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大承气汤与肠梗阻临证心得 - 方药经方

 萧萧梦涵 2011-05-13


转载请注明作者:张岩 历代名医都反复强调反复研读伤寒论的重要性,“终身研读经典”是理论—实践—再到理论的过程。 笔者近来再读伤寒论大承气汤条目,结合自己的所见所思,浅谈自己的感悟,不足之处,请师兄师姐们不吝赐教! 笔者研读伤寒论中大承气汤诸条文发现,“燥屎”仲景使用大承气汤的最重要指证,并且将其归结于大承气汤证的成因,如“恐有燥屎”、“此有燥屎也,乃可攻之”、“此有燥屎也……宜大承气汤”、“胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之”、“胃中有燥屎者,可攻……宜大承气汤”、“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤”、但因大承气汤证多为不大便,古人无法直视是否有燥屎,故“燥屎”是一种推测,古人没有X片、CT,如何判断有燥屎?笔者总结如下: ①阳明病(包括太阳阳明:不大便;正阳阳明:胃家实,伤寒论中未提及何为胃家实,胡希恕认为胃家实即腹满、拒按;少阳阳明:大便困难)②潮热③少与小承气汤,有矢气④谵语⑤不能食⑥绕脐痛、烦躁发作有时⑦小便不利,大便乍难乍易,微热,喘冒不能卧⑧脉滑实。以上症状自然成为大承气汤证的主要组成。 从现代疾病的眼光看,肠梗阻与大承气汤证最为贴切,以上诸症也可以一一解释: ①腹满痛、绕脐痛——由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起 ②潮热、谵语、独语如见鬼状、不识人、循床摸衣、惕而不安、直视、目中不了了、睛不和、烦躁、脉滑实——梗阻近端的肠内容物淤积,细菌繁殖产生大量毒素,由于肠壁通透性的增加,细菌和毒素可透过肠壁引起肠源性的腹腔内感染,并经腹膜吸收导致全身性中毒。 ③不能食——进食会加剧腹胀痛症状 ④喘冒不能卧——肠腔扩张致腹压增高时,横膈上升,腹式呼吸减弱,影响肺内气体交换 ⑤身重、小便不利——钠、钾丢失导致患者乏力,肾灌注量减少而少尿 太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明”。笔者认为,伤寒论中的“胃中干燥”与“亡津液”等同,这里的“胃中干燥”不是真的胃中干燥,内经中记载“四支皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也”。胃为水谷之海,好像人体的“水库”,而脾好像水渠,将胃中的水谷精微“灌四旁”。故“亡津液”发生时,就好像水库中水枯竭了一般。太阳病、少阳病阶段,若出现亡津液,皆可转入阳明病阶段。太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明,都围绕“亡津液”这个中心,只是导致亡津液的原因不同,太阳阳明、少阳阳明是由于“误发汗、误下、误利小便”导致亡津液;正阳阳明,即胃家实,仲景未提及何为胃家实,胡希恕认为胃家实即“腹满、拒按”。单纯的腹满、拒按,乍看与亡津液无关,但如果把这种“胃家实”看做是肠梗阻的话,亡津液就好理解了:低位肠梗阻发生时,因肠黏膜吸收功能降低而分泌液量增多,梗阻以上肠腔中积留大量液体,有时多达5-10L,内含大量碳酸氢钠。这些液体虽未被排出体外,但封闭在肠腔内不能进人血液,等于体液的丢失。此外,过度的肠膨胀影响静脉回流,导致肠壁水肿和血浆外渗,在绞窄性肠梗阻时,血液和血浆的丢失尤为严重。因此,患者多发生脱水,伴少尿、氮质血症和酸中毒。如脱水持续,血液进一步浓缩,则导致低血压和低血容量休克。 我们知道,仲景在使用大承气汤是慎之又慎的,“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁,皆可为导。”在使用之前,还有蜜煎、土瓜根、大猪胆汁塞肛或灌肠,调胃承气汤、小承气汤“转矢气”,就是担心大承气汤这把双刃剑,对症可“急下存阴”,不对症则会“攻之必溏”,加速亡津液导致死症。疾病发展到了大承气汤证这个阶段,亡津液是必见的,只是程度有所不同,可分为阳明阶段和少阴阶段,故自古有“阳明急下三症”和“少阴急下三症”之说。伤寒论中,大承气汤有两种常见脉象:一是滑数脉,《金匮要略?腹满寒疝宿食病》第22条:脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。仲景认为脉滑数为实,不仅是病情实,更是患者体液丢失尚少,尚可用大承气汤一攻,对于这种病人,仲景使用大承气汤还是比较有把握的;另一种脉象是芤脉或微涩脉,《金匮要略?腹满寒疝宿食病》第21条:问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。这种患者体液丢失就较为严重了,使用大承气汤的风险就大大增加了。 《伤寒论》第252条:伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。 此为“三阳急下证”之一。望而知之谓之神,患者反应不剧烈,没有潮热、谵语、腹满痛、大汗出,仅有大便难,古人没有肾功能急查,没有心电监护,仲景仅从患者的眼神便知病危,故用“急下之”。此条对今天的肠梗阻治疗也颇具意义,特别是高龄或久病患者,机体免疫力低下,对疾病的反应低下,对于这种患者更要警惕。 《伤寒论》第254条:发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤;第255条:腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。 此为“三阳急下证”之二、三。单纯“腹满痛者”缘何危急如此?笔者猜想此“腹满痛”可能是急性绞窄性肠梗阻,此种梗阻腹痛剧烈持续不减,腹部压痛、反跳痛伴腹肌强直,呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液,亦可有便血,体温、脉搏、白细胞计数上升甚至休克,X线平片检查可见孤立、凸出胀大的肠袢。全身情况恶化出现早、进展快,毒血症表现明显,治疗延误易发展为休克,就是在医疗技术发达的现代社会,绞窄性肠梗阻死亡率也达到了10-20%。其中最突出的症状是腹痛不减,又没有生化、辅助检查,故仲景只抓住了这个片段。现代绞窄性肠梗阻是不宜用大承气汤的,有肠穿孔的风险。但在汉代,开腹手术尚不成熟,又不清楚绞窄性肠梗阻的病因,仅简单归结于“燥屎”,故仲景只能用大承气汤舍命一搏,仲景对有把握的用方,常用“主之”,而对于“急下症”,无一例外使用了“宜”字,可知预后不佳,使用大承气汤后仍有大量患者不治身亡,非绞窄性肠梗阻不致凶险如此。 《伤寒论》第320条:少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤;第321条:少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。第322条:少阴病,六七日,腹胀、不大便者,急下之,宜大承气汤。 此为“少阴急下三症”。少阴病,“脉微细,但欲寐”提示一种机体机能极其低下的状态,高龄及久病卧床患者多见,现代医学认为,老年人发生肠梗阻的常见病因是结肠癌、乙状结肠扭转和粪块堵塞,故这类人群往往是肠梗阻的高发人群。“口燥咽干”水液丢失;“自利清水,色纯青”提示为所谓的“热结旁流”,至于“纯青的清水”,笔者认为是消化液,由胃液、胆汁和肠液组成。正常人一天要产生8升左右的消化液,绝大部分被小肠黏膜吸收,以保持体液平衡。肠梗阻时大量液体和气体聚积在梗阻近端引起肠膨胀,抑制肠壁黏膜吸收水分,又刺激其分泌增加,导致肠腔内液体越积越多,使肠膨胀进行性加重。肠梗阻导致气液积聚,后者加剧肠梗阻,两者互相影响,恶性循环。粪便梗阻了肠道,这些消化液便从粪便与肠道的缝隙处流出,是人体自身减轻腹压的自救方式,现代可通过置放鼻胃管进行引流,通常描述为“墨绿色液体”。 《伤寒论》第214条:阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之二明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。 此条笔者认为可接在三阴急下证后。不大便、脉微涩,津液亡甚,仲景“为难治,不可更与承气汤也”并未提出治法,笔者认为是仲景束手不治,也是出于一种医生的自我保护。 从大承气汤证“急下六症”毫无例外地使用了“宜”可知,仲景对“亡津液”是何等地无奈。肠梗阻患者原则上绝对禁食,故“不能食”,无法通过饮食来补充体液。现代深静脉置管输液,可以说解决了仲景时代的老大难问题,故病房使用大承气汤,或口服或灌肠,对体液丢失的顾虑要小了很多。 另外,《金匮要略?妇人产后病》中提到新产妇人使用大承气汤,要点仍未“亡津液胃燥,故令大便难”。亡津液固然是一个因素,如果从现代医学角度看,妊娠妇女子宫大幅度扩张,腹压高,常引起肠、膀胱等邻近器官的压迫,导致肠腔狭窄,出现机械性肠梗阻;如果再行剖腹产(不知汉代有没有),粘连性肠梗阻也容易发生;若肠自主神经受损,麻痹性肠梗阻也可能发生。 再读伤寒论,笔者隐隐感觉到:要想深入了解仲景的思想,当至少具备历史学、古汉语学以及现代医学的知识。伤寒论是“夹叙夹议”的临床实录,既有对当下疾病的真实记录,又夹有仲景自己的思考,仲景有时予以“方证”,有时仅予以“理法”,故我们既要牢牢抓住“方证”,准确地辩证施治,又要探索方证背后的内在联系和本质,探索其“理法”的深意,在理法范畴内灵活运用。

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