳气归于肾，如天之阳气潜藏于地，是即火出地下也。”明确肺阳与肾阳的关系。唐容川《血证论》则指出：“心肺之阳宣，如日月一日。”“肺阳布护，阴翳自消，一切寒怯虚悸之症自除。”“咳喘之病，多属肺肾之阳俱虚。”“失血之人，多是阴虚火旺，……亦有一二属肺经虚寒者。”“若肺肾之阳俱虚，元气不支，喘息困惫者，则宜用保元汤加五味子。”“又有温补肺阳之法，用保元汤。”高学山《高注金匮要略》：“肺中阴阳自和，则下降清华以应甘露。”“肺中之阳主提携运行之用。”喻嘉言《医门法律·咳嗽门》曰：“上焦虚寒，呕唾涎沫，则用温肺汤。”魏之 《续名医类案》曰：“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳化更微，致湿淫滋患。”林佩琴《类证治裁·咳嗽门》：“肺胃虚寒，咳沫吐食，温肺汤。”关于肺阳虚的论述逐渐详备。 5.民国至今 《蒲辅周医疗经验》指出：“五脏皆有阳虚、阴虚之别；肺阳虚则易感冒。”金寿山［3］、姚永年［4］、柯新桥［5］、蒙木荣［6］在上世纪80年代初，即撰文讨论肺阳及肺阳虚的有关问题。以“肺阳”、“肺阳虚”为关键词，在《医药卫生期刊全文数据库》1994～2003年搜索，检出文章23篇，以文章内容侧重临床、理论、动物实验进行分类，其中，以临床报道、经验介绍为主要内容的共计11篇，皆由临床医生撰写；以理论探讨为主要内容的计10篇，均由科研院所研究人员撰写；动物实验2篇，依据临床报道进行实验设计，并就实验结果做理论探讨。这个结果，符合在实践中发现问题并形成假设→分析性研究→实验性研究的科学研究规律，从文献学的角度佐证了有关肺阳问题的科学性。 肺气与肺阳的规范 1.气与阴阳关系的厘清 气具有超越阴阳对立属性的属性。那么，我们遵循中医理论病理→生理的产生规律，根据气虚症状反推气的这一属性。气虚的主症为“少气懒言，声音低微，呼吸气短，神疲乏力”，这是气的运动减弱的征象，联系气在甲骨文、金文中具有的运动变化之本意，得出结论：运动是气的存在方式，气不能划分阴阳的属性，气是恒动的，有相对运动和相对静止两种状态，在这个层次上才可以分阴阳。相对运动，即阳的状态，与恒动有某种一致性，所以阳往往把恒动与相对运动都纳至麾下，故临床总结的阳虚症候群往往包含气虚的症状，而气虚发展必然是机能运动的进一步衰退，相对运动及其衍生的功能受其影响而减弱。相对静止， 即阴的功能相对增强，气虚不会直接导致阴虚。 2.肺气与肺阳生理功能的厘清 肺气、肺阴、肺阳三者之间不是包含与被包含、构成与被构成的关系，肺气具有肺阴、肺阳不能划分的独立属性，这是由它存在的方式——运动决定的，而肺阳则是可以划分阴阳属性的肺功能中具有阳的特性的那一部分。气与阳因为气的恒动与气的相对运动之间的某种一致性而呈现出藕联，故肺气与肺阳是并列且关联的。但历来认为，肺阳的生理功能被包含在对肺气的论述中，如《中医基础理论》五版教材：“肺阳的升散作用，概括于肺气的宣发功能，肺的阳气不足，即指肺气虚。”在目前肺阳的临床应用逐渐增多的情况下，我们必须对二者进行规范划分。下面即对历史积累的肺的功能以及肺气、肺阳的划分进行梳理。 肺的功能：肺为相傅之官，主治节，朝百脉，助心行血，主气，司呼吸，通调水道(行水)，实卫固表，主司声嗅，其气机特点是宣发肃降。 关于肺气：呼吸是生命运动的基本形式之一，是肺的基本功能，依托于肺气的存在方式——运动，所以，不能用阴阳属性来划分，我们认为是肺气的功能运动衍发出肺的其他属性。 关于肺阳：《难经》有“心营肺卫，通行阳气”。元·罗天益《卫生宝鉴》中解释道：“盖阳为卫，卫气者，所以温肌肉，充皮毛，肥腠理，司开合，此皆卫外而为固也。”《素问·阴阳应象大论》说：“清阳发腠理。”据此，温煦、防御、固摄专指卫气而言，体现阳的属性，卫阳营阴相对而言，卫的定性为阳。《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”这是肺宣发肃降作用的原始依据，“卫者，水谷之悍气也……故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”这是卫阳的生成以及分布。叶天士在《温热论》中提出：“卫之后方言气，营之后方言血。”明确了“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气……入血就恐动血耗血，直须凉血散血”。可以清楚看出，气与卫被认为是两个不同的层次。所以，实卫固表则应当是肺阳的功能，宣发当是指卫而言。 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《医门法律·痰饮论》说：“肺主气，行荣卫，布津液，水邪入之，则塞其道，气凝则液聚，变成涎沫。”喻昌：“肺气外达皮毛，内行水道，形寒则外寒从皮毛内入；饮冷则水冷从肺中上溢，遏抑肺气，不令外扬下达，其治节不行，周身之气，无所禀仰，而肺病矣。”这里的肺气，当是指肺气所具有的阳的功能，形寒饮冷为阴邪，所伤者肺阳，阳化气不足则气凝成液，水道不通。故肃降重在通调水道，通调水道乃是肺阳的功用。 肺阳具有实卫固表、通调水道的功能。 综上，肺气的内涵为呼吸运动，外延为：肺主气，司呼吸，朝百脉，助心行血，主治节，司声嗅，相傅之官；肺阳的内涵为防御、固摄、温煦，其外延为：实卫固表，通调水道。 我们同样可以预期，随着肺阳有关证型、病例的累积，肺阳的外延会得到进一步扩充。 肺阳虚 1.病因病机 初步考虑导致肺阳虚的机理如下：第一，五行制化，土生金，金生水，脾、肺、肾三脏当息息相关，脾肾二脏气虚阳虚，在脾，则土不生金，脾气虚可致肺气虚，久则肺阳必然受损，脾阳虚除其所生病理产物，如水湿痰饮上贮于肺消耗肺阳之外，脾阳虚本身亦可致肺阳虚，且脾为后天之本，后天失养，肺阳也无以维持，久必衰微；在肾，先有子盗母气之嫌，机理雷同在脾，其次，肾为先天之本，肾阳则为一身阳气之本，命门之火不足，肺阳必然消渐；第二，由肺气亏虚发展而致；第三，寒邪易侵。《灵枢·邪气脏腑病形》：“形寒饮冷则伤肺。”孙鼎宜解释为：“外伤形，内作饮。”《素问·宣明五气论》说：“重寒伤肺。”魏之 《续名医类案》云：“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳化更微，致湿淫滋患。”肺气通于天，乍寒骤冷，或冬季苦寒，寒邪可以直接侵袭肺系，易伤阳气，初则阻遏，久则耗伤；第四，肺阳主通调水道，藏病理产物水湿痰饮，宣发肃降不及者，水湿痰饮停积于肺，耗伤肺阳。第五，目前全球的大气环境改变是否对肺阳有所影响，尚需进一步探讨。 2.肺阳虚的基本症状 咳喘无力，咳吐涎沫，量多质清稀，面色白，形寒肢冷，自汗易感，背寒如掌大，神疲少气，声音低怯，气短息微，口不咳，舌质淡胖，苔白滑润，脉迟缓。(据王琦《中医藏象学》) 3.肺阳虚在肺系疾病中的症状与治法 兹基于《中医内科学》六版的肺系病名，根据文献记载和报道作初步整理，所录均为经过比较、筛选的基本症状和治疗方剂。 咳嗽：痰涎清稀、头眩、心悸、畏寒、肢体沉重，或兼小便不利，脉沉滑。《景岳全书·咳嗽》云：“凡脉见细弱，证见虚寒而咳嗽不已者，此等咳嗽，皆不必治嗽，但补其阳，而嗽自止。”方选温肺汤(林佩琴《类证治裁·咳嗽门》、喻嘉言《医门法律·咳嗽门》)。 肺痿：吐涎沫，而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之(《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》)。 喘证：喘息咳嗽、痰多稀薄如水状，恶寒、无汗、形寒肢冷、背凉、面色青晦、口不渴或渴喜热饮、舌苔白滑、脉弦紧。小青龙汤加减。 哮证：呼吸紧迫，喉中痰鸣如水鸡声，咳吐稀痰，不得平卧，胸膈满闷如窒，面色苍白或青灰，背冷，口不渴，或渴喜热饮。舌质淡，苔白滑，脉弦紧。小青龙汤加减。 肺胀：虚满而喘咳，痰清稀，尿少，面唇青紫，舌紫暗，苔白滑，脉沉细。温阳补肺汤加减。 结 语 肺阳的内涵：防御、固摄、温煦，其外延：实卫固表，通调水道，初步分析导致肺阳虚的原因有五个。本文系统讨论肺阳、肺阳虚的有关问题，其目的在于验之于临床，就正于方家，逐渐总结出肺阳的临床用药及方剂，完善中医藏象理论。 【参考文献】 |
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